Endocardită infecțioasă-Terapie

URL-

Infectios endocardită (IE) - o boală a sistemului cardiovascular, in care agentul infecțios afectează valve endocard Arici pristenochnyyendokard sau adiacent la endoteliu inimii vaselor mari, cu manifestări-obschimiinfektsionno toxice tromboembolicheskimmi sistem oslozhneniyamii visceral immunologicheskihnarusheny datorate.

CLASIFICARE
1.
- supapă IE natural (intrinsec);
- IE proteze valvulare;
- IE în Abuz / medicamente în perfuzie (medicamente)
2.
- acută (de obicei apare la supapa când stafilokokkovoyinfektsii intact (S. aures, în cazul protezei valvei S.epidermidis);
- subacute (lovituri de supapă modificate pentru o perioadă lungă de timp)
3.
In functie de agentul patogen (streptococ, stafilococ, enterococ, fungice, Pseudomonas, etc.)

etiologia
Streptococi: până la 95%, penicilina IE a fost cauzat Str.viridans (normalnayam / f oral), datorită capacității sale de a adera la povrezhdennoypoverhnosti. Acum, frecvența cazurilor de IE cauzate de Str.viridans snizilasdo 40-70%. Str.pneumoniae la 10 la 1%. streptococi pyogenic (Au B) este de 5%. astfel streptokok încă ocupă o poziție de lider vetiologii IE.
Stafilococii: locul 2. S.aureus este una dintre cele mai patogene microbi, are o colonie pe piele și devine în ea mai des atunci când chastyhinektsiyah (DM, hemodializa, dependenta de droguri). Liderul S.epidermidis nazokomialnoyinfektsii si cea mai frecventa cauza de IE valvei protetice.
Enterococi: flora normala a tractului gastro-intestinal si uretra si provoca 6-10% pervichnogoIE, mai ales la barbatii mai in varsta supusi unei mochevyhputyah de intervenție. Mai puțin frecvente la femeile sub 40 de ani de la naștere patologice sau avort.
Bacteriile gram negativ: 25% din valve protetice IE, inektsionnyhnarkomanov la 10-15%.
Insecte: cauza IE numai în prezența unor factori favorizanți (valve b-Hb, proteza valvei in / dependenta) Haemophilus influezae5% (60% cauza embolie), Actinobacillus (endogeni flora polostirta), Cardiobacterium hominus
infecție fungică: 10% IE proteze valvulare precoce și 5% greutate / greutate dependente de droguri. Cel mai adesea semănate Candida albicansm, Aspergillus.

patogeneza
În patogeneza IE pot fi distinse 4 mecanism.
1) Bacteriemie. Agentul cauzal poate ajunge în inima tolkogematogenno, prin urmare, trebuie să ia în considerare orice intervenție și vseendogennye focar de infecție care. bacteriemie tranzitorie (până la 30 min.) Poate cauza terapeutică și diagnostic de rutină protseduryvpolosti orale, respiratorii și LCD tractului urinar.
Manipularea cauzează bacteriemie semnificative:

oral: dinte extracția, îndepărtarea pietrelor, amigdalectomie.

Manipularea sistemului genito-urinar: manual de ștergere posledapri naștere complicată, avortul, extinderea uretrei, cateter urinar, cystoscopy, prostatectomie.

operații Br asupra țesuturilor infectate. cavitatea si vezica biliara, skleroterapiyavarikozno varice esofagiene.
Raritatea relativă de apariție a IE spune ca odnoybakteriemii suficient.
2) In epiteliului normenepovrezhdenny rezistente la infecție. Povrezhdenieendoteliya Acesta este de a face disponibil pentru introducerea infecției. Etopolozhenie corelează cu gradul de supapă rezistat de nagruzki.Chasche adesea afecteaza valva mitrală (presiune 116 mm Hg), aortic mai mică (72 mm Hg), și rareori (5 mm Hg). Deteriorarea proiskhoditvmeste în cazul în care supapa de acționează rapid fluxul sanguin. IE takzhemozhet apar in bolile cardiace congenitale în locuri turbulentnogopotoka de sânge. Hemodinamice endoteliul lovitură și rănește membranei obnazhaetbazalnuyu decât cauzele de răspuns - aktiviruyatrombotsity și depunerea cauzatoare de fibrină cu vegetații formirovaniemsterilnyh progresive, așa-numitul trombendokardita nonbacterial (PIE) cicatrici Analoage se poate dezvolta pe cicatrici postinfarct, cusaturi pe proteza valvei, colagen. Aparuta sol PIE yavlyaetsyablagopriyatnoy pentru soluționarea w / v și vegetații ulterioare kolonizatsii.V w / agregate plachetare acoperite rapid și fibrina, ceea ce creează condiții pentru o creștere suplimentară.
3) Dezvoltarea IE contribuie imunitate scazuta în osobennostikletochnogo cu o scădere a activității fagocitare a macrofagelor. Agenți Osobennostimikrobnyh joacă de asemenea un rol.
4) Apariția tulburărilor imunologice secundare prinalichii site-ul intravasculară permanentă de infecție. Ele pryavlyayutsyavyrabotkoy antigene bacteriene și proiskhozhdeniyaeto țesut conduce la complexe imune circulante, lor rezultat vasculita depunere ive, nefrită imună, artrita, sinovită.

