Traumatism cranian

Video: Suntem în spital / fractura de craniu contuzia / creier într-un copil / prejudiciu Șef

La copii, frecventa de leziuni la nivelul capului care necesită spitalizare, este de 1: 4.300 de copii pe an, si unul din opt pacienți cu acest tip de prejudiciu mor, care ar explica atenția continuă a medicilor la traumatism cranian. Cea mai frecventă cauză este în scădere. Severe, in special copii traumatism cranian sunt, de obicei în accidente auto, iar in varsta de un an - sub rele tratamente.

Ucigașii au reprezentat 17% din decesele din acest grup, în timp ce la adulți cifra este de numai 1%. Trebuie remarcat o tendință periculoasă - în cazul în care proporția de accidente ca o cauza a deceselor scade, frecvența deceselor la copiii de violență a crescut în ultimii 4 ani, cu 25%.

Tabloul clinic. Cea mai frecventa cauza de sangerare la traumatism cranian - leziuni la nivelul scalpului. Foarte periculoase răni mici, care, pe de o parte, nu pot fi văzute, iar pe de altă parte - sunt de multe ori singurul semn de a penetra leziuni cerebrale. În evaluarea natura prejudiciului a scalpului ar trebui să ia întotdeauna în considerare mecanismul de prejudiciu, conștient de faptul că rana de suprafață aparentă, uneori, pătrunde până în măduva oaselor. Și, prin urmare, înainte de a împletit rana, este necesar să se revizuiască temeinic.

fracturi craniene pot fi simple sau deschise. În plus, acestea sunt împărțite în liniar și deprimat. Mai multe fracturi standuri separate ale bazei craniului. fracturi liniare apar cel mai frecvent la sugari și copii mici și rareori combinate cu traumatisme cerebrale. Dacă o astfel de fractură trece prin baza craniului, echimoze poate să apară în jurul ochilor (enot simptom) sau hemoragie intarziata in spatele urechii (Batley semn).

Aceste simptome apar, uneori, de câteva ore sau zile de la traumatism. Liniare fracturi craniene, uneori produc manifestări acute de sângerare sau evacuarea lichidului cefalorahidian (LCR), de la urechi sau nas. Caracter fracturi liniare și lungimea lor sunt foarte importante, deoarece acestea reflectă intensitatea impactului agentului dăunător și posibilitatea hemoragiei epidurale. manifestări severe deosebit de așteptat în fracturile care se extind prin fosa craniană posterioară sau sinusurilor cerebrale.

Când fractură palparea craniului pentru a determina indentare ( „pit“). Trebuie amintit că tumefacție și indurație Galea aponeurotica la marginile zonei deteriorate a scalpului poate simula o fractură, care nu este de fapt. fracturi deschise, uneori prin rana de piele este țesut cerebral vizibil sau LCR. Înainte de orice răni suturarea scalpului ar trebui să fie palpate cu atenție care stau la baza osului, pentru a vă asigura că acesta este intact.

de leziuni ale creierului poate fi variat - de la coma la șoc sau leziuni locale, cum ar fi lovituri și rănire. O importantă contuzie spectacol de gel este durata de amnezie post-traumatic. Această opțiune este, cu toate acestea, dificil de detectat la sugari și copii mici, care au o comotie poate manifesta clinic ca paloare, agitație, și vărsături. Au fost făcute încercări de a aloca diferite grade de agitare, dar este de o importanță practică în primul rând sportivii rec tratarea cu vătămări ușoare până la moderate. Pentru copiii cu leziuni grave o astfel de clasificare nu are prea mult sens.

hematoame epidurale nu sunt însoțite, de regulă, un prejudiciu grav pentru a fi un tesut cerebral primar. O treime dintre pacienți au o perioadă de completă bunăstare, dureri de cap alternat, vărsături, somnolență, midriază (de obicei, pe partea laterală a unui hematom) și geminareza. Daca este lasata netratata, poate dezvolta letserebratsiya, midriază bilaterală, bradicardie, hipertensiune arterială, și, în cele din urmă, opriți de respirație și inima.

O treime din copiii cu hematom epidural nu-și pierde cunoștința sau în faza acută, sau în viitor. O altă treime din pacienți, dimpotrivă, este inconștient din momentul prejudiciului - în astfel de cazuri, leziunea nu este de obicei limitată la hematom epidural.

hematom subdural acut, precum si in creier, de obicei, asociat cu leziuni cerebrale difuze, și cel mai adesea la copiii care sunt în comă. Operația nu este întotdeauna metoda de alegere.

Indicații pentru chirurgie sunt determinate de mărimea și localizarea hematomului. Și subduradnaya și hematom intracerebral poate fi cauza tulburărilor neurologice progresive. În leziunile difuze severe ale creierului copiilor, de regulă, ele sunt într-o stare de comă (tab. 14-1).

Tabelul 14-1. Coma Scale de evaluare de greutate (Glasgow)

Leziuni primite atunci când relele tratamente copiilor mici, este foarte dificil de diagnosticat, deoarece în astfel de cazuri, nu există, de obicei, nici o istorie sau nivelul conștiinței copilului nu este corespunde mecanismului și gravitatea prejudiciului. Copiii în astfel de situații, toate dintr-o „inexplicabilă“ (în cuvintele traumei indus) își pierd cunoștința brusc, sau marcate ca „nu este clar“ opri respirație.

Ca copii cu vârsta de sub un an sunt de obicei limitate în mobilitate și nu se poate „sustrage“ de la bătăi și alte forme de violență, vătămare gravă cap în această epocă a duce rapid la moarte, mai ales în cazul în care nu există martori care pot, într-o anumită măsură, proteja și apăra copilul sau de prim ajutor. Prin urmare, orice copil cu afectarea stării de conștiență ar trebui să fie luate în considerare în diferențial de jos gnosticii ca o posibilă victimă a violenței. Din păcate, această problemă există în toate straturile rasiale și socio-economic al societății și daune ca urmare a relelor tratamente sunt diagnosticate numai atunci cand un medic se gândește la posibilitatea unui astfel de prejudiciu.

leziuni ale măduvei spinării nu este dificil de a recunoaște un copil care este conștient și plâns de amorțeală. mișcări voluntare care nu dispun de rec. Este clar că, în cazul în care copilul este inconștient, el pretinde, desigur, nu impune ștampila și diagnosticul poate fi stabilit numai pe baza datelor examenului clinic. Caracterul N mecanism de vătămare, uneori, sunt indicatori principali permit să-și asume posibilitatea de leziuni ale măduvei spinării.

Fiziopatologie. Clasificarea leziuni cerebrale, pe baza datelor de tomografie computerizata (CT) și natura patologiei, alocă focale și daune difuze. Având una dintre aceste Vidocq nu exclude cealaltă. Prin leziuni focale sunt vânătăi, ureche, răni și atacuri de cord. Hematomul poate fi Enid-ralnymn, subdurllnymi du-te pnutrimozgovymi. hematoame epidurale sunt adesea combinate cu un leziuni ale creierului limitate difuze. evacuarea chirurgicală a hematomului produce de obicei rezultate clinice excelente, în cazul în care se efectuează înainte de bombat va galop prin cerebel. In 50% din cazuri, există o fractură a craniului.

Subduradnaya hematom apare de obicei la accidente grave care implică o schimbare bruscă a vitezei, și se combină cu leziuni difuze albe materie sau leziuni și axonale sau crusta rănilor. Copilul se găsește de obicei cu inconștientul. hematoame intracerebrală la copii localizate în principal în nuclee mai profunde și, de asemenea, combinate cu leziuni difuze ale materiei albe. leziuni cerebrale la copii apar mai frecvent decât la adulți. Cu introducerea mai extinse în practica clinică de rezonanță magnetică nucleară (RMN) au devenit mult mai diagnosticat in leziuni traumatisme ale capului si baza cortexul cerebral in orbita si departamentele perednevisochnyh. Datele RMN sunt foarte importante în evaluarea rezultatelor pe termen lung (Fig. 14-1).

Fig. 14-1. scanare CT în Pernem zi a fost normală. A. nucleară cap de rezonanță magnetică 3 zile după gradul de severitate medie a prejudiciului. Evaluare B, dar GCS (co timpul CT) - 15. înfrîngerea regiunii anterioare bazale

Leziunea axonală difuză apare ca rezultat al rupturii de tensiune merge shell mislinovoy sau axonilor ei înșiși. De obicei, la un traumatism asociat cu o schimbare bruscă a vitezei oricăror manifestări clinice ale leziunilor difuze sunt suficient de luminoase. În primul rând, este o pierdere a conștienței, care are loc imediat după prejudiciu. Cel mai frecvent afectate calos, straturile profunde ale materiei albe și cerebelul sau superior picior tsernikomelullyarnoe compus brainstems.

La copiii mici sub 6 luni de materia albă și gri separate, având ca rezultat apariția unor leziuni „alunecare“, care sunt determinate pe CT ca zone de densitate redusă. creier prejudiciu stem primar, in curs de dezvoltare cu leziune axonală difuză, în cele mai multe cazuri fatale. Prin urmare, copiii cu acest tip de deteriorare care urmează să fie clasificate într-un grup de risc, deoarece este foarte probabil daune secundare. Prin urmare, tratamentul ar trebui să se concentreze pe terapie intensivă activă și monitorizarea atentă.

În esență orice tratament, in special resuscitare la pacienții cu traumatisme craniene trebuie ca scop principal prevenirea leziuni cerebrale secundare din cauza hipoxie, hipercapnie, hipotensiune arterială sistemică și a presiunii intracraniene. Hipoxia și hipercapnia se poate dezvolta ca urmare a efortului respirator inadecvat pe fondul comei, obstrucția căilor aeriene sau funcția insuficientă a hipofaringe.

Aceste probleme sunt uneori exacerbate de prejudiciul combinat al pieptului, sau în cazul în care un pacient dezvoltă un șoc provocată de pierderea de sânge cel mai des. Prin ea însăși, traumatism cranian rareori duce la șoc, în timp ce leziuni severe la nivelul scalpului poate provoca sângerări atât de severe încât un șoc rezultat se dezvoltă. Cauza hipotensiune arterială, în mod tipic este deteriorarea superioară a măduvei spinării.

În mod normal, autoreglarea fluxului sanguin cerebral (CCT) este asigurată prin următoarea relație constantă constantă:
Presiune cerebrală de perfuzie = presiunea sistemică arterială (MAP) - presiunii intracraniene (ICP).

La copii, după o accidentare, acest mecanism este de obicei păstrat, dar nu întotdeauna. Odată cu lipsa autoreglarea orice modificare a tensiunii arteriale sau ICP va duce la o schimbare și CCT. Mecanismul autoreglarea poate fi distrus prin schimbări repetate în ICP, care, la rândul lor, sunt rezultatul unor schimbări rapide în SBP în timpul resuscitare exerciții în stare de șoc.

Prin urmare, este important să se resuscita posibil „lin și continuu“, în scopul de a menține o presiune arterială stabilă. Toți copiii cu pierderea conștienței (comă scor scară de gravitate < 8) и у больных, находящихся в состоянии шока, рекомендуется вo время проведения реанимации измерять ВЧД. Подъем ВЧД, отмечающийся у 50—75% детей с тяжелой травмой головы, может быть следствием расширения и полнокровия мозговых сосудов, возникающего обычно вскоре после повреждения головы.

Numeroase cauze de hipertensiune intracraniană pot fi într-o oarecare măsură explicată datorită doctrinei modificate Monro-Kellie, exprimată în următoarea formulă:
VM + Vcr + Vsmzh + Vdr = constant.

unde Vm - creier volum Vcr - volumul de sânge Vsmzh - volumul LCR și Vdr - volum suplimentar care rezultă din deteriorarea (de exemplu, hematom). Pe baza acestui concept, putem spune că potențialul de creștere a volumului intracraniană limitat, chiar și la copiii cu fontanelei deschis, și că, creșterea cantității de una dintre componentele acestei ecuații se datorează scăderii altor componente. Prin urmare, la prezența hematom epidural presiunii intracraniene generalizată a rămas normală, CSC ar trebui să intre în canalul spinal. Poate că circulația sângelui și a plexului venos cochilie la nivelul sinusurilor durale.

In plus, creierul in sine poate fi stoarse și deformată, în scopul de a „face loc“ pentru răspândirea hematom. Datorită acestor procese hematom epidural, uneori, ajunge la o dimensiune considerabilă înainte de a începe să apară simptome asociate (Fig. 14-2), care apar numai atunci când toate posibilitățile sunt epuizate compensatorii proprii. În această situație, o creștere suplimentară hematom poate provoca o deteriorare foarte rapidă.

Fig. 14-2. Zona epidurale acută hematom frontal cu deformare considerabilă a creierului. Pacientul nu a fost într-o stare de comă.

O relație echilibrată între componentele intracraniene adesea complet distruse după un traumatism cranian, astfel încât toate componentele sunt schimbate dintr-o dată, lăsând o capacitate foarte limitată de a compensa.

Producerea CSF (Vsmzh) poate crește datorită pletora care apare ca urmare a unor leziuni vasculare și în pCO2 ridicat și CCT ridicat. În același timp, scade resorbția LCR ca urmare a hemoragie subarahnoidiană, cauzand infundarea vilozităților arahnoidici. Astfel, absorbția CSF se poate produce numai la presiune ridicată sau îngustarea spațiilor subarahnoidiană ca rezultat al umflarea creierului și deformare.

Volumul sanguin cerebral (Vcr) crește când vazodilatatsni, și, de asemenea, din cauza mecanismului autoregulatory sau combate scurgerea venoasă.

volumului creierului (Vch) este modificat ca urmare a edemului și pnutriparenhimagodnogo hemoragie. În final, V este rupt atunci când un hematom sub- sau epidurală. Astfel, toate componentele intrakrannalnye se pot extinde simultan. Schimbarea și proprietățile elastice ale spațiului intracraniene. Traumatisme ale capului duce la încălcări grave ale mecanismelor normale care asigură un echilibru între volumul și presiunea intracraniană.

Rezultatul este adesea o creștere secundară a ICP și eșec secundar ca urmare a proeminențelor ( „herniar nypyachipaniya“) sau ischemia cerebrală sau o combinație a acestor factori. Sindroamele de proeminențe sunt dezvoltate în prezența creierului hematoame focale sau creșterea presiunii intracraniene (Tabel. 14-2). Deformarea creierului în aceste sindroame și ischemie locală cerebral rezultând din vasul de presiune ca rezultat deteriorarea țesutului cerebral. Tabelul 14-2 sunt indicate și vasele care sunt comprimate când protuberanțe sindroamelor cerebrale de localizare diferite.

Tabelul 14-2. Sindroamele proeminență ("hernia") creier

Una dintre cauzele daune suplimentare ale creierului poate fi actiunea de neurotransmitatori eliberat de ischemie, convulsii și edem cerebral. Până în prezent, din păcate, nu există medicamente care să combată în mod eficient aceste substanțe mediator. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul o oră după accidentarea persistă disponibilitatea convulsiv, trebuie sa se aplice anticonvulsivante, cu monitorizarea atentă a acestora în decupajul și indicatorii de electroencefalograf (EEG). Severitatea leziunilor cauzate de ischemie locală poate fi agravată de un nivel ridicat de glucoză din sânge. Prin urmare, ar trebui să monitorizeze glucozei din sânge și pentru a preveni creșterea acesteia.

KU Ashcraft, TM titular

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit