Sângerare acută de la nivelul tractului gastro-intestinal superior

Scaun negru, temporiza cu sickening miros dulce (melena) apare la 70-80% din cazuri. De obicei, sangereaza dintr-o sursă situată proximal la cecum, dar pot apărea uneori și sângerare de colon, mai ales a inimii drept.

Cauzele sângerare acută

• Ulcerele peptice (25-50% sângerare non-variceală).
• Sângerări esofagian varicele pereți (5% din cazuri, cu o mortalitate de 80%).
• Eroziunea a stomacului.
• Esofagita.
• Duodenită.
• Sindromul Mellsri-Weiss.
• antral vasodilatație ( „pepene verde stomac“).
• Sindromul Delafua.
• teleagiektaziya hemoragica ereditara.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Gastropatia în hipertensiune portală.
• Tumorile tractului gastro-intestinal superior (de exemplu, esofag, stomac).
• Hematobilia.
• fistula aorto enteric

Evaluarea inițială și tactici

Evaluarea gradului de pierdere de sânge:

• Întrebați despre sângerare durata, volumul, culoarea și frecvența melenă și hematemeza. Do amețeli au fost, dispnee, pierderea conștienței (o suspiciune de sângerare excesivă)? 1000 ml de sânge corespunde la 20% din volumul de sânge.
• Au existat martori la pierderea de sânge? Vărsături „zaț de cafea“ - verificați-vă că orice vărsături întuneric caracterizează acest termen, și studii pentru a determina nivelurile sanguine de inutile, pentru că în aproape fiecare caz pozitiv. Verificați, ceea ce înseamnă că pacientul sub melena (cheltui tuseu rectal, verificați nava), deoarece acest termen este adesea folosit incorect pentru a descrie orice sânge în scaun. vărsături Bloody în legătură cu sânge în scaun indică o sângerare abundentă și de tranzit rapid prin intestine.
• Nu rata simptome hipovolemie: paloare, extremități reci, puls slab, ritmul cardiac>100B un minut, scăderea tensiunii arteriale și a presiunii venoase centrale, confuzie, creșterea frecvenței respiratorii. Se măsoară scăderea tensiunii arteriale ortostatică (scădere mai mare de 10 mm Hg, după 30 de secunde, în poziția în picioare), dar nu petrec acest studiu la pacienți într-o stare de șoc, acestea hipotensiunea persistă chiar și în poziția predispuse din cauza hipoperfuzie cerebrală.

Evenimente inițiale:

• Furnizarea de acces venos bun [catheterize preferabil două catetere venoase cubice 14-16 gauge, în cazul în care este imposibil - un cateter (calibrul 20) pe suprafața din spate a periei].
• Trimite generală de sânge de analiză, coagulare, ureea si electrolitii, testele funcționale hepatice, concentrația de glucoză, de tipul de sange. Rețineți: conținutul de hemoglobină și hematocrit pot răspunde imediat, dar numai după ce veniturile plasmatice reactive din depozit, și hemodiluția. Cu pierderi de sânge substanțiale face sângele donatorului 2-8 doze compatibile (în funcție de severitatea pierderii de sânge) și să facă un stoc (2 doze) pentru pacient cu sângerare continuă.
• In hipovolemie introduce soluție de 500 ml de cristaloizi sau coloizi [de exemplu, gelatină (gelofusin)] și observați răspunsul hemodinamic sistemic. Dacă este necesar, se repetă de manipulare, atâta timp cât nu apare sânge pentru transfuzie. Nu uitați, coloidale și cristaloide provoca hemodiluție (o scădere a hemoglobinei cu aproximativ 10% pe litru de fluid). Dacă pacientul persistă hipovolemie din cauza sângerare în curs de desfășurare, poate fi nevoie de o transfuzie de sânge. In cazuri foarte rare, pierderi masive de sânge și inaccesibilitatea unui grup compatibil si transfuzii de sange Rh posibil grup sanguin Rh negativ primul.
• Nu încercați să obțină acces la cateterul venos central până la recuperarea completă a volumului inițial de sânge ca timp pierdut și mai multe șanse de complicații (de exemplu, pneumotorax, puncția arterei carotide). utilizați inițial o mare catetere diametru. În necesitatea ulterioară de a obține un acces venos central la pacienții cu pierderi de sânge semnificative, mai ales atunci când sunt combinate cu insuficiență cardiacă, boală cardiacă ischemică, insuficiență renală, reacția inadecvată la introducerea de lichide sau accesul venos inadecvat.
• Pune-un cateter in vezica urinara a pacientilor cu pierderi de sânge de mare, tulburări hemodinamice sau insuficiență renală. Monitor de ieșire de urină pe oră.
• Monitor semne vitale la fiecare 1 / 4-2 ore - în funcție de stabilitatea hemodinamic.
• transfuzii de sânge pentru a restabili concentrația hemoglobinei până la 100 g / l. Verificați sânge de coagulare a sângelui după administrarea de 4 doze și se ajustează în consecință.
• Asigurați-vă că personalul medical știe că pacientul nu poate fi alimentat. Cauza cea mai probabilă de sângerare. Este important să se identifice pacienții cu suspiciune de sângerare.
• Întrebați dacă există un istoric de boli hepatice și de varice, sau factori de risc: alcool, icter în istorie, intervenții chirurgicale pe abdominale organe pancreatită. Trombofilia poate indica tromboza trombotsitopvniya Inexplicabile vena portă poate fi un semn de hipersplenism cu hipertensiune portala. Luați în considerare alte motive: (? Esofagita) (? Cancer) cere episoadele anterioare (? Angiodysplasia) Înainte de durere în zona epigastrică (? Ulcer peptic), simptomele de reflux, reducerea masei corporale, oboseală constantă, Primirea de medicamente (de exemplu, acid acetilsalicilic , AINS, blocanți selectivi ai recaptarii serotoninei, warfarina, preparatele heparină), intervenții chirurgicale (grefă aortică? risc de fistula aorto enteric?), timpul de apariție de sângerare (de exemplu, apariția sângelui n urmează râgâială indică un sindrom Mallory-Weiss).
• Într-un studiu de atenție cu plata la semne ale funcției hepatice (de exemplu, icter, deformarea falangelor distale ale „copane“ de tip, eritem palmar, vene paianjen, tatuaje, splenomegalie, ascită, PE). Simptomele care pot indica sangerare nonvaricose: telsangiektazii membranele mucoase, cresc în nodul limfatic stâng supraclavicularå (metastaze Virchow - indica cancerul de stomac sau esofag), cicatrici postoperatorii.

Decide ce este cea mai probabilă cauză de sângerare:

• Sângerarea din varice.
• sângerare non-variceale.

Suspiciune sursă non-variceală

80% dintre acestea se oprește sângerarea pe cont propriu.

puncte Rokkoll având în vedere mortalitatea prognoza, precum și pentru a permite o divizie a sangerare cu risc ridicat și scăzut.

Calculăm scorurile înainte de examinare Rokkoll endoscopic. La punctele 0-2 pregăti pacientul pentru endoscopie (la 0 puncte pot scrie chiar pacientul). atunci când scorurile >3 Pacientul este cu risc crescut de sângerare.

De îndată ce este posibil să informeze chirurgii datoria brigadieri toate cazurile cu risc ridicat de resângerare (și îi invită să participe la endoscopie - este posibil să se discute situația și decide cu privire la o intervenție chirurgicală, dacă este necesar).

Puncte practice: puncte Rokkoll și stratificarea riscului

Nu fi un sclav la sistemul de clasificare clinică. Puncte Rokkoll utile în clinică, dar niciodată nu poate prezice cu exactitate care dintre pacienți sângerare din nou, sau unul dintre ei moare. De exemplu, un pacient în vârstă de 80 de ani cu boli infectioase si angina stabila, cu cafea discutabil voma terenuri puncte R >3. endoscopie de urgenta poate fi nu numai inutil, dar, de asemenea, periculoase. endoscopie de urgență prezentat cu sângerare continuă descoperire. Punctele Rokkoll ar trebui să ajute, nu să înlocuiască judecata clinică.

endoscopie

Endoscopie - cercetarea de bază, care permite de a diagnostica, trata, și de a determina cu mai multă precizie prognosticul. Nu efectuați examenul endoscopic, atâta timp cât starea pacientului devine mai stabil.

endoscopie imediată este prezentat cu risc crescut de sângerare: Rokkoll puncte înainte de analiză >3 (excepție - vezi recomandările practice.), Suspiciune de sangerare de varice si orice pacient cu pierderi de sânge ridicate și hipovolemie persistente, în ciuda administrării de 4 doze de sânge / fluide.

• Tratamentul endoscopic este indicat pentru sangerare continua sau sangerari simptome recent.
• Două metode endoterapii decât una (de exemplu, injecții epinefrină în jurul 1:10 Ltd. ulcere + electrocoagulării vas / clipping) O mai bună utilizare.