SIMPTOME
1. Infectarea cu semne și simptome
Primele semne de 1-2 zile a evenimentului care a provocat bakteriemiyu.Vazhneyshim simptom este febra, care poate purta razlichnyyharakter. Un procent mic de pacienți care încep cu prost gekticheskoylihoradki 39-400 și însoțite de frisoane, prostrație. La vârsta de bolnyhpozhilogo și pacienți, antibiotice cu spectru larg tratate creșterea temperaturii nu poate fi.
Odată cu debutul bolii marcat slăbiciune, transpirații nocturne, anorexie, mialgii și artralgii.
2. Modificări în inimă
Tahicardie, predilecția de hipotensiune arterială. De multe ori a ascultat mitrala sistolicheskieshumy si insuficienta cardiaca mai putin. Otsenkashumov dinamică importantă: modificări ale timbrului, durata, intensitate sonoră. cazuri Vpodostryh defect format lent și zgomot voznikayutne imediat. CH se dezvoltă după câteva luni. În IEnedostatochnost acută se dezvoltă mai devreme, în special odată cu dezvoltarea rapidă a razrusheniistvorok acute și regurgitare valvulară abces Colzano embolice infarct.
3. semne periferice

nodurile Osler (10-15%) - un dureros, bystroischezayuschie uzelkidiametrom nu mai mult de 1 cm de roseata pielii, adesea tampoane raspolagayutsyana ale degetelor și degetele de la picioare, urechi, microabcese predplechyah.Eto în papilele pielii și vasculita imună în blizhayshiharteriolah pielii.

diateză hemoragică. Manifestările sale includ:
petechiasis - pe mucoasa bucală, suprafețele extensoare, regiunile anterolaterală torace.
pete lui Roth - hemoragie cu un centru alb, raspolozhennyvevokrug papilei nervului optic (tipic pentru IE)

Splenomegalie, manifestat devreme, dar în tratamentul A / B rapid normalizat.

Catalige (30%), o indicație de funcționare IE.
4. embolie arterială emboli mari din stânga inima serdtsamogut să fie primul semn al IE. embolism cerebral este prezentat durere silnoygolovnoy, confuzie, hemipareză, gemiplegiya.Pri embolism a arterelor coronare - o imagine a MI. Microembolică diateză hemoragică vyzyvayutkartinu.

DIAGNOSTIC
1. În subacut IE (înainte de tratament) ia 3 ml probykrovi intervale de 10-15 ore. Când clinica luminos IE deja În prima zi puteți începe tratamentul empiric. Pentru priznaniyavozbuditelem microorganism IE trebuie semănat la merev2 x-culturi. În cazul semințelor de chuvstvitelnostk determinat în mod necesar de a / b.
2. În analiza clinică a sângelui - moderat normocitară anemiya.Kolichestvo leucocitele mb normale, rar leucopenie. Aproape vsegdaneytrofilny trecerea spre stânga. ESR este accelerat brusc.
3. În general, analiza urinei - proteine, hematurie, cylindruria, Piura.
4. Testul de sânge Dx pentru factorul reumatoid (50%), hipergamaglobulinemie, creșterea imunoglobulinelor (25%)
5. Echo - semnale vegetații mai mari de 5 mm. proces Opredelyaetsyalokalizatsiya.
Criterii pentru DUKE diagnosticul clinic al IE

Principalele criterii criterii minoreRe-a lansat cultura de sângeFactori care predispun la IE
prolapsului valvei mitrale, bikuspidalny valva aortica, boli cardiace congenitale, dependenta de droguribacteriemie constantă
Mai mult de 2 culturi separate în timp până la 12 ore sau 3 x separate cu 1 orăFebră, manifestări cardiovasculareDovezi ale leziunilor endocardialemanifestările imunologici
Glomerulonefrita, noduri Osler, pete Roth, RFnoua regurgitareecocardiografie de date pozitive, dar nu și principalele criterii otnosyaschiesyakdiagnostic: Ea devine pe baza de 1 sau 2 criterii de bază minore osnovnogoi 3 sau 5 mici

TRATAMENT
De droguri de alegere în cele mai frecvente cauze ale IE streptokokke- sunt B-lactame, vancomicină, înlocuiți-le numai în caz de intoleranță.
Atunci când doza de infecții enterococice penicilină și durata lecheniyauvelichivayutsya datorită rezistenței și sunt adăugate întotdeauna aminoglicozide.
Stafilococică IE răspund bine la oxacilină și tsefalosporiny.Aminoglikozidy adăugat în primele 3-5 zile de tratament. Cand nevozmozhnostiopredelit excitatoare incepe tratamentul cu penicilina (24 MU) și gentamicină (0,8 g x 3 ori / sau / MSNBC). Când otsutstviieffekta administrat cefotaxim, iar dacă nu-l ajuta zamenyayutdoksatsillinom.
Terapia ar trebui să fie incluse vitamine, ca polivalentnyeglobuliny severă, plasmă antistaphylococcal.