Terapia, diagnostic și tratament al pneumoniei comunitare

Prima menționare a inflamației vrespiratornyh părți ale tractului respirator, nu sunt decorate în medici moderne privychnyedlya cadru nosologică prevede Tselsom.V 1684 simptome Willis de febră acută au fost descrise în detaliu, tuse și dispnee, iar în 1830 Laennec opredelenyosobennosti imagine auscultare. Toate acestea au adus intelegere vracheyk de pneumonie ca o boală independentă. VydelenieRokitanskim (1842), două variante morfologice de pneumonie: lobare și bronhopneumonie, apoi deschideți vozmozhnostiluchevoy diagnostic Roentgen (1895) a creat bazele de clasificare și diagnostikipnevmonii bucurat, clinicienii moderne.

Următoarea etapă istorică în studiul de dezvoltare a pneumoniei a fost svyazans Microbiologie și posibila diagnostikizabolevaniya etiologic. La sfârșitul secolului al XlX-lea au fost descoperite Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae și alte microorganisme, care a servit ca bază pentru crearea unei clasificări etiologic pnevmonii.Razrabotka această direcție a permis Reiman (1938) vydelitgruppu pneumonie „atipice“, și în continuare agenți patogeni verifitsirovatvnutrikletochnyh pneumonie: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) și Chlamydia(Noul nume Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

definiție

Există mai multe opțiuni opredeleniyapnevmonii ca Nosologie. Indiferent de definiția autorilor stilisticheskihprivyazannostey de pneumonie în majoritatea sluchaevvklyuchaet următoarele cuvinte cheie: inflamație, infecție, alveolele, celulele inflamatorii si exudat.

Astfel, determinarea pneumoniei poate fi reprezentat prin următoarea variantă:

Pneumonia - o infecție a soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey înfrângerea alveolelor și infiltrarea celulelor inflamatorii ale parenchimului, desfășurarea kakotvet și proliferarea microorganismelor în sterilnyev tractului respirator normal.

În pneumonia nu este tratata boli pulmonare boli priinfektsionnyh (ciuma, febra tifoidă, tularemia, etc.), sunt incluse în alte forme nosologice.

clasificare

În mod tradițional, clasificarea de pneumonie (NV Molchanov, 1964 Gembitsky EV și Korovin OV, 1968. Sylvester VP, 1982) au fost clasificate în funcție de etiologia pneumoniei (prima), în vigoare importanța factorului microbian în genezepnevmony, morfologie și curgere. În diverse aplicații concrete descrise klassifikatsiypodrobno localizare și complicații. Vnimanievracha concentrându-se pe aceste titluri, autorii nu a respectat curs klinicheskogomyshleniya medic, care, atunci când se confruntă cu un pacient, pozhilogoili a văzut un tânăr care suferă de zabolevaniyamiili concomitentă inițial sănătoasă a Persoanei a fost ignorată și locul în care a dezvoltat pneumonie la domiciliu sau într-un spital. Prin urmare, chiar doprinyatiya pneumonie de clasificare modernă luate popytkiobobscheniya date clinice pentru posibila identificare a microorganismelor provoca pneumonie. De fapt, un tip de clasificare, în primul rând gdev distins: nosocomiale și vnebolnichnyepnevmonii. alocarea rațională a pneumoniei la pacienții imunocompromiși, dar o alocare separată de pneumonie „atipice“, este imposibil din cauza însăși natura sa - este o pneumonie dobândită în comunitate. pneumonie Vydelenieaspiratsionnyh într-o categorie independentă ca vyzyvaetsomneniya, deoarece aspirația este prezentă în geneza atât pneumoniei nosocomiale si comunitatea-dobandite. Lăsând la o parte confuzia criteriilor date în aceeași clasificare, pe de o parte - anamneza (comunitatea-dobandite si spital), pe de altă parte - patogene (aspiratsionnyei la persoanele cu imunodeficiență), vă puteți imagina klassifikatsiyupnevmony după cum urmează:

• Pneumonie comunitară (inclusiv „atipice“)

• nosocomiale (spital, nosocomiale) pneumonie

• pneumonie de aspirație

• pneumonie la persoanele cu imunodeficiență (congenitală sau dobândită).

Categoriile care indică procesul de localizare și prevalența și complicațiile sunt indicate în continuare în diagnosticul.

Clasificarea pneumoniei comunitare:

1. Fluxul de pulmonar pneumoniei pneumococice

flux 2. SARS pulmonar

3. pneumonie severa pneumococice

4. pneumonie severă de etiologie necunoscută

5. Aspirație (anaerob) pneumonie.

etiologie

În pneumonia dobândită în comunitate agenții patogeni naiboleechastymi sunt:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Virusul gripal

- Chlamydophila (Numit anterior Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Rar)

- microorganisme Gram-negative (rare).

În 20-30% din etiologia pneumoniei nu este instalat.

Importanța în etiologia PAC pneumococice pnevmoniisvidetelstvuyut date privind prevalența în această boală (Tabel. 1). Examinând problema etiologia pneumoniei, nu se poate uchityvatdannye virulenta microorganismelor și efectele lor asupra tyazhestzabolevaniya și mortalitate (tabelul. 2).

Tabloul clinic al pneumoniei skladyvaetsyaiz:

Video: Curs 2 algoritmi de tratament a pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate, profesor asociat, Departamentul de Terapie și endocrinolog

- Simptomele generale datorate intoxicației infecțioase, manifestările de care depinde de gradul de volum excitatoare porazheniyalegochnoy parenchimului și starea de pornire a pacientului. Acestea includ: slăbiciune, letargie, slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, febră, organe și sisteme în simptomyporazheniya efecte infecțioase și toxice, inclusiv simptome de șoc infecțioase-toxice.

- Simptomele locale asociate cu leziuni ale plămânilor, obemomporazheniya și localizarea inflamației. Acestea includ: tuse, sputa, hemoptizie, dureri în piept, dificultăți de respirație.

- Date fizice: apel fin șuierătoare, crepitante, a crescut tremor voce, monotonie.

Acest simptom (precum și simptome individuale) nu yavlyaetsyaspetsifichnym pentru pneumonie, dar suficient în stabilirea diagnosticului predvaritelnogoklinicheskogo pentru a confirma că doriți să obektivnoeobsledovanie ca simptome clinice similare pot vyyavitpri cancer pulmonar, tromboză și embolie pulmonară, tuberkulezelegkih, SARS, bronșită, pleurezie, bronșiectazii, deskvamativnoyforme alveolită, micoze pulmonare, precum și diverse infektsionnoypatologii (de exemplu tifah).

criterii obiective

Printre acestea se numără:

- Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe (naznachaetsyai cu set incomplet de simptome clinice).

- Examinarea microbiologice:

• colorația Gram frotiu

• cultura sputei pentru izolarea agentului patogen și determinarea egochuvstvitelnosti antibiotice

- Analiza clinică a sângelui.

Aceste criterii sunt suficiente pentru diagnosticul și lecheniyapnevmony de ambulatoriu și techeniipnevmonii necomplicate tipice într-un spital.

Astfel, diagnosticul de pneumonie cu încredere pus întrebări după resheniyasleduyuschih:

- pacient bolnav sau sănătos?

- dacă este bolnav, ce organe și sisteme implicate în acest proces?

- dacă este lovit de lumină, ceea ce este natura înfrângerii?

- în cazul în care pneumonia, ceea ce este etiologia?

Numai în acest caz, ar trebui să ne așteptăm effektivnostlecheniya maximă.

criterii obiective suplimentare care urmează să fie utilizate în pneumonia differentsialnoydiagnostike:

• Rentgenotomografiya, tomografie computerizata (la fracțiile porazheniiverhnih, ganglionii limfatici, mediastin, reducerea obemadoli, suspectat abstsedirovanie, terapia ineficacitate adekvatnoyantibakterialnoy)

• Examenul microbiologic al sputei, lichidul pleural, urină și teste de sânge, inclusiv cercetarea micologic la starea prodolzhayuschemsyalihoradochnom, suspectat sepsis, tuberculoză, suprainfectarea, SIDA

• Serologia (identificarea anticorpilor la fungi, mycoplasma, Chlamydia si Legionella, citomegalovirusul) în timpul pneumoniei netipichnomtechenii la risc la alcoolici, dependenți de droguri, priimmunodefitsite (inclusiv SIDA), persoanele în vârstă

• Studiul biochimic al sângelui în manifestări severe pnevmoniis insuficiență renală, hepatică la pacienții cu boli cronice, decompensare diabet

• cyto- și examinarea histologică la risc de fumători rakulegkih după 40 de ani, cu bronșită cronică și împovărat (în ceea ce privește dezvoltarea tumorilor) istoricul familial

• Studiu bronhoscopie: bronhoskopiyapri de diagnosticare nici un efect asupra tratamentului adecvat de pneumonie, cu risc de cancer pulmonar podozreniina, corp străin (inclusiv priaspiratsii la pacienții cu pierderea conștienței), biopsie, lechebnayabronhoskopiya cu abces pentru drenaj

• Examinarea cu ultrasunete a inimii si polostipri abdominale suspectate sepsis, endocardită bacteriană

• izotop lumina de scanare și angiografia la podozreniina PE.

Alte metode de cercetare sunt realizate în principal, în spital, în cazul în care pacientul este internat in spital (a se vedea. „Criteriile de spitalizare“), în funcție de severitatea afecțiunii și / sau cursul atipică a bolii, care necesită o căutare de diagnosticare.

Criterii de admitere

• Vârsta peste 70 de ani

• boli cronice concomitente: obstruktivnayabolezn cronică (BPOC), insuficiență cardiacă congestivă, hronicheskiegepatity, nefrite cronice, diabet zaharat, alcoolism, abuz de droguri narkomaniiili, imunodeficiențe

• tratament ambulatoriu Ineficient timp de 3 zile

• Perturbări ale conștiinței (confuzie, letargie, etc.)

• aspirație posibilă

• Rata respiratorie >30 pe minut

• hemodinamica Instabil

• Șoc septic

• Metastazele infecțioase

• înfrângere Mnogodolevoe

• pleurezie exudativă

• abstsedirovanie

• Leucopenie <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Anemia (hemoglobina la rate <90 г/л)

• insuficiență renală (uree >7 mmol / l)

• lecturi sociale.

Criterii pentru terapie intensivă

• Insuficiența respiratorie: raportul kislorodav tensiunii arteriale la fracția de oxigen din gazovoysmesi inhalatorie - PO₂/ FIO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• insuficiență circulatorie: șoc (tensiunii arteriale sistolice <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• insuficiență renală acută și nevoia de dializă

• sindromul de coagulare intravasculară diseminată (DIC)

• Meningita

• Coma.

Tratamentul pneumoniei comunitare

Succesul tratamentului pneumonie în znachitelnoystepeni determinate de precizia de identificare a agentului patogen. Mai întunecat, cu toate acestea, situația de viață standard, nu permite strict sledovatprintsipu antibiotice etiotrop. Rezultatele mikrobiologicheskogoissledovaniya sunt de obicei disponibile numai în 3-5 zile de la vzyatiyamokroty, dar în acest caz unitatea nu este detectat în 10-25% din cazuri. Prin urmare, principiile raționale pneumonie antibakterialnoyterapii empirice sunt baza pentru medicamentele vyboraantimikrobnyh inițiale, chiar și în serviciul cel mai modern osnascheniibakteriologicheskoy instituție medicală.

Criteriile de selectare a terapiei antibiotice empirice rațională

Există mai multe criterii de bază, înseamnă sesiuni bazate pe alegerea empirică antibiotice terapiipri pneumonie.

criteriul 1

Cele mai multe linii directoare actuale pentru tratamentul pneumoniei de selecție ratsionalnoyantibakterialnoy de droguri se bazează, prezhdevsego pe diviziunea toate cazurile, în spital vnebolnichnyei. Spectrum agenți patogeni cel mai probabil la formele etihdvuh ale bolii și sensibilitatea lor la antibiotice printsipialnootlichayutsya că, în consecință, necesită pregătiri razlichnyhantibakterialnyh de alocare. Când comunitate pneumonia dobândită - etopenitsilliny (în special în combinație cu b-lactamază inhibitori) imakrolidy. Unele recomandări includ atribuire combinație cu trimetoprim tetraciclina sulfometoksazolom (co-trimoxazol) .Dacă pneumonie preferat antibiotice nosocomiale care actioneaza impotriva Gram-negative organisme, anaerobi stafilococi (cefalosporine II-III-IV generatii, carbapeneme, chinolone (levofloxacin și colab.), Vancomicină) .

criteriul 2

Un alt criteriu pentru vyboraantibiotika empirică rațională, importanța care este, de asemenea, confirmată prin studii epidemiologice rezultatamimassovyh, - vârsta pacientului: mai tineri sau mai în vârstă de 60 de ani (Tabelul 3).

Următoarele criterii de selecție a terapiichrezvychayno antibacteriene importante - este gradul de severitate al bolii. În cazul în care medicul techeniiu lumina au timp pentru selectarea și evaluarea antibiotikav timp de 3 zile, apoi starea gravă a pacientului no- timp poate muri în timpul „exercițiu intelectual“ medic pentru selectarea antibiotice. În consecință, atunci când o stare gravă a pacientului, tratamentul trebuie să înceapă imediat ce destinația antibiotic sau combinația de medicamente, gama include toate microorganismele patogene aktivnostikotoryh posibile (tabelul 4, 5).

Video: Examenul clinic al pacientului cu terapia PAC Partea 1 Asistent universitar și endokri

Este rezonabil să ne imaginăm următorul algoritm de terapie vyboraantibakterialnoy, bazată pe cunoaștere:

• Situația epidemiologică

• Istoric: vârstă (persoană tânără sau în vârstă) - sostoyaniyapatsienta generală (inițial oameni sănătoși, pacienții cu hronicheskimizabolevaniyami concomitent, un pacient cu imunodeficiență), infecția locului (în comunitate sau în spital)

• boală clinică

• severitatea bolii.

instituție medicală cu serviciul său microbiologic, poate ajuta la medici prin furnizarea de date istorice cu privire la agenții patogeni cele mai chastovstrechayuschihsya și schimbările sezoniere în etiologia pneumoniei, specifice regiunii. Medic, concentrându-se pe etidannye, știe dinainte că cel mai frecvent Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav ianuarie-martie, și infecția legioneleznaya în august și noiembrie, și așa mai departe, și, prin urmare, gata să recunoască aceste date infecții privlekayaklinicheskie și de laborator. Un exemplu tipic, situația devine kogdaepidemiologicheskaya postanovkemikrobiologicheskogo definitoriu în diagnosticul și alegerea tratamentului, și este epidemiyagrippa pneumonie paragripale, de multe ori pneumonie stafilokokkovye.Ob atipice cauzate de Chlamydia sau Mycoplasma, cu un grad mare de probabilitate poate fi gândit în respiratornoyinfektsii flare în grupuri organizate, atunci când, în plus față de sluchayamiporazheny superioară căilor respiratorii detectate bronșită și maniera pnevmonii.Takim date epidemiologice sunt acoperișuri pe unul dintre: linii directoare pentru numirea medicamentelor antibacteriene.

Istoria și tablou clinic completează informațiile neobhodimuyudlya lua decizia corectă. Importanța dannyhpodcherkivaetsya anamneza în clasificarea modernă a pneumoniei atunci când vydelyayutsyadve grupuri mari de boli: comunitare dobandite si (nosocomiale) pneumonie dobandite in spital, care au un etiologiyui diferit, prin urmare, necesita un tratament cu antibiotice diferite.

În cazul în care pacientul dvs. (oameni sănătoși inițial) pneumonie, cel mai probabil, agentul patogen este Streptococcus pneumoniae, asocierea-razlichnyevirusno bacteriene, Haemophilus influenzae, Chlamydia mikoplazmai, dar nu și Pseudomonas aeruginosa și Pneumocystis, kotoryevstrechayutsya la pacienții cu boli cronice care stau la baza, imunocompromisi. Conform acestei logici ratsionalnonaznachat antibiotic din grupa penicilinelor sau macrolide ilitsefalosporin generația II (de exemplu, cefuroxim).

Dar, în cazul în care pacientul suferă de diabet și a intrat statsionarv de stat în cazul în care pe 7-a zi de pneumonie, atunci cu siguranta este pneumonia nozocomială și este posibil să fie vozbuditelyamimogut stafilococi, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka și florei fungice decompensată. Antibioticele de alegere în această sluchaeyavlyayutsya cefalosporine generațiilor II-III, fluorochinolone (levofloxacin al.), Eventual în combinație cu aminoglicozide. penicilinele Poate naznacheniekombinatsii cu spectru extins sau antisinegnoynyhv combinație cu inhibitori b-lactamază (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam, piperacilină / tazobactam, ticarcilină / clavulanat).

În timpul inspecției de medicul pacientului primește klinicheskieorientiry suplimentare pentru a selecta antibiotice. Sohranyaetsyatraditsionnoe pneumonie diviziune și bronhopneumonii capitalului angajat pneumonie pnevmonii.Dolevye în 94-96% - de etiologie pneumococică, 4-6% sunt cauzate de Klebsiella. pneumonia pneumococică lobară în prezhnemuimeet unele caracteristici clinice. De multe ori debutul acuta, pacientul poate specifica ora de debut a bolii. Pe primele simptome ale intoxicației zi preobladayutobschie - (tifoidă începutul). Lokalnyesimptomy învinge orice organe și sisteme sunt absente. Zatemprisoedinyaetsya tuse cu „spută ruginit“, dureri în piept și tuse kletkepri cu o respiratie adanca. Golosovogodrozhaniya determinat câștig, mătuire și crepitus asupra acțiunilor afectate. Terapia Esliantibakterialnaya este începută în primele ore de la debutul bolii, este posibil ca un rudimentar, fără a implica vseydoli proces si kakochagovaya apoi pneumonie radiografie va fi determinată. Cel mai bine ar fi numirea penicilinelor, generația tsefalosporinovII-III din macrolide.

pneumonia lobară cauzate de Klebsiella, are, de asemenea, klinicheskieosobennosti sale. Simptome fizice tipice macră îngroșat, vâscos de culoare mucus „magenta jelly“ nu fenomene acustice pozvolyayuscheyobrazovyvatsya ca wheezing si sigiliu tesutul krepitatsiy.Simptomy pulmonar sunt aceleași ca și în pnevmokokkovoypnevmonii. Pentru terapia trebuie utilizat cefalosporine II-IIIpokoleny (cefotaxim și colab.), Carbapenems și fluorochinolone (levofloxacin al.), Eventual în combinație cu aminoglicozide.

pneumonia necomplicata Focal au anumite caracteristici harakternyhklinicheskih. Dar, în cazul în care fenomenele auscultatorii simptomahintoksikatsii comune rămase apar structuri cavitare, un număr mare de spută purulentă (simptom opțional t.k.kolichestvo spută depinde de mărimea cavității și drenaj condiții), însoțită de îmbunătățirea stării pacientului, este posibil natura dumate pneumonie stafilococică. În acest caz, ratsionalnonaznachenie anti-stafilococică penicilinele semisintetice (oxacilina), combinații peniciline cu inhibitori b-lactamază (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam) generații tsefalosporinovI-II (cefazolin, cefuroxim), lincosamide (lincomicina, clindamicina), vancomicina.

pneumonie streptococice, de asemenea, poate fi complicată de formarea de abcese, dar cel mai adesea este pneumonia secundara cu sepsis, endocardită bacteriană, atunci când sunt abcese metastatice în natură și de multe ori opredelyayutsyaiz dimensiunile mici și lipsa de drenaj. simptomyintoksikatsii general, tuse, spută purulentă, iar porazheniyane pleural este o trăsătură caracteristică și a întregului kokkovyhpnevmony de grup. În aceste cazuri, inhibitorii penitsillinovs eficiente de atribuire b-lactamază, cefalosporine din generațiile II-III (cefotaxim), lincosamide (lincomicină, clindamicină), vancomicină.

„Atipici“ pneumonie apar de obicei la pacientii tineri, pentru ei sunt caracteristice mai ales focare de grup în zakrytyhkollektivah. Este posibil să se aloce o parte din caracteristicile clinice ale „atipice“ pneumonie (mycoplasma și chlamydia) frecvent etonesootvetstvie clinic grad ridicat de intoxicație și ogranichennogoporazheniya pulmonar cu simptome fizice mici si neproduktivnymkashlem. Radiografice adesea descris usilenielegochnogo model local și modificările interstițiale. Medicamente vyborav acest caz sunt macrolide, fluorochinolone (levofloxacină al.), Tetracicline (doxiciclina în primul rând).

Evaluarea suplimentară este obiectivă și în pervuyuochered implică metode microbiologice de cercetare este microscopie pătată Gram frotiu, însămânțare klinicheskogomateriala unități cantitative sau semicantitative colonie opredeleniemchisla (ufc) în 1 ml de identifikatsiyuvozbuditelya materialului și care definește sensibilitatea la antibiotikam.Rezultaty microbiologice de cercetare în znachitelnoystepeni permite optimizarea alegerea terapiei antimicrobiene pentru patsientovs pneumonie moniey.

Durata tratamentului cu antibiotice

Durata destinatie pneumonia preparatovpri antibacteriană este determinată de o serie de factori: severitatea inițială a bolii, tipul de agent, prezența complicațiilor, boli concomitente, etc .. Cel mai de încredere incetarea orientiramidlya a tratamentului cu antibiotice, pe langa dinamica polozhitelnoyklinicheskoy sunt normalizarea temperaturii corpului, parametrii de analiză a sângelui, dispariția poze sputa, polozhitelnyeizmeneniya X-ray.

concluzie

Rezumând informațiile de mai sus, trebuie subliniat faptul că, în ciuda dezvoltării moderne standarde de clasificare, diagnostic și tratament de pneumonie, terapia ratsionalnoyantimikrobnoy alegere necesită încă un medic baza de cunoștințe aprofundate, atenție la fiecare pacient și tratamentul podhodak individuale în fiecare caz.

1. Mandel L.A. Pneumonie comunitară. Etiologia, epidemiologyand tratament. Chest 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Microbiologie clinică. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., B. Farber, managementul Cassiere H. de pneumonie si Diagnosticare alte infections.Caddo respiratorii: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G. M., J. D. Crapo, Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof boli pulmonare. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. și Grupul european de studiu privind CommunityAcquired Pneumoniae (ESOCAP) Comitetul. Managementul infecțiilor tractului respirator adult comunitate-acquiredlower. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatin sodiu -

Tienam (Denumire comercială)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaxim -

klaforan (Denumire comercială)

(AventisPharma)