Terapia fluid Hematologie perioperatorie in pediatrie

apă corporală totală ca greutate corporală protsentot, poate fi mai mare de 90% in utero [1-2-3]. La sugari pe termen lung este de aproape 80%, iar apoi a redus dostatochnobystro la 70% până la sfârșitul primului an de viață. După aceea a reduce periodaskorost apa totală din organism încetinește atingând aproximativ 55% din greutatea corporală la adult [1]. Volumul de apă intracelulara sohranyaetsyaprimerno constantă pe parcursul întregii perioade de viață și vodyorganizma totală redusă în strânsă corelație cu scăderea apei extracelulare [1-4] .u apă extracelular nou-născut este de aproximativ 45% vesatela și mai mult de 50% din cantitatea totală de apă a corpului [1]. Valoarea mezhduekstratsellyulyarno si apa intracelulară scade 1.25-0.48 la copil în vârstă de 10 și periodnovorozhdennosti starshe.Vnutrisosudistaya apă variază de la 4 la 5% din greutatea corporală sau 10% organism obscheyvody și, de asemenea rămâne constantă cu vârsta de [2- 4].

Menținerea zhidkostnogobalansa.

În timpul funcționării clasice Holliday iSegar [5] în nevoile de lichid pentru a menține balansarasschityvayutsya apoasă în funcție de greutatea corporală calificat de energeticheskimizatratami. Un copil cu greutate de până la 10 kg pe zi consuma 100 kcal / kg / zi (aproximativ 4 kcal / kg / h). Un copil care cântărește 10 la 20 kgraskhoduet în plus față de cele anterioare încă aproximativ 100 kcal 50kkal / kg / zi (aproximativ 2 kcal / kg / h) per kg de greutate corporală de peste 10 kg. Copii Consola 20 kg expend suplimentar 20 Kcal / kg / zi (aproximativ 1kkal / kg / h) per kg. Când rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya în 0,2 ml apă și 1,2 ml este consumat, ceea ce duce la deficit de nettovodnomu în cantitate de 1 ml per kcal [5]. Astfel încât nevoile medii de apă ale copilului la calcularea orară 4ml / kg greutate mai mică sau egală cu 10 kg, plus 2 ml / kg de greutate în intervalul de la 10 până la 20 kg, plus 1 ml / kg dlyavesa de 20 kg. Această așa-numita 4-2-1 formula de calcul este larg ispolzuetsyadlya necesarului de apă, în timpul perioperatorie perioda.Odnako Berry pus la îndoială acuratețea unei astfel de "exact" Tehnica [6] în Termenii perioada perioperatorie, atunci când un număr mare de faktorovizmenyayut echilibrul de apă și electrolit, în plus față de izmeneniyammetabolizma. Unii medici folosesc un calcul bazat pe podhodeHolliday și Segar [7-8], alții folosesc de 4 ml / kg / h [6-9] vnezavisimosti greutate (copii sunt o excepție). Personal yaispolzuyu această abordare pentru a menține perioperatorie vodnogobalansa: 4 ml / kg / h, la copii cu vârsta mai mică de 3 ani și 3 ml / kg / h la copii de 4 ani istarshe cu corecție ulterioară pe baza rezultatelor ilaboratornogo examen clinic.

Video: Experiența în formare pentru cancer de luare a deciziilor - Club de cafea

soluție 5% glucoză cu solevymidobavkami (concentrația Na este diferită) și vkachestve general recunoscute recomandat menținerea schimbului de apă lichidă [07/08/10], dar alții preferă soluție salină sau glucoză lactat snizkim Ringer (1% sau 2, 5%) și prin utilizarea acestor soluții pentru a reface dlyapodderzhaniya și [11].

În clinica noastră când myispolzuem două sau mai multe lichide într-un singur copil am osnovnomispolzuem soluție de dextroză 5%, cu 0,3% soluție salină pentru tseleypodderzhaniya și soluții de sare echilibrate (în principal, lactat-obrazomRinger) pentru umplere în vrac. Acest lucru ne permite să podderzhivatobemnoe echilibru și un nivel adecvat de glucoză în sânge. Intervențiile Prineprodolzhitelnyh folosim soluție 1% de glucoză vrastvore Ringer lactat. În același timp, putem face până opredelennyeobemy fără risc grav de hiperglicemie. De fapt, chiar și atunci când timpul anesteziei utilizate nu conține soluții de glucoză urovenglyukozy în sânge tind să crească ca rezultat al sau producția uvelichennoyendogennoy sau scăzută utilizarea periferică [12].

Copiii nou-nascuti vklyuchayanedonoshennyh au alte nevoi [4-8]. Vorganizme mai multă apă este în principal o consecință a lichidului obemaekstratsellyulyarnoy mai mare. În primele trei zile de viață, această vodaeliminiruetsya de corp și de nevoile sunt mai mici. In myiskhodim general, din faptul că nou-născut la termen are nevoie de 20 - 40ml / kg / zi în prima zi de viata cu tot mai are nevoie de aproximativ 20 ml / kg / zi până la 120 - 140 ml / kg / zi până la 5 zile poslerodov.Potrebnosti nou-născuți prematuri znachitelnymkolebaniyam expuse și depinde în mare măsură de încălcările fiziologice și / ilipatologicheskih. Ca o recomandare pentru echilibru podderzhaniyazhidkostnogo la nou-născuți, vă sugerăm să utilizați sleduyuschietsifry:

Tabelul 1 №.

nascuti pe termen nuzhdayutsyav 1 - 3 mg / kg / zi de sodiu [3-8]. O nevoie unedonoshennogo similară poate fi de 5 mmol / kg / zi [4-8], sau chiar bolnav. Prematur născuți la termen de 30 de săptămâni sau mai puțin, cu greutate menee1200 grame în a treia zi după naștere au o natrievyybalans negativ în ciuda aportului de sodiu într-o cantitate 7mekv / kg / zi și chiar mai mult [13]. Creșterea cererii de sodiu yavlyaetsyasledstviem excretie ridicată fracționată a [4-13]. detiyavlyayutsya prematură "solteryayuschimi"Și capacitatea de a reglementa natriyazavisit excreția de vârstă [14]. Astfel, cea mai mică vârstă, hiponatremia vysherisk [13-14] și, astfel, ar trebui să fie aditiv de sodiu naznachenaadekvatnaya [13-15]. lichid nou-născuți la termen mogutekskretirovat când este în exces, datorită mecanismelor pochechnyhadaptivnyh de lucru [16], dar pare totuși introducerea fluidului predpochtitelnymogranichit în primele câteva zile la izbezhatznachitelnogo diureza, ceea ce duce la pierderea de sodiu și hiponatremie.
Nou-născuții au nevoie de mai multă energie decât vzroslye.Poetomu, uneori, o soluție de glucoză 10% trebuie să fie utilizat cu tselyuobespecheniya calorii suficiente într-un volum mic de aportul caloric necesar zhidkosti.Adekvatnoe toate nou-nascuti, este important pentru noosobenno prematuritate.

dlyavozmescheniya lichid.

deficitele preoperatorii. A) .Patologichesky deficit fluid. Preoperator, tratamentul deshidratat rebenoktrebuet înainte de intervenții chirurgicale cu tselyuvospolneniya deficite de apă și electroliți. kolichestvosostoyany mare poate determina deficit de lichid preoperatorie. Kolichestvozhidkostey și compoziția lor determinată de natura hidratarii care stau la baza patologiei isostoyaniem copilului și clarificări la aceste parametramdolzhny se bazează pe datele clinice și de laborator determinate în mod frecvent. Poate fi necesară și coloizi ikristalloidy și sânge. Pentru a umple fiecare trebuetsya10% deshidratare ml / kg corp de fluid, și de multe ori necesită cantități mari de perioada Scurtcircuitarea.
B). Deficitul ca urmare a înfometare. El obychnovospolnyaetsya în primele trei ore de anestezie. kolichestvomozhet totală se calculează prin înmulțirea cerințelor de timp (ispolzuetsyaformula Holliday și Segar), în orele de post. Rasschitannoekolichestvo introdus apoi în primele trei ore după procedura de anestezie: deficit de 50% în prima oră și până la 25% în fiecare două ore izposleduyuschih [7]. Berry pus sub semnul întrebării această abordare ipredlozhil administrată în primele ore de soluție soskorostyu hidratare 25 ml / kg pentru copii cu vârsta cuprinsă între 3 ani și mai tineri, și 15 ml / kg pentru copii cu vârsta de 4 și mai mult [6]. O astfel de cantitate de fluid poate zamestitdefitsit umpleri care rezultă din înfometare și să asigure adekvatnoepodderzhanie și reaprovizionarea, cu excepția, desigur, pierderi de sânge. Mypredpochitaem această abordare, deoarece calculele sunt iregidratatsiya simplu atinse rapid. Compoziția acestor rastvorovvhodit rehidratat în dextroză 5%, 0,3% soluție salină, administrată la 3 -4 ml / kg (în conformitate cu vârsta copilului), iar suma rămasă (15 sau 25 ml / kg) au fost în soluție Ringera- lactat. Odnakochasto, cercetarea de laborator pe fondul unei astfel de spectacol terapie, chtodazhe aceste mici cantități de glucoză poate fi excesivă. Apoi, volumul primei soluții combinație mysnizhaem (glucoză 5% în 0,3% solevomrastvore) până la 1 - 2 ml / kg, cu corecție pentru urovnyuglikemii.

Are nevoie de intervenție obuslovlennyehirurgicheskim.

A). spațiu A treia ipoteri evaporării.

trauma chirurgicala este kperemescheniyu lichid de nefunktsioniruyuschiyobem volumului extracelular și deficitul intern trebuie compensat cu tselyupodderzhaniya volumului de fluid extracelular adecvat și CCA. În acest caz, cantitatea necesară de lichid pentru a compensa pierderile din al treilea caracter din trauma chirurgicale sektorzavisyat [6-9], așa cum se arată vTablitse № 2.

În general, al treilea sector compoziția lichidă vpatologicheskom este aceeași ca și în plasmă și vnekletochnoyzhidkosti. Prin urmare,, Lactatul-kakRinger și trebuie utilizat un astfel de soluții de săruri echilibrate. takkak Utilizarea soluțiilor cu 5% glucoză pentru a compensa pierderile din al treilea sector nu este recomandată poate cauza suprasolicitarea inutilă a glucozei. În cazul în care energeticheskiepotrebnosti acoperite de glucoză, o parte din dlyapodderzhaniya lichid, este nevoie de alte glucoza suplimentare. Izbytochnayaglyukoza duce la hiperglicemie si diureza chiar osmotica [17]. Inogdadazhe cantități mici de yavlyayutsyaizbytochnymi glucoză.

Video: Trailer "anestezie"

Ea trebuie tratată cu atenție kpoteryam evaporării. În cazul în care copilul este ventilat neuvlazhnennymgazom rece la terapie trebuie adăugați 1 - 2 ml / kg / h de lichid dlyavospolneniya aceste pierderi. Deschiderea largă a viscerelor conduce kznachitelnym pierderea de apă și de a spori migratsiyuzhidkosti de intervenție stresantă în sectorul treilea patologic. Toate acestea crește potrebnostina 10-40 ml / kg / oră sau mai mult.

B). Pierderea de sânge.

La copii, întreaga pierdere de sânge dolzhnabyt recuperabile. Restabilește pierdere de sânge ar trebui să proizvoditsyakristalloidami, coloizi, ermassoy sau sânge integral. Pierderea Konkretnyyvybor depinde de cantitatea de date iprinyatyh studiilor de laborator în abordări clinică. Pierderile trebuie să ia în considerare sânge pe servetele din banca otsosnoy și o inspecție vizuală a operațional polya.Zakon Davenport, chiar dacă nu este exactă, poate servi ca un dlyateh ghid care lucrează cu copii de la caz la caz: pierderi de sânge de până la 10% nu -krov trebuetsya- mai mult de 20% - trebuie să fie umplut cu pomoschyuermassy- în intervalul 10 - 20% necesită podhod.Pravomochnost individuală această lege este discutabilă. În afară de aceasta predlozhenyneskolko formule de evaluare a pierderii de sânge. Cu toate acestea, utilizarea etihformul timpului dificil și durează. [6]

Cand cristaloizi reaprovizionare krovopoteriispolzuyutsya, apoi pentru fiecare ml de sânge pierdut trebuetsyaperelit soluție de 3 ml de cristaloizi (de obicei, Ringer-lactat) [19] .SostavRinger-lactat este aceeași ca fluidul extracelular și astfel onraspredelyaetsya in spatiul intercelular. Care de la creștere de 20 până la 30% din volumul plasmatic, iar interstitsialnoeprostranstvo migrate rămase. Asigurați-vă că adekvatnayakislorodotransportnaya capacitatea sângelui de a fi salvat. Valorile Hb și Ht în dolzhnypodderzhivatsya "acceptabil" limite pe tot parcursul hirurgicheskogovmeshatelstva, deși depinde de mulți factori: vârsta copilului, hematocrit preoperatorii, tipul și durata intervenției chirurgicale, pierderi de sânge ozhidaemayadalneyshaya, etc, noi considerăm totuși znacheniegematokrita 28 - 30% ca minimul acceptabil. Nou-născuți detitrebuyut hematocrit de cel puțin 40%. № Tabelul 3 arată date despre Hb, Ht și bcc în raport cu vârsta copilului în funcție de diverși autori [18-20-21].

Pentru a crește znacheniygematokrita 1% necesită 1,5 ml / kg de celule roșii din sânge sau 2,5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Folosind aceeași ca un nivel de referință al hemoglobinei dlyauvelicheniya valorile la 1 g / dl, folosim un 4 ml / kg de ili6 globule roșii ml / kg de sânge integral.

Itogovyezamechaniya.

Volumele orice pompă de perfuzie de intrare zhidkosteydolzhny controlată. Numărul și vidinfuziruemyh lichidele trebuie să fie înregistrate, precum și pierderea iuchityvatsya. Trebuie să fie luate în considerare și pierderi intangibile și vodnyybalans trebuie să fie corectate cu contul lor.
Anestezia da funktsiyuserdechno sistemului circulator sau într-un inotropnogoeffekta negativ sau sub forma rezistenței vasculare periferice reduse, sau ca vase de capacitate mai mare. Reacții schimburi suplimentare mogutvyzyvatsya la stres și efectul direct al anestezice. [6]

Video: Tendințe moderne în terapia cu antibiotice

Toate fiziologicheskiepokazateli majore în copilul operat trebuie cu atenție starea monitorirovatsya.Klinichesky nu este mai puțin importantă decât laboratornyhissledovany rezultate. Cardiace, pielea și membranele mucoase, observarea câmpului zaoperatsionnym, viteza de umplere a patului capilar, temeperatura centrala iperifericheskaya, tensiunii arteriale neinvaziv, ritmul cardiac, pulsoximetrie (necesar vizibile undei pulsului amplitudine), diureza - etipokazateli toate oferă informații valoroase. Primele semne de deshidratare mogutbyt vasoconstricției periferice manifestând ca gradient de temperatură pal iliuvelichenie pielii central / periferic. situații Vopredelennyh utilă pentru măsurarea presiunii venoase centrale, dar monitorizarea evaluarea TsVDs a valorilor sale de dinamică este mai utilă. În mai severe situatsiyahneobhodimo o monitorizare invazivă a tensiunii arteriale. Când dlitelnyhoperatsiyah necesită monitorizarea periodică a glucozei, sodiu, potasiu din sânge ihlora (preferabil la fiecare oră), precum și controlul greutatea specifică a iosmolyalnosti urinei.

Soluții de infuzie necesită frecvent reinstalării soderzhaschieglyukozu în rata de administrare. Stressovayareaktsiya cauzează o creștere bruscă a glucozei din sânge, în special nou-nascuti unedonoshennyh [23], care, în combinație cu intrare glyukozoymozhet provoca hiperglicemie periculoase [17], care este cel mai frecvent priizolirovannoy decât anestezia generală, cu o combinație sepiduralnoy anestezie generală [24]. Diureza osmotică asociat cu riscul de dezechilibru deshidratare / sau electrolit [17]. Probabilitatea de tserebralnyhpovrezhdeny în condiții hipoxice ca mai sus la fonegiperglikemii.

compoziția electrolit Vnekletochnoyzhidkosti trebuie menținută cât și osmolaritate acestuia. Tabelul compoziție №4 dat indicii fluidului extra- și intracelulare și osmolaritate caloric infuzionnyhrastvorov anumite caracteristici.

Osmolaritatea sângelui și kontsentratsiielektrolitov trebuie să fie menținute în limite înguste. Antidiureticheskiygormon acțiunea lor vizează menținerea homeostaziei iosmoticheskogo volemică. Stimularea Osmo- și pressosensitive, stres, durere, și efectul medicamentelor pot perturba mecanismele de eliberare ADG.Naprimer durerea este un stimul puternic de ADH eliberare. Nici mezhrebernyyblok sau epidurală morfină sau bupivacaina razvitiyastressovoy nu împiedică reacția în chirurgie toracică, nesmotryana efect analgezic pronunțat [25]. Morfina, chiar și administrarea posleepiduralnogo, induce eliberarea de ADH [26], și dimpotrivă, sedare preoperatorie cu midazolam ea [27] scade. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH poate bloca orice stimuli [28] .ADG determină absorbția crescută a apei libere solutului. Poterinatriya poate duce la o scădere marcată a volumului de fluid extracelular, prin baroreceptors excitație acest lucru poate duce la eliberarea hormonului antidiuretic [6-10], c urmat de reabsorbție a apei în rinichi și de stat posibilitatea razvitiyagipoosmolyarnogo. Acest lucru este deosebit de probabil dacă soluțiile ispolzuemyeinfuzionnye conțin puțin sodiu.

literatură

1.Friis-Hansen B. Organismul watercompartment modificări ale copiilor: modificări în timpul creșterii și relatedchanges în organism composition.// Pediatrie. 1961. V. 28, p.169-181.
2.Hill L.L Compozitia organismului, electrolyteconcentrations normale și menținerea normală VO-UME, metabolism.// tonicitate andacid-base Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Estimarea ibid fluidrequirements.// parenteral. 1990. V. 37 p. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation de lichid si electroliti la sugari si children.// Un: Smith`s anestezie pentru sugari și copii. Eds. E.K.Motoyama, P.G.Davies. Ediția a 5. 1990. P. 105-141.
5.Holliday M.A., Segar W. Themaintenance nevoie de apă în fluide administrate parenteral therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Aspecte practice ale therapy.// andelectrolyte lichid în: managementul anestezicul pacienților androutine dificile. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Un Fluidmanagement.//: O practică de Anestezie pentru sugari si Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. și colab. 2nd ed. 1993.P.171-182.
8.Siker D. Pediatric fluidelor si electrolytes.// In: Pediatric anestezie. Ed.G.A.Gregory. 2nd ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Terapia de fluid Rational pentru copii. Cursuri ASARefresher în Anestezie. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. perioperatorii intoxicație cu apă: o dangerousand complication.// inutile Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois M. C., Gouyet L., Murat I., și colab. ringerwith Lactată 1% dextroză: o soluție adecvată pentru fluidtherapy perioperatorie în children.// Ped. Anesth. 1992. V. 2 p. 99-104.
12.SbaiD., Jouver P., Soulier A., ​​și colab. Efectul anesteziei cu halotan onglucose de utilizare și de producție în adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 p. 1154- 1159.
13.Engelke S.C., Shach B.L., Vasan U., etal. echilibrul de sodiu în foarte scăzut de naștere greutate infants.// J. Pediatr. 1978V. 93 p. 837-841.
14.Al-Dahham J., Hayock G., Ghanter C., et al.Sodium homeostaziei la nou-născuți la termen și prematuri. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Copil. 1983. V. 58 p. 335-342.
15. Al-Dahham J., HayockG., Ghanter C., și colab. homeostaziei de sodiu în neonates.III termen și prematuri. Efectul Arch.Dis.Child sare supplementation.//. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herin P., Lundin S., și colab. Regulamentul excreția apei ofrenal la nou-născuți la termen infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73 p. 717-721.
17. Stewart D.J. Hiperglicemia, ceva să vă faceți griji! // PAED. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Cook, D.R., terapia de fluid perioperatorie andblood replacement.//In: Smith`s anestezie pentru sugari și copii. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. Ediția a 5. 1990. P.331-344.
19. Kallen R.J., Lonergan J.M. Fluid de resuscitare hypoperfusionstates hipovolemie acute în pediatrics.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., lichid de gestionare a Pediatric în timpul anesthesia.// cursuri ASArefresher in anestezie. 1988. V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// În: anestezie pediatrică. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E. J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3, p. 569-596.
23. Lillien L.D., Rosenfield R.L., Baccaro M.M., și colab. Hiperglicemia în subliniat neonate.// smalpremature J. Pediatr. 1979. V. 94 p. 454-459.
24. GouyetL., Dubois M. C., Murat I. Glicemia si anestezie duringepidural la de insulină copiii care au primit-dextroză liberă solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4, p. 307-311.
25. Schenin B., Schenin M., Asantila R., și colab. raspunsuri hipofizare Sympato-adrenal si in timpul andimmediately dupa modulația chirurgie toracica cu patru diferite paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Bonnet F., și colab. Efectul extraduralmorphine postoperatorie pe ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., Kanto J., Groenroos M., și concentrațiile de hormon al.Antidiuretic următoarele midazolam premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38 p. 1217-1220.
28. Ecoffey C., Simon D., Samii K., și colab. răspuns hormon antidiuretic la osmotic stimul underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984. V. 28, p.245-248.