Transpunere corectată a marilor vase la copii

Video: colectare de urgență! Ovsyankina Daria

conținut

Video: colectare de urgență! ovsyankina daria
Anatomie
Clasificare
Dinamica circulatorii
Clinică
Electrocardiogramă
Inspecție cu raze x
Diagnostic
Tratament

transpunere corectată a vaselor mari este o boală cardiacă congenitală, în care există o transpunere, și inversarea aortei și a fluxului sanguin în artera pulmonară, dar are direcția fiziologică, adică în sângele venos intră în plămâni și în circulația sistemică - .. Arterialnaya- vaselor mari sunt paralele, perekreschivaniya- determinată fără supape de inversare ventriculare și atrio-ventriculare. Conform opiniei lui Stanger et al. (1968) - este o variantă a unei inimi normale. Prima descriere a defectului aparține Rokitansky.

Anomalia este rară. frecvența este de 0,4% din bolile cardiace congenitale (BA Konstantinov, 1967). Deoarece pacienții fără vicii concomitente nu se plâng de inima si inima boala simptome lipsesc, este posibil să se aștepte o incidență mai mare a anomaliilor, astfel cum sunt raportate în acest sens.

Caracteristicile anatomice și clinice corectată a vaselor mari de la locație anomalii de inima reprezentate în capitolul despre locație anomalii cardiace. Această descriere se va ocupa cu caracteristici corectată a aortei și artera pulmonară în poziția normală a inimii și a viscerelor.

anatomie

Venele Hollow transporta sânge la afișajul normal al atriului drept. Ultima prin valva fluture, care în structura și aparate de distribuție a curburii similară cu valva mitrală normală, comunică cu ventriculul venos având caracteristici morfologice ale ventriculului stâng normale el formă triunghiulară și prezintă niște contururi netede interioare, în special în partiția. De la ventriculul venoasă artera pulmonară se îndepărtează, se află în spatele și spre dreapta. Inelului fibros este artera pulmonară cu septal lambou anatomie venoasă a valvei mitrale, în aceeași relație ca aortic clapa inel septal a valvei mitrale într-o inimă normală.

Fluxul venelor pulmonare situate în mod normal în atriul stâng, care comunică prin valva tricuspidă având caracteristicile tricuspidă normale, ventricul cu sânge. Ultima a structurii sale anatomice este ventriculul drept: contine creasta supraventriculară, cavitatea sa este împărțită pe secțiunile de alimentare și de ieșire, pronunțat trabecular aici. Din ventriculara sange paraseste aorta, care este situat pe partea stângă și din față. Ambele nave mari sunt paralele cu cursul, ei nu se intersectează în mod normal, iar nivelul valvei aortice este pulmonar ușor mai mare.

Reprezentarea schematică a transpunerii corectate a vaselor mari în poziția normală a inimii

În legătură cu inversiune ventriculară interferează cu topografia normală a septului interventricular. În condiții normale, marginea superioară a septului interventricular ajunge la atriul drept oarecum la septul atrial drept, astfel încât atriul drept este în contact direct cu ventriculului stâng și cavitatea separată de partea atrio-ventriculară a septului interventricular membranos.

Atunci când navele de transpunere corectate septului adecvate pentru oarecum la atriul stâng al septului interatrial, astfel încât acum porțiunea atriul stâng este în contact strâns cu ventricul stâng anatomică venos (Sayed e. A., 1962). Aceste modificări ale topografia septul interventricular afectează amplasarea sistemului de conducere. nodul atrio-ventricular, iar porțiunea proximală a fasciculului His situat în mod normal, în partea de jos a atriului drept.

ramură de zbor Anatomic se află cu partea de iarbă, iar porțiunea distală a fasciculului și anatomic piciorul drept culcat pe partea stângă a septului interventricular.

relatii de topo arteriale și a ventriculului venos aproape de normal: ventricul venoasă constă în față și spre dreapta, iar ventriculul arterială - stânga și puțin în urmă.

În aspectul chirurgical de mare interes pentru cursul și distribuția arterelor coronare. De sinusul aortic drept depărtează vas coronarian, care este împărțit în plicul ramurii și a plecat anterior artera descendentă. ramură plic se extinde pe direcția transversală care traversează baza arterei pulmonare, și apoi ghidat în dreapta atrioventriculare borozdu- descendente anterioare ramură merge la canelura interventricular. Din sinusul aortic din stânga se duce vaselor coronariene, care se duce la canalul atrioventricular stâng, dând înapoi ramura descendentă.

Imaginea anatomică declarat este varianta cea mai frecvent întâlnită transpunerea corectată a vaselor mari rezultate din ventriculare Bulbo-inversiune la locația normală a inimii și a viscerelor. În prezent, mulți autori contestă existența transpunerii corectate, inversare a reprezentat bec izolat. Dacă ea este găsit, este extrem de rar și, în mod evident, este doar de interes teoretic. transpunere corectată a marilor vase, cu condiția de inversiune chino-auriculară, cei mai mulți autori (BA Konstantinov, 1967- Lev, Rowlatt, 1961, și altele.) Considerăm că secțiunile privind localizarea anomaliilor ale inimii.

transpunere corectată poate avea loc în mod izolat, dar este foarte rar, iar cele mai multe ori este insotita de boli cardiace congenitale, care duce la pacientii la clinica de chirurgie cardiaca.

80% dintre pacienți au observat un defect septal ventricular, care este de obicei situat în partea superioară a septului membranoase, chiar sub valva pulmonara. Diametrul defectului în majoritatea pacienților cu o mai mare de 1 cm, astfel încât, în absența unei stenoza arterei pulmonare studiu histologic arata modificari vasculare pulmonare, care apar in .krovoobrascheniya hipertensiunii pulmonare. In 60-70% dintre pacienți, împreună cu defect septal ventricular este determinata de stenoza pulmonara.

Mai puțin frecvent apare și forma izolată. Stenoza poate fi o supapă și subvalvulara. În acest ultim caz, poate apărea sub forma unei stenoze membrană sau mușchi fibros (tip stenoza subaortic hipertrofic la locația normală a vaselor mari). Mai puțin stenoza cauzată de structurile venoase anormale de atasarea valvei atrio-ventricular sau tesatura excesiv dezvoltat în punctul de contact al valvei cu valva arterei pulmonare (BA Konstantinov, 1972- Podzolkov VP și colab., 1972- Levy e. A., 1963).

Următorul viciu de frecvență, corectată concomitentă a vaselor mari, este anatomic insuficienta arteriala a valvei tricuspide și deformarea datorită clapele de îngroșare. flapsuri mai puțin frecvente de atașare de sânge anormale atrio-veitrikulyarnogo inferior valve annulus fibros. Ca o formă tipică de anomalie Ebstein, cel mai adesea în cavitatea ventriculară sunt deplasate înapoi și prospect septal, care, în astfel de cazuri îngroșată dramatic, răsucite, de multe ori nu au nici o coardă și fuzionat cu endocard ventriculară. Clapa din față este mult crescut în dimensiune, deoarece este singura clapeta de functionare. Această anomalie este descrisă în detaliu de către VA Buharin și VP Podzolkova care au reușit în 1970 să colecteze 18 dintre aceste observații și a adăugat unul din propriile lor.

Odata cu aceasta se poate produce stenoza arterială și atrezia valvei tricuspide anatomic atrioventricular (Donoso e. A., Anderson e 1956. A., Kalin e 1957. A., I960).

Mai puțin frecvente mesaje atriale anomalii vene goale, persistența canalului arterial, coarctație de aortă, și altele.

clasificare

Ținând cont de faptul că trebuie să se întâlnească în primul rând cu transpunere corectată a vaselor mari în practica clinică inversiune a reprezentat Bulbo-ventriculară, această formă și ar trebui să servească drept bază pentru clasificare. Aceste forme de opțiuni și amplasarea inimii, în opinia noastră, înțeleasă mai adecvat așa cum rezultă din inversiune Bulbo-ventriculare la pacienții cu formarea unisens și dispunerea organelor interne, care este o variantă rară de dezvoltare normală.

Astfel, cu punctul clinic si de vedere anatomic este adecvat ca urmare distribuția pacienților cu aortă transpoziție corectată și artera pulmonară: 1) transpunerea -corrected a vaselor mari în inimă locația normală, 2) -corrected transpunerea vaselor mari atunci când levosformirovannom pravoraspolozhennom inima-3) transpunerea -corrected a vaselor mari la pravosformirovannom pravoraspolozhennom 4 inima-) -corrected transpunere a vaselor mari atunci când levosform Rowan levoraspolozhennom inima.

dinamica circulatorii

transpunere corectată a marilor vase în formă izolată nu conduce la tulburări de hemodinamică. Cu toate acestea, ea este numai în mod condiționat poate fi atribuită uneia dintre variantele de o inimă normală, pe motiv că este de multe ori observă încălcarea conducerii atrioventriculare până la de eco-blocadei și în diferite grade de insuficienta arteriala anatomice valvei tricuspidiene.

Cel mai adesea transpunere corectată a aortei si artera pulmonara este insotita de boli cardiace congenitale, natura care determină condițiile de hemodinamică.

clinică

Cursul clinic al pacienților cu transpunere corectată a navelor mari în absența unor boli cardiace concomitente sunt de obicei potrivite. Ei au o dezvoltare fizică normală, ei nu au cianoza. Deci, Edwards (1954) a raportat un pacient care a trăit să fie de 60 de ani-Lieberson și colab (1969) a observat un om care la o vârstă fragedă el a fost chemat pentru serviciul militar, dar a murit la vârsta de 73 de ani. Cauza morții nu a fost stabilită în secțiunea, iar modificările detectate indică existența vieții sale exprimată insuficiența ușoară a anatomiei arteriale a valvei tricuspidiene și valvele aortice.

Cu toate acestea, chiar și în absența unor defecte cardiace concomitente pot apărea simptome asociate cu blocajul transversal complet sau prezența valvei atrio-ventricular insuficienta arteriala. blocada transversală completă pare a fi bine tolerate la copii, mai ales dacă este înnăscută. Apariția bruscă a ei la o vârstă mai înaintată poate duce rapid la insuficienta cardiaca si necesita o interventie chirurgicala - implantarea unui stimulator cardiac artificial.

In prezenta vicii concomitente tablou clinic este determinat de natura patologiei sistemului cardiovascular, gradul de tulburari hemodinamice. Aproximativ 60% din cazuri, defectele asociate sunt responsabile pentru apariția cianozei la pacienți, care pot apărea la naștere sau apar în timpul vieții lor.

Una frecvente constatări auscultatorii în transpunere clorhidric corectată a vaselor mari se concentreze al II-lea ton, în al doilea spațiu intercostal la stânga a sternului, care este cauzată de poziția valvei aortice din față.

zgomot redus Sistolica ascultă, ocazional, în al doilea și al treilea spațiu intercostal, în conformitate cu reglarea intensității luminoase (1962), poate depinde de natura fluxului turbulent în secțiunea de evacuare a anatomiei venoase a ventriculului stâng, datorită formării unghiului dintre ieșirea scurtă a acestei ventricul diviziune și artera pulmonară.

zgomot sistolica, definit în partea superioară sau în al patrulea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului, în general, asociate cu diferite grade de insuficienta arteriala, tricuspidă anatomic, valva atrio-ventriculară.

Alte constatări auscultație sunt determinate asociate malformații congenitale. De exemplu, suflu sistolic dur de stenoza arterei pulmonare este de obicei cel mai bine auzit în al doilea - al treilea spațiu intercostal la marginea din dreapta a sternului.

electrocardiogramă

Semnele electrocardiografice caracteristice corectată a vaselor mari se referă incomplet sau complet blocul atrio-ventricular, observate la 70% dintre pacienți. În unele cazuri, o marcă completă blocadă transversală de la naștere, în altele vine mai târziu, este mai întâi presărată, și apoi permanent. Aspectul ei este adesea asociat cu manipularea intracardiaca cateter în timpul cateterism cardiac sau în cursul intervenției chirurgicale pe viciile însoțitoare.

Blocada Aspectul de obicei asociat cu fascicul atrioventricular mai lung, care se observă la un anumit viciu inversare datorată ventriculară și ventriculară stângă septal deviație (Walmsley, 1931). În aceste condiții, fasciculul este direcționat din atriul drept spre stânga prin septul interventricular, în timp ce în condiții normale - din atriul drept la septul ventriculului drept, care se diferențiază de ventriculul stâng.

Apariția unei blocade transversal complet explica fibroza fasciculului His (Walmsley, 1931), sau existența unei rupturi între noduri și mănunchiului His (Yater, 1929), că, în ambele cazuri a fost confirmată prin disecție sistemului de conducere cardiac.

Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că un model similar poate fi uneori observate în cazul unei hipertrofiei ventriculului drept ascuțite, iar acest lucru poate duce la dificultăți în analiza ECG la pacienții cu transpunere corectată a hipertrofiei și ventricul venos.

Pacienții cu transpunere corectată a vaselor mari și defectele Șicanele adesea înregistrate pe axa ECG deviere la stânga, ceea ce dă o anumită valoare diagnostică BA Konstantinov (1964) și Ruttenberg și colab. (1966).

inspecție cu raze X

Stare model pulmonară, dimensiunea și forma inimii depinde în mare măsură de malformațiilor asociate. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, poate fi văzut câteva semne care pot sugera diagnosticul de transpunere corectată a marilor vase. Acest lucru se aplică în primul rând la raze X în proiecția anteroposterioară. În legătură cu poziția din stânga a aortei ascendente de contur superior stâng umbre cardiovasculare nu sunt diferențiate pe 1 și 2 a arcului, așa cum este reprezentat printr-o linie solidă ușor înclinată.

La pacienții cu creșterea fluxului sanguin pulmonar, această linie este o curbă dreaptă sau ușor concavă, și, astfel, poate fi o nepotrivire între semnele de creștere a modelului pulmonar si lipsa de bombat arc 2-a prezentat în artera pulmonară normală. pachet vascular este de obicei redus. Toate acestea pot indica o poziție anormală a trunchiului arterei pulmonare și a trezi suspiciuni pas prezența de transpunere a vaselor mari.

Deoarece artera pulmonara este medial si dorsal, apoi pentru cantități mari poate provoca o impresie notabil asupra contrastului esofagul situat mai mică decât poziția de depresiuni arcului aortic, observate în condiții normale.

O siluetă cardiacă similară poate fi văzută la un singur ventricul cu sinistrotranspozitsiey aortă. Cu toate acestea, atunci când transpunerea corectată a vaselor mari este rareori bombare de-al treilea arc, care a observat la un ventricul unic datorită prezenței absolventului la aorta.

Natura convexă a liniei solide pe conturul stâng al inimii prezentat aortă ascendentă, în special atunci când sunt combinate cu model pulmonar sărăcit, indicativ al stenoza severa a arterei pulmonare, în combinație cu defect septal ventricular.

Cateterism cardiac oferă o indicație a stării hemodinamice și facilitează identificarea defectelor congenitale asociate.

În timpul trecerii cateterului în artera pulmonară neobișnuită poziția sa fixă, care a menționat primul Helmholz et al. (1956), Acest lucru se datorează un raport neobișnuit, și furnizează secțiunile de ieșire ale anatomiei venoasă a ventriculului stâng, deoarece valva venoasă atrio-ventriculară, în contrast cu imaginea anatomică normală este în contact strâns cu valva artera pulmonara. Acestea din urmă, la rândul lor sunt situate medial, de mai jos și în spatele. Ca urmare, cateterul trebuie să se abată de la calea normală și se răcește, la un unghi ascuțit, înfășurați median și posterior celui înregistrat în proiecții directe și laterale. Chiar și în cazurile de suspiciune de diagnostic de transpunere corectată a vaselor mari pentru a ține cateterul în artera pulmonară poate fi atins doar în 50% din cazuri.

Register Poziția aberant al cateterului și o suspiciune de o poziție artera pulmonară neobișnuită face necesară pentru a efectua Ventriculografia venos. Acestea din urmă ar trebui să fie efectuată și în timpul cateterul în aorta pentru a exclude ventricul unic.

Angiokardiograficheskoe studiu prezintă cea mai mare valoare de diagnostic, ca cel mai clar și pe deplin demonstrează anatomia defectului și a anomaliilor asociate.

Agentul de contrast este introdus, de preferință, în ventriculul venos cavitate. Acest lucru face posibil pentru a seta mărimea, forma și poziția acestei camere, prezenta sau absenta stenoza arterei pulmonare într-o formă izolată sau în combinație cu defect septal ventricular, precum poziția și raportul dintre vasele mari și valvele semilunare.

Pentru a identifica prezența și gradul de insuficienta arteriala a valvei atrio-ventriculară și diferențierea defectului septal ventricular cu un singur agent de contrast ventricul să fie administrat în cavitatea ventriculară din sânge, care se realizează prin sesizarea metodei sale Veldintera retrograde sau puncție directă.

Atunci când se planifică pentru o intervenție chirurgicală este uneori recomandabil de a efectua angiografia coronariană sau aortografia pentru a determina cursul arterelor coronare.

La angiokardiogrammah făcute în proiecția directă, artera pulmonară este medial și în sus aorta- stânga și lateral. Supape arterei pulmonare sunt mai mici decât aortic. Pe latura pulmonare angiokardiogrammah trunchiului arterei retrodisplaced și aortei ascendente ocupă o poziție înainte. Ambele nave sunt paralele, care nu se intersectează. Prin urmare, există o inversare și transpunere a vaselor mari.

Pompe directe de proiecție ventriculul de sânge în circulația pulmonară, detectează contururile interioare netede și din cauza lipsei infundibulyarnogo forme de carduri hvostoobrazny proeminența spre vârful inimii, adică marcat prezintă tipic al ventriculului stâng. In partea de vizualizare a ventriculului localizat pe partea din față, dar de ieșire este direcționată posterior departamentul său.

Angiokardiogrammy pacient 7 ani, cu transpunere corectată a vaselor mari si stenoza pulmonara moderata

Proiecția directă contrastant cavitatea ventriculară din sânge, administrarea sângelui în circulația sistemică, identifică „forma de para“ a formei sale (Carey e. A., 1964) cu o suprafață aspră interioară a osului trabecular și cartela prezență infundibulyarnogo și creasta supraventriculară. Astfel, există o imagine a unui ventricul drept normal. Punctul de vedere laterală a părții principale a ventriculului, deși oarecum localizat posterior, dar este nevoie de aproximativ aceeași poziție ca și ventriculul venos. de sânge ventriculară ieșire este direcționată anteriorly separat.

diagnostic

În absența malformațiilor asociate diagnosticate transpunere corectată a marilor vase poate fi de așteptat să livreze la pacienții cu un ton ascuțit accent al II-lea, ascultă în al doilea spațiu intercostal la frontieră sternului la stânga, și de eco-blocada asupra ECG. Presupunerea în cazul în care se dezvoltă încrederea conduce dreptul de precordiale, un standard de plumb III, și aVF înregistrat Q dinte, absent în derivațiile piept la stânga.

radiografia toracică contribuie la stabilirea diagnosticului corect, în cazul în care aorta ascendentă este determinată de localizarea zonei liniei solide și nu există nici o bombare a arterei pulmonare într-un arc mare cu model pulmonar.

Poziția neobișnuită a cateterului în artera pulmonară în timpul unui cateterism conferă o importanță minimă, deoarece o situație similară poate apărea atunci când cateterul la peretele medial și posterior în mod normal, situat în mod dramatic îmbunătățită artera pulmonară.

De o importanță decisivă în stabilirea diagnosticului transpunerea corectată a vaselor mari și malformații congenitale asociate aparține Ventriculografia ventriculară selectivă formată din două proeminențe.

Diagnosticul diferențial trebuie făcută cu o inimă singură ventricular, defect septal ventricular mare și hipertensiune pulmonară ridicată, transpunerea completă a vaselor mari, tetralogie Fallot, deficiență congenitală sau dobândită a valvei mitrale și altele.

tratament

Datorită relațiilor anatomice tratamentul chirurgical specific de defecte cardiace congenitale, corectată concomitentă a vaselor mari, este însoțită de o rată de mortalitate semnificativ mai mare decât în locația normală a aorta si artera pulmonara. Prin urmare, o lectură atentă este necesară pentru stabilirea și contraindicațiile pentru un anumit tip de operațiune. Ar trebui dezvoltat abordarea chirurgicală în ceea ce privește caracteristicile anatomice care pot fi întâlnite în timpul operației.

Inainte de tratamentul chirurgical al bolilor cardiace congenitale asociate trebuie discutate următoarele aspecte:

1. tactici împotriva blocadei atrioventricular completă. Observat de la naștere sau care apar in timpul copilariei, aceasta este de obicei bine tolerat de pacienti si nu necesita interventie medicala. Numai apariția bruscă a ei la o vârstă mai înaintată, este însoțită de apariția simptomelor de insuficiență cardiacă face necesară pentru a efectua stimularea electrică a inimii.

La pacienții fără defecte cardiace concomitente într-o astfel de situație pentru stimularea electrică a inimii în curs de desfășurare este necesar. La pacienții cu boli cardiace congenitale care stau la baza, care este programat pentru corecția chirurgicală, trebuie acordată prioritate stimulare cardiacă endocardică temporară.

În prezent, nu există nici o îndoială că blocarea completă transversală a apărut înainte sau în timpul corectia chirurgicala a defectelor cardiace asociate, toți pacienții face necesară pentru a efectua stimularea electrică a inimii pentru ritm mai frecvente și de a menține debitul cardiac satisfăcătoare. Problema naturii temporară sau permanentă a acestuia depinde de natura intenționată a blocadei, încă de la începuturile sale, și răspunsul pacientului al organismului la propriul său ritm lent.

Cu toate acestea, rata de mortalitate ridicată a pacienților în perioada postoperatorie târzie de atacurile Morgagni - Edemsa - Stokes după încetarea stimulării electrice ridică problema de stimulare electrică constantă a inimii la toți pacienții cu transpunere corectată a vaselor mari și blocada transversal complet operat pentru malformații congenitale asociate.

2. Posibilitatea de a închide cele mai frecvente boli cardiace congenitale - defect septal ventricular. Ultima în aceste condiții este de obicei mare și este însoțită de hipertensiune pulmonară.

Pentru a închide defectul este necesară pentru a face ventrikulotomiyu venos, dar acesta din urmă este adesea limitată de cursul arterelor coronare și valva anterioară atașament mușchi papilar venoasă atrioventricular în peretele frontal al ventriculului venos. În acest sens, atunci când este posibil ventrikulotomiyu trebuie făcută pe o zonă limitată între canelura interventricular și capătul mușchiului m. E. Ca aproape septul interventricular.

Accesul cel mai restrictiv pentru închiderea defectului septal ventricular este închiderea chrespredserdnoe cu clipping temporară setshalnoy clapă anatomie venoasă a valvei mitrale atrioventricular. Cu toate acestea, acest acces nu oferă întotdeauna o bună expunere a defectului.

Existența unor relații anatomice nefavorabile, uneori, poate cere să închidă ventrikulotomiyu defect arteriale.

3. Posibilitatea și metoda de eliminare a stenoza arterei pulmonare. Cele mai frecvent utilizate abordari pentru stenoza de expunere - acest acces transpulmonară (prin peretele arterei pulmonare) sau printr-o incizie în secțiunea de ieșire a ventriculului venos.

Dacă stenoza pulmonară supapei nu este o problemă chirurgicală, există dificultăți tehnice importante și, uneori insurmontabile în stenoze subvalvulare. Acest lucru este în special adevărat stenoze care necesită le pentru a elimina în mod adecvat de plastic de ieșire card de expansiune anatomia venoasă a ventriculului stâng, care nu este de obicei posibilă datorită trecerii în acest domeniu de ramuri coronariene majore.

Noi pacienți puternic cianotice cu stenoza severă a arterei pulmonare este indicat să o intervenție chirurgicală paliativă - impunerea de anastomozele-aorto pulmonară. In nume ISSKH Bakulev Academia de Științe Medicale din URSS, în aceste condiții se preferă vnutriperikardialnomu anastomoze între aorta ascendentă și ramura stângă a arterei pulmonare (VP Podzolkov, 1972).

4. Tactica impotriva bolii arteriale anatomică valvei tricuspidiene. În deficit sever sau anomalie a valvei de tipul acesteia este prezentat Ebstein deformat excizia nituită urmată de suturarea unei proteze artificiale (a. 1964 Bucharin VA, VP Podzshpksh, 1970- regele e.).

Dacă anomalie nediagnosticată Ebstein sânge supapă atrio-ventriculară încearcă să închidă pacienții defect de plumb septale interventriculare existente la moarte în perioada postoperatorie imediată, din cauza incapacității de ventricul sânge efectua munca din cauza unei creșteri bruscă a sarcinii după închiderea defectului (Kernen, 1958- Berry e. A., 1964). În legătură cu această Miegor Van et al (1961) indică faptul că corectarea defectelor, corectată concomitentă a vaselor mari produc întotdeauna o supapă atrio-ventricular audit deget de sânge.

V. Ya Buharin, VP Podzolkov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit