Patogenie, tratamentul și prevenirea complicațiilor locale asociate cu utilizarea fixatorul Ilizarov

Tipuri de complicații. spițe prelungite în aparatul Ilizarov în țesuturile piciorului inferior și deplasându-l cu osul non-free altoire crea condiții obiective pentru dezvoltarea unor complicații specifice acestei metode.

Printre acestea se numără:
- inflamație și abcesul țesutului moale în locul unde spițelor;
- dezvoltarea contracturilor a genunchiului și a gleznei;
- regenerarea deformari osoase;
- umflarea pe termen lung a piciorului și piciorul;

Cunoașterea etiologia și patogeneza acestor complicații permite chirurgului să evalueze în mod corespunzător potențialul metodei, și să ia măsuri preventive adecvate.

Inflamația (abces) țesutului moale în locul unde spițelor. Principalele cauze ale complicațiilor infecțioase sunt:
- tulburări de arta spițele de administrare si arde tesutul folosind de mare viteză
burghie;
- deținerea și deplasarea spițele prin tesutul alterat-cicatrice;
- tensiunea tisulară pe spițele;
- încălcarea asepsia în perioada postoperatorie;
- instabilitate în sistem „mașină -. Un membru“

generală și locală (Schema 32.4.4): două grupe principale de factori etiologici pot fi izolați.

Schema 32.4.4. Principalii factori cauzali pentru dezvoltarea complicatiilor inflamatorii ale osteosinteză transosoasă.

Factorii comuni includ în tulburări particulare ale imunității umorale și țesuturilor.

Cauzele locale pot fi împărțite în patru grupuri asociate cu o varietate de factori: 1) operatsiey- 2) spițe prelungite în țesuturi konechnosti- 3) hodboy- 4) cu deplasarea treptată a fragmentelor osoase.

Factori asociate tranzacției. Forajului, trase prin tesuturi ale extremităților, cauzand o inflamatie acuta pe termen scurt, care este andocat pentru câteva zile. Cu condiția Quiescent țesuturi de ac din jur și în absența compresie mai lung și procesul inflamator rapid poate fi declanșat arde țesuturile moi și ac os, în cazul în care rezultatul ascuțire săraci și (sau) ac os MS curge prea încet prin os la o viteză relativ ridicată. Un rol semnificativ în dezvoltarea timpurie supurație poate juca țesături murdare.

Factori asociate cu mersul pe jos. Mersul cu sarcina pe pulsul membrului operat este însoțită de o acțiune mecanică asupra ace peretelui canalului plăgii. compresia impulsului de tesut moale, de asemenea, apare atunci când există spițe tensiune insuficiente. deplasare moderată a țesutului moale în jurul ace nu conduc la dezvoltarea supurație, în cazul în care gradul de iritație a țesutului nu atinge valorile de prag, iar rana exudat este produsă în cantități mici și se îndepărtează printr-o deschidere în piele. Dacă iritația țesutului este prea mare, se poate dezvolta în abces a vorbit Zona canalului.

Găsirea spițe în țesuturi poate provoca supurație în două situații de bază: eroziunea de metal slabă și contaminarea cu exterior abundente au vorbit deschideri la nivelul membrelor pielii.

Factorii asociati cu distragerea (compresie) a fragmentelor osoase. spițe o presiune constantă asupra pielii și țesutului localizat mai adânc regulat apare când distragere (compresie) a fragmentelor osoase și direct dependentă de cantitatea de mișcare a spițelor.

Schema 32.4.5. Mecanismul de dezvoltare a supurație la presiune constantă la spițele de perete „canal spoke“ (explicația în text).

Ace decalate conduce la o presiune constantă asupra țesutului și apariția zonelor ischemice. durere acută și inflamație în țesuturile înconjurătoare, acul dezvoltat în paralel cu apariția unor zone de necroză a țesutului adipos subcutanat. deplasare Inegală „canal Spoke“ perete se termină îndepărtarea exsudatului prin deschiderea din piele, răspunsul exsudativă și țesuturi amplificate. Rezultatul tuturor acest lucru poate fi o răspândire a procesului inflamator (Schema 32.4.5).

De obicei, inflamatia incepe in tesutul adipos subcutanat si apoi se aplica la 0,5-1,5 cm în jurul spițelor. Pielea este implicată în procesul inflamator și mai târziu, într-o măsură mai mică.

Cu toate acestea, dacă timpul nu ia măsuri adecvate, atunci s-ar putea veni o generalizare a procesului inflamator.

Sistemul de prevenire a complicațiilor inflamatorii necesită monitorizarea constantă a tuturor factorilor cheie în determinarea probabilității de dezvoltare a inflamației în țesuturile din jurul spițele (Schema
32.4.6).

Schema 32.4.6. Profilaxia Sistemul de complicații infecțioase în aplicarea dispozitivelor de fixare externe.

Alegerea metodei de tratament a complicațiilor inflamatorii determinate de severitatea și prevalența procesului. În faza inițială a efectului inflamației bune pot fi obținute la autopsie (decompresia) focar inflamator de margini disectia ale deschiderii din piele (trei tăieturi 0,5-1 cm, la un unghi de aproximativ 120 °), în combinație cu infiltrarea țesuturilor moi, cu o soluție de antibiotic cu spectru larg (Fig. 32.4.20).

Fig. 32.4.20. sursa decompresie de inflamatie in țesuturile moi din zona de ace (a) de către marginile de separare ale deschiderii din piele (b).
Săgețile indică direcția de propagare a exudatului inflamator.

Pacienții fizioterapie prescris (UHF), face pansamente zilnice cu antiseptice.

Decompresia inflamator imbunatateste calitativ scurgere exudat inflamator, care, în combinație cu un tratament complex promovează subventionarea și eliminarea infecției în mai mult de 3/4 din cazuri.

În lipsa unei dinamici pozitive a inflamației în decurs de 2-4 zile (nu mai mult!) Ac trebuie să fie îndepărtate pe suprafața laterală a segmentului în care inflamația dezvoltată. Pentru a fixa rigiditatea mașinii nu a scăzut în mod semnificativ, celălalt a vorbit în afara țesutului inflamat poate fi efectuată, dacă este necesar.

Dezvoltarea contracturilor genunchiului și gleznei articulațiilor. Potrivit A.V.Shumilo (1997), doar o complicație comună este dezvoltarea contracturilor genunchiului (6,3%), glezna (39,2%) de articulații sau o combinație a acestora (18,9%).

Genunchi flexie contractura format în principal la locul unui defect osos tibial în treimi sale de mijloc și superioare. O caracteristică importantă a acestor contracții este de recuperare relativ rapidă a mișcării articulației după îndepărtarea aparatelor.

Contractura articulației gleznei sunt întotdeauna combinate în natură și apar în majoritatea victimelor (58,1% din A.V.Shumilo). Cu toate acestea, natura persistente pe care le iau numai la locul defectului circular sau efectuarea unei osteotomie în treimea inferioară a tibiei, precum și mărimea defectului osos circular mai mult de 8 cm. Aceasta sugerează că baza pentru dezvoltarea contracturilor a genunchiului și a gleznei este mai mult de un proces (Schema 32.4. 7).

Schema 32.4.7. Mecanisme de dezvoltare a contracturi ale genunchiului și articulațiilor gleznei în timpul utilizării pe termen lung a fixării externe în picior.

Mecanisme de dezvoltare a contracturilor. Etapa inițială în patogeneza contracturilor în majoritatea cazurilor este de bloc spițe elemente ale țesuturilor moi ale lanțurilor cinematice afectate la nivelul membrelor. La efectuarea spițele prin tendonul este complet blocat. Muscle poate erupe ac și, astfel, parțial blocat.

Este cunoscut faptul că cea mai mare gama de mișcare reducând în același timp mușchii au porțiuni ale acestora, care sunt situate la mare distanță de punctul de plecare al mușchiului. Acesta este motivul pentru care mai departe de punctul de plecare al mușchiului foraj pasează, în acesta este capabil de a bloca funcția lanțului cinematic mai mult.

Acest lucru explică bine-cunoscut faptul că comportamentul chiar și un număr semnificativ de spițe în treimea superioară a piciorului (într-un loc defect osos proximal) relativ rar duce la contractura severă persistentă a articulației gleznei. Efectul acestor aceleași ace pentru elemente ale țesuturilor moi ale lanțului cinematic oferind mișcare a genunchiului, o parte relativ mică, deoarece sursele majore de mișcare tendon (cvadriceps femoris și grupul posterior) rămân substanțial intacte.

O situație complet diferită apare atunci când locul defectului a tibiei și punctul central al osteomielitei în mijloc și mai ales în treimea inferioară a tibiei. Aici, țineți spițele întotdeauna într-un grad sau altul blocuri de tendon grupul frontal de mușchi sau ei înșiși mușchii în părțile distale. Formarea ulterioară a aderențelor cicatrice între elementele lanțului cinematic și țesuturile înconjurătoare (inclusiv oase), are loc în măsura mai mare decât perioada mai îndelungată de fixare a membrului în aparat.

Rolul esențial al blocarea mișcării în articulația gleznei pot juca și de factori, cum ar fi piciorul mai prelungit fixare la defecte mici osoase tibială elemente de îmbinare ale lanțului cinematic în procesul inflamator în osteomielita focar și, desigur, deteriorarea lor directă în timpul prejudiciu inițiale și intervenții chirurgicale ulterioare operațiuni.

Astfel, aparate de constatare a tibiei, în primul rând limitează inițial mișcările active și pasive, în primul rând în articulația gleznei. Astfel, în capsula articulației declanșat modificări secundare-degenerative distrofic, cauzand formarea ei cicatrici si contractura persistente.

In al doilea rand tras prin spițele segmentul de țesut a crea treptat puncte suplimentare ale lanțurilor tendinoasă de fixare și blocada lor treptat.

special prefix inel distal detașabil, care, folosind membrele forței gravitaționale și glisarea scutului promovează segmentul extensie poate fi utilizată pentru a reduce severitatea contracturi genunchiului. Pentru a ține piciorul în poziția medie fiziologică la toți pacienții imediat după o intervenție chirurgicală trebuie utilizat tije de cauciuc podstopniki (Fig. 32.4.21).

Fig. 32.4.21. Aspectul membrului pacientului și metoda de formare a unei instalații corectă a membrelor la genunchi și a gleznei.

Practica a demonstrat că tratamentul pacienților cu osteomielită și mari defecte circulare a tibiei (8 cm) sau mai mare grad de contractura a gleznei este aproape inevitabil. Întrebarea este doar cum persistente natura lor, acestea au și ceea ce va fi intensitatea contracturii contor după perioada de recuperare a pacientului.

Deformarea regeneratului osoase. Potrivit AVShumilo mici regenerate deformare (la 5-10 °) apar în aproape toate cazurile, dacă tibia regenerată este mai lung de 7-8 cm. Partea cea mai semnificativă Lungimea regenereze a tibiei, cu atât mai mare probabilitatea de curbura.

Mecanismele de deformare regenera osoase. Baza de deformare a regenerării osoase este impactul forțelor de polarizare puternice de diferite origini pe fragmente ale tibiei. După începerea distragere a atenției în dispozitivul de fixare extern pe fragmentele osoase începe să opereze puterea lor de reținere, datorită țesutului dens și mușchii atașați la oase.

In planul sagital - este în primul rând periostului și mușchiul solear este atașat la suprafața posterioară a tibiei (Figura 32.4.22.).

Fig. 32.4.22. Apariție Polarizarea moment și os deformare regenerate în planul sagital (b) pentru extinderea tibia distragere a atenției la una superioară a treia (a).
Direcția de forțe: Ravf - direcția de distragere a atenției și AVF- F1 - direcția de contracție a mușchiului cvadriceps bedra- F2 direcția contracția mușchilor, care se atașează la suprafața posterioară a tibiei, iar unghiul de deformare regenerate.

rezistență la tracțiune semnificativă au membrană interosoasa și țesutul înconjurător fibula. Ei dețin zadnsnaruzhnye și secțiunile exterioare ale osului (Fig. 32.4.23). Acțiunea Polarizarea momentului amplificat cvadriceps femoris în planul sagital.

Fig. 32.4.23. Apariție Polarizarea moment si os deformarea regenerate în plan frontal (b) pentru o alungire a tibiei distragere a atenției în partea superioară a treia (a).
Direcția de forțe: Favf - direcția de distragere a atenției în F1 AVF- - moderarea influență interosoasa peregorodki- f2 - influența moderatoare de tesut dens si muschii din jurul peroneu kost- și - unghiul de deformare se regenereze.

presiune spițele semnificative asupra erupției osului duce adesea la țesutul osos, care sunt combinate cu deformare spițele manifestă tipic ofset fragment proximal: cu un unghi deschis anteriorly și spre exterior (figura 32.4.24.). Acest proces este accelerat semnificativ la pacienții cu osteoporoză severă a tibiei, care este cunoscut, este o consecință frecventă a inacțiunea prelungită a membrelor funcționale.

Fig. 32.4.24. Schema de acțiune a forțelor principale atunci când tăierea fragmentului osos ac tibial proximal osoasă (b).
Fi - direcția bedra- f2 contracția cvadriceps - direcția reducerii mușchiul solear myshtsy- F3 - direcția erupției și a țesutului-os - unghi os fragment deplasare pe ac.

Este important de remarcat faptul că deformarea regenerată osoasă are loc în primul rând la localizarea în treimea superioară a tibiei atunci când fragmentul proximal este fixat într-un singur sistem de inel. În acest caz, o valoare semnificativă de distragere a atenției, chiar trei spițe nu pot ține fragmentul se află în poziția corectă.

Pe de altă parte, apariția de deformare a osului regenerat în treimea inferioară a tibiei este extrem de rară și de obicei rezultatul controlului insuficient de către medic.

Prevenirea deformarea regenerarea osului. Există următoarele domenii principale de prevenire a deplasării fragmentului proximal al tibiei în aparatul Ilizarov:
1) de fixare în proximal inelul fragmentului proximal de cel puțin trei spițe;

2) efectuarea instalării și spițele dispozitivului inelar proximal în poziția destinată overcorrection mici deformare la un unghi de 5-10 °, deschis posteriorly în planul sagital și un unghi de 5-10 °, deschid spre interior, în plan frontal;

3) crearea unor puncte suplimentare de fixare osoasă din urmă problemă otlomka- poate fi rezolvată în două moduri principale:
a) să efectueze spițe suplimentare pentru a prinde în șinele de extensie, fixate pe inelul;
b) instalarea unui alt inel în fragmentul proximal.

Aceste tehnici crește în mod semnificativ fiabilitatea fixării fragmentului proximal, cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil, și nu dau o garanție absolută de a preveni deformarea regeneratului.

În 1989 A.V.Shumilo a sugerat utilizarea truc simplu punct de vedere tehnic pentru a gestiona mai bine fragmentului proximal în cazul demiterii sale. Constă în aceea că suprafața frontală a proximale fragmentele osoase tibiale la o distanță de 2-4 cm distal față de planul sagital al inelului este ținut pe partea din față în spate adâncimea de 1-1,5 cm scurtate focalizare de foraj. Acest spițe este fixat la inelul cu ajutorul plăcilor de offset (Fig. 32.4.25). Creat structura astfel mai rigidă stabilizează în continuare fragmentul tibia proximală.

Fig. 32.4.25. Stabilizarea suplimentară a fragmentului scurt proximal al tibiei din A.V.Shumilo (1997).

picior lung și edem picior apar în 100% din cazuri, și există, uneori, mult timp după îndepărtarea dispozitivului (până la 6 luni sau mai mult). Cel mai adesea edem apar la 1-2 săptămâni după amestecare APS și mărită în special prin creșterea sarcinii pe verticală a membrului după un aparat de eliminare.

Mecanisme de edem. Dezvoltarea inițială provoacă umflarea imobilizare după prelungită a membrului inferior este considerat, pe de o parte, ineficiența slăbit „pompa musculare“, pe de altă parte - creșterea permeabilității peretelui vascular, adaptat pentru absența unei sarcini adecvate mai tensiunii arteriale hidrodinamică.

Cu toate acestea, în afară de aceste, factori de bază care afectează țesutul membrelor la alte două grupe de motive: 1) cu privire la caracteristicile fixatorilor externe și 2) asociate cu leziuni tisulare primare și operațiile ulterioare (Schema 32.4.8).

Schema 32.4.8. Factorii care determină patogenice dezvoltarea de edem, picior și picior în timp ce se extinde tibiei cu ajutorul unor dispozitive de fixare externe.

Astfel, utilizarea pe termen lung cu o cârpă moale pe piciorul inferior nivelului locației Inele sunt supuse unor acțiuni constante a multor spițe (numărul mediu - aproximativ 10). Această acțiune poate fi static (cu o poziție stabilă a spițelor în țesuturile moi și în absența mișcării) și dinamice (atunci când sunt transportate distragerea sau deplasarea fragmentelor osoase).

efect spițele static se manifestă în inflamația cronică care înconjoară acul țesuturilor neexprimate, ceea ce duce în final la formarea de manșetă sclerotic circular. Judecând după prevalența modificărilor cicatriciale la nivelul pielii, care rămân pe un câmp de ieșire spițe pe tot parcursul vieții și au un diametru de aproximativ 1 cm, suprafața totală a modificărilor țesutului sclerotice în cadrul segmentului poate fi destul de semnificative.

Gradul de ace traumei tisulare crește semnificativ în timpul distragerea, precum și dezvoltarea complicațiilor infecțioase locale.

țesătură de tensiune cu diferite densități și elasticitatea pielii (, fascii, muschi, tendoane, nervi, vase de sânge) în cursul distragere a atenției afectează, de asemenea microvasculature, agravarea permeabilitatii sale generale.

În cele din urmă, intersecția suplimentară a unuia dintre fragmente ale tibiei (sau chiar două) conduce la încetarea drenaj venos (temporară sau permanentă), prin vasele din spațiul medular.

Toate împreună, acest lucru limitează în mare măsură calea fluxului de sânge și țesut lichid din extremitățile distale, care se manifesta prin edem picior și picior. Cel mai adesea acestea apar în timpul distragerea atenției și persistă timp de câteva luni după eliminarea dispozitivului.

În cele din urmă, un rol important în apariția tulburărilor circulatorii periferice pot juca daune adesea extinse pentru țesuturi și vasculare mănunchiuri moale la un prejudiciu primar si chirurgie ulterioare.

Prevenirea. edem al membrelor Avertizare distale este posibilă numai într-o măsură limitată, așa cum apar în mod inevitabil, factori majori patogenetice în lungirea distragere a tibiei. Cu toate acestea, gradul de umflare pot fi reduse prin implementarea următoarelor măsuri:
- reducerea perioadei și magnitudinea distragere de fragmente osoase prin utilizarea a două sau trei sau de recuperare de separare osteotomiei defectului circular osos tibial în două etape (până la 8 cm în fiecare etapă);
- reducerea la numărul optim de realizat prin țesutul moale al spițelor;
- prevenirea complicațiilor infecțioase;
- sarcina de dozare timpuriu pe membrul.

Un rol semnificativ în tratamentul de edem al piciorului și piciorul după îndepărtarea fixator extern poate juca un tehnici de terapie fizică și, în special, masaj, comprese, împreună cu ciorapi poartă.

Rezultatele tratamentului

Anii de experiență de chirurgi interne au demonstrat că metoda este constrânsă de Ilizarov plastice osoase este foarte eficient în tratamentul pacienților cu defecte tibiale. Potrivit A.V.Shumilo, utilizarea izolată a dispozitivelor de fixare externe la pacientii cu defecte osteomielita si tibiale au dus la alungirea fragmentelor osoase și fuziunea acestora în 97% din cazuri. Osteomielita a fost eliminată în 92% din cazuri. În același timp, alungirea incompletă a fragmentelor osoase a fost realizată în 42% din cazuri.

Conform unor chirurgi metoda nonfree osoase Ilizarov plastice are următoarele dezavantaje specifice, limitarea aplicării acesteia:

- metoda necesită o pregătire specială a chirurg si laborioasa, chirurgul trebuie să primească o mulțime de timp dispozitiv de păstrarea în condiții de siguranță corectă și pentru starea pacientului;

- pe parcursul întregii perioade de ședere în aparatul pacientului trebuie să fie operate sub supravegherea chirurgului sau a altor preparate în acest domeniu și a informat despre istoricul medical al pacientului etape, înainte de începerea tratamentului și a planurilor de viitor; (raze X și așa mai departe.)

- utilizarea îndelungată a dispozitivelor de fixare externe dă naștere unor complicații specifice asociate fiind în țesuturile spițele metalice ale membrelor (complicații inflamatorii, dezvoltarea contracturile articulare, deformarea regenerate, umflarea și așa mai departe.) - dezvoltarea lor este deosebit de probabil (și în unele grupuri de pacienți vine până la 100%), la o alungire de distragere a fragmentelor osoase care necesită mișcarea spițelor în țesuturi ale membrelor;

- luând în considerare faptul că tratamentul pacienților cu utilizarea de dispozitive de fixare externe dureaza adesea 8-12 luni sau mai mult, toți acești factori au asupra psihicului pacientului au efecte adverse semnificative, de multe ori ceea ce duce la îndepărtarea prematură a dispozitivului;

- posibilitatea utilizării independente a metodei chreskostnogo osteosinteza dramatic redus atunci când este combinat defect al tibiei cu un defect sau modificări extensive cicatrice ale țesuturilor moi în zona porazheniya- cu defecte circulare ale tibiei deasupra 8-10 cm, utilizarea acestei metode este însoțită de dezvoltarea unei varietăți de evenimente locale din 100 % dintre pacienți;

- metoda Ilizarov este ineficientă atunci când sunt combinate defecte tibiale cu semnificative (mai ales dimensiunile depășesc defectului osos) defecte ale țesuturilor moi ale porazheniya- posibil nivel metoda vetrei a crescut brusc, cu ajutorul dispozitivelor de fixare externe în combinație cu metode de transplant actuale complexele tisulare vascularizate (insuliță și țesut laxe și moi grefe osoase).

Experiența a arătat că alungirea tibiei mai mult de 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo necesită tratament și conduce la formarea de contracturilor gleznei grele în 100% din cazuri. Funcția de rulare picior se deteriorează în mod semnificativ. Ca urmare, la sfârșitul tratamentului, pacientul recuperat cu continuitatea anatomică a tibiei nu obține posibilitatea de a funcționarea normală a membrelor din cauza sindromului de durere severă și necesitatea de a utiliza orteza pentru a preveni transbordare fracturi regenereze osoase.

De aceea, atunci când consecințele grave leziuni shin atunci când defectele extinse ale tibiei combinate cu modificări ale țesuturilor moi cicatrice extinse, unii pacienți nu pot fi amputarea optima reconstructiva a piciorului inferior, cu crearea a bontului cu suprafața de capăt oporosposobnosti.

În această situație, operațiunea nu ar trebui să fie privit ca un paralizantă, care se transformă într-un pacient cu handicap, ci dimpotrivă, ca reducerea care transformă o persoană cu handicap de muncă.

Utilizarea pe scară largă a dispozitivelor de fixare externe plastica si reparatorie la nivelul membrelor chirurgie a permis să ajungă la următoarele concluzii:

- Metoda Ilizarov este foarte eficient în defectele tibia de până la 6-8 cm în stare satisfăcătoare a țesuturilor moi în leziune și lipsa de fragmente osoase semnificative sclerozei, precum și la pacienții cu defecte ale țesuturilor moi, în cazul în care dimensiunile acestora nu depășesc dimensiunile defectului osos;

- utilizarea dispozitivelor de fixare externe într-un aranjament simplu, este o metodă foarte eficientă de prevenire a complicațiilor precoce post-transplant liber și non-free clapele complexe, ca țesut transplantat, și vasele reticulate sau deplasate pot fi protejate în mod sigur de compresia externă;

- în cele mai complexe cazuri, eficacitatea neliberă de Ilizarov plastice osoase poate fi mult îmbunătățită, iar indicațiile pentru utilizarea sa extins în timpul operațiunilor simultane care vizează transplantul de țesut perfuzat-in leziune.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit