Infectios endocardia grupuri speciale de pacienți

endocardită infecțioasă a unei proteze valvulare (IEIK) a inimii este una dintre severă, iar în unele cazuri, boala foarte severa. Aceasta apare la 4% dintre pacienți după proteză supapă (1 până la 6%, în funcție de surse diferite), care este de aproximativ 15% din toate cazurile de IE. Infectios endocardia număr aproximativ egal de dezvoltare ca o valvă mecanică și bioproteză. In ultimii ani, a existat o creștere semnificativă a IEIK, în mare parte datorită florei multirezistente și modificate inițial imunitate la pacienții care au suferit proteza valvei. Studiul, care sa încheiat în 2007 (ACII Prospective Studi), IEIK diagnosticată la 20% dintre pacienți. În toate cazurile, perspectivele IEIK pe viață grea.

Printre IEIK disting de obicei: timpurie, în creștere în termen de 1 an de la operație, iar acesta din urmă în creștere la 1 an dupa interventia chirurgicala. Baza acestei diviziuni sunt diferite tulpini au fost izolate de la pacienti la momente diferite, după o intervenție chirurgicală. Mai mulți autori din cadrul IEIK perioada de eliberare anticipată de 1-2 luni, atunci când agentul cauzator cea mai probabilă a bolii - rezistenta caracteristica flora a departamentului de chirurgie, în cazul în care se efectuează operațiunea. Cel mai mare microfloră registru cauzat IE constată că 37% IEIK cauzat nozoko mialnoy-infecție. In perioada postoperatorie precoce, infecția este de obicei localizată între inelul valvei și țesutul cardiac, ceea ce explică caracteristica a timpuriu IEIK - apariția fistule, abcese dezvolta. Pentru IEIK mai târziu perioadă, dimpotrivă, caracterizată prin formarea peliculei bacteriene în cazul în care un bioproteză duce la perforare și la formarea de vegetații. Pentru IEIK de obicei se dezvolta pe regurgitare operat. În unele situații, vegetația este formată mai mare, care oferă o imagine a stenozei auscultatorie a supapei operat.

IEIK diagnostic dificil. Baza diagnosticului IEIK este o încercare de a explica hipertermia medicală și toxicitatea la un pacient dupa o interventie chirurgicala. Pentru a confirma diagnosticul folosind rezultatele ecocardiografie și sânge culturi. Cu toate acestea, ecocardiografie convențională, de obicei, efectuate transtoracică nu dezvăluie patologie. În practica clinică, interpretarea rezultatelor negative ale ecocardiografie se oprește căutarea de diagnostic cu scopul de a identifica endocardită infecțioasă, și comută atenția medicului la căutarea din alte motive. Evitați această eroare de diagnostic prin completarea ecocardiografie cu orice transesofagiană IEIK suspectat.

Medicul se confruntă cu culturi de sange negativ, ca toti pacientii primesc antibiotice. În cazurile de timpuriu stafilococilor IEIK și infecții fungice sunt de multe ori mai des decât streptococ. Cauza principala IEIK - flora Gram negativ. În caz de întârziere (mai mult de un an dupa o interventie chirurgicala), flora IEIK care la cauzat, este aproape identic cu flora, cauzand IE la pacientii cu valve naturale. În această situație, flora enterococi și streptococice semnificative, și anume Cauzali agent - tipice florei dobândite în comunitate.

Având în vedere că criteriile Duke au o valoare de diagnostic semnificativă în IEIK, vigilență de monitorizare imagini auscultație și perseverență în ecocardiografie efectuarea medic poate diagnostica IEIK într-un stadiu incipient al bolii.

Pentru IEIK caracterizate prin mortalitate ridicată în spital, ajungând la 40%. Principiul diagnostic agresiv si tratament agresiv al pacienților, chiar în etapa de suspiciune și formarea de concepte de diagnostic necesare în practica de zi cu zi. Pentru grupul prognostic sever de pacienți ar trebui să fie clasificate ca având cel puțin unul din semnele: vârsta >60 de ani-o infecție stafilococică verificat (la fel considerată ipoteza probabilitate internist mare de infecții stafilococice) - IEIK- simptome precoce a aparut si insuficienta cardiaca progresiva krovoobrascheniya- OHMK- abces.

În prognostic sever și probabilitatea morții este justificată mai devreme posibil consultarea de medici si chirurgi pentru a determina tactica pacientului. În cazul în care decizia antibioti-koterapii din cauza probabilității ridicate a prezenței S. aureus, trebuie amintit că ar trebui să fie întotdeauna kombinirovannoy- includ amino-glicozide și rifampitsin- întotdeauna durează mai mult decât un tratament antibacterian IE supapă naturale. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical IEIK indicații de model identic în endocardită infecțioasă valvă naturală. La identificarea infecției fungice, datorită rezistenței ridicate de ciuperci la tratamentul cu antibiotice întrebarea de tratament chirurgical trebuie luată în considerare o chestiune de prioritate. În practica clinică, tratamentul chirurgical IEIK funcționează mai puțin de 50% dintre pacienți. Fără îndoială, tratamentul chirurgical al IEIK târziu nu poate fi considerată ca o măsură de urgență.

Astfel, atunci când se decide cu privire la oportunitatea tratamentului chirurgical, medicul consideră următoarele.

• Atunci când, după proteza valvei dezvoltate IE.
• Ce complicații însoțesc IEIK.
• Care este starea generală a pacientului.

Regula generală - principiul tratamentului chirurgical obligatoriu al stafilococice precoce IEIK.

Infectios endocardita la pacienții cu stimulatoare cardiace si un defibrilator cardioverter

proces infectios, in curs de dezvoltare pe valvele după instalarea stimulatorului cardiac și cardioverter- defibrilator (CC și HPC) este una dintre bolile grave cu mortalitate ridicată, care ocupă o poziție intermediară între nivelul IEIK mortalitatea și mortalitatea valvelor naturale IE. Medicul trebuie să se facă distincția între două situații clinice diferite.

• infecție locală se dezvoltă în patul COP și HPC și hipertermia locală manifestată, eritem, edem, durere, inflamație, marginile plăgii, fluctuație clare, secreții inflamatorii din rană.
• Infectarea electrozi localizate pe COP și ITS, pe supapele de pe suprafața endocardului. Aceasta infectie - baza IE. Studiile arată că 70% dintre electrozi instalate intravazalno poartă flora (probabil, joacă un rol de semănat intraoperatorie). Insamantarea COP sau HPC pentru experții de instalare cred că principalul motiv. Al doilea cel mai important - modul de migrare a florei electrozilor. Particularitatea acestui IE - formarea vegetații nu numai pe supape, dar, de asemenea, de-a lungul electrozii de pe peretii vena subclavie, vena cavă superioară, atriul drept si endocardului a ventriculului drept. A doua caracteristică - o embolie pulmonara embolii septice comune.

Printre mecanismele mai rare de endocardită infecțioasă la acești pacienți includ traseul hematogenă de infecție a funcționării non-putere. Un endoteliul vascular deteriorat și instalarea valvei HPC COP și devine susceptibil la flora.

Printre factorii de risc pentru endocardită infecțioasă la pacienții cu COP și HPC includ: febră de orice etiologie în stabilirea preoperatorii periode- COP interimar, COP reimplantare. Prin convenție, experți utilizarea profilactică a antibioticelor la acești pacienți este justificată.

Aspectul clinic al pacienților cu endocardită infecțioasă CC și HPC poate varia într-o gamă largă și de multe ori merge nedetectate în faza inițială a bolii. Nu poți presupune că febra - simptom obligatoriu de IE, ca la pacienții vârstnici este posibilă IE fără febră. În acest sens, important ca medicul interogatoriu pacient. Deteriorarea sănătății, crește oboseala, apariția semnelor de intoxicație ar trebui să fie considerate ca fiind un posibil debut IE. Apariția febrei sau a unei imagini embolism pulmonar face această presupunere mult mai probabil. Absența inflamației într-o cutie set CS și HPC nu exclude IE. Pentru a verifica endocardită prezumtiv folosind ecocardiografie (acces transesofagiana) și culturi de sânge. Lipsa vegetații pe valva tricuspidă nu înseamnă absența infecției, deoarece se poate dezvolta pe endoteliul vascular. culturi de sânge la o treime din pacienți sunt negative, din cauza precedentă tratamentului antibacterian. Analiza florei semanate a arătat că flora stafilococice - cea mai frecventă flora. In cele mai multe alte microorganisme S. aureus izolate. Criterii aplicabile Duke, practic, la acești pacienți, care necesită o evaluare cuprinzătoare a deteriorării sănătății la pacienții cu COP și HPC și circumspecție despre posibila IE.

Tratamentul IE la pacienții cu SK sau HPC este una dintre provocările. Tratamentul cu antibiotice trebuie început mai devreme posibil, aproape până la punctul de a formula un concept de diagnosticare. Tratament antibacterian empiric de bază în perioada postoperatorie precoce asupra florei, spital tipic (contaminare intraoperatorie), sau o floră S. aureus prospectiv - agentul cauzator cel mai probabil. tulpini rezistente la meticilină sunt mult mai susceptibile de a fi identificate la acești pacienți. Analiza florei pielii pacientului în perioada preoperatorie, analiza florei pielii cu mâinile chirurgului sau a personalului medical care lucreaza cu pacientii dupa o interventie chirurgicala, analiza florei din departamentul de chirurgie, în cazul în care pacientul este mai important, deoarece aceasta poate ajuta în alegerea tratamentului empiric al pacientului. Cele mai importante principii ale tratamentului cu antibiotice - combinație și durata. Durata tratamentului este întotdeauna mai mare de 4 săptămâni. Cu toate acestea, tratamentul cu antibiotice fără asociere cu un tratament chirurgical nu conduce la o reducere semnificativă a mortalității. Cel mai important aspect al tratamentului IE - înlocuirea COP sau HPC.

Înlocuirea COP sau HPC - metoda de alegere, în cazul în care pacientul are o imagine clară a endocardită infecțioasă, fără extracardiace focar de infecție. Tabloul clinic al IE și prezența COP și HPC necesită decizii colective privind înlocuirea lor și metodele sale. În cazul în care o cantitate mică de vegetație (>10 mm), este posibil să se înlocuiască chirurgical mici (percutanate) sub vegetații mari (>25 mm) este posibilă numai metoda chirurgicală de înlocuire volum ridicat. După îndepărtarea COP sau HPC optim de tratament agresiv cu antibiotice și inserția ulterioară a noului COP sau ARC. În cazul în care starea clinică a pacientului de a întârzia instalarea noului echipament nu este posibil, atunci continuați să instalați echipamentul electrofiziologic imediat cu acces din partea cealaltă.

Probabilitatea de IE este redusă semnificativ atunci când antibioticele profilactice preoperatorie. În cazul în care COP sau -KVD instalat în urmă cu câțiva ani, eliminarea acestuia poate prezenta o problemă gravă. Tu ar trebui să ofere întotdeauna posibilitatea unei intervenții chirurgicale de mare. La acești pacienți, cel mai probabil flora tipic de pacienți cu valve neschimbate

Durata tratamentului cu antibiotice - cel puțin 6 săptămâni.

Infectios endocardia cu înfrângerea supape "dreapta" inimă

Infectios endocarditei „dreapta“ a inimii este de aproximativ 5-10% din toate IE. Nu numai că se dezvoltă consumatorii de droguri injectabile, dar, de asemenea, la pacienții cu cateter intravenos stabilit în cateterism arterei pulmonare, COP și HPC. Cea mai mare parte dintre motivele pentru dezvoltarea endocardită - dependenta de shpritsevat. În centrul prevalenței IE supape „dreapta“ a inimii în consumatorii de droguri injectabile sunt câteva motive: ace și soluții non-sterile, a redus dramatic imunitatea dependent.

Cea mai frecventă localizare a IE - valva tricuspidă, pulmonară supape mai puțin și chiar mai puține de „stânga“ a inimii. Cele mai frecvente patogeni proces infecțios detectabila - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Alte microorganisme se găsesc mult mai puțin frecvent.

Cele mai frecvente manifestări clinice manifestări de endocardită infecțioasă a valvelor inimii drepte - febră, oboseală, semne de intoxicație și imaginea de embolism pulmonar septic. In practica clinica, pacientii nota frecvent hemoptizie si tuse, care este interpretat ca posibila aderare a tuberculozei la imunitatea scăzută. Absența modificărilor caracteristice de pe radiografia toracică sunt, de obicei de căutare de diagnosticare se oprește înainte de perioada în insuficienta circulatorie devine aparentă sau embolie apare un vas mai mare.

În cazul în care localizarea endocardită infecțioasă în tricuspidiană rezoluția valvei ecocardiografie realizată de acces transtoracice, este în general suficient. Odată cu localizarea IE pe avantajul valvei pulmonare aparține de acces transesofagială. Prognosticul pentru IE „dreapta“ Heart relativ favorabile. mortalitatea intraspitalicească <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Tratamentul empiric se bazează întotdeauna pe două fapte.

• Numărul cel mai probabil de tulpini de Staphylococcus aureus- rezistente la meticilină a crescut semnificativ în ultimii ani.
• În cazul în care pacientul este folosind heroina, dizolvare în suc de lămâie, apoi floră cel mai probabil - Candida spp. Acest lucru necesită un tratament antifungic. În cazul în care pacientul în timpul tratamentului reținut semne de infecție necontrolată ar trebui să discute antipsevdomonadnuyu activitatea de antibiotice utilizate pentru a genera în continuare strategia de tratament. Când semne evidente de degradare a valvulelor valvei să fie discutate antienterokokkovuyu activitatea de antibiotice utilizate pentru tactici in continuare pacient. Odată cu răspândirea supapelor de „stânga“ a efectelor asupra inimii prioritare stafilococi și enterococi. De obicei, tratamentul antibacterian durează 4-6 săptămâni. Cu toate acestea, în unele situații - absența complicațiilor, prezența florei, care sunt sensibile la meticilină, vegetație <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

În ultimii ani, au existat rapoarte ale tratamentului cu succes a IE medicamente valvei tricuspide luate de gura: Ciprofloxacina 750 mg de 2 ori pe zi și rifampicină 300 mg de 2 ori pe zi. Această tactică se aplică în situațiile în care spitalizarea nu este posibilă. Trebuie reamintit faptul că eficacitatea sa depinde în primul rând de natura florei, cu MRSA si scazut komplaent-Ness este ineficient.

Tratamentul chirurgical al valvei tricuspide IE nu este metoda de alegere. Devine o prioritate în următoarele situații: microorganisme rezistente la tratament - devine infecție necontrolabilă (bacteriemia este verificată în timpul mai mult de 7 zile), identificate de S. aureus și P. aeruginosa, continuându semănat în probele de vegetație krovi- pe valva tricuspidă >20 mm în episodul a avut loc de fond de embolism pulmonar arterii- în creștere semne de insuficienta cardiaca dreapta refractari la diuretice.

Tratamentul presupune injectarea consumatorilor de droguri, în plus față de tratamentul antibacterian și chirurgical necesar un tratament special anti-drog care vizează stoparea pofta patologice de droguri. Cu toate acestea, în practică, continuarea consumului de droguri, chiar si cu un tratament eficient face pe termen lung nefavorabil.

Infectios endocardita la pacienții vârstnici

In grupele de varsta (>65) în toate registrele a marcat o creștere a numărului de cazuri noi de IE. Potrivit Evroserdtsa Survey (2001), numărul de pacienți cu simptome de endocardita infectioasa de 65 de ani a fost de 26%. Pentru endocardită infecțioasă în această grupă de vârstă se caracterizează prin numărul mare de complicații, floră multirezistente și prognostic sever. Sa constatat că tractul digestiv - sursa cea mai frecventă a florei, ceea ce duce la S. bovis ceea ce înseamnă, - cel mai frecvent microorganism detectabil la acești pacienți. Prin urmare, IE la vârstnici, de obicei se dezvolta in boli ale intestinului, inclusiv a cancerului.

Pentru S. bovis se caracterizează printr-o pierdere de o singură dată a mai multor supape și o probabilitate foarte mare de complicatii embolice.

A doua cauza cea mai frecventa de endocardita infectioasa la vârstnici - enterococii.

Video: „gripă porcină“ este agresiv in Rusia: medicii prezice epidemii

În grupul pacienților vârstnici cu endocardită infecțioasă a fost semnificativ mai frecvente decât în ​​celelalte anemie de grup întâlnire și lipsa temperaturii de reacție asupra infecției supapei. Astfel, diagnosticul bolii este dificilă, deoarece luminoase, simptome evidente de la debutul bolii, nu se întâmplă. Pacientul se plânge de creștere slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație.

Lack explica condițiile legate de febră. Infectios endocardită devine adesea în mod aleatoriu constatare de rutină identifică ecocardiografie sau postmortem de la un pacient care a murit de cancer.

Orice deteriorare progresivă în vârstă de sănătate pacientului se poate datora nu numai boala oncologică sau progresia bolii existente, dar, de asemenea, endocardită infecțioasă.

Tratamentul cu antibiotice este dificil de implementat practic, deoarece necesită o înregistrare obligatorie și analiza GFR de compatibilitate presupusă antibiotice luate droguri bolnav. Tratamentul chirurgical este limitat din cauza riscului operațional ridicat. Astfel, cele mai eficiente măsuri în tratamentul endocarditei infecțioase la pacienții vârstnici - medic precauție, depistarea precoce a bolii, tratamentul precoce antibacterian empiric îndreptat împotriva S. bovis ca fiind cel mai frecvent patogen, comorbidități contabilitate.

Boala Libman Sacks

E. Liebman (E. Libman) și B. Sachs (V. Sacks) în 1924, cu studiile patologice si anatomice ale inimii 4 pacienți au murit de lupus eritematos sistemic (LES) au prezentat formarea condiloamelor in mitrale, valvele aortice și endocard a ventriculului stâng. Analiza histologică a acestor structuri arată că acestea sunt compuse din fibrină și steril. Pentru o lungă perioadă de timp a crezut că endocardita Libman-Sacks (Libman-Sacks- EBW) - doar o manifestare a LES (ca dat tratament hormonal era LES). Postmortem a fost detectat în 35-65% din cazuri, și în toate cazurile, a subliniat că a curs EBW vivo fără tulburări semnificative-ing hemodinamici, datorită dimensiunii reduse a vegetații. In introducere pas în diagnosticarea clinică, ecocardiografie, a devenit clar că în EBW apar flapsuri de îngroșare excrescențe formarea Warty locale, ceea ce duce la o perturbare a funcției valvei. Monitorizarea pe termen lung a pacienților cu LES tratați cu medicamente cu steroizi, a aratat ca tumorile Warty dispar și în locul lor, în curs de dezvoltare fibroza, ceea ce duce la deformarea supapei.

In 1985, George. D`Alton (J.C. D`Alton) au sugerat o legătură între ELS și sindromul antifosfolipidic (APS), dezvolta la pacientii cu LES. Din 1989, când această ipoteză a fost confirmată, se presupune că ASF este responsabil pentru dezvoltarea clapele supapelor modificări la pacienți cu SLE. În anii următori, aceasta a constatat ca la pacientii cu APS primare, de asemenea, sunt în curs de dezvoltare schimbări similare de pe supape. Un număr semnificativ de descriere clapete post-mortem supape la pacienții cu APS primari sau LES sugerează că următoarele modificări sunt tipice: îngroșarea Cuspidele, excrescențele verucoase. Combinația dintre vanele și îngroșarea creșteri Warty - cea mai frecventă constatare post-mortem. paralele clinice si anatomice sugereaza ca ELS duce întotdeauna la regurgitare, care gradul este diferit. Cu toate acestea, în 1994 rezultatele studiului multicentric european de 114 pacienți cu APS au raportat mai multe cazuri de stenoză a deschiderii supapei. Având în vedere aceste date, trebuie subliniat faptul că regurgitarea detectabil importantă pentru diagnostic.

Creșteri verucoase în EBW pot să apară în toate domeniile de endocardului, dar castron semnificativ acestea apar pe valva mitrala, și cel mai important, pe suprafața sa interioară. Această localizare a endocarditei necesită utilizarea ecocardiografie transesofagiană de diagnosticare cu acces. Warty formație fixă ​​au de obicei dimensiuni de 3-4 mm și constau din fibrină, fibroblaste, trombocite și limfocite. Cura este completată prin formarea unei fibroză ELS locală cu calcificare ulterioară.

Video: Profesorul Obrezan AG realizare particulară Custozi hipertensiunii

Pentru EBW este caracterizată nu atât de mult prin compromis hemodinamic, ca sindromul embolice. Tratamentul ELS rămâne o provocare. Nu există metode pentru a preveni dezvoltarea EBW. Chiar si tratamentul cu corticosteroizi nu împiedică APS EBW. Experții au fost de acord că tratamentul cu acid acetilsalicilic este justificată numai în prevenirea secundară a noului embolii. Medicamentele de elecție în tratarea vegetații verificate - corticosteroizi. Tratamentul în timp util duce la o probabilitate mare de EBW vindecare.