Terapia-infecțios endocardită. Caracteristici ale cursului, criterii de diagnostic, diagnostic diferențial

endocardită infecțioasă modernă (IE) caracterizat prin polyetiology cauzate de microorganisme shirokimspektrom. Experiența mondială permite să aloce tablou clinic opredelennyeosobennosti in functie de vidavozbuditelya.
streptococică, cauzat S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno la subiecții cu serdechnuyupatologiyu congenitală sau dobândită, subacute apare adesea cu o incidenta relativ mai mici și mai mari manifestări vyrazhennostyusepticheskih de immunokompleksnyhsindromov (nefrita, vasculita, artrita, miocardita) în svyazis decât rata de eroare în diagnosticul acestei forme a bolii prevyshaet50% din cazuri. IE din cauza b-gemoliticheskimistreptokokkami, dimpotrivă, este mult mai rar, nootlichaetsya mai mare claritate și complicații chastymiembolicheskimi de curgere agresivitate și mortalitate ridicată, dostigayuschey40% [1, 2].
enterococ IE de multe ori se dezvolta la persoanele în vârstă vozrastnyhgrupp după proceduri medicale în urogenital (>70% din cazuri) și tractul gastrointestinal (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patologie apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Dannoyforme tind din ce în ce subacută cu procesul de preimuschestvennymvovlecheniem în inima stângă (inclusiv o bolnyhnarkomaniey) și incidența destul de scăzută (10%) din embolii[3].
pneumococic IE chaschevstrechaetsya la pacienții cu alcoolism, sistem de zabolevaniyamibronholegochnoy cronice, precum și persoanele în vârstă. Fluxurilor, kakpravilo, acute (subacute și posibila dezvoltare a bolii), o distrugere rapidă creștere a valvelor (de obicei aortică) formirovaniemobshirnyh vegetații, abcese si embolismul sistemic. Harakternyotsutstvie „periferice“ simptome IE și mortalitate ridicată (la un tratament chirurgical intarziere) [4].
stafilococice IE, cauzate de S. aureus, acesta lovește kakintaktnye și valve cardiace modificate (inclusiv klapannyeprotezy). Cel mai tipic curs acut cu yavleniyamiintoksikatsii pronunțată, distrugerea rapidă a valvelor, abstsessamirazlichnoy localizare multiplă (splina, rinichi, miocard), porazheniemTsNS frecvente meningita purulentă sau accident vascular cerebral hemoragic. IE cauzate de stafilococi coagulazo-negativi (S.epidermidis), au fost semnificativ mai susceptibile de a dezvolta proteze valvulare și, mai caracteristic nesmotryana-l subacută, frecvența nu diferă de la oslozhneniysuschestvenno IE cauzate de S.aureus. În posledniegody mai multă atenție este acordată într-un alt reprezentant koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE cauzate de acest agent patogen, în ciuda chuvstvitelnostposlednego ridicat la cele mai multe antibiotice, și diferă znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo rasprostraneniyainfektsii extracardiace [5].
Tabelul 1. Criterii de diagnostic IE [18]

   IE cauzate de bacterii gruppyNASEK¹, caracterizat printr-un curs de subacută cu simptome periferice suficient chastymrazvitiem, vegetații supapa formirovaniemobshirnyh, de multe ori sub forma unor complicații emboliykrupnyh arterelor si insuficienta progresiva congestiva krovoobrascheniya.Otlichitelnaya caracteristica Haemophilus-IE - preempțiune vârstă porazheniezhenschin tineri (20-40 ani), cu un lokalizatsieyprotsessa predominant pe valva mitrală [6 ].
Pseudomonas IE în cele mai multe cazuri, acesta este asociat cu P.aeruginosa, mai frecvente la persoanele dependente de droguri, upotreblyayuschihnarkotiki intravenos, continuă cu simptome subacute porazheniyapravyh a inimii și de obicei răspunde bine la antibakterialnoyterapii. Persoanele care nu folosesc droguri, Pseudomonas IEobychno se dezvolta pe fondul bolilor de inima dobandite sau klapannyhprotezov- principal „poarta de intrare“ de infectie - urogenitalnyytrakt si rany- infectate pentru - cea mai mare parte acută, în cele mai multe cazuri, din cauza medikamentoznoyterapii cu eficiență scăzută necesită tratament chirurgical [7, 8] .
tablou clinic rickettsii IE, cauzate Coxielaburnetii (Agentul cauzator al febrei Q) se pot desfășura în techeniedostatochno timp - de la câteva luni la 1 goda.Kak afecteaza de obicei pacientii cu defecte dobândite mitralnogoi / sau valve aortice și valve protezov.Znachitelno mai mulți destinatari în comparație cu alte forme de IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , clubbing de „copane“ de tip deget, modificări ale parametrilor de laborator funktsiipecheni și rinichii. vegetatie Valve au dimensiuni mici si ecocardiografie vizualiziruyutsyapri doar în 50% din cazuri [9].
Tabelul 2. Criterii de diagnostic subacut IE [19].

Tabelul 3. Boli cu diferentierea kotorymineobhodimo IE

• Reumatismul articular acut
• lupus eritematos sistemic
• sindrom antifosfolipidic primar
• Nespecifica aorto-arterita
• poliarterita nodoasă
• boli limfoproliferative
• tumorile
• pielonefrită cronică

   Bruceloza IE obychnorazvivaetsya pe mitral alterate și / sau klapanahi aortice / sau proteza valvei. De obicei apare subacut, lungimea medie a intervalului de la debutul simptomelor diagnostic domomenta a fost de 2,6 luni. De multe ori vstrechaetsyasustavnoy sindrom. Caracterizat de vegetație mare valva si tromboembolism venos vysokayachastota (>65%) [10].
Factorii de risc cel mai important fungice IEsunt chirurgia cardiaca, abuzul de droguri intravenoase, de lungă durată catetere venoase centrale, imunosupresia. Vpodavlyayuschem cele mai multe cazuri a afectat partea stângă a serdtsa.Harakterny vegetație mare, ajungând la un diametru de 2 cm și bolee.Chastota emboli (în principal, în vasele cerebrale mozgai rinichi) este mai mare de 70%. distribuție Perivalvulyarnoe infektsiis formarea abceselor miocardice observate la mai mult de 60% dintre pacienți, în special în Aspergillus IE [11].
În ultimii ani, multă atenție din partea cercetătorilor privlekaetproblema IE la pacienții injectarea sub formă de medicament în plus vnutrivenno.Dannaya structura etiologică specifică (vezi partea I) are un număr de caracteristici clinice. În marea bolshinstvesluchaev afectată valvei tricuspide (inima dreapta IE) .În boala cu debut în prim-plan kartinadvustoronney clinice (de multe ori abcesele), pneumonie, slab poddayuscheysyalecheniyu. Pe fondul terapiei pe termen scurt uluchsheniesmenyaetsya noi focare de proces septic care obyasnyaetsyapovtornymi microtromboembolismului din trehstvorchatogoklapana infectate. Simptomele auscultatorii klapannogoporoka tricuspidiană apare mai târziu. Mai mult decât atât, chiar și atunci când chastichnomrazrushenii regurgitare valva tricuspidă potokakrovi apar relativ mici și ușor de tolerat de către pacienți pentru schetvklyucheniya mecanisme compensatorii și volumul de sânge mici vozvraschayuschegosyav atriul drept [12].
inima dreapta IE în dependenții de droguri otnositelnoblagopriyatno fluxuri și, în cele mai multe cazuri pot fi cu succes antibakterialnoyterapii. Odată cu înfrângerea inimii stânga în acest kategoriipatsientov tot mai implicate în procesul de valva aortica (>80%), "periferice" simptome sunt observate la 25% din cazuri, artrita septica, osteomielita - 20%, embolia arterelor mari - 25%, insuficiență cardiacă congestivă - 50% [13]. Indicatori de smertnostipri levoserdechnom IE dependenților de droguri pe prevyshayuttakovye ordine cu infrangerea inimii dreapta (29,4 și respectiv 2,9%). [14] După cum sa menționat deja, există o tendință clară spre narastaniyuchastoty IE la persoanele în vârstă. In grupul dannoyvozrastnoy predomina astfel predispun la factori razvitiyuIE ca diabetul zaharat, infectate ulcere cutanate meditsinskiemanipulyatsii in catetere tractului si dlitelnostoyaschie colon urinare, proteze valve venoase centrale și altele. În 23% din cazurile de EI la vârstnici are nosocomiale (spital) geneza. mult mai probabil să apară ca etiologice și faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Identifică o serie de situații clinice în care persoanele au pozhilogovozrasta ar trebui să suspecteze prezența IE: febra cu nedostatochnostyu- renală sau neobyasnimoyserdechnoy cu febră sau durere în tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anemie de origine necunoscută și poteryamassy tela- re-apărut în zona gospitalnayainfektsiya inima-zgomot cu febră la pacienții cu intravenoasa kateterami- hipotensiunea-confuzie [17].   

DiagnostikaV mondială practica clinică modernă pentru diagnostikiIE utilizate criterii elaborate issledovatelskoygruppoy științifice Duke endocardite Serviciul de la Universitatea Durham (Statele Unite), sub supravegherea D.Durack [18]. Acest gradație sistem predusmatrivaetdiagnosticheskie criterii specificate și posibile otvergnutogoIE (Tabel. 1).
Un diagnostic clar al IE are dreptul la prezența a două sau odnogoiz criterii patologice sau issledovaniioperatsionnogo detectate de anumite criterii de autopsie sau sovokupnostiklinicheskih. Ultimul conform diagnosticheskoyznachimostyu lor de a împărțit în mari și mici, similare kriteriyamDzhonsa pentru diagnosticul febrei reumatice acute.
Diagnosticul de posibile IE este pus în când imeyuschayasyaklinicheskaya date cu imagini și studii suplimentare în tselomsootvetstvuyut bolii, care nu se încadrează în categoria otvergnutogoIE, dar în același timp, nu număr suficient atins kriterievdlya specific IE. În astfel de situații, disponibilitatea reshenievoprosa finală IE și caracterul adecvat al terapiei ia medicului empiricheskoyantibakterialnoy.
diagnostic IE a considerat respins în cazul în care pacientul a bolii liboinogo avand un tablou clinic asemănător cu IE (de exemplu, patologiilor oncologice) sau cu regresia de simptome boleznipri scurt (mai puțin de 4 zile), terapia cu antibiotice.
Aceste criterii sunt destul de sofisticate în termeni de specificitate (do95%) sunt mai sensibile decât predlagavshimisyaskhemami anterior și în general acceptate în zilele noastre. Cu toate acestea, acest sistem kriterievstavit constatari paraclinic piatra de temelie elimină un element cele mai multe simptome clinice de către marginea drumului. Dannyymoment nu este destul de logic din punct de vedere al clinicieni, care numește anumite teste suplimentare, calculate pe baza tabloului clinic disponibile. În plus, utilizarea upomyanutyhkriteriev presupune un echipament destul de mare ambulatornogoi setare de ingrijire stationar, care usloviyahrossiyskogo de sănătate, din păcate, de multe ori ostavlyaetzhelat mai bine.
Având în vedere cele menționate anterior, cercetătorii interni criterii bylirazrabotany IȘE subacute ca frecvent vstrechayuscheysyaformy, în care maximul alocat informativ și paraklinicheskiepriznaki bolii clinice (Tabel. 2) [19].
Principalele semne clinice includ febra fara ogranicheniyaurovnya temperatura corpului, regurgitare de zgomot, inclusiv o nouă dinamică de zgomot shumili la pacienții cu boală cardiacă preexistentă, splenomegalie, nu poate fi explicat prin alte cauze, și vasculita, vklyuchayapetehialnuyu erupții cutanate, noduli Osler, etc. aditionale. klinicheskimpriznakam alocate glomerulonefrită și tromboembolism. Paraklinicheskieproyavleniya împărțit în două atribute: a) ecocardiografie - confirmarea, inclusiv vegetația pe supapele și structurile de supape, proteze, modificări distructive ale supapei, abcese, precum și în creștere în prezența valvei suspiciune regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: o cultură pozitivă din sânge și / sau anemiei și / sau uskorenieSOE>30 mm / h. IE diagnostic de încredere posibil la apariția semnelor clinice majore sochetaniidvuh, dintre care una obyazatelnoyavlyaetsya regurgitare de zgomot și paraclinic două caracteristici. Dlyaustanovleniya IE suficient probabil de a avea mai mult de două semne osnovnyhklinicheskih sau două de bază și unul opțional sau două mari și un paraclinică, în care vsehsluchayah în mod necesar, în prezența regurgitării zgomot.
Potrivit autorilor, aceste criterii sunt comparabile cu kriteriyamiDuke sensibilitate pentru diagnosticul clinic al IE boleeradikalny de încredere în diagnosticul IE mai puțin dependent de tehnicheskogourovnya ultrasunete si diagnostic bacteriologic care vesmavazhno pentru detectarea timpurie a IE, cel puțin în categoria probabil.