La pacienții cu ulcer peptic trebuie sa ia o biopsie de antrul pentru a identifica HP (probabilitatea ca o eradicare rapidă va avea efect asupra ulcerului este mic, dar a redus rata de recurenta).

terapie de droguri

Dezbaterea continuă cu privire la care inhibitori ai pompei de protoni trebuie să fie numiți și atunci când acestea sunt administrate. Nu există suficiente dovezi clare pentru a sprijini utilizarea de inhibitori ai pompei de protoni înainte de endoscopie, în cazul krovotecheniyane venelor varicoase. Pacienții cu sângerare semnificativă, în primul rând [după resuscitare) arată endoscopie, poate ajuta pentru a face un diagnostic corect și de a determina viitoare tactici. Multe utilizarea practică a unei astfel de metode: sângerare semnificativă înaintea examinării endoscopice administrat individual vnutrivenno inhibitor al pompei de protoni (sau o doză mare, administrate oral), urmat de atribuire de droguri în funcție de datele primite endoscoapelor.

Administrarea orală poate fi de asemenea eficiente, dar o comparație directă nu este efectuată. Opinia experților este de a utiliza modul de administrare intravenoasă la 1, 2a și 2b sângerare clasificarea Forrest și modurile orale la 2c și 3 (bazat pe probabilitatea resângerărilor).

Acidul tranexamic nu este utilizat în tratamentul standard, deși meta-analiză arată o scădere a mortalității comparativ cu placebo. Mod normal - 3-6 g intravenos 1 ori pe zi, timp de 2-3 zile și apoi trece la oral timp de 3-5 zile.

observație Postendoskopicheskoe

Pacientul poate mânca și bea după 4-6 ore cu hemodinamica stabilă.

Testele de control de sânge înainte de citiri stabile.

sângerări repetate, semne noi de hipovolemie (semn precoce - tahicardie compensatorie), scăderea hemoglobinei cu mai mult de 20 g / l, timp de 24 de ore sau melena re sau hematemeza. Este necesar să se aleagă între re-endoscopie sau interventie chirurgicala timpurie.

Rolul Neclar al re-endoscopie la pacienți cu sangerare opriri (dar ulcer gastric pentru evaluarea de 6 săptămâni este necesară pentru a re endoscopie +/- biopsie, pentru că există întotdeauna probabilitatea formelor de ulcer de cancer).

tratamentul chirurgical

Nu există indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală, dar factorii critici - valoarea pierderii de sânge, rezultatele endoscopie si boli asociate:

• Risc ridicat de rebleeding in timpul endoscopie, sangerare, incontrolabile prin endoscopie (de exemplu, sânge pulsatile).
• Primul episod de sângerare recurente la pacienții cu vârsta peste 60 de ani (pacienții vârstnici sunt mai predispuse la episoade recurente de hipotensiune arterială și pierderea de sânge, au nevoie de o intervenție chirurgicală mai devreme decât pacienții mai tineri). Dar, ținând cont de vârsta biologică a pacientului, amintiți-vă că o mulțime de oameni cu varsta de peste 60 de ani au rezistență ridicată.
• Al doilea episod de sângerare recurente la pacienții cu vârsta sub 60 de ani (în cazuri foarte rare, puteți încerca a treia oară pentru a organiza terapia endoscopica în cazul în care endoscopist pentru prima dată a făcut o greșeală în determinarea sursei de sângerare, iar tratamentul a fost inadecvat, sau la încheierea de pacienți chirurgie neoperabelen).
• Continuarea sângerare după transfuzie de 6 unități de sânge la pacienții cu vârsta mai mică de 60 de ani și 8 doze - de la 60 de ani.
• Chirurgul de obicei, vasele de sângerare coase, efectuează o vagotomie piloroplastiei sau gastrectomie parțială.

O alternativă la o intervenție chirurgicală, în special pentru pacienții cu prognostic saraci chirurgicale, va angiografie și embolizarea vasului de sângerare.

sângerare non-ulcer

Endoscopic opri sângerarea poate fi eficace în sindromul Mallory-Weiss (oprire spontană poate fi 50-80% din cazuri) și sindromul Delafua (96% terminată cu hemostaza primară).

La pacienții cu aortică prima sângerare a grefei poate duce la pierderea de sange catastrofale prin fistula-aortă enteric. Examinarea endoscopie de urgenta duodenojojunale flexiune +/- CT poate ajuta la stabilirea unui diagnostic. Aceasta poate necesita interventie chirurgicala de urgenta (mortalitate perioperatorie 25-90%) sau stentarea endovasculare.

Endoscopic nu sângerarea detectată

În cazul în care inspecția nu este văzut sânge și daune, acest lucru se poate datora din următoarele motive:

• daune minore, opri sangerarea la momentul endoscopiei. O astfel de daune este suspectat în absența hemoragiei a continuat.
• Sursa este depărtată de vizualizare de delimitare (de exemplu, vasele mici intestin angiodysplasia, OSZHKT, diverticul Meckel, fistula aorta-enteric). Alte metode de cercetare includ intestin enteroscopy mici, angiografia arterelor mezenterice (cu sângerare activă de la pierderea de sânge de aproximativ 1 ml / min) cu un embolizarea vas de sângerare. Cu sângerare continuă poate fi necesară laparotomie.

sânge vizibil, dar nu există nici o sursă de sângerare:

• Sangerarea din surse neobișnuite (de exemplu, leziuni hematobilia Delafua în partea inferioară a stomacului).
• Sânge previne inspecție adecvată la endoscopie inițială.
• Se repetă studiul după 24 de ore de la un endoscopist cu experiență. Rezolva problema de stimulare golirii gastrice (de exemplu, eritromicină, 250 mg intravenos, metoclopramid 10 mg intravenos 20 min înainte de test). Dacă nu exclud hematobilia, cu ajutorul unui endoscop, care oferă o zonă de papile inspecție mai adecvată a Vater.

perspectivă

Mortalitatea globală a sângerărilor a nonvaricose gastrointestinal superior de la sursa este de aproximativ 10%. O ușoară reducere a mortalității în ultimii 30 de ani, cel mai probabil din cauza vârstei tot mai mare a pacienților și boli concomitente severe.

La vârsta de 21-31 ani rata mortalității este de 3%, 41-50 ani - 10%, 71-80 ani - 14%.

Suspiciune de sângerare din varice

Rezultatul Lethal ajunge la 25-50%. In cele mai multe cazuri, varice esofagiene, sângerare vene joncțiunea esophagogastric și fundul stomacului, dar poate apare o sangerare din varice ectopice (de exemplu, rectal, anastomoze intestinale).

Factorii de risc pentru sângerare

• Reducerea funcțiilor hepatice (scorului Child-Pugh).
• varice semnificative.
• Simptomele endoscopica (de exemplu, vase de sânge) congestie varicos.
• infecții bacteriene.
• gradientului de ficat de peste 16 mmHg presiunea venoasă

tactică

Dacă suspectați imediat suna gastroenterolog datoria, din cauza necesității unui specialist cu experiență. Implicați anestezist, deoarece există un risc de aspirație cu encefalopatie sau sângerare masivă și endoscopie ar putea fi necesare pentru intubarea traheala.

Se transferă pacientului la unitatea de terapie intensiva, sub supravegherea constantă a personalului cu experiență.

Menținându hipovolemie după administrarea inițială a fluidelor atunci când este gata de sânge transvaza sau soluții coloidale [de exemplu, gelatină (gelofusin)]. Aveți grijă să nu se introducă o cantitate excesivă de lichide, deoarece acest lucru poate crește riscul de re-sângerare (din cauza creșterea presiunii venoase portale), dar asigură perfuzia adecvată a formării rinichi și urină. Scopul pentru CVP 4-8 cm coloană de apă și conținutul de hemoglobină de 90-100 g / l.

Prin reducerea numărului de trombocite mai mic de 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Showed bisulfit de sodiu menadionă (vitamina C) 10 mg intravenos 1 ori pe zi, timp de 3 zile.

Atunci când conținutul de fibrinogen de cel puțin 0,75 g / l - 10 unități de factor VIII de coagulare (crioprecipitat).

Furnizarea de acces la vena centrală după administrarea inițială a fluidelor și este de preferință (dar nu în mod necesar), după administrarea de factori de coagulare. Dar nu încercați să catheterize vena centrală, în cazul în care pacientul este violent (de exemplu, PE), în cazul în care exploatația de această manipulare întârzie endoscopie de urgență, iar în cazul în care a continuat sângerare masivă și există un risc de aspirație în decubit dorsal pacientului.

sepsis bacterian se dezvoltă adesea un risc ridicat de aspirație și sepsis poate fi asociată cu sângerarea inițială / recurentă.

Se injectează terlipressin, inițial 2 mg (bolus timp de 3-5 minute), apoi 2,1 mg la fiecare 4-6 ore, timp de trei zile sau până când se oprește sângerare. Medicamentul poate provoca ischemie, totuși contraindicat la pacienții cu ischemie miocardică conform ECG sau boli vasculare în antecedente. medicamente vasoactive pot contribui pentru a opri sângerarea (în mod colectiv terlipressin® administrat în 79% din cazuri) și, astfel, reduce mortalitatea, dar utilizarea lor nu înlocuiește endoscopie.

endoscopie

Endoscopie este necesar pentru tratamentul final și de examinare. Exploatați timp de 6 ore, în mod ideal - după stabilizarea hemodinamică.

anestezist apel. Există o mică șansă pe care va trebui să intubare endoscopice.

Protejare sine tifon +/- etanșări duble cu riscul cel mai mic posibil de transmitere a infecțiilor virale prin aplicarea parenterală.

Când endoscopie se efectuează o inspecție amănunțită a tractului gastrointestinal superior, deoarece 26-56% dintre pacienții cu hipertensiune portală și sângerări de sus vena GI varicoasă nu va provoca sângerări (ulcerații de exemplu, peptice).

varice-esophageal gastric

Este necesar să se efectueze un accelerator liniar, inelul de cauciuc este aplicat în jurul bazei lor. Sângerarea poate fi oprită tamponada ulterioară joncțiune esophagogastric sau tromboză, vasele de sânge varicoase. Când linac ineficiența (sau lipsa de experiență endoscopist) poate fi utilizat scleroterapia, aceasta constă în injectarea vaselor de sange varicos sau din jurul agenților sclerozanți tisulare (de exemplu, 5 ml de 5% oleat etanolamina). Cu toate acestea, atunci când ligaturarea vaselor are loc o reducere de 50% a riscului de re-sangerare, comparativ cu scleroterapia. Varicoase vasele gastrice aproximativ 10% din cazuri sunt cauza hemoragiei, acestea sunt caracterizate prin incontrolabilitate și recidive, supraviețuirea redusă, în comparație cu sângerare din varicele esophagogastric. Ligatura scleroterapia vaselor de sânge și medicamente convenționale ineficiente. Poate fi scleroterapia eficient cu cianoacrilat ( „superglue“) (90% sângerare stop, comparativ cu 67% atunci când se utilizează etanolamina oleat * 3), dar pot exista complicații - embolie vaselor cerebrale în timpul migrării medicamentului. Acesta poate fi în mod eficient și de a folosi în condiții de siguranță a trombinei, dar există încă un risc ridicat de resângerare. Cu hemostaza insuficiente prin endoscopie sau formulare sonda Sengstakena-Blackmore (mai ales în cazul în care nu sângera varice fundus), cât mai curând posibil specialiști de separare de contact Hepatology pentru determinarea alte tactici.

Sângerare necontrolată / hemoragie recidive precoce

• În 10-15% dintre pacienții cu sângerare continuă în ciuda hemostaza medicale si endoscopice. recurență precoce (reluarea hemoragiei în decurs de 5 zile după endoscopie) apare la 30-50% din cazuri, acesta este un plan nefavorabil simptom prognostic. Executie are un mic avantaj de peste două endoscopii ale pacientului cu hemoragie continuă.
• Atunci când o sângerare masivă, care nu se oprește la hemostaza endoscopică, este necesar pentru a pune sonda Blackmore. Această metodă permite 90% din cazuri pentru a controla un acut sangerare de varice, dar când dezumflarea balonului 50% din CV-sangerare. Înainte de a seta sonda trebuie intubat pacient. Sonda nu are nevoie pentru a elimina mai mult de 24 de ore, iar apoi repetați endoscopie.
• Daca sangerarea continua endoscopie, după repetate sau în imposibilitatea de a opri sângerarea cu o sondă Blackmore departament de contact Hepatologie pentru a decide cu privire la setarea transyaremnogo intrahepatică șunt porto-sistemic.

alte tactici

Mănâncă în decurs de 4 Interziceți ore după ligatura vaselor.

A se evita formularea nazogastrică în termen de 48 de ore după ligatura vaselor (eventual compensate ligaturi).

Disconfort în piept întâlni de multe ori după endoscopie, de obicei, folosind un analgezic simplu.

Ca urmare a ligaturarea și scleroterapia pot să apară vase Ulcerații prescrise sucralfat 1 g de patru ori pe zi și IPP. Ulcerație poate provoca, de asemenea, resângerare.

Pentru a descărca nota următoarele puncte:

• Motivul pentru aparitia varicelor, severitatea și etiologia bolii hepatice primare. sângerare repetată este mai puțin caracteristic și mai puțin severe la pacienții cu hipertensiune portală netsirroticheskogo origine (de exemplu, portalul tromboză venoasă), iar rata de recurenta este strâns legată de scorurile Child-Pugh.
• Factori predispozanți la sângerare (de exemplu, infecții recente, consumul de alcool, utilizarea AINS).
• Tratamentul bolii si decompensării hepatice simptomele subiacente (de exemplu, PE).
• Nevoia pentru prevenirea secundara a hemoragiilor recurente. Nu uita asta.