Pneumonie Terapie

Conform datelor recente, aproximativ 75% din toate retetele antibiotikovprihoditsya pentru infecții ale superioare (otite, sinuzite, faringite) și inferior (exacerbarea bronșitei cronice, pneumonie) dyhatelnyhputey infecții. În acest sens, este extrem de urgentă a razrabotkapodhodov rațională respiratornyhinfektsy terapia cu antibiotice, in primul rand pneumonie, ca o patologie care are o importanță-naibolsheemediko socială.

Pneumonie - o boală infecțioasă acută principal bakterialnoyetiologii respiratornyhotdelov caracterizate leziuni focale ale exsudație intraalveolar pulmonare, priobektivnom detectabilă și examinarea cu raze X, exprimată în reacții febrile razlichnoystepeni și intoxicație.

clasificare

În prezent, din punct de vedere clinic pneumonia mai predpochtitelnaklassifikatsiya, care ia în considerare condițiile în care razviloszabolevanie, în special infecții ale țesuturilor pulmonare și takzhesostoyanie reactivitatea imunologică a pacientului. Pravilnyyuchet acești factori facilitează medic orientirovannostv etiologic cele mai multe cazuri.

În conformitate cu această clasificare sunt vidypnevmonii următoarele:

• comunitate-dobandite (dobândite în afara spitalului) pneumonie (sinonime: la domiciliu, ambulatoriu);
• nosocomiale (dobandite in spital) pneumonie (pneumonie nosocomiale - simptom harakterizuyuschiysyapoyavleniem după 48 de ore sau mai mult din timpul gospitalizatsiinovogo pulmonare se infiltreze în legătură cu datele clinice de sprijin de natura sa contagioase (febra nou val, purulenta spută, leucocitoza, etc.) și. eliminarea infecțiilor care sunt în perioada de incubație bolnogov admitere spital) (sinonime: nosocomiale, spitale);
• pneumonie de aspirație;
• pneumonie la pacientii cu defecte severe de imunitate (vrozhdennyyimmunodefitsit, infecție cu HIV, imunosupresie iatrogena).

Principalii agenți ai pneumoniei comunitare

Etiologia pneumoniei comunitare este, în principal legate de normalnoymikrofloroy "nesterile" departamente ale conținutului tractului respirator superior (aspirare (microaspiration) orofaringelui - calea principală de departamente infitsirovaniyarespiratornyh ușoare, ceea ce înseamnă că principala patogeneticheskiymehanizm pneumonie ca comunitate-dobandite si gospitalnoy.Drugie mecanisme patogenice de pneumonie - vdyhaniemikrobnogo aerosoli răspândirea hematogenă a agentului patogen, răspândirea directă a infecției de la adiacente porazhennyhtkaney - mai puțin relevante). Dintre numeroasele specii de microorganisme, care colonizează tractul respirator superior, doar unele virulență obladayuschiepovyshennoy sunt capabile la intrarea răspunsului inflamator respiratornyeotdely cauza pulmonare chiar și la mecanismele de apărare minimalnyhnarusheniyah. Lista Bakterialnyhvozbuditeley de pneumonie tipic dobândită în comunitate este prezentată în tabelul. 1.

Tabelul 1 pneumonie structura etiologică

Pneumococi (Streptococcus pneumoniae) sunt pneumonia mai chastymvozbuditelem. Două alte frecvent vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae și C.pneumoniae - persoanele mai tinere si de varsta mijlocie aktualnyu (20-30%) - etiologic lor"contribuție" în grupe de vârstă mai în vârstă mai modeste (1-3%). agent patogen rare L.pneumophila- de pneumoniei comunitare, dar legionelleznayapnevmoniya ocupă locul al doilea pe rezultatele chastotesmertelnyh bolii pneumococice. H.influenzae cauzează adesea fumătorii pnevmoniyuu și pacienții cu bronșită / obstruktivnoyboleznyu cronice pulmonare cronice. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (reprezentanții redkodrugie ai familiei Enterobacteriaceae) - (. Diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, renală, insuficiență hepatică, și altele), pneumonie neaktualnyevozbuditeli, de obicei, observate la pacienții cu faktoramiriska cunoscută. S. aureus - cele mai multe veroyatnosvyazat de dezvoltare a pneumoniei comunitare cu acest agent patogen străzi în vârstă, dependenți de droguri, pacientii care transporta gripa, si altele.

