Terapia, sângerări la nivelul tractului gastro-intestinal superior

etiologie

Principalele cauze de sângerare a tractului gastrointestinal superior și frecvența lor relativă prezentată în tabelul 1.

Cea mai frecventa cauza de sangerare la nivelul tractului gastro-intestinal superior sunt eroziv și leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului. Factorii de risc de sângerare sunt vârsta înaintată a pacienților (peste 65 ani), precum și utilizarea de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene. De exemplu, primirea acestor medicamente în combinație cu antecedente de ulcer peptic crește riscul de sângerare la nivelul tractului gastrointestinal superior, în comparație cu populația generală este de 17 de ori.

Un grup separat de sângerare Varice a esofagului și a stomacului. De obicei, acestea sunt observate la pacienții cu ciroză hepatică, dar poate apărea și în alte boli care implică hipertensiune portală (în special, tromboza portalului sau vena splenică). Acestea contribuie la dezvoltarea de înaltă presiune în sistemul de vena portă, de mari dimensiuni de varicele, erozirovanie lor (cu esofagita de reflux concomitent), reducerea marcată a funcției hepatice, a continuat abuzul de alcool.

Ca o cauza rara de sângerare la nivelul tractului gastrointestinal superior poate acționa angiodysplasia a vaselor de stomac și intestine (Boala Osler-Weber-Rendu) ruptura anevrism aortic (De obicei, în duoden) tuberculoză și sifilisul gastric, gastrită hipertrofică poliadenomatozny (Boala Menetries) corp străin de stomac, pancreas (Virsungorragiya) deteriorarea canalelor biliare sau structuri hepatice vasculare gap (Hematobilia) tulburări de coagulare a sângelui (De exemplu, insuficiență hepatică fulminantă, starea trombocitopenică în leucemia acută), și altele.

clinică

Cele mai importante semne clinice de sângerare gastro-intestinale (simptome directe) superioare sunt vărsături cu sânge (hematemeza) și scaun zăbovi negru (melena) (tabelul. 2).

vărsături cu sânge a indicat, în general, la o pierdere substanțială de sânge în volum (500 ml) și, de regulă, este întotdeauna însoțită de melena. hemoragie esofagian arterial este caracterizata prin voma cu un adaos de sânge nemodificat. Sangerarea din varice esofagiene este adesea abundentă și se manifestă prin vărsături cu sânge, de culoare cires inchis. Când apare sângerarea gastrică ca urmare a interacțiunilor hemoglobinei cu acid clorhidric și clorură formarea hematină vomei au forma „cafea măcinată“. Cu toate acestea, în hypochlorhydria severe, precum și în cazurile în care sângerarea gastrică este profuza vomă rămân neschimbate amestec de sânge.

melena adesea însoțită de vărsături de sânge, dar poate apărea și fără ea. Melena este caracteristic sângerare ulcer duodenal, dar este adesea găsit la sursă amplasat mai mare de sângerare, în special în cazul în care este suficient de lent. In majoritatea cazurilor, melena detectate cel mai devreme după 8 ore după începerea hemoragiei, volumul hemoragiei de 50-80 ml poate fi deja suficientă pentru producerea acestuia. Cu mai puțin de sângerare abundentă, precum și încetinirea trecerea conținutului intestinal cal capătă o culoare neagră, dar este decorat.

În cazul în care culoarea întunecată a scaunului trebuie să se țină cont de psevdomeleny posibilitatea ca observate atunci când au primit suplimente de fier, bismut, carbon activ, și consumul de afine și coacăze negre.

In rapid (mai puțin de 8 ore) conținutul de tranzit prin intestin și pierderea de sânge de peste 100 ml de sângerare la nivelul tractului gastrointestinal superior poate fi prezentat cu eliberarea de fecale roșii din sânge (Gematoheziya), care este considerat a fi mai caracteristic sângerare din tractul gastro-intestinal inferior. Aproximativ 5% dintre pacienții cu gematoheziya ulcer peptic poate fi singurul simptom clinic de sângerare ulcer.

K simptome comune (semne indirecte) sângerare din tractul gastro-intestinal superior includ slăbiciune generală, amețeală, senzație de zgomote în urechi și camuflajului, dificultăți de respirație, palpitații. În unele cazuri, semne indirecte de hemoragie gastro-intestinală poate precede apariția melenă și vărsături cu sânge, sau în prim-planul tabloului clinic. În cazul în care selecția de roșii din sânge în fecale din cauza sângerare din tractul gastro-intestinal inferior, apoi semne indirecte (ritm cardiac, amețeli, slăbiciune, și altele.) După gematohezii apară, nu precede apariția sa.

Evaluarea severității

Despre severitatea hemoragiei gastro-intestinale, în primele ore ale dezvoltării sale pot fi judecate de gradul de cădere a tensiunii arteriale, severitatea tahicardie, deficiență volumului de sânge circulant (Bcc). Trebuie amintit faptul că reducerea hemoglobinei din cauza hemodiluția, începe să dezvăluie doar câteva ore după declanșarea hemoragiei. Evaluarea deficitului CCA ajută la definirea indicele de șoc (SHI) la metoda Algovera (definit ca raportul dintre frecvența pulsului la magnitudinea presiunii sistolice) (Tabel. 3).

În funcție de valoarea pierderii de sânge și mărimea deficitului bcc recuperat 3 grade de severitate hemoragiilor gastrointestinale acute (tab. 4).

Diagnosticul Diagnosticul și diferențiat

In diagnosticul hemoragiei din tractul gastrointestinal superior și elucidare cauze ajuta istorie atenta a bolii, de exemplu, detectarea prezenței în ulcer peptic trecut, medicamente sau anticoagulante nesteroidiene, abuzul de alcool (sindromul Mallory-Weiss) detectarea caracteristici caracteristice cirozei (ascita, eritem palmar, hepato- si splenomegalie, ginecomastie) sau a altor boli (telangiectasias pe piele și membranele mucoase ale sindromului Osler-Weber-Rendu).

Examinarea pacienților cu hemoragii gastro-intestinale suspectate se efectuează controlul dinamic al parametrilor de laborator (valori ale hemoglobinei, hematocritului, hematiilor și trombocite, protrombina, fibrinogenul, etc timp de sângerare)., Este necesară pentru a determina grupa de sânge și factorul Rh efectuat Examinarea instrumentală complexă, are scopul de a stabili sursa de sângerare.

În cazul în care sângele pacientului vărsături și melenă, efectuate în primul rând esophagogastroduodenoscopy, care ar trebui să fie posibil de urgență, deoarece promptitudinea identifica sursa de sangerare este adesea prognosticul pacientului dependent. Pretratarea cu nazogastrică confirmă prezența sângelui în conținutul gastric. Trebuie amintit că lipsa de sânge în lavaj gastric nu exclude posibilitatea de sângerare gastrointestinală (de exemplu, localizarea sursei de sângerare în duoden distal).

Endoscopie permite sa se verifice sursa de sângerare din tractul gastro-intestinal superior, în 70% din cazuri. În funcție de rezultatele endoscopice la pacienții cu ulcer peptic secreta activ și hemoragie gastro-intestinală a avut loc (Tabelul 5).. La rândul său, hemoragie activă poate manifesta ca un jet de cerneală arterial endoscopic sângerare (așa-numitul tip Forrest Ia), sângerare cu eliberare lentă de sânge (tip Forrest Ib), sangerare, cu eliberare lentă a sângelui din trombusul adiacente. Aceasta a avut loc caracterizat sângerare detectare endoscopică a unui tromb sau cheaguri de sânge superficiale în baza ulcerului cu porțiunea vizibilă fără sângerare vizibilă a vasului de sânge (tip Forrest II). În unele cazuri (Forrest tip III) cu endoscopie erozive a relevat și leziuni ulcerative deja fără semne de sângerare a avut loc (Fig. 1-5).

modificări endoscopice ne permit să judece riscului de recurent precoce sângerare (tab. 6).

În cazul în care endoscopie sursa de sângerare nu pot fi identificate, utilizate angiografia și scintigrafie capabil să detecteze, de exemplu, The angiodysplasia prezență.

tratament

Principiile generale de tratament al pacienților cu hemoragie acută a tractului gastrointestinal superior implica spitalizarea imediată a pacientului pentru o intervenție chirurgicală, recuperarea mai rapida bcc prin stadializarea cateter intravenos și ulterior terapie fluid masiv holding terapie hemostatic, utilizarea cu plasmă proaspătă congelată și plachetele în prezența unor tulburări de coagulare.

principii generale

tratamentul conservator al pacienților

sângerare din tractul gastrointestinal superior

spitalizare l de urgență

l Restaurarea bcc

Terapia l hemostatice

L transfuzie

Calcularea dozelor de sânge (500 ml)

conform formulei: n = 10-x,

unde x - conținut inițial

hemoglobină în g%)

l Medicamente

H₂-blocante

Inhibitorii pompei de protoni

Acid tranexamic

secretina

somatostatină

transfuzie de sânge realizat cu un șoc se produce și atunci când hemoglobina scade sub 100 g / l. Dacă există o imagine de șoc, alte 4 unități de sânge și la reluarea hemoragiei după oprirea inițială - chiar 2 doze.

Eficiența utilizării H₂-blocante și pompă de protoni pentru tratamentul hemoragiilor gastro-intestinale este estimat în prezent contradictorii. Cu toate acestea, având în vedere capacitatea acestor medicamente cresc pH-ul gastric, utilizarea lor poate fi justificată la sângerare ulcer. Ranitidina este administrat prin perfuzie sau bolus de 50 mg (famotidina - 20 mg) la fiecare 6-8 ore, omeprazol - intravenos, în doză de 40 mg pe zi.

In tratamentul hemoragiei din tractul gastrointestinal superior, pot fi de asemenea utilizate Acid tranexamic (Intravenos la o doză de 10-15 mg per 1 kg greutate corporală) - preparare având activitate antifibrinolitic de inhibarea legării unui activator al plasminogenului și plasmina la conversie de fibrină.

In tratamentul erozive si hemoragie ulceroasă (tip Forrest Ib) oferă o bună aplicare efect secretina sau somatostatina. Secretin se administrează intravenos în soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de fructoză 5%, la o doză de 800 UI (sau 12 unități per 1 kg de greutate corporală) pe zi și promovează hemostaza în 80-95% din cazuri. Somatostatina este administrat prin perfuzie intravenoasă continuă la o doză de 250 ug / oră. Durata secretină și somatostatină ar trebui să fie de cel puțin 48 de ore.

Detectarea cu dovezi endoscopic de hemoragie ulceroasă activă (cu jet de cerneală sau cu eliberare lentă a sângelui) servește ca indicație pentru utilizarea opri sângerarea endoscopica, că, în astfel de cazuri, sunt eficiente în reducerea riscului de sângerare recurente, ratele de mortalitate, frecventa de interventii chirurgicale de urgenta.

Cel mai adesea folosesc diferite metode termorigizi endoscopică hemostaza bazat pe faptul că acțiunea temperaturilor ridicate conduce la coagularea proteinelor tisulare, lumen de compresie și a fluxului sanguin redus. Aceste metode includ terapia cu laser, electrocoagulare multipolar, thermocoagulation. Cu scopul de a hemostatic, de asemenea, utilizat pentru injectarea diferitelor ulcere sclerozant și vasopresoare (Soluții Epinefrina, polidocanol, etanol, etc.). Metoda de alegere în tratamentul endoscopic al ulcerului sângerare sunt acum considerate electrocoagulare, thermocoagulation, scleroterapia injecție și utilizarea combinată a thermocoagulation și scleroterapia injecție.

În cazurile în care metodele endoscopice opresc ulcer ineficiente sângerare (sângerare continuă sau pentru stabilizarea hemodinamică și nivelului hemoglobinei necesită mai mult sânge în 6 doze pe zi), se recurge la tratament chirurgical. În cazul ulcerelor duodenale utilizate în mod obișnuit vagotomia proximal selectiv (SPV) cu coaserea vas sângerare, ulcere ale stomacului - operațiune gastrectomie Billroth-I sau Excizia ulcerului în asociere cu SPV. O alternativă la metodele chirurgicale convenționale de tratament sunt chirurgie laparoscopica, însoțite de rate mai mici de mortalitate și tratament de recuperare de sincronizare mai mici Postoperator.

La risc operațional ridicat poate fi utilizat tratamente angiografice inclusiv infuzie de vasopresină și embolizarea. perfuzie Arterială Vasopresina cauze vasoconstricție și conduce la încetarea ulcer sângerare în 50% din cazuri. Material embolizarea (de exemplu, gelatină burete absorbabile) este introdus intr-o artera de sangerare prin cateter.

Tratamentul pacienților cu sângerare

din varicele esofagiene

Pentru a preveni apariția sau creșterea simptomelor de encefalopatie hepatică conținut de proteine ​​limită în dieta la 40 g pe zi, administrată laktulezu interior (10-20 ml pe zi) și sub formă de clisme (de 2 ori pe zi), neomicină (1,0 g de 4 ori pe zi, pe cale orală).

Folosit pentru a opri sângerarea medicamente vasoconstrictoare (Vasopresina, terlipressin, somatostatin, octreotid). Vasopresina este administrat mai întâi intravenos (20 min) la o doză de 20 U per 100 ml de soluție de glucoză 5% și apoi se trece la o perfuzie lentă a medicamentului prin injectare timp de 4-24 ore, la o rată de 20 de unități în 1 oră pentru a opri sângerarea. Combinația de vasopresină cu nitroglicerină poate reduce severitatea efectelor secundare sistemice ale vasopresinei. Triglitz vasopresina inițial utilizat ca injecție de bolus la o doză de 2 mg și apoi 1 mg intravenos la fiecare 6 ore.

Cu o cantitate mica de sangerare din varice esofagiene și parametrii hemodinamici stabil este oportună scleroterapie endoscopică. Paravasal sau intravazalnoe sclerosants privește (polidocanol sau etoksisklerola) promovează hemostaza mai mult de 70% dintre pacienți.

Atunci când o sângerare masivă atunci când se efectuează scleroterapie este imposibilă din cauza vizibilității săraci, recurgerea la tamponada balon noduri variceale esofagiene prin sonda Sengsteykena-Blakemore sau (pentru localizarea varicelor în compartimentul fundică stomacului) sonda Linton-Nahlassa. Sonda stabilită pentru o perioadă de cel mult 12-24 ore. Efect bun poate fi obținut la majoritatea pacienților, dar unii pacienți după îndepărtarea sondei posibilă reluarea hemoragiei.

Incapacitatea de a opri sângerarea din varice esofagiene, de recidiva sale rapide după hemostaza inițială precum și necesitatea unor doze mai mari de sânge conservat (peste 6 doze de peste 24 de ore), indicații pentru tratament chirurgical. Când clasele ciroză A și B utilizate mai des chirurgie de by-pass Childe, in ciroza P - transsection esofag.

mortalitatea cu sângerările variceale depinde in mare masura de starea functionala a ficatului si in ciroza ajunge P cu Childe 50%.

profilaxie

Prevenirea hemoragiilor a tractului gastro-intestinal superior implică detectarea în timp util și tratamentul bolilor care pot fi complicate de hemoragie gastro-intestinală. Deci, deținerea terapia de eradicare antiulceroasă Aceasta reduce probabilitatea reapariției bolii ulcer peptic și, prin urmare, reduce incidența hemoragiilor ulcerului.

Este necesar să se ia în considerare indicațiile stricte pentru medicamente care au efecte adverse asupra mucoasei gastrice (în special medicamente, non-antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante). Administrarea profilactică de misoprostol, H₂-blocante sau Inhibitorii pompei de protoni Acesta reduce riscul de leziuni de medicamente ale membranei mucoase a stomacului și duodenului. La riscul de ulcer „stres“ (de exemplu, atunci când arsuri comune, operații neurochirurgicale) este recomandabil să se utilizeze antiacide.

Prevenirea sângerare din varice esofagiene se reduce la livrarea la timp de chirurgie de by-pass (Transyugulyarnogo în particular șuntul portosistemic intrahepatic) sau scleroterapie, reduce riscul acestor sângerare. Cu scop preventiv este prezentat, de asemenea, utilizarea unor doze mici de b-blocante sau nitrați, reducerea presiunii în sistemul portal.

2. Kitsenko EA Managementul clinic și terapia medicală la pacienții cu hipertensiune portală. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Noi evoluții în diagnosticul și tratamentul gastro-intestinal superior severă sângerare subiecte curente în gastroenterologie și hepatologie (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990- 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Hemoragie gastro-intestinală avansuri superioare recente in gastroenterologie (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - Londra - Madrid - Melbourne - New York - Tokyo, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner PK. sângerare gastroduodenale. Simptome și semne, diagnostic, terapie. Hoechst Meducation Update. - Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. sângerare gastro-intestinal superior Descoperirile recente in gastroenterologie (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - Londra - Melbourne - New York, 1990- 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipresinei: REMESTIP (Ferring)

valori de referință

(Răspunsurile corecte pot fi mai multe)

1. Care dintre acești factori contribuie la dezvoltarea de sangerare de leziuni erozive si ulcerative ale stomacului?

A. secretia de mare de acid clorhidric.

B. Vechea vârsta pacientului.

B. Admiterea de medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene.

D. Prezența esofagita de reflux concomitent.

D. Prezența reflux duodenal biliar.

răspunsuri corecte: B, C.Riscul de hemoragie gastro-intestinală este crescută în mod semnificativ la vârstnici, mai ales atunci când se iau medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene.

2. Care dintre acești factori contribuie la dezvoltarea de sangerare de varice esofagiene?

Un grad ridicat de hipertensiune portală.

B. mărime semnificativă a varicele.

B. Prezența esofagita de reflux concomitent.

G. Disponibilitatea replicarea markerilor hepatitei B sau C.

D. Prezența gastropatiei hepatice concomitente.

răspunsuri corecte: A, B, C.Apariție de sangerare din varice esofagiene contribuie la un grad ridicat de hipertensiune portală, dimensiunea mare a varicele, erozirovanie lor (cu esofagita de reflux concomitent), o scădere bruscă a activității funcționale a ficatului, abuzul de alcool au continuat.

3. Ce factori depinde de culoarea de vomă în sângerare gastro-intestinale?

A. De localizarea sursei de sângerare.

B. Din rapiditatea de sângerare.

B. De la primirea anumitor medicamente.

G. Starea motilitatea tractului gastro-intestinal.

D. Nivelul secreției de acid clorhidric.

Răspuns corect: A, B și D.vomitus de culoare în hemoragie gastro-intestinală determinată de localizarea sursei de sângerare (esofag, stomac), rata de dezvoltare, nivelul secreției de acid clorhidric (la sângerare abundentă și hypochlorhydria severă care leagă hemoglobinei cu acid clorhidric nu se produce și formarea de hematină clorhidric vomei imparting „zaț de cafea“ de culoare, nu va).

4. În unele cazuri, ulcer sângerare recomandabil de a efectua hemostaza endoscopica?

A. Cu jetul activ sangerari la ulcere.

B. sângerare activă lent de ulcer.

B. Dacă există vase de sânge vizibile în partea de jos a ulcerului.

G. Atunci cand un cheag de sânge în partea de jos a ulcerului.

D. În toate aceste cazuri.

Răspuns corect: A, B, C.Obnaruzheniepri dovezi endoscopic activă (cu jet de cerneală sau lentă) sângerare ulcer, și vizibil în partea de jos a vasului ulcere risc martor ridicat de apariție a resângerare și servește pokazaniemdlya hemostazei endoscopice. vozobnovleniyakrovotecheniya de risc, în prezența unui tromb în partea de jos a ulcerului este mic, astfel încât endoskopicheskiygemostaz în această situație nu este efectuată.

Aplicații la articol

Fig. 1. Arterială sângerare din ulcere gastrice (tip ForrestIa).

Fig. 2. Hemoragia din ulcerul cu sânge medlennymvydeleniem pilorică (tipul Forrest Ib).

Fig. 3. Trombilor ulcerele de bază (tip Forrest II).

Fig. 4. Partea vizibilă a vasului de sânge în ulcer (tip ForrestII).

Fig. 5. ulcer gastric, fără semne de sângerare proaspătă (de tip ForrestIII).