Leziuni cerebrale traumatice la copii. hemoragie intracraniană

Spre deosebire de NAO, hematom intracranian (HIC) nu sunt o complicatie frecventa a TBI, cu toate acestea, ele sunt cauza decesului copiilor cu traume initial compatibile cu viata. Cu diagnosticarea în timp util și furnizarea de asistență adecvată copiilor cu ICH poate reveni la o viață normală.

Se acordă o importanță deosebită acestui contingent de victime.

Înainte de a discuta fiecare tip de hematoame intracraniene, pentru alocarea de caracteristicile lor comune.

Cele mai importante sunt următoarele:

- cauza hematoame intracraniene la copii poate fi stresul mecanic chiar și minim asupra capului copilului;

- copii sub vârsta de 1 an, acumulări subdurale predominante (hematom, higroma, hemoragie efuziune), și apoi importanța principale sunt hematom epidural;

- în cele mai multe cazuri la copii în primele stadii ale formării sale, hematoame intracraniene au simptome neurologice clasice si diagnosticul lor este posibilă numai prin utilizarea la timp a tehnicilor neuroimagistice (metoda de alegere sunt CT și CS);

- cele mai promițătoare în diagnosticul preclinice de hematoame intracraniene și să evalueze evoluția lor este CSS, prevede screening-ul de diagnostic și monitorizarea modificărilor structurale în cavitatea craniană;

- în absența modelului neurologic clasic pentru diagnosticarea la timp a hematoame intracraniene la copii CT se efectuează cu ușurință în prezența unuia sau mai multor caracteristici enumerate mai jos: faptul acțiunii mecanice considerabile (de exemplu, o picătură de la o înălțime mare), creșterea gradului de perturbare a conștienței, intensive sau creșterea capului durere, vărsături repetate, fractură de craniu sau pripadki- convulsivă se extind aceste indicații la copii cu anomalii congenitale ale creierului, Gl pronunțată rotsefaliey, mai ales după operații likvoroshuntirutoschih și tulburări de coagulare;

- Aproape toate hematom post-traumatic poate duce la leziuni cerebrale secundare, motiv pentru care ar trebui să fie luate în considerare întotdeauna detectarea copilului ICH îndepărtarea chirurgicală ca opțiune de tratament, cel mai probabil;

- prognostic nefavorabil este asociat în primul rând cu faptul că diagnosticul de hematoame intracraniene este prematură, iar tratamentul chirurgical se realizează pe fondul stării de decompensare a copilului;

- hematom intracranian poate fi format întârziată, chiar și după mai multe săptămâni după TBI, astfel încât atunci când este necesară o perioadă posttraumatică curent neobișnuită de a re-aplica tehnici neuroimagistice (CM, CT);

- 10-12 zile după TBI hematom intracranian nu poate fi vizualizat prin CT (numite „izodensnye hematom“);

- mic hematom intracranian se poate rezolva spontan după 2-4 săptămâni, aceasta a fost baza tactici de dezvoltare de tratament conservator de vânătăi, dar poate fi utilizat numai în spitale, în cazul în care în orice moment se poate organiza un CSS de urgență și / sau de cercetare CT si neurochirurgie. Această strategie este posibilă numai în absența unor manifestări clinice hematom.

În funcție de caracteristicile clinice și morfologice ale hematoame intracraniene sunt împărțite în acută, subacută și cronică.

Acută includ pe cele care se manifestă clinic în primele două zile după leziune și / sau se caracterizează printr-o textură densă (sânge convoluții). Subacute numit hematoame, primele manifestări neurologice care apar în perioada de la 2 zile la 2 săptămâni după traumatism cranian, iar acestea sunt cavitatea morfológicamente umplute cu lichid de sânge alterat (cheaguri de sânge lizat).

După două săptămâni, ea începe să se formeze în jurul capsulei hematom, care este un semn al prezenței hematomului cronice.

Apariția tehnicilor neuroimagistice și capacitatea de a pre-clinice diagnosticul de hematom pe primul plan pentru repartizarea lor în acută, subacută și cronică pune nici o sincronizare a clinicii, precum și consistența hematomului și prezența capsulei. Rata de creștere este determinată de manifestările clinice ale sursei de sângerare (arterial sau venos), natura leziuni vasculare (ruptura sau rupere) format localizare hematom și caracteristici asociate modificărilor intracraniene (traumatice sau de fond).

Video: presiunii intracraniene (sfatul medicului pe YouTube)

Aceste fapte sugerează că una dintre cele mai importante neuropaediatrics principii ar trebui să fie „gematomnaya precaut“ clinician.

concepție greșită este periculoasă speră posibilitate de diagnostic clinic precoce a hematoame intracraniene numai pe baza evaluării manifestărilor clinice. Tehnicile neuroimagistice prioritare de conștientizare se va identifica rapid hematomului, și, astfel, să elimine posibilitatea de a „neyrotravmatologicheskoy absurdă moarte subită“ ( „și a spus că a murit“ sindromul).

hemoragie subarahnoidiană

hemoragie subarahnoidiană (SAH) cu hematoame subdurale și epiduralnymi până secțiunea 852 în Divizia de Trauma „Clasificarea statistică internațională a bolilor, al 10-lea revizuire (1996).

Cu toate acestea, în cele mai recente ghiduri, dedicate leziuni cerebrale la copii, nu este considerat acest tip de patologie.

În același timp, acesta este cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniană traumatice, și, prin urmare, considerăm că este oportun să ia în considerare separat copiii lor specifice. Sursa imediată a acestui tip de hemoragie este leziune vasculară sau suprafața Pial a vaselor corticale ale creierului (discontinue, erozive sau caracterul Meas-deznogo în tulburări vasomotorii severe).

Distinge SAC difuze și locale.

Video: hemoragie subarahnoidiană

Recente, de obicei, situate în leziunile cerebrale corticale sau pot umple una dintre cisternele creierului, formând așa-numitul hematom subarahnoidiană. În cele mai multe cazuri, există difuze SAH și sânge umple treptat tot spatiul si lichidul cefalorahidian a creierului cisternele bazale.

Sângele și produsele sale de descompunere duce la dezvoltarea de meningita aseptica, spasmului vascular cerebral și tulburări de resorbție tranzitorii CSF. Incidența CAA este direct proporțional cu gradul de severitate al TBI.

În cele mai tinere grupe de vârstă SAH este de obicei asociat cu fracturi ale leziunilor craniene și cerebrale.

Pentru copiii mai mari, caracterizat prin combinarea ONA cu centrele de leziuni cerebrale și apariția unui tablou clinic tipic.

Acesta include sindromul meningeale, într-o măsură mai mare sau mai mică și combinate cu simptome cerebrale focale, și tulburări vegetative. Copiii se plâng de dureri de cap severe, există o stare de neliniște periodică cu dezorientare, vărsături repetate.

Există generalizate, focale rar, convulsii. De obicei, imediat după TBI apar și să crească fotofobie, dificultate de deplasare a globii oculari, durere și disconfort în ele, hiperestezie, torticolis, simptom Kernig posibile reflexe patologice.

La verificarea tonusului muscular al gâtului ar trebui să fie conștienți de posibilitatea fracturilor coloanei vertebrale cervicale. Simptomele meningeale cresc, de obicei, timp de mai multe zile după prejudiciu, există hipertermie. Acum durează 7-14 zile și este rezultatul iritării centrului de termoreglare a sângelui și a produselor sale de degradare.

Cu semnificative CAA CT și RMN-ul poate detecta o densitate crescută a imaginii și a cisternelor bazale gap Silviana (fig. 27-9). SUA-convingătoare simptome de SAH nu există.

Metoda cea mai sigură pentru diagnosticul de SAH este o puncție lombară.

Cu toate acestea, ar trebui să efectueze numai după excluderea hematoame intracraniene și semne exprimate edem cerebral. Trebuie amintit faptul că efectuarea puncție de diagnostic în condiții care nu a relevat un hematom intracranian sau presiune intracraniană ridicată poate duce la creier yatrogenngh dislocări.

Fig. 27-9. imagine CT a unei hemoragie subarahnoidiană masivă (un băiat de 12 ani). felii axială. model vizibil densitate ridicată a santurilor cerebrale si scizură interhemispheric.

Riscul de încălcare dislocare mică depinde de cantitatea lichidului extras ca prin cochilii puncție defect postdural în periduralnte și țesuturilor moi paraspinal se poate scurge o cantitate considerabilă de LCR. Mai mult decât atât, atunci când minore puncție lombară CAA, a avut loc în primele zile după un prejudiciu, nu poate detecta prezența sângelui în LCR.

SAH este un semn pictat în lichidul cefalorahidian din sange, care in mod normal fluxurile sub presiune. Intensitatea hemoragiei judecat de numărul de celule roșii din sânge în LCR. Există 3 grade CAA - (. Peste 100.000 de eritrocite din 1 pl de CSF) ușoare (. Nu mai mult de 10.000 de eritrocite din 1 pl de CSF), moderată (. De la 10 000 la 100 000 de eritrocite în LCR I l) și CAA grele. Odată cu hemoragia continuă în proiectul CSC a constatat eritrocite proaspete și modificate.

Obiectivul principal al intervențiilor terapeutice la SAH - opri sângerarea, periere CSF și prevenirea complicațiilor.

Copiii diagnosticați cu SAH prescris repaus la pat stricte, durata care depinde de starea copilului (în medie, aproximativ 10-14 zile).

Una dintre modalitățile de bază ale LCR intensiv de reabilitare - se puncții lombare repetate cu reproducere modificat LCR, care prevede salubritate după 7-10 zile (reorganizare naturală are loc după 2-3 săptămâni.).

Cu semnificativă NAO a puncției spinale repetate la fiecare două zile (înainte de reorganizare de lichior), iar presiunea lichior încercați să nu pentru a reduce sub nivelul normal. După puncții lombare repetate format Microperforații meninge, prin care drenarea LCR din produșii de descompunere, care promovează o mai devreme si reajustarea acesteia reduce ICP. Ca LCR purificarea simptomelor clinice regreseze. De obicei, ameliorarea apare la 3-5 zile, cu condiția normalizare ulterioară timp de 2-3 săptămâni (cu un curs favorabil).

Când CAA masiv recomandat mai intensiv CSF metode de reabilitare (de exemplu, prelungit LCR drenaj extern).

SAH semnificative sau recurente duce la disfunctii ale vilozităților arahnoida, precum și formarea de hidrocefalie poettravmaticheskoy giporezorbtsii.

hematom epidural

hematom epidural (EDH) constituie 2-4% din toate leziunile cap sunt cel mai frecvent tip de echimoze la copii.

EDG au propriile lor caracteristici și trebuie să fie luate în considerare la alegerea politicii de diagnostic si tratament optim. Cauza sângerare la EDD sunt deteriorate peretii arterelor meningeale ale sinusurilor venoase, rareori diploeticheskih vene.

Cele mai multe EDG apar după „non-severă“ traumatism cranian. La copiii mici, acestea sunt adesea combinate cu hematom extracraniana, care poate ajunge la dimensiuni mari, ajungând la sugari până la 180-200 ml. În aceste cazuri, simptomele de conducere sunt anemia si soc hemoragic.

Clasic pentru MG cu un „decalaj de lumină“ se găsește în mai puțin de 10% dintre copii.

Suspiciune de MG ar trebui să apară în cazurile în care un copil dupa o TBI relativ non-severă nu se observă o îmbunătățire clară după 24-48 ore de la un prejudiciu. În cazul în care starea copilului se agravează, iar el kraniogramme există semne ale unei fracturi craniene, probabilitatea EDG devine foarte mare.

Cea mai caracteristică a prezenței EDG de fracturi liniare intersectându caneluri arterei meningeale medii sau sinusuri venoase, rareori fractură în proiecția acestor structuri.

Singura posibilitate de diagnostic preclinice MG este utilizarea CM-screening. Odată cu utilizarea tot mai mare de manifestări clinice CT ofera adesea diagnostic in timp util EDD (inainte de semne de dislocare cerebrală) (Fig. 27-10).

Fig. 27-10. CT imagine epiduralyyuy hematom acută în regiunea temporală dreaptă, însoțită de edem cerebral (un băiat de 13 ani). Dezvăluit zona cu densitate ridicată sub forma unei lentile biconvexe și difuz îngustare intracranian ce conține lichid cefalorahidian.

Dimensiunile EDD pot fi crescute în decurs de 1 până la 2 zile, cu toate acestea, dacă este detectat în prima zi și nu este posibil de a evalua în mod obiectiv schimbările structurale dinamice în intracraniene (de exemplu, prin CT repetate sau US-monitorizare), atunci este avantajos de a elimina un hematom urgent folosind metoda tradițională craniotomie.

craniotomie osteoplastice folosit pentru a forma ca un lambou de os liber și clapă pe piciorul periostului.

După îndepărtarea hematomului TMO suturat la periostul marginilor defect osos și în părțile centrale ale clapei osoase (2-3 suturi). Folosind grefa osoasă pe piciorul implementării periostului necesită hemostaza deosebit de atent ca în continuare ridicat osoase vascularizate grefa din cauza periostului creste riscul de re-EDD.

După îndepărtarea EDG este necesară pentru a exclude posibilitatea acumulării subdural fluid (hematom, higroma). Copiii TMO transparente, astfel încât hematom subdural de multe ori este posibil, pentru a elimina TMO în timpul inspecției. La cea mai mică îndoială necesară revizuirea spațiului subdural după incizie mica a dura mater. Atunci când se utilizează intraope-dieta diagnostic caietul de sarcini CSS în timpul funcționării este prevăzută o metoda non-invaziva.

În cazul în care copilul a fost în funcțiune până la comă sau în timpul focarelor de interventie detectat un prejudiciu masive creierului, chirurgia este de dorit pentru a finaliza implantarea senzorului pentru înregistrarea presiunii intracraniene.

Rezultatele chirurgicale sunt bune în acest caz, în cazul în care operațiunea este efectuată înainte de debutul comei. Mortalitatea în necomplicat Edd ar trebui să se apropie de zero.

Din păcate, diagnostic întârziat și combinația EDD cu alte leziuni grave conduc la o rată destul de ridicată a mortalității generale, care este de aproximativ 10%.

De o importanță deosebită sunt Edd fosei posterioare.

Acestea se găsesc la copii este rar, dar ocupă un loc important în structura leziunilor traumatice ale fosei posterioare conținutului.

Aproape întotdeauna cauza ei este un traumatism local al regiunii occipitale. Acești copii au 80% a găsit o fractură a osului occipital, care traversează de obicei sinusurile venoase și se extinde la foramen magnum. sângerare sursă, în cele mai multe cazuri este deteriorat sinusal (sângerare venoasă), astfel hematom se acumuleaza relativ lent. De obicei, este unilaterală și se poate răspândi supratentorial (subsupratentorialnye gamatomy).

Tabloul clinic este atipic, dar cel mai adesea văzut să persiste timp de câteva zile după trauma dureri de cap constante, vărsături, tulburări posibil koordinatornye occipitală. Cel mai important criteriu clinic este rapid (uneori dezastruoase) deteriorarea stării copilului după o perioadă de relativă prosperitate, cu o durată de mai multe zile.

Importanța majoră în diagnosticul ZED fosei posterioare are CSS-screening-ul și RT.

Cu toate acestea subacute EDD posibilitate izodensny hematom caracter, care este revelat numai la caracteristicile CT secundare (deformare și dislocații ventricului IV-lea).

Cu o creștere a tulburărilor neurologice, este necesar un tratament chirurgical pentru toți pacienții, chiar și cu hematoame mici în fosa posterioară. Operațiunea are ca scop eliminarea hematomului sau reducerea presiunii intracraniene (drenaj ventricular extern, implantarea Qramaya rezervor).

Din cauza riscului de embolie de aer (în special în fracturile cu depresie in zona sinusurilor), pozitia copilului pe masa de operație „ședinței“ ar trebui să fie aplicată doar în cazuri excepționale.

Planificarea craniotomie ar trebui să ia în considerare poziția sinusurilor venoase.

În funcție de localizarea hematomului este midline sau incizie paramediană țesuturilor moi și mai mici de rezecție dimensiuni occipital craniotomie aplicate. Cand fracturi depresive majore ale sinusurilor venoase deplasate în cavitatea fragmentului osos craniu trebuie îndepărtat numai după durei mater înconjurătoare este expus pe larg. În cazul unei sângerări excesive din sinusul nevoie pentru a schimba rapid poziția mesei pentru poziția ridicat capul pacientului, ținând cont de faptul că, cu cât capul, cu atat mai mare riscul de embolie de aer.

posterior fossa EDH prezintă întotdeauna un risc pentru viața pacientului, și, prin urmare, ar trebui, dacă este posibil, să fie identificate cât mai curând posibil, dar chiar și în utilizarea pe scară largă a scanari CT, in functie de majoritatea autorilor, acest lucru este rareori posibil. perspectiva de bază diagnosticarea precoce fi legat în mod evident SUA-screening.

Când EDD poate provoca tulburări neurologice după o perioadă suficient de lungă, după accidentarea (12 zile).

Incidența reală a subacută și MG cronice la copii nu este cunoscută. Potrivit diverși autori, aceasta variază de la cazuri extrem de rare de până la 10%. Aceste hematoame detectate la copii care, din cauza lipsei de probe în perioada acută a traumei, CT efectuate numai în cazul tulburărilor neurologice întârziate.

hematom subdural și higroma

acumulările subdural includ hematom subdural, subdural higroma subdurale și grupuri mixte.

Cauzele și mecanismele de formare a acestor tipuri de clustere anatomici și fiziologici sunt diferite de cele ale sugarilor și descrise în detaliu anterior (a se vedea. „prejudiciu de naștere la cap“, secțiunea).

hematom subdural (SDG) detectat la 8% din copiii cu leziuni cerebrale severe traumatice.

sursa de sângerare sunt de obicei vene pod, astfel încât volumul hematomului este crescut relativ lent, treptat, există o compresie suficient de severă și deplasarea creierului, pot exista convulsii, tulburări de circulație și tulburări ale conștienței. Una dintre cele mai probabile cauze ale echimoze a crescut - repetate sângerare în cavitatea sa. Caracteristici SDG la copii este tendința lor de a răspândi în spărtură și interhemispheric peste ambele emisfere.

Tabloul clinic este adesea atipic, principalele sale componente este lipsa de ameliorare sau agravare a stării copilului. Din păcate, acest semn de diagnostic diferential este periculos, deoarece deteriorarea este adesea dramatică.

Pentru LDH suspectate urgent necesare CSS și / sau CT, urmată de craniotomie.

După îndepărtarea creierului hematom indreptat treptat. LDH pot fi combinate cu alte leziuni intracraniene grave, astfel încât evacuarea chirurgicală a hematomului este doar o parte dintr-un complex integrat de tratament, al cărui scop principal este combaterea edemului cerebral și hipertensiune intracraniană.

Subduralnye higroma predstvalyaet o acumulare subdural de LCR și au multe în comun cu hematoame subdurale (Fig. 27-11). Acestea apar din cauza evident shell decalaj arahnoidalnoy, cel mai adesea în cisternele bazale.

grupuri mixte subdurale caracterizată prin prezența în spațiu modificat subdural sânge și LCR. Ele apar la o traumă, însoțită de deteriorarea membranei arahnoidă și venele din regiunea parasagital (venele pod și cilii arahnoidici). În spațiul subdural apare ca LCR și sânge venos.

Când higroma clustere subdurale sau mixte manifestări clinice de obicei mai moale decât atunci când hematoame, și principiile generice de diagnostic pentru toate cele trei tipuri grupuri identice subdural. În tratamentul de primă importanță sunt tehnici de puncție (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, puncție perosseous). Uneori trebuie să recurgă la multiple puncții, iar în unele cazuri, pentru a ocoli operațiile (sisteme de joasă presiune subdurale-peritoneală valve șunt).

Fig. 27-11. imagine de rezonanță magnetică (axial T2-tomogram)

La unii copii, manifestările clinice ale acumulărilor subdurale apar dupa o perioada considerabila dupa TBI (saptamani-luni).

Adesea sugari observat acumulare de lichid subdural de diferite culori (ksantohromnaya, sangeroasa) dispuse deasupra ambelor emisfere cerebrale se propagă în decalaj interhemispheric și care conțin o cantitate crescută de celule și proteine.

Acești copii, în cele mai multe cazuri, nu se poate pune în evidență prezența istoriei traumei și, prin urmare, originea lor este de multe ori nu au fost actualizate. În literatura de specialitate, aceste grupuri sunt numite „efuziune subdurale“ și etiologia lor este încă în discuție.

Printre cauzele cele mai probabile sunt numite încălcări postvospalitelnye permeabilitatea vasculară a meningele și schimbarea de parități volumetrice intracraniene (kraniotserebralnaya disproporție). Valoarea CCT în cazul efuziune subduralnogo la sugari, evident, foarte mult exagerate.

Acumulărilor subdurale cronice copii iritabil, vărsături observate, makrokraniya, conservarea pe termen lung a fontanelei mari și dimensiunea relativ mare de ea.

Destul de des acești copii au convulsii. caracteristici specifice, cum ar fi, de exemplu, hidrocefalie (stagnare în fundus, simptomul apusului de soare, fără bombarea vene apreciabile la nivelul scalpului mare Fontanel etc.) este în mod normal, nu se întâmplă.

Obektivizatcija stare structurală intracraniană se realizează prin utilizarea CS, CT și RMN. De obicei, detectată acumulare externă bilaterală de fluid, care este diferit de spațiul subarahnoidian extins (fig. 27-12). Cu toate acestea, au adesea probleme chiar si cu date neuroimagistice ca acumulările subdurale care împiedică fluxul de LCR, poate avea ca rezultat în extensiile concomitente spații subarahnoidiană situate regiunea de compresie distală.

Fig. 27-12. CT imagine bilaterală recurente acumulare de lichid subdural cu un efect de masă considerabilă (fata de 6 luni). In puncții repetate hemoragice subdural obținute colorate lichid.

sugari Identificarea acumulării subdurale cronice, insotita de simptome clinice și / sau creșterea dimensiunii sale este o indicație pentru tratament chirurgical.

Obiectivul principal al operațiunii - eliminarea lichidului pentru a elimina hipertensiune intracraniană, restabilirea relațiilor kraniotserebralnyh naturale și normalizarea lichidului cefalorahidian, hemodinamica. În prezent, craniotomie în tratamentul acestei categorii de copii este doar de interes istoric.

Experiența multor neurochirurgi indică faptul că puncție subdurale repetate de multe ori duce la dispariția acumulărilor subdural. Needling se realizează pe 3 cm lateral de linia mediană în fontanel mare (chrezrodnichkovaya puncție subdural) sau prin sutura coronariană (puncție chrezshovnaya subdural). scurgerea de lichid trebuie să fie spontan, depresiuni înainte fontanelă, dar nu trebuie să arate mai mult de 25 ml pe fiecare parte. În cele mai multe cazuri, este necesar să se efectueze puncție multiple cu studii de CT repetate.

O altă metodă comună este suficient de drenaj subdural exterior închis. Cu toate acestea, dezavantajele metodei sunt un risc de hemoragie puncție recurente, precum și fluctuații semnificative ale presiunii intracraniene în timpul evacuării suficient volum mare al clusterului.

Pe termen lung de drenaj extern, chiar și în crearea unui cateter suficient de lung tunel subcutanat, este plină cu dezvoltarea de complicații infecțioase, și o face extrem de dificilă pnevmotssfalii de îngrijire pentru copii.

În prezent, metoda de alegere este sistemele subdurale-peritoneală de joasă presiune shunt.

Mai mult decât atât, un one-way by-pass interventie chirurgicala este eficient pentru congestie bilaterală. În cazurile de turgescență normala a creierului, acesta din urmă este complet indreptat dupa 2-3 luni. Dacă există atrofie sau a fost aplicată anterior șunt ventriculară, apoi se face cu acumularea de dificilă. Acest lucru necesită un bypass mai lung. În care presiunea de deschidere a subdural șunt trebuie să fie mai mică decât ventricular.

hemoragie intracerebrală

traumatic hemoragie intracerebrală copiii sunt mult mai puțin frecvente decât subarahnoidiană, hemoragie subdurale sau EPI.

Dimensiunea lor poate varia de la hemoragiile mici, împrăștiate la cheaguri mari de sânge. hemoragiile mici sunt numite punct sau pstehialnymi. Hemoragia, al cărui volum este mai mare de 5 ml, de obicei, denumite hematom intracerebral. Posibila intracerebrală tip hemoragie hemoragică de impregnare. Acestea sunt situate în zone ale creierului prejudiciu, de multe ori în diviziunile corticale, formând zone destul de extinse ale creierului, imbibirovannye sânge {contuzia hemogoagulatorii ale creierului).

Acesta ar trebui să selecteze mai multe mecanisme cele mai probabile de hemoragie intracerebrală caracterizate printr-o anumită secvență de leziuni primare și secundare:

• leziune superficială a creierului cortical receptacul hemoragie prejudiciu primare care se extinde în mod substanțial în zonele de suprafață ale creierului;

• leziuni superficiale ale creierului, necroza hemoragică și impregnare, eliberarea de substanțe vasoactive, tulburări locale autoreglare, hiperperfuziei locale în zonele cu rezistență vasculară insuficientă, secundar (întârziat) hemoragie care implica in primul rand de suprafata a creierului;

• mișcarea de rotație complexă a diferitelor straturi ale creierului, decalajul vaselor subiacente, hematom intracerebral, extinzându-se în principal în părțile profunde ale creierului;

• mișcarea de rotație complexă a diferitelor straturi ale creierului hiperextensie instantanee sau deteriorarea parțială a vaselor sanguine subiacente, spasm vascular, ischemie locală, hiperperfuziei postischemic locală într-un perete vascular defect, hemoragie în zona de ischemie cu proliferare preferențială a hematomului în regiunile profunde ale creierului.

În cazul în care prejudiciul este venele mari, sinusurile venoase, sau comprimarea, cu excepția hematoame se poate produce tromboza si sinusurile venoase, însoțită de creșterea hipertensiunii venoase.

Manifestările clinice ale hemoragie intracerebrală mascat, de obicei, prin alte leziuni traumatice asociate (de exemplu, infarcte, hematoame învăluia și așa mai departe.). În cazurile în care copilul nu este diagnosticul intenționat (nu există nici un tribut adus la îmbunătățirea sau deteriorarea a notelor întârziate), ar trebui să excludă întotdeauna hematom intracerebral.

diagnosticare Basis - Echo EG, CSS-de screening, CT / RMN (Figura 27-13, 27-14, 27-15.).

hematom intracerebral situat în cea mai mare parte lobilor frontali sau temporale. Adanc in interiorul hematoame creierului sunt în general mai puțin periculoase decât zonele mari de prejudiciu hemoragic, deoarece acestea mai putin susceptibile de a provoca o dislocare a creierului sau a viola scurgerea de LCR.

Cele mai mici hemoragie intracerebrală spontană este resorbit în termen de 2 3 săptămâni, astfel că tratamentul ei este, în principal conservatoare și îndreptate spre ameliorarea edemului cerebral. Atunci când contuzii hemoragice de risc destul de ridicat de convulsii, care justifică numirea tratamentului anticonvulsivant profilactic în faza acută și apoi, în termen de trei luni de la prejudiciu.

Uneori este nevoie de mai mult pentru a trata.

Utilizarea CS-monitorizare sau repetarea studiilor CT / RMN permite sa obiectiveze eficacitatea tratamentului conservator și schimbarea politicilor de tratament în timp util, folosind o intervenție chirurgicală.

Trebuie subliniat indicații urgente și planificate pentru chirurgie în acest grup de copii. operațiuni urgente sunt realizate la:

a) hematom intracerebral mare;

b) dimensiunea medie a hematomului intracerebral în cazuri de asociere cu focare extinse de contuzie creierului frontal și / sau localizarea temporală;

c) focare mari izolate de contuzii hemoragice a creierului, însoțită de o creștere rapidă, semnificativă și rezistent medical de hipertensiune intracraniană. În acest ultim caz, scopul operației este de a elimina tesutul cerebral non-viabil, ceea ce contribuie la o mai mare eficiență a tratamentului suplimentar medicamentoasa hipertensiunii intracraniene.

Intervențiile planificate sunt realizate cu un minim de tulburări neurologice stabile suficient de mare hematom intracerebral, care nu scade sau crește lent în volum. Hematomul poate fi șters atunci când mozaic craniotomie sau punk-drum prin gaura pion Burr.

Doi factori fac posibilă acorda preferință craniotomie: o locație suprafață hematom și prezența satelitului camerei de concasare să fie eliminate. Chrezpunktsionnoe hematom îndepărtarea prezentat la localizarea în zonele interioare sau semnificative funcțional ale creierului.

La o adâncime relativ mică adâncime hematoame stereotaksichsskuyu recomandabil să se folosească de navigare și tehnica endoscopică. Un pas important în chirurgie pentru hematoame intracerebrale este intraopsratsionnaya CSS, care oferă orientare precisă, accesul minim invaziv la hematomul și evaluarea caracterului complet al îndepărtării sale. Inainte de operatie este necesară pregătirea pentru o posibilă transfuzie.

Fig. 27-13. CT izobrazhenis mare hematom intracerebral acută în lobul frontal drept (băiat 3 luni). semne de descoperire Revealed de sânge în ventriculii laterali dreapta și a treia ale creierului (A) tamponada patra din sânge ventriculul mănunchi (B).

Fig. 27-14. imagine de rezonanță magnetică (axială T2-tomografie) hematom acută folosit emisfera stângă a cerebelului (un băiat de 12 ani). A relevat o intensitate mare a semnalului în zona hematomul câmp, semne tamponada pachet de sânge al patrulea ventricul.

Fig. 27-15. Posibilitățile comparative ale RMN si CT in diagnosticul vnutrimozgichoy hematom acut lsvy regiunea occipitală (băiat de 12 ani). A - aksialnayaPP-tomografie. B - axial T2-tomografie. B - CT în plan axial.

IRM-imagine în modul EP, nu există nici o diferență clară în intensitatea semnalului hematomului și zonele adiacente ale creierului. IRM T2-bine vizibilizează zona modificărilor patologice, dar este de intensitatea semnalului nu diferă de LCR. CT a demonstrat cel mai informativ, dezvăluind semnele tipice ale hematoame intracerebrale (prezența zonei de mare densitate patologice).

La detectarea unui copil hematom intracerebral nu trebuie să uităm despre posibilitatea unei traume prin penetrare, orificiul de admisie este, uneori, nu este ușor de găsit.

La pacienții cu hematom intracerebral recurente și lipsa de antecedente medicale convingătoare de traume la nivelul capului este necesar să se efectueze angiografia cerebrală pentru a exclude un anevrism cerebral. momentul optim al punerii sale în aplicare - după stabilizarea stării copilului.

hematom amânat

Una dintre problemele neurotraumatology copilului sunt așa-numitele întârziat hematom intracranian.

Ele nu sunt detectate pe scaneaza CT efectuate în primele etape după un prejudiciu.

Cu toate acestea, utilizarea repetată a tehnicilor neuroimagistice, a avut loc în legătură cu starea de deteriorare a copilului este capabil să detecteze semnele tipice de hematom intracranian. Deoarece starea de decompensare la copii poate fi rapidă (sindroamele „deteriorare bruscă“ și „moarte subită“), un astfel de hematom este o amenințare serioasă pentru viața rezultatelor iletalnye pacientului pot fi observate chiar si in spitale cu non-stop capacitatea de CT. Poate fi amânată ca hematoame subdurale epiși și intracerebrală.

Momentul formării lor - de la câteva zile la câteva săptămâni.

Mecanismul de apariție a hematoame întârziate nu este complet clar. Cel mai probabil, acestea sunt formate cu descreșterea vnutricherepnogodavleniya (spontană sau pe fondul tratamentului) și sângerarea din venele deteriorate, comprimat inițial structurile din jur. hematom amânat poate avea loc, de asemenea, în cazurile de reducere a presiunii intracraniene după decompresie chirurgicală a craniului. Astfel, hematom poate fi localizat chiar contralateral în ceea ce privește operațiunea.

hematoame amânate apar, de obicei, în leziuni craniene severe atunci când deosebit de dificil de a evalua dinamica stării neurologice a copilului. În aceste cazuri, o importanță deosebită este monitorizarea statului intracraniene (ICP) și EOS. Dinamica negativă monitorizat parametrii este o indicație pentru urgentă repetare CT.

Trebuie amintit despre posibilitatea formării amânate EDG, care pot apărea, de asemenea, în așa-numitul „Non-grave“ traumatism cranian.

Astfel de tehnici hematom neuroimagistice nu sunt detectate la internare. Numai o reexaminare a copilului 3-4 zile după un prejudiciu permite timp pentru a identifica acest tip de patologie, cu ajutorul unui punct de reper SUA-screening-ul sau CT / RMN. hematom clinic manifestă cu întârziere sau absența îmbunătățirii așteptate în deteriorarea progresivă a stării copilului după o scurtă perioadă, caracterizată printr-un curs stabil.

Dificultăți serioase asociate cu hematoame întârziată la copii operate pentru hematoame detectate în evaluarea inițială.

Dacă au, după o perioadă de îmbunătățire, încă o dată ridicarea de tulburare neurologică este de obicei asociat cu clinicienii recurente șterse anterior hematom și reintervenție se efectuează cu auditul hematomului la distanță câmp. Cu toate acestea, un astfel de audit efectuat în caz de hematom întârziat alte site-uri pot afecta în mod semnificativ prognosticul.

Prin urmare, înainte de revizuirea hematomului de pat de la distanță întotdeauna necesar pentru a vizualiza starea intracraniană.

Tratamente non-invazive si minim invaziva

Metodele chirurgicale traditionale de tratament al hematoame intracraniene sunt caracterizate printr-o traumatică semnificativă.

Acesta a aplicat o craniotomie destul de largă, efectuat aspirație de măduvă de diagnostic și de control al calității subiective efectuate de manipulare. În planificarea de neurochirurgie nu se aplică astfel de metode clasice. În ultimii ani, o nouă secțiune de Neurochirurgie, care a fost numit „Neurochirurgie minim invaziva“ (MIN). Caracteristica sa principală este de a alege cel mai bun (individual) abordarea chirurgicală, care oferă traumatism chirurgical minim în fiecare caz.

LEZIUNU este redusă prin utilizarea noilor tehnologii în diferite stadii de intervenție chirurgicală.

orientare pre-operatorie exacte (CT și / sau RMN) permite utilizarea de incizie a pielii minim adecvat și craniotomie. Utilizarea CSS intraoperatorie oferă informații topografice în stare intracraniană exacte cu privire la stadiul de căutare și controlul complet al îndepărtării unui obiect anormal (FF-FF-navigație și de monitorizare). Stereotactica, endoscopice și tehnici microneurosurgical asigură invazivitate minimă a procedurilor chirurgicale.

Folosind tehnici de MIN comunică principalele perspective pentru dezvoltarea de neurochirurgie pediatrică.

Cu toate acestea, cele mai mari dificultăți apar atunci când se încearcă să pună în aplicare aceste tehnici moderne în neurochirurgie de urgență. Acestea sunt determinate în principal de nevoia de ceas aparatele de operare CT și utilizarea unor sisteme destul de complexe și costisitoare instrumente pentru navigare stereotactica. Introducerea SUA-diagnosticare de leziuni traumatice intracraniene la copii, precum și dezvoltarea unor sisteme simple și universale de navigație creează condiții pentru utilizarea pe scară largă a tehnicilor minim invazive în neyrotravmato-Ogy la copii.

Experiența pe termen lung a arătat că unele hematom intracranian ar putea să dispară pe cont propriu, fără consecințe, care a fost baza pentru dezvoltarea și punerea în aplicare a tratamentului conservator al hematoame intracraniene la copii.

Metodele neuroimagistice permit utilizarea această tactică într-un grup mic, atent selectat dintre pacienți.

Aplicarea tratamentului conservator al hematoame intracraniene poate fi aplicată numai în spitale, cu posibilitatea de estimare dinamică intracraniene starea structurală (DC-monitorizare, CT repetate) și neurochirurgul observare având experiență în aplicarea acestei tehnologii. Pericolul principal constă în posibilitatea de o deteriorare bruscă a stării copilului cu tulburări grave ale funcțiilor vitale.

Trei grupuri de pacienți ar trebui să fie că sunt candidați pentru tratament conservator.

În primul grup - copii cu izolate mici EDD (nu mai mult de 15 mm în diametru și 40 ml în volum), internați într-un spital timp de cel puțin 24 de ore după TBI care nu au sau dureri de cap minimal exprimat, simptome neurologice si offset formațiuni midline.

O astfel de hematom detectate de obicei ca „descoperirile accidentale“ cu CM sau CT. În prezența unei fracturi craniene lineare de trecere a patului a arterei meningeale medii sau sinusurilor venoase, și nu există nici o posibilitate de a efectua SUA-monitorizat de tratament conservator, desigur, trebuie să fie abandonate. O excepție de la acest grup sunt Edd în fosa craniană posterioară, sau pe baza fosa craniană mijlocie. În aceste și alte cazuri, EDG identificate mai devreme de 24 de ore după leziunea trebuie îndepărtate imediat.

Al doilea grup este format din copii cu EDG „mici“ identificate mai târziu de 24 de ore de la traumatism, și manifestările neurologice sunt fie absente sau se indica dezvoltarea lor inversă clară.

Al treilea grup include copii cu hematoame intracerebrale de dimensiuni mici, cu mintea copiilor bine conservate, tulburări neurologice minime și stare structurală intracraniană stabilă.

Odată cu introducerea CSS a devenit posibil diagnosticul de hematoame intracraniene care apar precoce în asimptomatice sau cu caracteristici atipice minime (de exemplu, clinica comotie). Aceste hematoame au fost anterior de obicei nerecunoscute, deoarece nu au existat indicații pentru CT.

O expectativ condiție este absentă sau nu sunt exprimate, și stabilitate manifestări neurologice, volum mic și nici hematoame conform neuroimagisticii (CM, CT sau MRI) caracteristici de compresiune mezencefal.

În unitatea de terapie intensiva astfel de copii trebuie să fie bine observarea dinamică cu înregistrarea monitorului parametrii de bază ai stării funcțiilor vitale, de cercetare repetate și examinare US-neurologice.

Principalul Scopul lor - pentru a estima dinamica de stat structurala si functionala a creierului. Următoarele versiuni ale situației clinice și dezvoltarea strategiilor de tratament. Cu o creștere la pacienții cu efect de masă trebuie să-și petreacă craniotomie clasice eliminarea hematom într-o manieră convențională.

În astfel de cazuri, monitorizarea intracraniene starea CSS permite detectarea modificărilor în creștere intracraniană la dezvoltarea decompensării clinice. Când Kli-niko-sonographic variantă dinamică caracterizată printr-o subțiere treptată și hematoame scăderea volumului acesteia posibilă continuarea terapiei conservatoare. În cazul în care după apariția semnelor de US-lichefia hematoame (anecogenă hematom cu reflex luminos „câștig graniță“) nu este redus volumul se, hematoame fi îndepărtat.

Dar, în aceste cazuri, puteți evita craniotomie mozaic traumatică, folosind tehnici minim invazive pentru îndepărtarea conținutului lichid al hematoame - stereotactica si chirurgie endoscopică, puncție drenaj extern sau drenaj prelungit format în cavitatea subgalsalnuyu (în „buzunarul subgalealny“).

Când se utilizează konservativnogolecheniya tactici în US-monitorizare trebuie să fie efectuată după cum urmează: prima zi - la fiecare trei ore, a doua zi - după 6 ore și trei zile - în 12 ore și, ulterior, de 1 ori pe zi, înainte de resorbția hematomului și o decizie privind metoda de ștergerea acestora (operație endoscopică, drenaj instalare subgalealnogo, etc.).

Fig. 27-16, 27-17 și 27-18 prezintă rezultatele îndepărtării endoscopica de hematoame intracraniene la copii.

Posibilitatea îndepărtării simultane a extensive hematom subdural bilateral dintre cele două găuri Burr (fig. 27-18). La începutul acestui copil a fost pus șunt ventriculo în legătură cu severă hidrocefalie rapid progresivă. După 2 ani, copilul a suferit un cap învinețită, ceea ce a condus la o creștere a simptomelor de hipertensiune intracraniană.

CT a arătat semne de ample hematom subdural bilateral (Fig. 27-16A). Dupa operatie endoscopica a revenit în stare intracraniană existente înainte de apariția hematoamelor.

În ciuda ventrikulodilyatatsiyu rezidual semnificativ, manifestările clinice ale acestui copil sunt minime.

Desigur, alegerea tacticilor de tratament al hematoame intracraniene la copii depinde de experiența chirurgului și dorința sa de a limita agresiunea chirurgicală.

Psihologic, este mai ușor de a elimina hematomului mult timp să-l urmărească, fără a fi sigur că greșit, în cele din urmă, va trebui să fie eliminate imediat. Cu toate acestea, capacitatea de a evita o intervenție chirurgicală sau traumatisme pentru a reduce la minimum, desigur, justifică utilizarea expectativă.

Fig. 27-17. hematom intracerebral acută în regiunea temporoparietal pe dreapta un băiat în vârstă de 11 de ani. A - RT, înainte de o intervenție chirurgicală. B - chrezfrszsvogo CT după îndepărtarea endoscopică a hematomului.

Fig. 27-18. hematom subdural bilateral, băiatul de 4 ani. A - RT, înainte de o intervenție chirurgicală. B - CT după îndepărtarea chrezfrezevogo endoscopice simultană a hematomului. Explicația în text.