Trebuie remarcat faptul că complex și cu multiple fațete diagnostikiIE proces, la fel ca orice altă boală, este imposibil de a pune în ramkikakoy orice sistem. Orice sistem de criterii necesită calificare vysokoyvrachebnoy suficientă și interpretarea corectă a datelor klinicheskoysimptomatiki și cercetări suplimentare. Zherol decisiv în diagnosticul aparține abilitatea și hotărârea medicului.   

Diferentiala diagnozChrezvychaynoe o varietate de forme și opțiuni de flux neredkayastertost și simptomele clinice de laborator sunt hipo istochnikomkak si overdiagnosis de IE. Spectrul entităților clinice, care trebuie să se diferențieze IE, în special în boala rannihstadiyah este extrem de largă. Prin urmare, în acest articol am decis să limiteze perechnemtolko acele boli în care cele mai bune voznikayutdifferentsialno problemele de diagnostic (Tabel. 3).
la febră reumatică acută (ARF) Spre deosebire de otpervichnogo IE trasat relația cronologică A-streptokokkovoyinfektsiey faringe (care este confirmată prin microbiologică și serologicheskimiissledovaniyami), artrita este simetrică și migratoare în natură, există o implicare predominantă a klapanaserdtsa mitrală cu mai lent vysokayapodvizhnost formarea meteahnă și regresia rapidă a clinice și laboratornyhsimptomov pe fundalul terapiei anti-inflamator . Mai multe diagnosticul diferential slozhenprotsess de atacuri repetate de febră reumatică și vtorichnogoIE pe fondul defecte cardiace dobândite. Prezența în apropiere manipulări anamnezemeditsinskih care implică bacteriemie (dentare, uroginecologică și colab.), Splina Frisoane chiar și atunci când subfebrilă temperaturetela, formarea rapidă a bolilor de inima nou (sau usugublenieuzhe disponibile) cu preponderență regurgitării valvulare și razvitiemzastoynoy insuficiență circulatorie, nakozhe apariție peteșii și mucoaselor, a crescut , activitatea de laborator de înaltă parametryvospalitelnoy, lipsa efectului de protivovospalitelnoyterapii - toate acestea fac suspectează prezența unui IEesche secundar pentru a prelua date și studii ecocardiografie pe cultura de sânge.
pentru diagnostic lupus eritematos sistemicsunt importante vârstă tânără, sexul feminin, usilennoevypadenie păr, eritem pe obraji și peste arcele zigomatic, fotosensibilitate, ulcere orale sau nas. Cel mai frecvent simptom porazheniyaserdtsa in aceasta boala este perikardit- endocarditei patologiya- Libman - Sachs - dezvoltă mult Pozdneev este clasificat ca fiind caracteristici de mare activitate bolezni.Sleduet remarcat faptul că anticorpii factorului și antinucleari nativnoyDNK pot fi detectate și IE, totuși redobandirii în dannyhpokazateley titruri mari de sistem krasnoyvolchanki mai tipic.
În procesul de examinare a pacientului este adesea necesară pentru a provedeniedifferentsialnoy diagnosticul de IE cu leziuni cardiace in cadrul antifosfolipidnogosindroma - un fel de simptom, arteriale harakterizuyuschegosyanalichiem și / sau tromboză venoasă la orice site, diverse forme de boli obstetricale (in primul rand sarcina privychnoenevynashivanie), trombocitopenie și drugimiraznoobraznymi neurologice (coreea, convulsii, ischemie cerebrală), cardiace (valvulare, infarct miocardic), piele (net livedo, ulcere picior), rinichi (insuficiență renală, hipertensiune arterială renală), hematologici (gemoliticheskayaanemiya) tulburări. Unii pacienți pot razvitietyazheloy rapid boala valva din cauza vegetații trombotice, nediferențiabile de IE [20]. În astfel de situații, o diferență crucială-diagnosticheskuyurol joacă cultura de sânge realocare.
pot apărea anumite probleme atunci când differentsialnoydiagnostike IE și nespecifică aorto - arterita (bolezniTakayasu), continua cu formarea insuficienta aortica datorita dilatarea aortei. Acestea din urmă prehodyaschieparestezii adesea caracterizate, claudicație intermitentă la femei tinere, sosudistyeshumy, asimetrie sau absența unui impuls (de obicei în artera zona cotului, radiale și carotidiană), diferențele tensiunii arteriale la extremități. Vazhnoeznachenie pentru verificarea diagnosticului aorto-arterita au dannyeultrazvukovogo nave de scanare și angiografie de contrast.
Intensitatea și sindromul febril durabilitate, vdebyute special primar IE necesită diagnostikis diferențiale poliarterita nodular și boli limfoproliferative.Atunci când aceste forme nu sunt marcate porokovserdtsa formarea novologicheskih și cultură de sânge pozitiv, dar în unele cazuri mozhetpotrebovatsya confirmarea morfologică (respectiv biopsie priznakivaskulita celulelor kletokBerezovskogo-Sternberg piele și mușchi flapsuri și disponibilitatea în ganglionilor limfatici biopsie).
diagnostic diferențial destul de complex de IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, în special la vârstnici. Vysokayalihoradka adesea marcate cu carcinom cu celule clare, tumori tolstogokishechnika, pancreas și altele. În același timp, pozhilyhlyudey mitralnoyregurgitatsii mai puțin frecvente murmurul sistolic brute ca urmare a bolii coronariene serdtsaili zgomot protodiastolic cronice ateroskleroticheskogogeneza regurgitare aortica. La acești pacienți, dacă există o anemie tumora observat, accelerat ESR. În astfel de situații, înainte de soluționarea nadiagnoze IE, trebuie să caute agresiv din tumora prin aplicarea vsesovremennye metode de diagnostic. Trebuie avut la pacienții vârstnici minte chtou combinație posibilă tumori IAI [20].
Prezintă dificultăți considerabile și diagnostikaIE diferentiale pielonefrită cronică în faza acută, osobennou pacienții vârstnici. Astfel, dezvoltarea pielonefritei cu klinicheskoykartinoy caracteristică (febră, frisoane, anemie, accelerat viteza de sedimentare a hematiilor, uneori -bakteriemiya) poate sugera prezenta IE cu procesul vovlecheniemv rinichi. Pe de altă parte, la pacienții cu stradayuschihpielonefritom lung pot dezvolta IE cauzate naiboleechasto microflorei întâlnite în infecțiile tractului urinar (kishechnayapalochka, Proteus, enterococi și altele.) [21].
În concluzie, trebuie subliniat faptul că dolzhenbyt IE neapărat incluse în algoritmul de diagnostic de căutare în toate bolnyhs febra de origine necunoscută.   

Referințe:
1. Roberts R. streptococice endocardită: a viridans andbeta streptococii hemolitica. In: Kaye D., ed. Infectios endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L. M. endocardi infecțioasătis cauzate de streptococi b hemolitica. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. endocardită enterococ. Clin Infect Dis 1992-1915: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee S. K., J. C. West, Cooney E.L. endocardită pneumococice Reviewof la adulti, in penicilina era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., REVERDY M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue Staphylococcus lugdunensis: raport de 11 cazuri și review.Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negative endocarditis.In bacteriene: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M. J. Bacteriemie în narcoticaddicts la Detroit Medical Center. II. endocardită infecțioasă: un studiu prospectiv. Rev Infect Dis 8 1986: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes M.P. Characteristicof din stânga; endocardită verso Pseudomonas aeruginosa în theDetroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - febră. Clin Infect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. și colab. Brucellaendocarditis: rolul combinat medico-chirurgical treatment.Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. D. Mayer, Edvards J.E. endocardită fungică. In: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN, Matveev SA et al. Infektsionnyyendokardit camerele inimii drepte. Klin. miere de albine. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M. A., Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditisin utilizatorii de droguri intravenoase. In: Kaye D., ed. infecțios endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. și colab. Staphylococcus aureus endocardita la utilizatorii de droguri intravenoase daneze: de mare proportionof din stânga; endocardită verso. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endocardită la vârstnici. In: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A. și colab. Clinicaland caracteristicile bacteriologice ale infecțios endocarditisin persoanelor în vârstă. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. endocardită Geriatrie: evitarea towardmismanagement tendință. Geriatrie 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T, Lukes A.S., Bright D.K. și colab. Diagnosticul criteriafor nou endocarditei infecțioase: utilizarea rezultatelor specificechocardiographic. Amer J Med 1994- 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS endocardită infecțioasă subacută - voprosydiagnostiki. Ter. arhiva. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA, Wilczynski MY et al. Osobennostiporazheniya valvelor inimii in sindromul antifosfolipidic. pană. miere de albine. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .L. endokardit.M infecțioasă., Star`Ko 1997.