Valve cardiace prostetice: Complicațiile

Indicații pentru astfel de operațiuni este perturbarea ireversibilă a valvelor și imposibilitatea corectării lor de plastic. Aceste tulburări sunt cauzate de anomalii congenitale sau dobândite ale structurii țesutului valve cardiace.

Cel mai adesea, este nevoie de a inlocui mitrala si aortice. În prezent, datorită progreselor chirurgie cardiacă, chirurgie înlocuirea valvei este comun pentru orice efect de specialitate centralizare la distanță a operațiunii depinde de un tratament calificat ulterior și de control de către specialist - cardiolog, care a efectuat un ambulatoriu, la locul de reședință al pacientului.
În cazul în care nici o schimbare se remarcă exprimată calcifiere fibroase sau valvulare ale valvulelor valvei, este realizată operație stem panosohranyayuschaya posibil. În cazul în care proteza poate fi utilizat atât proteze artificiale și biologice.

Artificial (mecanică) supapă echipat cu un element obturator special sau o supapă de tip daisy. Acest element este fabricat din grafit și compuși pe bază de silicon și este fixat pe un cadru metalic. Datorită gradului ridicat de fiabilitate este destul de mare prevalență a primit așa-numitele „bile“ proteze, dar în unele cazuri, utilizarea lor nu poate fi din cauza dimensiunii semnificative cadru. In astfel de cazuri, se preferă o aripă sau disc proteză relativ mici și ușoare, care au de asemenea inerție inferioară a elementului obturator.

Fără excepție, toate supapele artificiale au un dezavantaj considerabil: pacientul, în cazul în care acestea sunt instalate, trebuie să ia medicamente pentru viață - anticoagulante. În plus, este nevoie de o monitorizare lunară a parametrilor de coagulare a sângelui ca la un risc crescut de tromboembolism. Terapia anticoagulantă poate avea mai multe contraindicații, cum ar fi vârsta înaintată, II In hipertensiunea etapa, urolitiaza, ulcer gastric și ulcer duodenal, și așa mai departe. D. În astfel de cazuri, este necesar pentru utilizarea protezare cu elementul biologic protetice obturatoare tricuspidă de origine naturală. În particular, utilizarea ksenoklapany tesutului supape pericardica si alloklapany ksenaortalnye din tesutul Dura, care sunt montate pe un cadru de metal sau din material polimeric. Un avantaj distinct de valve biologice este faptul că acestea au o greutate și dimensiuni relativ mici, și cel mai important - au proprietăți hemodinamice, cel mai aproape de natural, și riscul de complicații tromboembolice în ele este scăzută. Mai puțin de protezare valve naturale - o mare probabilitate de eșec, din cauza calcifiere și ruperea valvelor în perioadele îndepărtate.

Toate operațiunile de pe valva protetică, indiferent de tipul de proteză, a avut loc pe inima sa oprit în cardioplegie rece (inimă de irigare soluții medicinale răcite în scopuri de protecție) și conectați aparatul, asigurând circulația artificială.

Pentru a determina tactica de tratament și necesitatea unei intervenții chirurgicale, ar trebui să identifice severitatea afecțiunilor valvelor cardiace, precum și pentru a evalua funcției contractile a mușchiului inimii. Pentru a face acest lucru, utilizarea nu este de obicei metode de cercetare invazive, cum ar fi raze X, EKG, ecocardiografie, și phonocardiography.

indicație neambiguă pentru înlocuirea valvelor cardiace este exprimata circulatia deficitara datorita calcifiere si fibroza flapsuri sale. De asemenea, indicația pentru operație poate fi o endocardita bacteriană bacteriană, dacă există complicații embolice terapia cu antibiotice este efectuat ineficient, sau când ecocardiografie a relevat semne de insuficiență supapă.

Contraindicații la intervenția chirurgicală poate fi condiționată de starea cumplită a pacientului, din cauza leziuni ale diferitelor organe, dezvoltate pe fondul insuficienței cardiace congestive. Problema principală a pacienților cu insuficiență cardiacă este dezvoltarea respiratorii ireversibile și (sau) hepatice insuficiență renală din cauza by-pass cardiopulmonar, astfel are o mare importanță în timp util a identifica patologii și instrucțiuni de ghidare pe proteze. De asemenea, contraindicație pentru o intervenție chirurgicală pentru înlocuirea valvei în inimă în cazul în care pacientul este focare de infecții cronice (r. H. în pielonefrita, amigdalită, și chiar cariilor dentare), deoarece acest lucru crește foarte mult riscul unei inflamații infecțioase a endocardului în perioada postoperatorie. În acest caz, cel mai important este examinarea completă a pacientului, în scopul de a identifica site-urile posibile de infecție și tratamentul bolilor cronice existente, inclusiv o reorganizare completă a cavității orale.

Postoperator, pacientul, care a fost înlocuit valve cardiace care necesită o limitare considerabilă a activităților fizice și respectarea strictă a unui regim de apă cu sare, care implică reducerea volumului consumului de lichide și sare, precum și prezența în dieta produse cu un conținut ridicat de săruri de magneziu și potasiu. Mai mult, în termen de șase luni, arată utilizarea unor cantități mici de diuretice care economisesc potasiu, glicozide cardiace și anabolizante. Deosebit de important respectarea regimului de apă-sare este pentru pacienții diagnosticați cu insuficienta circulația sanguină în stadiul IV. In plus, astfel de pacienți sunt prezentate rețetele din hepatic grup și vasodilatatoare. În cazul în care pacientul este diagnosticat cu febră reumatică, el prezinta terapia anti-inflamator, care este prescris în mod individual, ținând seama de amploarea activității procesului patologic.

Video: înlocuirea valvei aortice minim invazivă

Complicatie cele mai grave care pot să apară după o intervenție chirurgicală pentru a înlocui o valvă de inimă, un tromboembolism. Dezvoltarea ei este posibilă ca urmare a fibrilatie atriala, efectuat anticoagulant inadecvate, exacerbările acute ale proceselor reumatice cronice si disfunctii protetice. Pentru a preveni dezvoltarea acestei complicații, este necesar să se efectueze o anticoagulare rațională. Astfel, în funcțiune, ultimul fără complicații, pacientul prezinta heparina de 4-6 ori pe zi, începând din a doua zi după intervenția chirurgicală. Pacientul selectat doză individuală de anticoagulant. Pornind de la a cincea zi, începe anticoagulantele introducere și heparină, doza este redusă treptat. Pe măsură ce atinge un indice normal de protrombină, heparina anulat, iar pacientul este transferat la primirea continuă a anticoagulantelor indirecte. Este important să se aibă în vedere faptul că doza zilnică necesară de medicamente anticoagulante poate varia în funcție de prezența în dieta de alimente pacientului care conțin vitamina K. În acest sens, necesită o monitorizare specială a indicelui de protrombină în sezonul de primăvară, pentru că în acel moment există o tendință clară de a reduce coagularea sângelui - precum și la sfârșitul verii și începutul toamnei, deoarece în această perioadă, dimpotrivă, există o tendință de a crescut de coagulare a sângelui ...

Efectul anticoagulantelor indirecte semnificativ îmbunătățite la pacienții care primesc medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (de exemplu, pentoxifilină și ksantinola) și de nicotină poate slăbi numirea medicamente diuretice, hepatice (Essentiale®), unele contraceptive hormonale și medicamentele glucocorticosteroid. Dacă oricare dintre aceste medicamente luate de pacient, necesită verificarea mai frecventă a indicelui de protrombină și, dacă este necesar, ajustarea dozei de anticoagulante. Indicația pentru reducerea dozei (fără întreruperea bruscă!) Sunt simptome anticoagulanți, cum ar fi crescut sângerarea gingiilor, sângerări nazale, apariția celulelor roșii din sânge în urină. Dezvoltarea de scădere necontrolată de coagulare a sângelui și sângerare simptome intracavitare sunt o indicație pentru spitalizare imediată și tratament în spital.

Trebuie amintit faptul că scăderea puternică a rezistenței organismului la proximitate anti este de multe ori unul dintre simptomele hepatitei B!

Controlul special pentru un tratament anticoagulant in curs de desfasurare este necesară în cazul în care un pacient cu o proteze valvulare care necesită de urgență sau intervenții chirurgicale. intervenție chirurgicală de urgență care iau anticoagulante răsturnat imediat. Postoperator, începând din a doua zi, se trece la introducerea de heparina n / k este de cel puțin 4 ori pe zi. Pornind de la a cincea zi, fara complicatii, pacientul se realizează treptat la anticoagulantelor indirecte de transfer. Dacă operația trebuie programată, anticoagulantelor indirecte anula cu trei zile înainte de operație, iar pacientul este administrat heparină n / a, în doze zilnice de 2500 - 5000 UI ED- ultima injecție efectuată noaptea înainte de intervenția chirurgicală (12 ore). In necomplicate heparina tactica postoperatorie și transferul pacientului cu anticoagulante indirecte similare cu faptul că, în operațiunile de urgență (a se vedea. Mai sus). Dacă un pacient cu proteze valvulare cardiace necesită o intervenție chirurgicală ambulatorie (inclusiv extracția dentară), anticoagularea acțiune indirectă încetează în ziua dinaintea intervenției și a fost reluată în a doua zi după.

În cazul în perioada postoperatorie devreme sau mai târziu, după proteze valvulare cardiace, în care pacientul dezvoltă simptome de endocardită infecțioasă, aceasta este o indicație pentru spitalizare imediată în profilul de spital sau de la birou. Prevenirea acestei complicații este recuperarea oricărei infecțioase cronice focare, precum și numirea de medicamente antibacteriene pe baza de sensibilitate pentru a le microflorei. În cazul în care un pacient cu proteze valvulare cardiace este marcată simptom, cum ar fi febra prelungită din motive neclare, efectua un tratament cu medicamente antibacteriene cu spectru larg. În acest caz, este arătat deținerea repetate (cel puțin 3 ori pe zi), culturi de sânge culturi pentru a izola patogen și selecția optimă în acest caz, medicamentul antibacterian. Tratamentul se efectuează numai în condiții de staționare, adică. Pentru a. Motive pentru a suspecta că este endocardită infecțioasă.

Mulți ani de experiență în efectuarea de operațiuni pentru proteze valvulare cardiace demonstrează că speranța de viață și calitatea pacienților operate este de multe ori mai mare decât în ​​neoperate. Este important ca cele mai multe dintre pacienți după operația a revenit la viață împlinită normală și de muncă.

tipuri de proteze

bioproteză

• S-a obținut la necropsie (homoransplant sau alogrefa) sau este făcută din pericard bovin sau porcin (xenograft, de exemplu Carpentier-Edwards proteză). Supape ale pericardului pot fi atașate la cele trei suporturi metalice ( „cadru“) sau la cadrul firului exterior ( „frameless“).
• Nu necesită tratament anticoagulant pe termen lung (în cele mai multe cazuri, acestea sunt instalate la pacienții ruși cu fibrilație atrială și / IAS atriomegaly care necesită varfarinadazhe la supape ortezare.). De obicei, după warfarina operație administrat sau aspirina timp de 6 săptămâni, până când endothelization procesul suprafeței proteză.
• Timp de operare 10-15 ani, astfel încât acestea sunt de obicei implantate:
• pacienții vârstnici prin reducerea activității fizice scade de sarcină fizică pe supapa;
• cei care sunt contraindicate pentru anticoagulante;
• femeile tinere cu suspiciune de sarcina.

metal

Video: înlocuire mitrala

• Cele trei tipuri principale:
• proteze cu bile (de exemplu, Starr-Edwards proteze) - un tip învechit, rar folosit acum. Durabil, funcționează bine, dar creează o rezistență ridicată și a fluxului sanguin este foarte trombogen;
• povorotnodiskovye proteză (de exemplu proteză Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• Proteza dublu-aripa - cea mai comună în zilele noastre. Durată de viață îndelungată, rezistență redusă la fluxul de sânge și trombogenității scăzută.
• Durată de viață lungă (peste 20 de ani), dar trombogenicității mare, prin urmare, necesită profilaxie anticoagulare pe tot parcursul vieții.

caracteristici clinice

• supape bioprotezice ar trebui să sune un pic diferit decât nativul, dar poate avea ejecție murmur.
• Pentru proteze metalice se caracterizează printr-un „clic“ la deschidere și închidere. Ar trebui să fie un sunet clar - piglushenny sunet plictisitoare sau dă un motiv să se presupună tromboză sau vegetației pe valva. Poate fi auscultated zgomote moi fluxul de sânge. Alte zgomot (pansystolic, diastolica) înseamnă regurgitare din cauza disfunctii ale protezei.
• Toate procedurile nekardiohirurgicheskie si chirurgie la pacientii cu valve cardiace artificiale necesita profilaxie pre-antibiotice.
• Pacienții cu valve artificiale trebuie sa fie supuse screening-ul anual.
• Principiile de profilaxie cu antibiotice.

ecocardiografie

În timpul funcționării normale a protezare vitezei sistolice transaortic a fluxului sanguin este de obicei crescută. proteze metalice poate asigura un debit mare (> 3 m / s), și ar trebui să ia în considerare gama lor normale pentru astfel supape.

Supapa mai mică, cu atât este mai mare viteza fluxului sanguin.

• Bioproteze: homogrefe arata ca valve y klapany- normale realizate din inel pericardica diametru de obicei mai mici și, prin urmare, un flux sanguin viteza crește ușor, cu toate supapele noi de tip frameless arata aproape la fel ca nativ și rata curentă în acesta în intervalul normal.
• robinetelor metalice provoca o „umbră“ ecografice, care restricționează accesul la informație. Astfel, în cazurile în care este necesar să se evalueze în detaliu funcționarea supapei, poate necesita TEE. Pentru ventil disc metalic de prezență „spălare“ jeturi subțiri în mod normal, regurgitare.

Video: chirurgie cardiaca Real

complicații

tromboză protetice

De obicei apare ca urmare a utilizării necorespunzătoare a anticoagulante. Gradul de risc este mai mare în cazul valvei mitrale. Se pare că decompensării insuficiență cardiacă sau a emboliei sistemice. Tratament: tromboliza ± heparină sau reprotezirovanie trombectomie.

hemoliza

• Caracteristica hemoliza moderată a robinetelor metalice. hemoliza Exprimat are loc atunci când disfuncția valvă artificială, fistula formarea paraproteznoy sau endocarditei protezelor.
• În sânge: anemie, numărul de reticulocite, LDH, haptoglobina.
• Identificarea hemosiderină în urină.
• Anemia tratate sulfat de fier ± transfuzii de sânge, iar cauzele sale pot necesita reprotezirovaniya, deși în prezent există noi dispozitive pentru percutanată fistulelor închidere paraproteznyh.

endocardită infecțioasă

Pot să apară la 5% dintre pacienții cu valve artificiale.

• endocarditei protezelor precoce (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• În cazul unei proteze valvulare cu întârziere endocardia patogeni similare cu cele ale endocarditei valvelor native.

Terapia anticoagulantă la pacienții cu proteze valvulare metalice

În mod normal, riscul de proteze metalice trombozei în câteva zile, fără anticoagulare este scăzut, cu toate acestea, ar trebui să fie redusă cât mai mult posibil, folosind heparină.

o intervenție chirurgicală de urgență

homeostaziei de coagulare pot fi restaurate cu plasmă proaspătă congelată (FFP), care va organiza o operațiune de urgență. După starea stablilizatsii poate începe din nou, oferindu-warfarină.

sângerare acută

Riscul de deces din vnugrimozgovogo severă dezvoltat sau sângerări gastrointestinale la un pacient este semnificativ mai mare tromboza proteze metalice și warfarină ar trebui să fie anulate și începe introducerea de plasmă proaspătă congelată ± vitamina K, atâta timp cât riscul de sângerare este redus. Chiar și cele mai mari estimări ale riscului de tromboză a unei valve protetice fără nici o anticoagulare variaza intre 30-50% pe an (aproximativ 0,5-1% pe săptămână). Riscul de sângerare pe termen scurt, după hemoragie acută este de obicei mult mai mare decât această cifră, astfel încât beneficiile de risc punctele de analiză la necesitatea în primul rând pentru a trata complicații hemoragice.

Procedurile de rutină care necesită suspendare care iau anticoagulante

Unele proceduri (de exemplu, îndepărtarea dintelui) transporta corect in timp ce reducerea MHO la aproximativ 2,5, în timp ce continuă cu anticoagulante terapie.

În cazul intervențiilor chirurgicale sau alte proceduri care necesită suspensie care primesc anticoagulante (de obicei pacienți în decurs de câteva zile înainte de intervenția chirurgicală), warfarina este prescris în loc de heparină nefracționată intravenos. Introducerea medicamentului poate fi suspendată pentru câteva ore înainte de intervenția chirurgicală și pentru a relua după o operație de succes la un risc scăzut de sângerare, minimizând timpul, fără anticoagulare. Pacienții cu valve artificiale nu trebuie administrat heparine cu greutate moleculară mică. Warfarina poate reînnoi și scrie pacientul atunci când MHO depășește 2,5.

MHO peste normal

În cazul în care nu există semne de sângerare majoră (nici o creștere de urgență ± reducerii tensiunii arteriale), obiectivul principal - o întoarcere fără probleme la domeniul terapeutic MHO. Vitamina K în doze mari anula efectul warfarinei, care de ceva timp face anticoagulare în continuare dificilă.

• MHO < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MHO 6-8: warfarină anula, reînnoiți numirea sa, atunci când se va MHO < 5;
• MHO > 8: anula warfarină. Dacă aveți factori de risc pentru sângerare, pentru a introduce 0,5-2,5 mg de vitamina K pe cale orală (fitomenadion).

O mulțime de sângerare: anula warfarină. Introducerea plasmă proaspătă congelată ± 5 mg de vitamina K (lent intravenos sau oral). Cereți ajutor de la un specialist, pentru a opri sângerarea.