Probleme moderne de diagnostic și tratament al cancerului pulmonar

Video: ANO "NOMI"- townstram, Ter - Ovanesov, tratament chirurgical si combinat de cancer pulmonar

Una dintre cele mai importante caracteristici ale cursului clinic al cele mai timpurii forme de cancer pulmonar este lipsa simptomelor. Prin urmare, un procent mare de pacienți (74,8%), provenind de la III - boala stadiul IV. Dacă în ceea ce privește periferice formate w cei mai mulți chirurgi sunt înclinați să creadă nevoia de intervenție chirurgicală de urgență, fără a petrece timp pe studiu aprofundat, atunci când locația centrală a tumorii este mai complicată. examinări preventive, îmbunătățirea dotării tehnice a instituțiilor medicale încă nu fac întotdeauna posibil să se stabilească un cancer pulmonar central în I și chiar în etapa a II. De multe ori diagnosticul este detectat după două ședere triplu în spitale, în cazul în care, de regulă, este tratamentul pneumoniei.

Pacientul T., în vârstă de 60 de ani, istorie caz № 3138. Din istoricul medical a arătat că, în iunie 1987, a fost în numărul de spitale despre verhnedolevoy pneumonie față. Studiul (raze X, tomografie, bronchography pulmonare, bronhoscopie) a dat nici un indiciu de patologie cancer la plamani. Cu diagnosticul de fibroza pulmonara limitate la lobul superior al pacientului pulmonar drept într-o stare satisfăcătoare a fost externat sub supravegherea medicului în comunitate. Deteriorarea în stare a avut loc într-un an. La bronhoscopie a existat o suspiciune de cancer este una dintre bronhiilor segmentară peribronhială a lobului superior al plamanului drept. Biopsiile de studiu au confirmat diagnosticul. 06/30/88 efectuat pneumectomie. Histologic - carcinom cu celule scuamoase, fără keratinizare.

Diagnosticul - un cancer central al dreptului pulmonar T2N1M0. De două ori un curs de chimioterapie, în cadrul sistemului TSVAMP. În septembrie 1989, el sa plâns de prezența formării tumorii în gât de pe dreapta.

Biopsia. Histologic, - metastaze de carcinom cu celule scuamoase. 10.01.89 a avut loc moartea pacientului.

Acest exemplu ilustrează principalele cauze ale cancerului pulmonar - neglijare pentru boala latenta si medicii de activitate insuficiente suspectate de cancer, care în cele din urmă a dus la moartea pacientului.

Majore în semn de recunoaștere a cancerului pulmonar este o metodă radiografică. Cu toate acestea, un număr semnificativ de pacienți tehnici radiografice nu vă permit să setați etapă a procesului și chiar diagnosticul corect. În acest sens, în orașul Nijni Novgorod Centrul de Oncologie (Fedun, A. M.) a efectuat o analiză retrospectivă a cauzelor erorilor de diagnostic cu raze X la 74 pacienți din 188 (39,4%), operat timp de 3 ani pentru cancerul pulmonar primar. Fiecare pacient indiferent de formele de cancer (central sau periferic), cu excepția radiografiere pentru studiul traheobronșic efectuat direct la adâncimea tomogram felie 9-10-11 cm de planul din spate. În aceste straturi sunt în mod clar contururile vizibile ale traheea și bronhiile principale.

Dacă este necesar, studiul a fost completat de tomografii laterale. Razele X au fost efectuate pe RUM-5 interne cu un atașament tomografice. Puterea curentului electric 40-60 mA, o tensiune de 70-80 kV. Diagnosticul radiologic exact având în vedere prevalența procesului a fost pus în doar 114 (60,6%) pacienți.

Studiul cauzelor de diagnostic cu raze X erori, atunci când sunt utilizate ca patologic final, a relevat o asimetrie în amploarea procesului și clinice consumabilelor și în 3 (1,6%) pacienți inexactitate a fost asociata cu cancerul pulmonar primar multiple (Tabel. 3).

Tabel 3. neadaptare diagnostice radiologice si patologice
Discrepanța dintre diagnostice radiologice si patologice

Diagnosticul de cancer pulmonar a fost plasat în mod greșit, în 10 cazuri de entități benigne, o observare a metastazelor tumorale la alte site-uri, la 3 pacienți exclud nu a fost posibil (tab. 4).

Tabelul 4. Bolile, ascunde sub masca de cancer pulmonar
Bolile care se ascund sub masca de cancer pulmonar

Estimările simbol "T" A fost greșit în 29 (15,4%) cazuri, iar simbolul "N" 57 (30,3%). O greșeală de simbolul "T" Acesta a fost în mare măsură legată de subdiagnosticată TK-T4: cancer centrală - 22 de cazuri, periferice - 7. a relevat următoarele motive majore pentru misdiagnosis: umbra tumora se contopește cu mediastinal umbra (10), răspândirea tumorii la bronhiilor principal cu tipul de creștere infiltrativ (4) , localizarea parietal tumorii in procesul implica pleura parietal (7), tumora primară a fost adoptată pentru ganglionii limfatici (6), diseminarea procesului tumoral a pleurei (2).

La analiza disfuncționalități diagnostic cu raze X a caracterului "N" S-au obținut următoarele date: metastaze nodul limfatic rădăcină de plămân și mediastin diagnosticate în 27 (14,4%) cazuri (Tabelul 5). a fost detectat înfrîngerea ganglionilor limfatici regionali din următoarele motive: ganglionii limfatici nu sunt modificate în mărime și densitate (4), localizarea ganglionilor limfatici în fereastra aortica pentru cancerul de lobul superior al plămânului stâng (2), condițiile precare de paratraheală de contrast și ganglionii traheobronșic limfatici superioare pe stânga (13 ), interpretarea umbre mărirea ganglionilor limfatici din umbra tumorii primare (4), condiții nesatisfăcătoare de contrast ganglionilor limfatici din dreapta paratraheală și traheobronșic (4).

rezultate fals-pozitive ale metastazelor nodulilor limfatici de la rădăcină pulmonar notat în 13 cazuri, iar în ganglionii limfatici mediastinali - în 7. înfrângere fals în ganglionii limfatici regionali diagnosticate pentru următoarele motive: nodulilor limfatici din cauza procesului de non-specifice (11), adoptarea de umbre tumorale primare pentru umflarea ganglionilor limfatici (3) aderențe masive între pleura viscerale și parietale din regiunea radacinii (6).
Astfel, rentgenotomografiya are o limită în diagnostic posibil de cancer pulmonar 60,6%, în special în gradul de prevalenta sale.

Tabelul 5. Erori de radiodiagnostic cancer pulmonar stadiu de simbolul "N"

In prezent, chirurgii toracici au metode suplimentare de a confirma diagnosticul de cancer pulmonar și de a clarifica răspândirea ei în străinătate. Impreuna cu citologia sputei si spălările secrețiilor bronșice, angiopneumography, azygography, scanare lumina, bronhoscopie cu aspirație și de cateterizare biopsie bronhiile periferice devin mai frecvente biopsie aspiratie, tomografie computerizata si rezonanta magnetica nucleara si Mediastinoscopy mediastinotomia.

Filed A.H.Trahtenberga, concluzii citologice despre cancerul prin spută sunt corecte în 91-92% din cazuri. Recunoașterea pe baza sputei pulmonar de cancer depinde de mulți factori: forma tumorii, cum ar fi creșterea acesteia, prezența atelectasis. Atunci cand cancerul central in sputa pot fi detectate celulele tumorale in 52-88% dintre pacienții cu periferice - la 33-61%. Cu toate acestea, colectarea, prelucrarea, și în special interpretarea imaginii citologice provoca mari dificultăți. Prezența celulelor anormale apare la displazia epiteliului bronșic, și, prin urmare, poate fi considerat ca un cancer suspectat. Avantajul metodei este că acesta poate fi folosit pe o baza in ambulatoriu.

Evaluarea semnificației transtoracicã punctie biopsie aspirație și un plămân cu ac fin tumori ambigue. Cei mai mulți autori consideră metodologia este foarte informativ (83,5-95% din cazuri, confirmarea diagnosticului). Indicația principală pentru executarea ei este prezența formării rotunjite în absența verificării morfologice în timpul bronhoscopie. Cu toate acestea, în opinia noastră, subestimat posibilitatea complicatiilor (embolism, metastaza implantare, pneumotorax, hemoptizie, și chiar și sângerare).

De-a lungul ultimilor 20 de ani, acceptate pe scară largă pentru a determina prevalenta procesului de cancer a primit o scanare CT. Acesta vă permite să identificați ganglionii limfatici din mediastin în zone inaccesibile pentru tomografie cu raze X. Sensibilitatea metodei - 30-100%, specificitate - 35-99%. Acest lucru sugereaza ca metoda de tomografie computerizata de valoare independentă și complementară în oncologie toracice.

Puteți obține nu numai foarte informativ secțiuni transversale, dar, de asemenea, pentru a determina caracteristicile fizice și anatomice ale țesuturilor corespunzătoare, pentru educație diferențiată și lichid dens. Un dezavantaj este incapacitatea de a determina cauza extinderii ganglionilor limfatici (hiperplazie sau leziune metastatică).

Un foarte promițătoare pentru diagnosticul de cancer pulmonar și pentru diagnosticul diferențial al fibrozei postoperatorii si a cancerului considera tomografie re-RMN, ultrasunete. Indicații pentru utilizarea lor sunt aceleași ca și pentru tomografie computerizata.

Eficacitatea metodei de cercetare Bronchological este mult îmbunătățită, prin verificarea morfologică ajunge la 96-98%. Inalta eficacitate Cateterizarea subsegmental bronhiilor face ca acest studiu demonstreaza detectarea umbrelor pulmonare periferice, ocolind bronhografii, scanare angiopneumography. Este foarte important să se obțină informații despre structura histologică a tumorii. Prin această bronhoscopie este considerată obligatorie prin examinarea pacienților cu cancer pulmonar suspectate.

Introducerea în practica de zi cu zi de diagnosticare a radionuclizilor reduce semnificativ indicatii pentru unele metode invazive, cum ar fi bronchospirometer si angiografia. Radiopnevmografiya, scanare pulmonar nu poate identifica numai prevalența modificărilor patologice în plămâni, dar, de asemenea, pentru a evalua operabilitatea funcțională, pentru a prezice gradul de risc operațional în tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer pulmonar.

În conformitate cu valoarea de diagnostic a preskalennaya biopsie, în opinia noastră, inferior mediastinoscopy pentru Carlens și, în plus, mediastinotomia parasternal. Cu toate acestea, nu putem fi de acord cu opinia că preskalennaya biopsie a pierdut sensul. Conform datelor noastre, în unele cazuri, metastaze are loc, ocolind ganglionilor limfatici hilară și mediastinal. Mediastinoscopy nu numai că vă permite să vizualizați mediastinul anterior, dar, de asemenea, pentru a face o biopsie a ganglionilor limfatici.

Această metodă poate detecta metastaze în ganglionii limfatici din mediastin la 30-43,4% dintre pacienții cu cancer pulmonar. Potrivit P.Y. Brichon E.A., informativeness acestei metode în identificarea leziunilor semnificativ mai mari decât tomografia computerizată și RMN: la 27% dintre pacienți după toracotomie mediastinoscopy pre nu este necesară. Cu toate acestea, cercetatorii act posibilitatea de complicații grave pentru eliminarea care a necesitat o intervenție chirurgicală - toracotomie. În plus, mediastinoscopia nu permite să inspecteze mediastinul posterior, nu este posibil să se identifice relația dintre tumorii primare la rădăcina principală a vaselor pulmonare si a pericardului. M. Tarkka E.A. El observa un număr mare de rezultate fals negative - 19,8%.

Prin urmare, în ultimii ani, această metodă înlocuiește metoda mai informativ și mai puțin riscante - mediastinotomia că, în comparație cu mediastinoscopia, oferă un acces mai bun la ganglionii limfatici din mediastin, posibilitatea de a studia spațiul din fața venei cave superioare si aorta, precum si sub arcul aortic și rădăcină pulmonare. AS Pavlov și colab. metastaze la nivelul ganglionilor limfatici mediastinale la 54,6% dintre pacienți și să prescrie acest studiu, toți pacienții cu resectable discutabile.

Experiența arată că nu este întotdeauna de mediastinoscopia și nu mediastinotomia detecta metastazele cancerului in ganglionii limfatici, care sunt disponibile, teoretic, biopsie. Prin urmare, valoarea de diagnostic a lor relativa.

Rezultatele negative ale acestor studii ar trebui să fie considerate ca o indicație suplimentară pentru o intervenție chirurgicală. În cazul detectării metastazelor întrebare cu privire la operația este complicată, iar prognosticul este discutabilă. Cu toate acestea, chiar și cu rezultatele pozitive ale toracotomie nu este contraindicată, datorită posibilității de a extinde rezecției pulmonare. Clarificarea topografia metastazelor în mediastin, în principiu, permite o mai direcționată pentru a planifica terapia cu radiații.

Trebuie remarcat faptul că al doilea cancer în numărul de metastaze pulmonare ale ficatului ia (după adenopatii hilare și mediastinal) - 30-58%, os - 24,5%, ganglionii limfatici, partea superioară a abdomenului. Necesită tehnici suplimentare pentru a evita distrugerea acestor organe și structuri (scanare, Wu Z, laparoscopie, laparotomie).

Fiecare dintre metodele de cercetare de mai sus are indicații și limitări care restricționează utilizarea lor și capacitățile de diagnosticare sale. Cu toate acestea, introducerea lor în practica de zi cu zi poate crește în mod semnificativ rezecabilitatea - până la 92%.

Etapa finală a diagnosticului procesului patologic in plamani este considerat toracotomie diagnostic. Nevoia de ea apare în cazurile în care o examinare cuprinzătoare a pacientului nu permite pentru a exclude cancerul. Astfel, în conformitate cu AH Trachtenberg la 221 pacienți, în ciuda metodelor aplicate de diagnostic morfologic, nu este în măsură să confirme sau să respingă cancerul pulmonar. În 40% dintre ei au fost găsite tumori maligne, si fiecare a treia - primar de cancer periferic.

Astfel, trebuie să o regulă după tratamentul pneumoniei pentru a exercita examinarea cu raze X de control face. Acest lucru este valabil mai ales de bărbați cu vârsta peste 40 de ani, cu o istorie lungă de fumat. Dacă în loc de infiltrare a țesutului pulmonar de focalizare rămâne fibroza zona restricționată, acești pacienți necesită o examinare atentă și aprofundată pentru a exclude cancerul: bronhoscopie, imagistica, multi-axa luminii fluoroscopie, tehnici de radionuclizilor punctie transtoracica, examinarea sputei pentru prezența celulelor atipice, și altele.

Metodele chirurgicale (punctie biopsie si a limfei subclavicular limfatici Mediastinoscopy, mediastinotomia, laparoscopie sau laparotomie) sunt, de regulă, pentru specificarea etape de proces, în cazul în care este deja instalat diagnosticul de cancer pulmonar.

Cu toate acestea, la unii pacienți întreaga gamă de tehnici efectuate anterior nu stabilește un diagnostic de cancer.

În acest sens, în ultimii ani, am folosit tactici chirurgicale active, în cazurile în care X-ray dezvaluit nu doar o umbră rotundă, dar, de asemenea, black-out segmentală sau capitaluri proprii în țesutul pulmonar.

12 pacienți au fost operați, a căror studiu aprofundat folosind toate metodele disponibile pentru diagnosticul de cancer nu a confirmat prezența subsegmental, segmentată, întunecarea echitate. In 4-dimming în țesutul pulmonar au fost detectate în timpul proiectii cu raze x. Alții au venit de la spital terapeutică în cazul în care au fost tratați cu o întunecare limitată pneumonie conservată. Vârsta a variat de la 43 la 68 ani.

operațiune Submitted - pneumonectomie (2), lobectomy (10). Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală au fost: pneumonie cronică, fibroză pulmonară limitată formă precoce suspectate de cancer pulmonar centrale. Dintre cei 12 pacienti, 9 suspectate de cancer a fost confirmat pe deplin. La 2 a fost pneumonie cronică nespecifică, și 1 - segmentar hematom post-traumatic.

tumora endobronhial este în creștere numai la 2 pacienți detectate. Creșterea de repaus ekzobronhialny.

Astfel, toracotomia nu este întotdeauna în etapa finală a diagnosticului. În unele cazuri, stadiul de cancer pulmonar, gradul de diferențiere a celulelor tumorale, și chiar diagnosticul clinic stabilit la studiul histologic planificat. Cu locația profundă a procesului patologic, suspecte pentru cancer, atunci când este imposibil să se efectueze examinarea histologică de urgență ar trebui să fie efectuată o intervenție chirurgicală radicală - rezecție pulmonară.

Pacientul P., în vârstă de 59 de ani, numărul medical istorie 14. La examinarea fluorografie în decembrie 1988 la plamanul drept a fost dezvăluit pană de curent. Reclamațiile la admitere nu au prezentat. Atunci când examinarea cu raze X a lobului superior al plamanului drept în zona de rădăcină neomogenă, fără contururi clare umbră. bronhia segmentară a lobului superior îngustat, deformat, dar acceptabil. s-au găsit ganglionii limfatici. Concluzie: inflamația cronică a lobului superior al plamanului drept. Bronhoscopia: bronhia proximal bine trasată la segmentală ramuri. Nici o creștere a tumorii. 03.02.89 oraș - operațiune. Când intervenția chirurgicală în segmentul II a arătat formarea de 2x2 cm, fără limite clare, consistență moale, elastic.

Examinarea histologică de urgență nu a fost posibilă, iar diagnosticul a rămas neclar. În acest sens, lobectomy superior efectuate. La prepararea în bronhia segmentară gura II detectat tumora site-ul 1x2 cm gri.
Histologie: extrem de adenocarcinom diferențiate au fost găsite în metastaze nodul limfatic.

tactici chirurgicale active ar trebui chrimenyatsya nu numai pentru cancer suspectate. Acest lucru se aplică pacienților deja diagnosticați procesul de cancer si ganglionii limfatici. Un număr semnificativ de pacienți nu numai cu cancer pulmonar cu celule mici, dar, de asemenea, în forme de calitate inferioară, a negat manualul operațional pentru motivul că creșterea în ganglionii limfatici mediastinali detectate, în timp ce metastazele lor absente.

Rezumând cele de mai sus, putem concluziona că diagnosticul de cancer pulmonar este complex. Acesta a permis un număr mare de erori, în principal legate de evaluarea amploarea procesului tumoral. În opinia noastră, este necesar să se extindă indicațiile pentru toracotomie în cazurile de cancer pulmonar diagnosticat.

La elaborarea pacientului cu cancer plan de tratament special ușor să decidă dacă o intervenție chirurgicală radicală posibil? În primul rând determinată de contraindicații pentru o intervenție chirurgicală. Noi nu împărtășesc, atât contraindicații generale și specifice ale absolută și relativă. Sau o intervenție chirurgicală este indicat sau nu. contraindicații specifice au fost clasificate: nodul metastatic limfatic (cervicale, supraclaviculare, axilare) și prezența metastazelor la distanță în organele interne (ficat, oase, creier sau alte organe) - confirmat histologic germinație mediastinal tumorii formă pischevod- de cancer însoțit de sindromul stramtorii superioare venă.

Și în ceea ce privește pacienții cu comorbidități severe indicații pentru o intervenție chirurgicală sunt îngustat. Acest lucru se datorează faptului că pacienții cu cancer pulmonar va avea un tratament de lungă și intensiv. VV Rodionov la contraindicatiile asociate cu starea generală a organismului, sunt: 1) insuficiență cardiacă II și gradul III cauzate de diferite boli de inima 2) schimbare severă în mușchiul inimii de natură organică, detectate în studiul normale ECG și 3) decompensare respiratorie, manifestându- dispnee de repaus, hipoxemia severă și funcția respiratorie sub 40% din dolzhnogo- 4) hipertensiune III stadii- 5) nedostatochnost- renală sau hepatică 6) cașexia.

În stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar au fost evaluate nu numai riscul imediat de o intervenție chirurgicală, dar posibilitatea de dezvoltare în perioada pe termen lung în condiții nefavorabile, insuficiență respiratorie severă. Evaluarea indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală trebuie să se bazeze pe anumiți factori de prognostic. vârsta pacientului nu trebuie considerată o contraindicație, deși riscul de intervenție crește odată cu vârsta. Mai in varsta pacientului, se ocupă cu atât mai strict cu operațiunea.

Indicații pentru o intervenție chirurgicală la tineri determinată în primul rând de cantitatea de intervenții viitoare și structura histologică a tumorii. Sintetizând datele din literatura de specialitate privind tratamentul combinat al cancerului pulmonar M.F. Mckneally constată că, la pacienții cu vârsta sub 40 de ani, el are un curs mai agresiv. Acest lucru se datorează unui număr mare de forme nediferențiate, comparativ cu pacienții cu vârsta peste 40 de ani mai devreme a metastazelor, lipsa de diagnostic eficient, asociată cu lipsa de vigilență oncologic. A.J. Larrieu E.A. au raportat un număr mare de forme avansate la persoanele sub 40 de ani (stadiul III la 85% dintre pacienți), rezecabilitãtii scăzută (26,7% din numărul de spitalizări), iar rezultatele pe termen lung sărace (etapa III de 5 ani, rata de supraviețuire de numai 3,6%).

Observațiile noastre confirmă rezultatele altor cercetători, care prezintă cea mai mare frecventa de carcinom cu celule scuamoase, în care prognosticul este relativ mai favorabil, și, prin urmare, indicații pentru o intervenție chirurgicală poate fi mai mare.

În cazul în care periferice etapele de cancer pulmonar I și II de selecție de operare este lobectomie, cu centrala - pneumectomie. În acest din urmă caz este admisibilă și efectuarea de intervenții -plasticheskih reconstructive, rezultatele care sunt comparabile cu cele ale rezecții tipice.

Mortalitatea post-operatorie a fost de 8,9% în medie. Numărul minim de complicații postoperatorii - 18,9%. Cinci ani de supravietuire extrem forme diferențiate de cancer variază de la 32,6% la 78,8%.

Performanța de chirurgie plastică pe bronhiilor și artera pulmonară se poate extinde indicatiile pentru rezectie pulmonar, în special la pacienții vârstnici și la performanțe funcționale scăzute. Cu toate acestea, o astfel de chirurgie plastica bronhie cancer în orice caz, nu poate fi larg și trebuie efectuate conform indicațiilor stricte în funcție de forma, amplasarea, întinderea și structura histologică a tumorii. Este dificil să fie de acord cu cea a reconstructiva si chirurgie plastica sunt prezentate in toate tumorile pulmonare.

Prin studierea rezultatelor pe termen lung a pacienților cu cancer pulmonar stadiile III si dupa pneumectomie cu rezectie si de lobby din plastic bronhiilor și traheei, VV Rodionov și colab. Am ajuns la concluzia că rata de supraviețuire de cinci ani se observă mult mai frecvent decât pentru rezecția convențională. Y. Watanabe E.A. experiență analiza tratamentul 50 de pacienți, se crede că radicalul chirurgia plastică reconstructivă când N2 pas asigură supraviețuirea pe termen lung. Diferite aviz L. Belli EA, raportarea cu privire la 5 ani de supravietuire la pacientii cu N1-2 9,7%.

VY Gorscov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit