Prolaps de valva mitrala, tratamentul femeilor gravide

O analiză atentă a rezultatelor studiilor ecocardiografice și date epidemiologice a făcut posibilă clarificarea sensului unora dintre bolii la predictie rezultatul sarcinii.

epidemiologie

Prolapsul valvei mitrale este cauza principala a insuficientei mitrale cauzate de leziuni valvulare degenerative. După reducerea incidenței febrei reumatice în țările occidentale boala degenerativă valvei au fost principala cauza a bolilor de inima valvulare dobândite.
insuficienta mitrala este a doua boli de inima cea mai frecventa dupa stenoza aortica. Conform unui studiu Heart Survey Eigo, realizat în 2001, în 25 de țări europene, insuficienta mitrala este de 32% a bolii valvulare a inimii stâng. Leziunile degenerativ au fost cauza ridurilor in 61% dintre semnificative clinic (grad > 2/4) mitrala cota corespunzătoare nedostatochnosti- de 75%, cu datele înregistrate în Europa de Vest.
Incidența prolapsului valvei mitrale este activ discutată în literatura de specialitate. Conform datelor deținute în 70-80-e de XX secol de cercetare, frecvența este destul de mare - de la 5 la 15% - o boala mai frecvente la femeile tinere. În ultimii ani, aceste cifre sunt contestate, deoarece criteriile de diagnostic și eroarea provoacă îndoieli serioase în adevărul constatărilor. Studiile epidemiologice pe scară largă recente au arătat că numărul care suferă de prolaps de valva mitrala nu depășește 2,4%, în timp ce distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex nu este diferită de cea din populația generală.

Anatomie patologică și Fiziologie

Prolapsul valvei mitrale - o anomalie a ultimei clădirii, însoțită de o proeminență anormală a valvulelor de supapă ale planului inelar mitrala în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei lăsat zheludochka-, în unele cazuri, combinate cu insuficienta mitrala. O proeminență mică sau deformare, structura normală a valvei în cavitatea ventriculului stâng în timpul sistolei este considerat norma. Termenul „valva plângăcios“ se referă la! arcuindu aripi pe fondul excesul de țesut în acordurile extinse, iar termenul „supapa de drop-down“ - pierderea pliaza in cavitatea ventriculului stâng la tulpina de fond sau ruptura cordaje. În prezent, pentru a se referi la toate aceste cazuri, din cauza unei leziuni degenerative a valvelor, folosesc un singur termen - „prolaps“.
mișcare anormală a valvei, când acesta se datorează structurii pliante încălcare prolaps și aparate subvalvulara. Cel mai frecvent leziunea este degenerare mixomatos, care este uneori denumită boala lui Barlow, morfológicamente îngroșarea manifestata a frunzelor, clapele de țesut în exces și de a crește dimensiunea lor, precum și alungirea sau ruperea corzilor tendinoase. Un al doilea motiv poate fi prolaps degenerare fibroelasticheskaya, la care nu există țesuturi redundanță, și invers, există o subțiere a valvei mitrale.
Histologic mixomatos degenerate creștere a cercevelei caracterizată prin aceea matricea de țesut spongios extracelular localizat în stratul interior al valvei mitrale. Leziunile celorlalte două straturi se manifestă un conținut redus de colagen în stratul fibros și fragmentarea fibrelor elastice în stratul atrial. Remodelarea matricei extracelulare este mediată de metaloproteaze sintetizate in valve terstitsialnymi celule care prezintă similaritate cu myofibroblasts. inel luxat contribuie la insuficienta mitrala. Calcificarea inelului mitral apare foarte rar. Consecința este o reducere a tăriei mixomatos acorduri modificate, în timp ce clapele sunt mai extensibil și mai puțin dens decât în ​​mod normal.
Cea mai comună formă a bolii - prolapsul primar, prolapsul adică fără alte leziuni sistemice sau cardiace. Nu este încă identificat factori de risc, spre deosebire de stenoza aortica degenerativa. Astfel, în ceea ce privește prolapsul valvei mitrale este imposibil de a aplica termenul de „degenerative“, așa cum este folosit pentru a se referi la un grup eterogen de supape boli. Utilizarea acestui termen implică faptul că anomalia valvei este o consecință pasivă a îmbătrânirii, în ciuda faptului că anomaliile sunt însoțite de remodelare activă a supapei. În cazuri rare, există o formă de familie porazheniya- presupune calea de transmitere autosomal, dar tipuri de prolaps succesorale încă să fie explorat. Prin mai multe gene identificate acum implicate in formarea de prolaps, deci formă ereditară de familie poate fi privit ca un grup eterogen de boli diferite.
Secundar prolaps de valva mitrala este mai puțin frecvente. Aceasta este cauzată de o tulburări ale țesutului conjunctiv generalizate sau alte boli ale inimii. Prin leziuni ereditare ale tesutului conjunctiv includ sindromul Marfan, Ehlers-Danlos sindrom de tip IV, osteogenezei imperfecta si psevdoksantomu elastic, la boli de inima, care poate duce la prolapsul valvei mitrale, - defect septal atrial, cardiomiopatia hipertrofică, endocardite, cardita reumatismală și etiologie.

manifestări clinice

În cazul în care nici un diagnostic de plângeri de prolaps de valva mitrala de multe ori pe baza datelor auscultatorie. Dispneea apare mai târziu și indică insuficiență mitrală severă. Prolapsul valvei mitrale este însoțită de plângeri nespecifice, cum ar fi dureri în piept, palpitații sau amețeli, chiar și în absența oricăror tulburări hemodinamice. Date recente nu susțin comunicarea plângerilor menționate prolapsul.
O constatare comună în timpul auscultare prolaps de valva mitrala este un clic de mijloc sau de întârziere a tensiunii arteriale sistolice, urmat de un suflu sistolic tardiv. Aceste modificări pot varia în funcție de sarcină și de obicei apar mai clar pe fundalul tahicardie și în poziția în picioare. In timpul sarcinii simptome auscultatorii devine mai slab. În deficit sever de zgomot ^ devine pansystolic, faceți clic pe de multe ori dispare. În cazul în care zgomotul prospect prolaps de valva posterioară este realizată la granița sternale stâng și zona de aorta, iar la prolapsul valvulei anterioare - scapula stânga.
La pacienții tineri cu fibrilație atrială este rară. Atrial si extrasistolele ventriculare pot să apară chiar și în absența insuficienței mitrale severe.
Examenul fizic ar trebui să acorde o atenție la simptome minore minore - aplatizarea spate, piept concav, mobilitatea excesivă a articulațiilor. În cazul în care astfel de modificări sunt exprimate puternic, este necesar să se excludă sindromul Marfan.

ecocardiografie

Ecocardiografia joacă un rol major in diagnosticul de prolaps de valva mitrala si stratificarea riscului de boală. Criteriile de diagnostic trebuie să fie foarte stricte, deoarece detectarea prolaps de valva mitrala este o tendință de a hyperdiagnosis. De exemplu, în cadrul anchetei în proiecția apical cercevelei cu patru camere de compensare în cavitatea atriului stâng pentru a observa și rata deoarece nu este inelului mitral un apartament. Diagnosticul ecocardiografice de prolapsul valvei mitrale se bazează pe identificarea deplasării excesive a valvulelor valvei în cavitatea atriului stâng într-un sistem multi-view, dar mai ales în parasternal vedere axa lungă. In studiul in parasternal scurt ecocardiografie proiecția axei dezvaluie valva ingrosarea si excesul de țesut. supapă îngroșarea este considerată semnificativă clinic dacă grosimea flapsuri depășește 5 mm.

Stabilirea de localizare a prolapsului valvei mitrale ofera informatii valoroase cu privire la severitatea bolii și posibilitatea de reconstrucție de supapă. Clasificarea standardizata are trei grade de severitate a curbarea falduri A1, A3 - clapa din față, P1-RE - pentru clapa din spate. A2 și P2 corespund moderată falduri sagging.

Analiza starea mașinii podkalapannogo dezvăluie tendon alungiri de acorduri și decalajul lor. Ruperea corzii este cel mai bine văzut pe ecocardiogramă transesofagiană.
Doppler color permite detectarea și cuantificarea magnitudinea de regurgitare mitrala. Potokregurgitatsii de obicei excentric, și direcția de curgere poate ajuta la determinarea localizarea prolaps de valva. Posterior flow prospect prolapsul regurgitarea este direcționat de-a lungul septului atrial, în timp ce prolapsul valvulei anterioare - de-a lungul peretelui din spate al atriul stâng. flux excentricitate poate complica severitatea diagnosticul insuficientei mitrale si necesita aplicarea ecocardiografiei Doppler cantitativ.
Ecocardiografia bidimensionala facilitează determinarea ventriculului stâng și atrial stâng și evaluarea funcției ventriculului stâng. Un studiu atent al stării de aortei ascendente este indicată la pacienții cu sindrom Marfan.

Video: pe cele mai importante

perspectivă

În populația generală
Evaluarea a prolapsului valvei mitrale prognoza caracterizata printr-o variabilitate mare, ca urmare a criteriilor de diagnostic pentru selectarea subiectivitate. În recent efectuată studii epidemiologice au arătat că rezultatul este mai dependentă de gradul de regurgitare mitrala decât severitatea modificărilor morfologice ale valvei. În studiul Framingham, sa constatat ca la pacientii cu prolaps de valva mitrala cu regurgitare sau mică in lipsa acesteia a avut un istoric de tulburări cardiace scăzute. Studiul a implicat 833 de persoane cu asimptomatice prolaps de valva mitrala inițial. Pe parcursul perioadei de observație (10 ani) a fost detectată dependență strictă de mortalitate de severitatea regurgitării mitrale și fracția de ejecție a ventriculului în rezultatul. mortalitatea generală, mortalitatea din leziunile cardiace si a bolilor cardiovasculare au fost semnificativ mai mare la pacienții cu o fracție de ejecție mai mică de 50% și în prezența insuficienței mitrale chiar moderată.

Video: Locuri de munca de inima cu prolaps de valva mitrala

gravidă
Gravide tolera prolaps de valva mitrala, chiar daca exista regurgitare mitrala. Principalele modificări hemodinamice fiziologice în timpul sarcinii sunt creșterea capacității de încărcare, a crescut debitul cardiac, tahicardie și scăderea rezistenței vasculare periferice. Creșterea volumului inimii din cauza suprasolicitării de lichid reduce gradul de regurgitare și anume în caz de prolaps de valva mitrala. rezistența vasculară sistemică redusă reduce de asemenea cantitatea de regurgitare. In cele din urma, tahicardie crește volumul de accident vascular cerebral și astfel compensează parțial efectele regurgitării.
La pacienții cu prolaps de valva si boala regurgitare ușoară sau moderată în timpul sarcinii și chiar și în timpul asimptomatic de livrare. Este adevărat că în timpul sarcinii există o tendință de creștere a incidenței aritmiilor atriale sau ventriculare.
La pacienții cu insuficiență mitrală severă după al doilea trimestru de sarcină poate avea dificultăți de respirație, o creștere corespunzătoare a debitului cardiac. Insuficienta cardiaca congestiva este rară. Spre deosebire de stenozantă malformații ale inimii, scurtarea respirației, sau chiar insuficiență cardiacă congestivă cauzată de insuficiență mitrală, nu duc la un prognostic nefavorabil în timpul sarcinii. Cele mai multe femei pot tolera nastere vaginala, cu condiția de stabilitate hemodinamică.
insuficienta mitrala grele in timpul sarcinii prost tolerată doar trei cazuri rare în insuficiență mitrală severă apar din cauza ruperii acorduri tendinoase duce la o creștere rapidă a presiunii de umplere atunci când în curs de dezvoltare fibrilatie atriala cu o rata extrem de mare de contracție ventriculară și când lung care curge insuficienta mitrala severa complicată de disfuncție ventriculară stângă severă. În aceste cazuri, prognosticul este comparabil cu prognostic în cardiomiopatii.

prognosticul tardiv prolapsului valvei mitrale, în funcție de factorii de risc

Video: encefalita, artrita reumatoida, valva mitrală prolapsul

Factorii de risc secundari includ o insuficiență mică mitral, frunze bombat, stanga diametrul atriului mai mare de 40 mm, fibrilație atrială, sau vârsta pacienților cu vârsta peste 50 de ani.
Factorii principali de risc includ fracția de ejecție a ventriculului nu este mai mare de 50% si insuficienta mitrala moderat de mai sus.
Pentru leziunile cauzate de prolaps de valva mitrala, includ insuficienta cardiaca cauzata de insuficienta mitrala, o intervenție chirurgicală pe endocardita valvei mitrale, si moarte din cauza prolaps de valva mitrala.

ghidurile de tratament

În populația generală
Pacienții care nu au regurgitare severa si prolaps de valva mitrala sunt asimptomatici nu au nevoie de tratament. (3-blocante pot fi prescrise în cazurile de severe sau dureroase pentru aritmie pacientului.

În simptome severe și insuficiență mitrală severă este o corecție chirurgicală. În timpul funcționării asimptomatice este afișată atunci când fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 60%, iar diametrul ventricular-end sistolic mai mare de 45 mm. În prezent, tendința predominantă de a recurge la corectia chirurgicala a prolapsului valvei mitrale, în caz de insuficiență mitrală severă, dacă este tehnic posibil chirurgie reconstructiva pe valva.
supapă de chirurgie reconstructiva este de preferat, deoarece letalitate la mai mici, iar rezultatele pe termen lung sunt mai bune decât în ​​cazul protezei de valvă. Cu toate acestea, posibilitatea tehnică de chirurgie reconstructiva depinde de structura anatomică a valvei afectate. În cazul în care prolapsul este prezentat bombat moderat frunze spate (P2), chirurgie reconstructiva este de obicei disponibil în cele mai multe cazuri și oferă rezultate bune pe termen lung. Rezultatul poate fi mai rău decât în ​​înfrângerea celor două frunze, în special în cazul în care procesul implicat regiunea comisural. Calcificarea inelului mitral poate preveni, de asemenea, chirurgie reconstructiva holding. Astfel, evaluarea absolut necesară a gradului de adecvare a operațiunilor reconstructive pe baza datelor ecocardiografice și experiență de chirurg, în cazul în care aveți de gând intervenția timpurie la pacienții cu insuficiență mitrală severă.
La femeile tinere dorinta de a deveni gravidă și să dea naștere la o mare ispită de a efectua chirurgie reconstructiva, care evită numirea anticoagulantelor, după stabilirea protezei mecanice necesare sau distrugerea protezei biologice. Având în vedere tolerabilitatea buna de insuficienta mitrala in timpul sarcinii, nu se recomanda femeilor evita aceasta din urmă și să consilieze premergătoare punerii în funcțiune într-un stadiu incipient, asimptomatic prolaps de valva mitrală cu insuficiență mitrală severă.
Tratamentul vasodilatatoare reduce gradul de regurgitare, dar eficacitatea clinică, întârzie o intervenție chirurgicală până la proba. Prevenirea aratat endocardia pacientii cu prolaps de valva mitrală, daca exista regurgitare mitrala si / sau ingrosare a valvei.

gravidă
Pacienții cu regurgitare mică sau moderată necesită tratament doar în acele cazuri rare în care există frecvent sau dureros pentru femei aritmie. În aceste situații sunt în general eficiente și bine tolerate (3-blocante.
Pacienții cu insuficiență mitrală severă, dispnee sau insuficiență cardiacă congestivă și prescrie diuretice vasodilatatoare, având în vedere că de conversie a angiotensinei și inhibitori ai enzimei de blocante ale receptorilor de angiotensină sunt contraindicate în timpul sarcinii. Chirurgie pe valva în timpul sarcinii trebuie evitată, chiar și în prezența insuficienței cardiace. Riscul de deces al fătului, este de 20-30% nu poate fi justificată de prognoza imbunatatit pentru mama. În aceste cazuri, operația de supapă și sa culcat efectuat după naștere.
Profilaxia cu antibiotice in livrarea simplu se efectuează la latitudinea medicului curant, dar în cele mai multe centre este, de obicei, a recurs la.

Fundamentals

• Prolapsul valvei mitrale este principala cauza a insuficientei mitrale degenerative.
• Utilizarea unor criterii de diagnostic stricte pentru ecocardiografie pentru a evita overdiagnosis.
• Ecocardiografia joacă un rol-cheie în cuantificarea gradului de regurgitare mitrala și păstrarea funcției ventriculului stâng, care sunt principalii factori de prognostic și decisive.
• La evaluarea stării pacienților cu insuficiență mitrală severă este necesară pentru a decide dacă intervenția chirurgicală timpurie pe valva, mai ales dacă este posibil punct de vedere tehnic pentru a efectua chirurgie reconstructiva.
• regurgitare mitrala este bine tolerată în timpul sarcinii, deci trebuie tratate cu medicamente.