Diagnosticul și tratamentul hemotorax coagulat

Video: Disocierea fistule traheoesofagiană (le akad.B.V. Petrovsky RNTSH.)

sângerare pleurală din cauza deteriorării vasculare sau a peretelui toracic pulmonar si mediastinal duce adesea la formarea unui cheag de sânge. Indiferent de cheag de sange sale dimensiune într-un mediu foarte favorabil pentru creșterea microorganismelor care odată cu progresia procesului inflamator duce la empiem pleural posttraumatic. De aceea, pentru a preveni îndepărtarea coagulat hemotorax sa arătat în oricare din volumul său.

Analizând o mare experiență de monitorizare clinică a pacienților cu plăgi penetrante în piept și piept prejudiciu închis, trebuie să se constate că frecvența hemotorax coagulat este de 20 până la 25%, de ex., E. Această complicație apare la fiecare 4-5 a doua victimă. Seturile de date similare în monografia de E. Wagner, A. (1994), observându-coagulat hemotorax tratamentul traditional toracostomie 20% dintre pacienți.

Hemotorax coagulat poate să apară atunci când sunt închise trauma toracică și răni ale penetrante în cavitatea toracică. Astfel, din 120 de victime tratate la clinica de chirurgie spital din Perm Medical Academy peste hemotorax buclat, 69 (57,5%) au penetrante leziuni, în timp ce 51 (42,5%) - închis trauma toracică [Kasatov AV 1993].

estima cu precizie cantitatea acumulată de sânge în cavitatea pleurală bazat pe tehnici clinice de rutină și studii radiografice destul de dificil. Atunci când a fost detectat hemotorax examinarea toracoscopic de 432 pacienți cu leziuni piept, însoțite de sângerare pleurală în 67% din cazuri, in mod semnificativ mai mult decât se anticipase în funcție de examen radiografic preoperator. În cazurile în care X-ray hemotorax mici determinate sau întunecarea sinus lateral la valoarea thoracoscopy de sânge extravazată în cavitatea pleurală a variat între 30 și 200 ml, în care 72% din cheaguri de diferite dimensiuni și densitate au fost detectate (Fig. 2.77).

Fig. 2.77. Imaginea endoscopica a hemotorax posttraumatice coagulat.

Dificultăți în diagnosticul precoce inconstanța din cauza hemotorax coagulat semne clinice și radiologice ale acestei complicații. Manifestările clinice coagulat hemotorax cunoscute, dar ele sunt adesea dificil de detectat din cauza gravității prejudiciului, mai ales atunci când mai multe coaste sau fracturi asociate traumatismelor. Diagnosticul începe de obicei cu raze X, care permite unii pacienti pentru a detecta semne directe sau indirecte ale hemotorax coagulat. Identificați umbra de buchet, falnic peste nivelul de lichid deschidere sau buclă la gemopnevmotorakse (simptom al „dealuri“), a fost de numai 2% dintre pacienți. În 52% din cazuri observate dovezi indirecte, este de a păstra întunecarea cavității pleurale și a sinusurilor drenaj în cazul în care nu se schimbă poziția atunci când laterografii.

Atunci când pleurocentesis este posibil pentru a obține un sânge de culoare închisă, a cărui cantitate este semnificativ mai mică decât cea anticipată în examinarea clinică și radiologică a pacientului. Adesea lumenul ac este înfundat de cheaguri de sange care se formeaza in ac cu diametru mare vierme ocluzive. Încercările de a repeta puncția în altă parte nu oferă rezultate semnificative.

Deoarece x 4-5 zile întunecând în cavitatea pleurală devine neuniforma, apar mai multe niveluri de lichid cavitate. La perioade mai târziu, după model prejudiciu utilizare polirentgenografii elicoidală îmbunătățește semnificativ acuratețea estimării stării parenchimului pulmonar și severitatea adeziunile pleurale: scăderea marcată excursii amplitudine a diafragmei, pe partea afectata este de 1,5 ori sau mai mult. Aceste modificări sunt mai pronunțate atunci când hemotorax ondulată infectate. Rentgenofunktsionalnye metode de cercetare nu dezvăluie semne patognomonice patologie. In primele 10 zile după un prejudiciu unui examen clinic și radiologic complex permite hemotorax coagulat recunosc doar în 52-54% din cazuri [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. și colab., 1999].

crește în mod semnificativ eficiența radiologice tomografie computerizata de diagnostic (Fig. 2.78), ceea ce permite un grad ridicat de certitudine pentru a identifica conținut anormal în cavitatea pleurală, se măsoară densitatea umbrelor detectate și aprecia natura sa, pentru a detecta fragmentarea cheag de sânge [Tahtamysha M. A. și colab., 2003] . În acest sens, este necesară tomografia computerizată și cea mai precisa metoda de diagnosticare hemotorax coagulat și complicațiile tardive ale traumatismelor toracice, cum ar fi pleurită fragmentat și empiem [Porhanov VA și colab., 2001- Velmahos G. și colab., 1999]. Corelația dintre volumul de sânge în cavitatea pleurală, calculată conform unui computer tomografiei și îndepărtată în timpul toracoscopie, ajunge la 97% [Velmahos G., Chan L. și colab., 1999].

Fig. 2,78. CT scanare cu hemotorax coagulat.

Există puncte de vedere diferite cu privire la tratamentul hemotorax coagulat. Noi nu împărtășesc opiniile chirurgi care cred eliminarea cheagurilor de sânge prezentate numai în acele cazuri în care acestea ocupă mai mult de 1/3 din volumul cavității pleurale.

Contencioasa este, de asemenea, o chestiune de timp scurs de la accident, chiar și atunci când este posibil indepartarea endoscopica a unui cheag de sânge și decorticarea plămânilor. Potapenkov MA și colab. (1992), este realizată cu hemotorax eliminarea thoracoscopy în primele 3 zile, iar la primirea ulterioară a pacienților injectat în cavitatea pleurală fibrinolitice urmat pleurocentesis sau re thoracoscopy pentru a elimina din sânge lizat.

Alți cercetători posibil și în condiții de siguranță îndepărtarea de sânge coagulat în primele 7 zile după un prejudiciu ia în considerare [Abolhoda A. et al., 1997- Heniford B. et al., 1997]. Nevoia de decorticare în primele 10 zile după prejudiciul a avut loc doar în 16% din cazuri. În etapele ulterioare de tratament hemotorax coagulat mult mai dificil. După a 10-a zi din cauza pierderii aderențelor pleurale fibrină incep sa se formeze, se gaseste in 80% dintre pacienți și împiedică îndepărtarea liberă a sângelui coagulat (fig. 2.79).

Fig. 2.79. depozitele de fibrină în plămân și pleura în perioadele mai târziu, după un prejudiciu.

Eliminarea hemotorax coagulat în timpul thoracoscopy se efectuează sub anestezie obshim cu ventilație-un plămân. Toracocenteză ar trebui să fie precedată de punctie pleurala, în loc pentru a introduce trocarul. După confirmarea prezenței pneumotorax sau hemotorax, puteți introduce trocarul. În lipsa primirii unui aer ac sau un fluid mai sigur după disecție țesutului cutanat degetul mănunchi produc și numai pătruns în cavitatea pleurală printr-un bont, pentru a introduce bucșa trocarului. În cazul în care locul de deschidere cavitatea pleurală va fi aderențe dense, manipulare în acest domeniu ar trebui să fie oprit.

În cazul admiterii cu întârziere a pacienților cu hemotorax coagulat suspectate (10 zile sau mai mult) înainte de a scoate cheag trebuie să efectueze polypositional cu raze X, control cu raze X prin definirea posibile puncte de trocar. În unele cazuri, doar scanare CT ofera locul cel mai de încredere pentru a determina deschiderea optimă a cavității pleurale.

O separare tentativă de adeziuni controlate thoracoscope în termeni mai târziu (3-4 săptămâni după rănire) poate duce la sângerări și leziuni extinse parenchimului pulmonar cu purjarea aerului exprimat și formarea ulterioară a fistulei bronhopleurala la locul intervenției. De aceea, după detectarea aderențe pleurale exprimat expedient de a efectua o toracotomie deschisă pentru decorticare pulmonar.
Scopul thoracoscopy medicale sunt eliminarea cea mai completă a cheagului de sânge și netezirea plămânilor.

In perioada timpurie (primele 3 zile după rănire) se realizează cu ușurință prin cheaguri de fragmentare și aspirație cu ajutorul pompelor de vârf electrice sau endoscopic fălcile forceps biopsie [Kasatov AV, 1993- Subotin VM, 1993- Vassiliu P. și colab. 2001]. La un moment ulterior (la 3-10 zile), cu cheag organizat parțial Subotin VM (1993) și A. Kasatov (1993) a folosit metodologia aparatelor endoscopice cu ultrasunete Urschi fragmentarea și Urschi-7H-7H-18 prevăzut cu lungime ghidurile de undă originale (waveguide 26,5 vibrații de frecvență kHz ale vârfului). Trebuie remarcat faptul că contracția sonicare este severă toracoscop optică, care împiedică controlul vizual asupra acțiunilor chirurg.

Pentru a rezolva acest neajuns AV Kasatov (1993) a dezvoltat un aspirator endoscopica ghilotină cu acționare electromagnetică. cuțit Ghilotina, se deplasează la vârful hotei, fragmente ușor și cheaguri de sânge fibrină de film. Acest instrument vă permite să eliminați cu succes hemotorax coagulat în perioada de la 10 la 21 de zile după traumatism în toracoscop de control. F. Tomaselli și colab. (2003) a fost folosit pentru a distruge cheagul sub dispozitivul toracoscopicã generatoare pulsator cu jet de apă de mare viteză, cu care depunerea de cheaguri de fibrină și ușor de îndepărtat fără rănirea țesutului pulmonar.

Când chirurgie Thoracoscopic pentru hemotorax buclat Minchenkov VL și colab. (2002) a aplicat un bisturiu plasma supr-M pentru hemostază în sângerare din peretele toracic după îndepărtarea cheagurilor și deteriorate atunci când suprafața aerostasis pulmonare. Eliminarea hemotorax folosind bisturiu cu plasmă a crescut momentul posibilei Chirurgie Endoscopică până la 1 lună după un prejudiciu.
În unele cazuri, decorticare în primele 30 de zile după rănire și posibil cu unelte convenționale [Subotin VM, 1993- Sosa J. și colab., 1998]. Procedura endoscopice Original plevrektomii îngroșată la 1 cm pleura parietala dezvoltat Zhestkov K. G. și colab. (2003).

Metoda este o combinație de endoscopice și separare deget pleură. Trocare au în așa fel încât toate îngroșarea pleurală de frontieră au fost la o distanță de 5-7 cm de la introducerea lor. După îndepărtarea canalului trocarului înfășurată prin dissector normal administrat și thoracoscope controlate separat de pleura peretelui toracic. Apoi, prin același canal administrat degetul rana într-o mișcare circulară și pleura cojit în toate direcțiile. Se repetă aceste manipulări în aceeași ordine prin canalele celorlalte trocare. Exfolierii pleurei este fragmentat și îndepărtat. decorticare pulmonar este realizată folosind tehnici convenționale EndoSurgical.

Am observat, în perioada 1998-2003, au existat 57 de pacienți cu hemotorax coagulat post-traumatic. In primele 3 zile dupa traumatism primit 18 (31,6%) pacienți. Eliminare cheaguri de sânge la acești pacienți ușor a reușit să agațe pompe electrice și spălarea soluției antiseptic cavitatea pleurală (fig. 2.80). În termeni de la 3 la 10 zile după rănire 17 (29,8%) pacienți au fost spitalizați. În acest moment, au început deja să ia forma adeziuni pleurale, cheag de sânge mai bine fixat parietal și pleura viscerala (fig. 2.81). Pentru fragmentarea cheag și decorticarea plamanului cu forcepsul biopsie si corn cu ultrasunete. La perioade ulterioare (10 zile sau mai mult după leziunea) a primit 22 (38,6%) pacienți, mai mult de jumătate dintre ei (12 pacienți) -pozzhe 3 săptămâni. Este la acești pacienți sunt cu cele mai mari dificultăți cu eliberarea de adeziuni pulmonare și îndepărtarea de cheag.

Fig. 2.80. Eliminarea hemotorax coagulat folosind pompe electrice.

Fig. 2,81. hemotorax coagulat în perioadele mai târziu, după accidentarea.

Aici monitorizează eliminarea cu succes a hemotorax coagulat în perioada mai târziu, după un prejudiciu.
Pacientul C, în vârstă de 46 de ani, a fost admis 07 martie 2003, la 12 de zile de la prejudiciu. 23 februarie a fost înjunghiat în piept pe stânga. După 5 zile de la spitalul raional, a fost efectuat thoracentesis:
Drenajul a fost alocată de 1100 ml hemolizate de sânge. După îndepărtarea drenajului de două ori la pleurocentesis îndepărtat cu 10 ml de sânge. Pana de curent cu raze X persistat, iar pacientul a fost trimis la un spital de specialitate.

Când primiți o stare de severitate moderată, preocupat de dureri în piept din stânga, dificultăți de respirație, slăbiciune. Auscultatie respirație slăbit din stânga. Stânga al patrulea spațiu intercostal pe linia medio-claviculare înfășurată pe o lungime de 1 cm. Radiografia black-out hemitoracelui stâng până VII coaste. Hemoglobina 92 g / L, numărul eritrocitelor 3.3, hematocritul de 31%. Diagnosticul: o rană de cuțit penetrante în piept pe stânga, ondulată un hemotorax stâng. Într-o procedură de urgență efectuate endoscopului thoracoscopy a introdus din spațiul intercostal cincea la stânga la linia medio-claviculare.

Deasupra cavității diafragmei detectată umplută cu volum sanguin coagulat la 800 ml. lumina din spate lipit de peretele toracic la nivelul spațiului intercostal nouă. În spațiul intercostal al zecelea în spatele a doua torakoport introdus. cheaguri de sânge elektroaspiratorom îndepărtat, cavitatea pleurală clătită și scursă. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Pacientul recuperat.

În caz de sosire cu întârziere mai mult de jumătate din victimele (13 din 22) îndepărtarea endoscopică a hemotorax era imposibilă și au trebuit să efectueze toracotomie cu pleurectomie și decorticarea drum deschis pulmonar.

Astfel, secvența de acțiuni atunci când hemotorax ondulate pot fi reprezentate după cum urmează. Diagnosticul precoce hemotorax dupa traumatisme (primele 3 zile) se bazează pe datele standard de inspecție radiologice (radiografii simple în două proiecții, fluoroscopie, identificarea unui simptom „slide-uri“ sau semne indirecte) obținerea de cheaguri de sânge și absența lichidului în puncția pleurală. Thoracoscopy se efectuează pentru indicații urgente. După fragmentarea thoracentesis și îndepărtarea se realizează pompe electrice vârf cheag.

La admiterea la timpul afectat de la 3 până la 10 zile de la prejudiciu complexe metode de examinare cu raze X includ rentgenofunktsionalnye, pleurală cavitatea ultrasunete si tomografie computerizata. thoracoscopy operațional funcționează în conformitate cu indicațiile de urgență în dificultăți de diagnostic - după o examinare suplimentară. În timpul thoracoscopy pentru a elimina formarea cheagurilor și decorticare instrumente speciale folosite: decodoaere endoscopice și forcepsul, dispozitive speciale pentru fragmentarea cheag, cu ultrasunete ghiduri de undă, cu laser și bisturiu cu plasmă.

livrare afectat mai vechi (mai mult de 10 de zile de la un prejudiciu) implică legarea de examinare complexă, inclusiv metode radiologice cu ultrasunete cavitatea pleurală si tomografie computerizata. radiologice în acești termeni adesea releva un pleurezie fragmentat. Operația se efectuează numai după o examinare completă și diagnostic. Thoracoscopy poate fi realizată folosind tehnicile descrise mai sus.

deschidere deget necesară numai cavitatea pleurală de tocit. Dacă există adeziunilor semnificative între manipularea endoscopica pleura trebuie oprit și de a efectua o toracotomie, în timpul care produc pleurectomie cu decorticarea drum deschis pulmonar.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit