Intervențiile chirurgicale la pacientii cu cancer pulmonar in etapele ulterioare ale bolii. operațiuni extinse și combinate

Sub operatia de rezectie extinsa lob sau a țesutului pulmonar implicat cu eliminarea mediastin cu bazale, traheobronșic, paratraheală, paraesophageal, ganglionii limfatici mediastinali anteriori. Îndepărtarea țesutului mediastinal (limfadenectomie sau limfadenodissektsiya) se realizează printr-o largă mediastinotomia produs în timpul funcționării. Fibre limfatici mediastinali limfatici împreună cu trage înapoi cu ușurință îndepărtează (Fig. 1). vasele de rădăcină sunt de obicei procesate.

Fig. 1. dreapta pneumectomie extins (acces lateral). Etapa de mobilizare cu fibra ganglionilor limfatici anterior mediastin: 1 - plamanului drept, 2 - superior gol Viena, 3 - traheea, 4 - pleura mediastinală

intervenție combinată implică îndepărtarea unei părți sau a tuturor rezecției pulmonare cu organele și structurile din jur, pot fi combinate cu o excizie largă a țesutului mediastinal. Cei mai mulți chirurgi toracice efectua aceasta în procesul de la nivel local.

O trăsătură distinctivă a acestora - o trauma mare si severitatea perioada postoperatorie. Forțele de operare situație rezecția două, trei și, uneori, de patru organe de lumină învecinate și structuri. În astfel de cazuri, nu se aplică soluțiile standard. Problema extinderii domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale se decide pentru fiecare pacient în parte și depinde de mai multe aspecte.

Am observat 266 de pacienti cu cancer pulmonar stadiul III, recunoscute operabil. La 238 dintre ele sunt realizate operațiuni extinse și combinate. Inclusiv: chirurgie plastică reconstructivă - la 32 de cancer pulmonar plevropnevmonektomii cu prezența kankroznogo pleurezie - la 5 plevropnevmonektomii și plevrolobektomii la complicație a pleureziei cancer purulente - 10 re-rezectie pentru recurenta locale - la 6, operațiunile extinse la primar cancer -mnozhestvennom - 5 pacienți rămași (28) au avut toracotomie proces (10,5%).

Resectability a fost 89,5%. În timpul funcționării, contraindicații specifice rezecțiile combinate au fost incarnarea extinse tumorii in aorta (11) și atriul (5), cava superioară cavă (4), diafragma (1), esofagului (1). La 6 pacienți, care implică în organe mediastinale procesul stabilit contraindicatiile nespecifice: postynfarktny cu insuficiență circulatorie cardio gradul II (5), hipertensiune etapa II (1). Natura intervențiilor chirurgicale radicale prezentate în tabelul 6.

Tabelul 6. Chirurgia radicală pentru stadiul III cancer pulmonar

După cum se vede din tabel, marea majoritate a operațiunilor (80,3%) sunt extinse și pneumonectomy combinate. Eliminarea proporției de două sau efectuat la pacienți cu stadii de cancer periferice III și cancerul central în prezența unor indici funcționali scăzute. Rata de mortalitate a fost de 4,2%. Leziunea cea mai frecvent observată a lobului superior al plamanului drept (Tabelul 7).

Tabelul 7. Localizarea tumorilor la pacientii cu interventii chirurgicale radicale stadiul bolii III

De la complicatii de cancer la 42 (17,6%) pacienți au avut atelectazia segment, lob sau pulmonare. La 29 (12,2%) - sangerare de severitate diferita a profuze hemoptizie, 10 (4,2%) - empiem.

Bărbații au fost 230 de femei - 8. Marea majoritate a pacienților (73,6%) au fost operate în populația aptă de muncă (31- 60 ani), și, în același timp, 185 de pacienți (77,7%) au fost de peste 51 de ani (Fig. 2).

Fig.2. Distribuția chirurgiei radicale la pacientii cu stadiul III de cancer pulmonar în funcție de vârstă

Prin etapele de separare a pacienților cu boala a fost după cum urmează (Tabelul 8).

Tabelul 8. Separarea pacienților cu stadiul bolii

Astfel, din etapa SB au fost 6 pacienți în etapa IIIA altele detectate.

Structura morfologică a tumorii studiat toti pacientii care au suferit vmeshatelstvo- chirurgicale radicale o mare majoritate, în curs de judecată torakotomii- precum și cei care au murit.

La pacienții cu cancer pulmonar în stadiul III, de regulă, a existat un tablou clinic sever. Istoria pulmonare cântărită stabilit la 30,3% dintre pacienți (pneumonie nespecifica, bronșită cronică, tuberculoza, etc.). Cu toate acestea, o tuse puternica care necesita tratament hacking simptomatic, notat în doar 11,7% dintre pacienți.

Hemoptizia a fost observată la 10% din cazuri. Pe piept durere plâns fiecare al treilea (33,2%). Dispneea a fost determinată în 75,2% dintre pacienți, dar numai 7,1% au raportat acest lucru ca o plângere, restul este în măsură să identifice un studiu detaliat. reclamații generale (oboseală, slăbiciune, stare de rău, etc.) au fost observate la 42% dintre pacienți. Aceasta este, plângerile au fost frecvente la pacienții cu cancer pulmonar, dar gradul de severitate a fost semnificativ mai mare decât în stadiile inițiale ale bolii.

De o mare importanță în alegerea tratamentului la pacienții cu cancer pulmonar stadiul III este problema contraindicații pentru o intervenție chirurgicală. Un singur punct de vedere în legătură cu contraindicații pentru intervenția chirurgicală nr.

Diagnosticul preoperatorie a proceselor care rulează dificil. Procentul de toracotomie de testare, în ultimii ani, rămâne ridicat și nu tinde să scadă. Teoretic este posibil să fie de acord cu AH Trachtenberg, doar diferite manifestări de diseminare a tumorii sunt o contraindicație absolută pentru o intervenție chirurgicală. De multe ori, cu toate acestea, a negat numărul semnificativ manualul operațional al pacienților în prezența comorbidităților.

Cancerul pulmonar afecteaza in principal persoanele in varsta cu boli legate de greutate. Este dificil de a decide cu privire la operațiunea radicală îmbunătățită sau combinate cu "afectate" pacient cu cancer central cu antecedente de infarct miocardic și insuficiență circulatorie severe legate. Prin urmare, în plus față de contraindicații nespecifice intervenției chirurgicale, în astfel de cazuri, contraindicații nespecifice alocate pe bază de situație.

O evaluare în două etape a posibilității intervenției chirurgicale radicale (pre-operative și de exploatare). Clinica sau spital chirurg, internist si anestezistul au fost determinate prin contraindicații specifice și nespecifice la toracotomie. contraindicații specifice sunt prezența metastazelor la distanta si multiple metastaze la ganglionii limfatici cervicali (N3) - gradul respirator insuficiență IV-V (pentru Agapov) - - nespecifice marcate modificări ale mușchiului cardiac detectat pe ECG și însoțită circulator stadiul insuficienței PB-III - consecințe grave ale diabetului zaharat acute cerebrale hepato-renale krovoobrascheniya- nedostatochnost- în etape, care nu pot fi supuse terapeutic korrektsii- kaheksiyu- vechi marasmus.

Posibilitatea chirurgiei radicale pentru avansat local pe a doua etapă (operațional) a fost rezolvată, împreună cu clarificarea anestezistul după toracotomie și domeniul de aplicare al viitoarei rezecției. Contraindicatii asemenea, împărțite în specifice și nespecifice. Specific atribuit tumora încolțirea extinse si a metastazelor sale în organele vitale (aortă, vena cava superioara, esofag, inima) - nespecifice - insuficienta circulatorie II grad-hipertensiune II-III stadii- exprimate insuficiență hepatică și renală diabet.

Fig. 3. Natura structurii morfologice a pacienților stadiul III cu cancer pulmonar

Chirurgie la pacienții cu cancer pulmonar sunt realizate de acces anterolaterală, lateral și postero. Fiecare are avantajele și dezavantajele sale. Am folosit toate trei. Preferința a fost dat la anterolateral în care a elucidat post-toracotomia imediat nu numai interoperabilitatea, ci și volumul de intervenție. Abordarea posterolaterală nu permite să se clarifice pe deplin acest lucru, deoarece ganglionii limfatici afectate de rădăcină este ușor de găsit în fața navei și de multe ori implica pericardul în proces. Din același motiv a împiedicat punerea în aplicare a intervențiilor avansate. Acest acces am folosit în cazurile în care operațiunea planificată pe bifurcatia traheei.

acces Side - cel mai convenabil pentru chirurg. Acesta vă permite să efectueze un audit și manipulate cu privire la orice formațiune structurală a cavității toracice. Mai ales că este convenabilă în timpul operațiunilor de pe plămânul stâng atunci când există o schimbare a mediastinului autorităților dreapta și nu este nevoie pentru a elimina inima de oglinzi în elementele de prelucrare ale rădăcină. Cu toate acestea, un dezavantaj semnificativ al accesului lateral se scurge conținutul bronșice în plămân opuse. O anestezie pulmonară nu împiedică întotdeauna această complicație.

Alegerea metodei de anestezie în timpul operațiilor chirurgicale la plămâni, în special atunci când este extins și combinate, sunt extrem de complicate, deoarece nici unul dintre ei este perfect. În acest caz, anestezistul trebuie să fie ghidate de următorii factori: starea generală a pacientului, boli concomitente și gradul de severitate, localizarea și întinderea tumorii, volumul intervenției chirurgicale destinate.

Este narcoză combinație optimă (neyroleptoanalgeziya, oxid de azot, Kalipsol). Relaxarea totală este realizată prin introducerea unei doze standard de relaxanți antidepolarizante. Este foarte convenabil pentru a manipula organele toracice atunci când sunt efectuate artificial altă lumină ventilație pulmonară. În acest scop, tubul cu două canale pentru intubația endotraheală bronhiilor separat.

momentul Neplăcut pentru chirurg atunci când, după toracotomie a relevat adeziunilor si adeziunile, fixare ușor la peretele toracic. Când aderențele pnevmoliz efectuate alternativ căi acute și obtuze (foarfece, tampon de bumbac sau de degete). Atunci când lipit pnevmoliz extrapleural recomandat, dar numai după rădăcină de elemente de procesare pulmonare. Acest lucru previne sângerarea din țesutul pulmonar deteriorat.

Cele mai bune, în opinia noastră, opțiunea de tratament vascular ligaturarea hilarå la pneumectomie este un vas cu hardware sutura distală. În sfârșit, nava rasplastyvaya împiedică alunecarea ligaturii. În ultimii ani, închiderea bontului bronșic se face prin intermediul dezvoltat capsatorul nostru, care permite de a efectua practic beskultevuyu tratament (Figura 4).

Figura 4. capsator Suprapunere pe dreapta bronhiile principale: 1 - 2 traheya- -pischevod- 3 - dreapta legkoe- 4 - bronhiilor principale dreapta

Particularitatea dispozitivului constă în aceea că porțiunea blocului de oprire a suportului cu partea activă din lungimea totală de 7 cm, măsurată de la marginea exterioară, este îndoit spre restul porțiunii rectilinii la 40-80 ° într-un plan perpendicular pe linia de sutură. Bloc Titularii capse de împingere și flexibil, realizat sub formă de transmisie de cuplare cu role-backlash (Fig.5). Acest lucru le permite să se miște de-a lungul unui plan curbat. Un astfel de dispozitiv permite să coase bronhia principal în direcția anteroposterior și bronhiile orice ordine într-un intern lateral care creează dublication părți membranoase și crește fiabilitatea garniturii mecanice. Mai ales valoros este faptul că configurația propusă prevede suturi neobstrucționată la baza bronhiilor principale stângi, suturarea dificultăți tehnice, care sunt bine cunoscute.

Figura 5. Aparatură refolosibile instrument chirurgical 1 - împingere bloc 2 - parantezele titular bloka- 3 - suport de capse și blocul de împingere

La 25 de pacienți care au fost operate în clinica noastră pentru cancerul pulmonar, folosind un nou capsator, au fost observate insolvența bronșic bont.

După îndepărtarea medicamentului necesită o hemostaza atentă, mai ales atunci când extrapleural pnevmolize. În acest scop, în plus față de coagulare, folosit de multe ori burete hemostatic. Obligatoriu, de asemenea, umplerea și spălarea cavității pleurale sau soluție Rivanol furatsilina - Testul pentru scurgeri bontului bronsic si celulele canceroase mecanice de eluție. Plevrizatsiya luata in considerare de dorit bont bronsic in orice fel (de rabatare costale și pleura mediastinal, vena nepereche bandajat). Formarea unui cheag de sânge în cavitatea din jurul bontului ultima izolare din cavitatea pleurală reziduală nu permite începe terapia cu radiații prin 3, iar la 2 saptamani dupa operatie.

rana Postoperator suturează de straturi lăsând un drenaj după pneumectomie și lobectomie inferior, doi - după lobectomie de top. Ne opunem face cavitatea reziduală tubeless după pneumectomie, invocând faptul că, în caz de deschidere suspectate de sângerare a tubului de drenaj și o eliberare masivă de sânge pe ea, cu o scădere simultană a parametrilor hemodinamici și de laborator este foarte des servesc ca indicație pentru retorakotomii. Deschideți drenaj mai ușor decât să-l introduceți, sau puncție cavitatea reziduală pentru a preveni hemoragia. În același timp descărcarea constantă a exudat în termen de 2-3 zile, în tubul de drenaj deschis nu contribuie la formarea fibrothorax devreme. După drenaj pneumonectomy a fost îndepărtat în ziua următoare, după rezecția extinse - în următorii 2 până la 3 zile.

Toracostomie după rezecția are două scopuri: evacuarea lichidului, aerului și timpuriu deplierea restul plămânului. La ziua 1 după operația de drenaj Byulau alternat cu aspirație activă (20-30 mm coloană de apă ..), și apoi - în funcție de natura imaginilor cu raze X.

Pregătirea atentă a pacientului, tehnica chirurgicală și anestezie impecabilă, terapie intensivă în mod rezonabil de complex în perioada timpurie - care evidențiază prevenirea complicațiilor postoperatorii.

Dintre cei 238 pacienți, 168 întâlnit operațiunile noastre combinate. Caracteristici ale organelor și structurilor supuși rezecției pentru ele, sunt prezentate în tabelul 9.

Tabelul 9. Radicalul interventii chirurgicale in cancerul pulmonar avansat local

În urma unei germinare a tumorii in piept (pleura costal, coaste) efectuat îndepărtarea unei părți sau a întregii pleura pulmonare (83), rezecția nervurilor (15). Distinge invazie tumorală adevărată și intimă fuziune a genezei inflamatorii. S-au produs îndepărtarea pleurei costal, în ambele cazuri, așa cum a fost observată numai după un studiu morfologic medicament la distanță de rutină se poate afirma cu certitudine adevărata implicare a procesului de cancer din jurul formațiuni de lumină. adeziunilor dense între foile pleurale nu sunt tăiate. Pnevmoliz efectuat extrapleural. Acesta a fost motivată de faptul că, în adeziunile histologică găsi de multe ori celulele canceroase.

La 15 pacienți cu rezecție pulmonară combinată cu rezecție a coastelor. AS Pavlov și colab. recomanda închiderea defectelor extinse peretele din spate al lingurii piept, se deplasează margini, sintetice sau plasă metalică, un relativ mic - local de țesuturi. Suntem prea sunt de părere că rezecția 3-4 coaste ale închiderii defectului peretelui toracic poate fi realizată țesuturile și structurile din jur. Principalele puncte în acest caz sunt atent materialul plastic hemostază și aspirație activă, prevenind formarea cariilor reziduale ondulate hemotorax, și cel mai important - o infectie.

Pacientul K., în vârstă de 62 de ani, numărul de istorie medicală 3194, operat pe 9/14/91 pentru cancerul periferic al lobului superior al plămânul stâng T3N0M0. Când toracotomie a dezvăluit invazia tumorală în peretele posterior al pieptului. rădăcină prelucrate de plămân - legat și formarea încrucișată a lobului superior. 3-- ligaturează arterele intercostale din punctul de origine din aorta. Liston forceps încrucișat cu două fețe III, IV și taie marginile porțiunii toracice a peretelui posterior într-un singur bloc cu lobii pulmonari superiori. Un defect în piept închis fragment al mușchiului dorsal mare. curs post-operatorie buna.

După germinare coaste tumorale aplicat un număr de tehnici. Dacă procesul implică peretele posterior sau lateral al toracelui, pulmonare rădăcină prelucrate în primul rând, apoi arterele intercostale sunt legate la punctul de origine din aorta. forcepsul Liston se intersectează două laturi ale nervurilor, și excizat cu porțiunea foarfece piept într-o singură unitate cu lumină. După germinare a peretelui frontal este mai întâi rezecat porțiune a peretelui toracic, iar apoi procesarea se efectuează rădăcină pulmonare. După cum sa menționat deja, defectul în piept, chiar mare, puteți închide țesutul înconjurător local. De obicei, utilizate în acest scop lambou musculocutanat.

In perioada de la 5 la 8 luni după intervenția chirurgicală la 3 pacienți au existat metastaze în țesutul subcutanat al pieptului. Cilindree rezecție a fost între 1 și 5 coaste.

Intersecția nervului vag in 13 operat nu a provocat complicații postoperatorii. Numai într-un singur caz sa observat perturbări pe termen scurt a activității cardiace sub forma de fibrilatie atriala.

Situat central de cancer, ganglionii limfatici din radacina densa pulmonare adesea nevoite să recurgă la vnutriperikardialnoy ligatura vaselor (Figura 6). Acest lucru se face nu numai pentru a simplifica selectarea elementelor de bază ale luminii, dar, de asemenea, pentru o intervenție chirurgicală radicală. defecte pericardului rămase după această manipulare, de obicei ușor de suturat cu suturi intrerupte. Suntem printre pneumectomie cu ligaturarea vnutriperikardialnoy navelor pentru operațiunile combinate.

Figura 6. Autopsia pericardul vnutriperikardialnoy atunci când legarea navelor. Tumora de dreapta vasele principale de germinare rădăcină bronhie plămân 1 - phrenic nerv- 2 - tumora principală bronha- 3 - Containere rădăcină de plămân

Subtotal pericard rezecție a fost efectuat la 25 de pacienți. La extinse defect pericardul necesar de închidere din plastic, altfel există o posibilitate "luxație" inima și situația de criză în perioada postoperatorie precoce atunci când este activat bolnogo- mai des pe partea stângă, atunci când, din cauza caracteristicilor anatomice ale posibile inflexiune ale vaselor mari (Figura 7). defect pericardic Plastic în orice fel duce la o modificare a parametrilor camasilor cardiace care pot în cele din urmă conduce, de asemenea, la deplasarea inimii și dezvoltarea bolilor cardiovasculare acute (Figura 8). În acest sens, ea a dezvoltat tactici în operațiunile combinate care implică rezecția extensivă a pericardului. Stânga defect de plastic necesar și drept artificial creat hemotorax coagulat pentru a forma "capsule" pericard.

Figura 7. defect pericardic Plastic după pneumonectomy Amestec: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - Vagus nerv- 4 - ciot la stânga bronha- principal 5 - ciot pulmonare arterii- 6 - veny- pulmonară 7 - clapa de fascia lata

Figura 8. Pacientul G., în vârstă de 48 de ani, istorie caz № 2953. imagine cu raze X după pneumectomie combinată cu rezectie a pericardului și a defectului din plastic ultima Clapa a fasciei lata. mediastinală schimbare spre dreapta din cauza unei modificări a parametrilor cămăși de inima

VY Gorscov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit