Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/b1da35673a92af40fb0d8e72cefac177_s.jpgискусственные valve biologice în timpul sarcinii

Deteriorarea așteptat a valvei biologice, implantat asupra sarcinii planificate de sincronizare - este prețul pe care mulți părinți potențiali sunt dispuși să plătească pentru a avea un copil. Dar, în fiecare caz, este necesar să se explice pacienților care re-protetică o intervenție chirurgicală poate fi necesară în câțiva ani după implantarea unei proteze biologice. A doua operațiune este foarte riscantă, și se realizează în momentul în care copilul este încă mic și depinde în întregime de îngrijire părintească. În ciuda faptului că, în fiecare caz specific, rezultatul reoperation este imprevizibil, cea mai mare mortalitate rata caracteristică a pacienților cu clasa funcțională III / IV, în conformitate cu clasificarea Heart Association New York, pentru pacienții cu ventriculară stângă funcție alterată, precum și pentru pacienții cu supapă de endocardită implantat precum și în cazurile în care operațiunea se efectuează pentru indicații urgente. Probabil, mortalitatea nu depășește 5%, atunci când prima operație a fost efectuată în mod obișnuit. În plus, pacientul ar trebui să schimbe din nou riscul primului an după operație, atunci când probabilitatea mare de scurgere supapei, tromboembolism si proteza supapa de endocardită.

proteze biologice

In doua studii, sa demonstrat că mortalitatea operatorie în timpul implantării primare, proteza valvei cardiace a fost de 4,3%. În prezent, în centre specializate și cu o mortalitate mai mica valva aortica prostetică este de 1-2%, iar cu proteza valvei mitrale - 3-4%. Datele obținute Badduke și colab. . Și Jamieson et al, arată că după valvă cardiacă protetică folosind bioproteze porcin valve frecventa leziunilor structurale a fost în zece ani 55 și 76% - rata reoperation după valve cardiace prostetice biologice a fost de 60-80%. Valve leziuni structurale incidenta la femeile care devin gravide după prima operație, în comparație cu nezaberemenevshimi a fost 76,7 + 14% vs. 25,8 + 8,5% (P < 0,5- частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов- средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
În plus, majoritatea femeilor care au suferit implantarea valvei chirurgie din cauza reumatice, a existat un defect al valvei mitrale, adică, aceste femei au fost implantate cu valva mitrală porcine, care se caracterizează printr-o tendință de dezvoltare mai timpurie a leziunilor structurale decât valve aortice porcine. Ca urmare, frecvența leziunilor structurale ale protezei valvei mitrale să fie mai mare decât valva aortica protetice redusa. Mai mult decât atât, multe femei cu copii, ritm sinusal este menținut, dar cu timpul, ei pot dezvolta fibrilatie atriala, care impune numirea anticoagulante. Pacientii cu mitrală se produce sau se dezvolta o extensie a atriul stâng și / sau hipertensiune în atriul stâng, care poate duce la tromboembolism si fibrilatie atriala, iar acest lucru crește în continuare probabilitatea embolie, care frecvența la pacienții care nu iau anticoagulante, cum ar la fel ca și la pacienții cu care iau anticoagulante protetice mecanice. Un risc crescut de evenimente tromboembolice pot indica apariția spontană a „ceață“ în atriul stâng în timpul cardiography ecou de contrast.
Astfel, înainte de tânăra femeie implantat proteza valve cardiace biologice, este necesar să se ia în considerare trei puncte importante. Sbarouni Oakley și a pus o întrebare rezonabilă: „De ce a făcut tânăra femeie izolată într-un grup special de pacienți care au prezentat o re-operațiune obligatorie a protezei de supapă, în mod evident, însoțită de un astfel de risc ridicat?“

acționare repetată datorită leziunilor structurale ale protezei valvulare

proteze biologice / homoransplant
Acesta poate fi afișat
- chiar inainte de sarcina
- în timpul sau la scurt timp după sarcină
- creșteri de probabilitate de 10-15 ani
combinate cu
- o rată ridicată a complicațiilor
- mortalitate (copii mici pot fi lăsate fără mama biologică)
În timpul vieții unei femei ar putea avea nevoie pentru a efectua două până la patru re-operațiuni

Principalele allogrefe aspecte legate, implantarea de valve artificiale

• Operațiunea este punct de vedere tehnic mai dificilă, deoarece necesită reimplantarea arterelor coronare
• infarct miocardic intraoperator apare la 6% dintre pacienții care nu au boala cardiacă ischemică originală
• Incidența leziunilor structurale este aceeași ca atunci când se utilizează proteză biologică
• Procedura este mai scumpă decât proteză biologică
• În timpul vieții unei femei poate fi necesară două până la patru operații
• intervenție chirurgicală repetată tehnic este mult mai dificilă decât prima, cu atât mai mult că trebuie să fie re reimplantarea arterelor coronare. Acest lucru se aplică operațiunilor repetate pentru a înlocui proteze biologice fără stent.

proteze biologice pericardic
Informații despre implantarea de proteze pericardic biologice la pacienții cu vârsta cuprinsă între 16-40 ani nu este de ajuns. Într-un articol (fără prelucrare statistică) au raportat o frecvență mai mică a leziunilor structurale atunci când sunt implantate proteze pericard în comparație cu proteze biologice porcine.

Alogrefe (homogrefe)
Când implantarea alloprotezov frecventa leziunilor structurale este aceeași ca și în cazul implantează bioproteze porcine. La aplicarea acestei tehnici în datele de femei gravide otsutstvuyut- plus, utilizarea alogrefelor, în general, este o chestiune de dezbatere.

Autografe: utilizarea implantării valvei pulmonare pentru valva aortica locul (principiul Ross)

Principiul Ross, descris pentru prima dată de către autor - Donald Ross în 1967, prevede implantarea două supape într-o singură boală valvă. Operațiunea este punct de vedere tehnic destul de complicat, dar are unele avantaje semnificative, de exemplu, în cazul în care supapa este implantat copii, creste impreuna cu copilul. Din cele opt femei care au fost implantate cu autogrefe, intr-unul nu a fost dilatat cardiomiopatie (cardiomiopatia postpartum?) 6 luni de la naștere, într-una a avut loc obstrucția neacceptată valvei pulmonare protezare fasciei si unul dezvoltat endocardită acută liofilizate valva aortica homotransplant implantat în scaunul de supapă artera pulmonară. Celelalte cinci femei nu sunt complicatii nu au fost detectate pentru o observație lungă.

Analiza acestei metode permite să spun următoarele:

• Riscul de tromboembolism - 0-1.2% pe an.
• Riscul de endocardită infecțioasă - 0-1.2%.
• Nevoia de reoperare în primele șase luni, are loc cu o frecvență de 1,5 până la 3,8 și 0 până la 10%, în funcție de patru studii diferite, respectiv.
• Vpoyavlyaetsya nevoie de o frecvență de 0.4-1.5% la sfârșitul anilor reoperations pe an.
• La persoanele care suferă de boli de inima reumatice, un risc ridicat de inflamare reumatică a grefei implantat.

Un studiu european recent implicat pacienți cu vârsta medie la momentul operației de Ross a fost de 27 de ani, a arătat că disfuncția frecvenței grefei implantat, definit ca aparitia moderata pana la insuficienta aortica severa a fost de 15% la 5 ani și 25% pentru 7 ani. În plus, în al șaptelea an după intervenția chirurgicală a extinderii rădăcinii aortei apare la 58% dintre pacienții tineri.
Singurul studiu în care pacienții au fost urmăriți timp de mai mult de 10 ani dupa operatie, au fost efectuate grupuri din Rusia. Proporția pacienților care nu au nevoie de transplant de valve de retransmisie a variat 48-13.7% + 19 an dupa operatie, iar 85% - în al douăzecilea an. Cauza probabilă a unui astfel de mare răspândire este metoda de selecție a pacienților pentru aceste patru studii. Conform observațiilor Spitalului Național:

• Mortalitatea operatorie a fost de 13%.
• Printre cei care au suferit o intervenție chirurgicală (adică excluzând mortalitatea), mortalitatea târzie a fost de 40,5% și o mortalitate semnificativă statistic la 15-lea și al 20-lea an după operație - 25% și 39%, respectiv.
• absența semnificativă statistic a nevoii de re-implantare autogrefei în al douăzecilea an - 75%.

Din punctul de vedere al pacientului, experiența și abilitatea chirurgului joacă un rol major în îndeplinirea operațiunii Ross decât atunci când efectuează operațiuni ortezare. Sam Ross într-un articol publicat în 2000, a scris că operațiunea trebuie să fie redenumită în principiu, Ross ca tehnica de operare este foarte diferită de tehnicile originale originale.
operație de înlocuire a autogrefă repetată poate fi punct de vedere tehnic foarte dificil. Este necesar să se înlocuiască autogrefă aortică rădăcină și de a face reimplantarea arterelor coronare. În timpul intervenției chirurgicale este adesea necesară înlocuirea autogrefă valvei pulmonare.

Aspectele cheie referitoare la principiul Ross

• Substituirea cele două supape menghină la o supapă.
• Frecvența ridicată a leziunilor alogrefa structurale în poziția valvei pulmonare
• Disfuncția Frecvența autogrefă la al șaptelea an după operație atinge 25%
• Frecvența de expansiune a rădăcinii aortei la persoanele tinere pentru al șaptelea an a atins nivelul de 58%
• Unii pacienți cu disfuncție a grefei se dezvolta foarte devreme (până la 10%)
• Experiența și priceperea necesare pentru a efectua o chirurgii de operare au mai puțin decât numărul de chirurgi sunt capabili de a efectua o implantare calitativă proteză biologică
• Reoperarea pentru înlocuirea autogrefă poate fi punct de vedere tehnic foarte complex. Este necesar: înlocuiți autotransplantat- înlocui rădăcină aorty- punerea în aplicare a reimplantarea arteriy- alogrefa coronarian înlocuit în poziția valvei pulmonare.

tactici de gestionare a pacientului

Managementul clinic al femeilor tinere cu defecte cardiace care doresc să rămână însărcinate, alegerea proteze valvulare cardiace, dacă este necesar, și tratamentul acestor pacienți în timpul sarcinii au fost descrise în detaliu și Hung Rahimtoola în 2003. supapă de selecție proteză trebuie să fie efectuate pacient impreuna, cardiologie si chirurgie cardiaca. Femeile tinere este foarte important să insufle care necesită cât mai mult posibil, diagnosticarea precoce a sarcinii este posibil. În atenția pacientului trebuie să fie informat că, dacă ea nu vine menstruația următoare și este probabil ca această întârziere se datorează sarcinii, ea ar trebui să ia imediat un test de sarcină. În cazul în care sarcina este confirmată, femeile ar trebui să consulte imediat un medic. Uita-te la cardiolog ei ar trebui să lucreze împreună și Perinatologie. Dacă o femeie este implantat valve cardiace mecanice, a șasea în săptămâna a douăsprezecea înainte de livrare (pentru orice metodă de livrare) anula warfarina, iar pacientul este transferat la heparină nefracționată intravenos. Warfarina traverseaza placenta, fatul se dezvolta hipocoagulabilitati, iar acest lucru creează riscul de hematom intracranian in timpul nasterii vaginale. Din acest motiv, cu două săptămâni înainte de data de livrare de așteptat, pacientul ar trebui să fie transferat la heparină nefracționată intravenos, care a anulat înainte de livrare. O alternativă este de a elective cezariană. În cazul în care pacientul este implantat proteza biologica, este necesar, cât mai curând posibil, pentru a elimina defecțiunea supapei structurale. Pacientii cu insuficienta aortica sau mitrala mai bine tolera o creștere a volumului de sânge circulant sarcinii br decât pacienții cu leziuni valvulare stenotice, așa cum este caracteristic scăderea sarcinii rezistenței vasculare periferice reduce gradul insuficienței valvei. Capacitatea de încărcare a crescut, combinata cu sarcina slab tolerate la pacientii cu stenoza valvulara severa (stenoza aortica definită ca o scădere a ariei secțiunii transversale a orificiului valvei aortice este mai mică de 1,0 cm2 sau 0,6 cm2 / m2, stenoza valvei mitrale definită ca o scădere cu aria secțiunii transversale a orificiului mitral este mai mică de 1, 5 cm²).

Terapia cu antibiotice în timpul și imediat după naștere

Administrarea profilactică a antibioticelor
La pacienții cu boli cardiace congenitale indicatii pentru administrarea profilactică de antibiotice sunt aceleași „, și că la femeile care nu sunt gravide, există antibiotice în proceduri dentare și alte care ar putea duce la dezvoltarea de bacteriemie gram-pozitive.
The American Heart Association, în buletinul său și al Colegiului American de Cardiologie, în manualul său nu recomandă administrarea profilactică de rutină pacienților antibiotice cu defecte cardiace la livrare vaginale necomplicate, în cazul în care nu există nici o sângerare sau perineale lacrimi, dar, de asemenea, cu o cezariană planificată, în cazul în care nu există nici o suspiciune de infecție . American Heart Association recomanda ca administrarea profilactică de antibiotice la pacientii cu risc ridicat, cu proteze valvulare cardiace numai în cazurile, adică pacienții cu endocardită infecțioasă în antecedente, cu boli complexe cardiace congenitale, sau prezența unei anastomoze chirurgicale între circulația mari și mici.
Comisia specială privind endocardită infecțioasă a Societății Europene de Cardiologie în orientările sale pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul este recomandat pentru a efectua operațiuni de întreținere preventivă cu risc ridicat sau moderat (de exemplu, proteze valvulare cardiace) în timpul procedurilor de ginecologice în prezența infecției, dar mulți medici, în ciuda acestui fapt, este introdus antibiotice în toate cazurile.
Comisia specială pentru tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii Societatea Europeană de Cardiologie recomandă profilaxie cu antibiotice la pacienții cu proteze valvulare cardiace cu referire la infectios endocardită în anamneze- plus, antibioticele li se recomandă să se introducă, chiar și cu livrare normală anticipată din cauza complicațiilor în fiecare caz imprevizibil. Antibioticele ar trebui să fie, de asemenea, administrate înainte de livrare operative si chirurgie cardiaca.

Recomandări de la American Heart Association referitoare la pacienții cu categorii cu risc ridicat: boli de inima, pentru care administrarea profilactică de antibiotice

• valve cardiace prostetice
• Complex „albastru“ defecte cardiace congenitale
• infectios endocardită
• anastomozele chirurgicale în circulație mici sau mari
• Dobândite boli de inima valvulara
• prolaps de valvă mitrală cu insuficiență mitrală severă sau ingrosare severe ale valvulelor valvei
• „Alb“ defecte cardiace congenitale (cu exceptia tipului de defect atrial sept secundum)
• cardiomiopatie hipertrofică

Recomandările Comisiei speciale pentru tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii Societatea Europeană de Cardiologie

• Administrarea profilactică de antibiotice nu este necesară în fluxul normal al forței de muncă, dar au nevoie să numească femei cu proteze valvulare cardiace sau cu antecedente de endocardită infecțioasă
• Profilaxia cu antibiotice poate fi administrat și cursul normal așteptat de naștere, complicațiile pot fi imprevizibile
• Antibioticele trebuie administrate înainte de o intervenție chirurgicală, cezariană sau o intervenție chirurgicală cardiacă, în cazul în care un risc crescut de endocardită infecțioasă

Documentele oficiale ale American Heart Association, privind prevenirea endocardită infecțioasă, recomandată profilaxia cu antibiotice în timpul nașterii normale la pacienții cu proteze valvulare cardiace sau cu endocardită infecțioasă în istorie, dar în recomandările Colegiului American de Cardiologie si American Heart Association, de asemenea, a spus că tratamentul valvulare antibiotice inima administrat profilactic la latitudinea medicului curant (editori).

Frecvența bacteriemiei după livrare normală, în funcție de diferite relatărilor a variat între 0 și 5%, cu numărul detectat de microorganisme diferite. Mai mult decât atât, în practica clinică, nu există nici o garanție că la momentul nașterii nu este sângerarea sau ruptura de perineu. De aceea, vă recomandăm antibiotice profilactice administrate la toate femeile cu un risc crescut de endocardită infecțioasă.

în concluzie

• Atât bărbații, cât și femeile cu vârsta cuprinsă între 16 și 39 ani, care a efectuat valve cardiace prostetice biologice au un risc crescut de leziuni structurale ale valvelor protetice. Aceasta leziune incepe in 2-3 ani dupa operatie protezirovaniya- 10-15 ani procentul leziunilor distructive devine foarte mare (50-90%). supape sunt adesea supuse porcinà la leziuni structurale in timpul sau imediat la sfârșitul sarcinii. Mai mult decât atât, în zece ani, de asemenea, există un procent ridicat de deteriorare structurală (55-77%), în legătură cu care un procent ridicat de reoperations (60-80%).
• Este necesar să se compare riscul de distrugere structurale și consecințele acesteia pentru mama și familia în implantarea protezelor biologice cu un risc mic de embriopatiei în cazul implantării unei proteze valvă mecanică.
• Relativ pericardic implantare proteză de valvă este în prezent puține date au fost acumulate.
• Comparativ cu implantarea de date allografts este de asemenea mic.
• Sunt necesare date suplimentare pentru a evalua fezabilitatea si eficacitatea autogrefa inlocuire valva aortica valva pulmonara pe metoda lui Ross (principiul Ross).