Extrem de important este separarea PAC severitatea pnevmoniipo - pe o usoara si severa (Criterii tyazhelogotecheniya pneumonie stare gravă generală a pacientului (cianoză, sputannostsoznaniya, delir, temperatura corpului > 39 ° C) - dyhatelnayanedostatochnost acută (dispnee - număr de respirații > 30 / min, spontannomdyhanii - pO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L sau leucopenia < 4*10⁹/ L, infiltrarea duplex sau mnogodolevaya de cavitației pulmonare, revărsat pleural azotului din uree solidă > 10,7 mmol / l).) Printre agenții non-pneumonie severa dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae și H.influenzae, togdakak patogeni relevanți de pneumonie, împreună cu pnevmokokkomyavlyayutsya severe L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Terapia Rațional antibiotice a pneumoniei comunitare

1. Activitatea antibiotică împotriva agenților patogeni majori

Ca medicamentele de alegere sunt date antibiotice prednaznachennyekak pentru administrare orală, și pentru atribuire vvedeniya.Ih parenteral severitatea pneumoniei determinate.

Dacă este posibil, tratamentul ambulator (vnebolnichnayapnevmoniya non-severă), trebuie acordată prioritate la antibakterialnyhpreparatov recepție în interior.

S.pneumoniae. antibakterialnoyterapii antipnevmokokkovoy standard sunt benzilpenicilină și aminopeniciline. Conform farmakokineticheskimharakteristikam preferabil amoxicilină ampicilină (de 2 ori mai bine absorbit din tractul gastrointestinal). Beta laktamnyeantibiotiki alte grupuri de nivelul de antipnevmokokkovoy aktivnostine depășesc aceste medicamente. Alegerea tratamentului penitsillinrezistentnoy antibiotikapri dokontsa infecție pneumococică nu a fost încă rezolvată. Conform datelor disponibile limitate, benzilpenicilina aminopeniciline retine eficienta in infectiile clinice cauzate de pneumococ moderat stabile și rezistente la penicilină, dar se pot folosi cefalosporinele de generația a 3 (cefotaxim, ceftriaxon) este de preferat, în astfel de cazuri. Ca rezistență svidetelstvuyutrezultaty studii individuale pnevmokokkovk la penicilină și alte antibiotice beta-lactamice nu este suschestvennoyproblemoy pentru Rusia.

Din pneumonie acută exclus leziuni focale pulmonare respiratornyhotdelov neinfekiionnoi natura de origine vasculară, și, de asemenea, incluse în vysokokontagioznyhinfektsii individuale simptom (ciuma, febra tifoidă, gripă, Sap și colab.) Și tuberculoza.

Antipnevmokokkovoy posedă activitate ridicată antibiotiki.Mezhdu macrolidelor cu 14 membri (eritromicină, claritromicină, roxitromicină) și cu 15 membri (azitromicina) macrolide perekrestnuyurezistentnost plin observat, cu unele tulpini de S.pneumoniae pot sohranyatchuvstvitelnost la macrolide cu 16 membri (spiramicină, josamicină, midecamicina ). Prevalența rezistente la eritromicină pnevmokokkovv țara noastră este mică (< 5%).

Disponibil în fluorochinolone rusă (ftorhinolonys prezent antipnevmokokkovoy activitate - așa-numitul respiratornyeftorhinolony -. (Sparfloxacină, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacină, etc.) nu a fost depusă cu rusul) (ofloxacin, ciprofloxacin) sunt caracterizate de o activitate scăzută otnosheniipnevmokokkov.

Rolul Tetraciclinelor, mai ales ca o antipnevmokokkovyhpreparatov cotrimoxazolului limitată datorită răspândirii agentului patogen le priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Foarte activă împotriva Haemophilus influenzae până în prezent aminopenitsilliny.Odnako la 30% din tulpinile patogen produtsiruyutbeta-lactamază gamă largă, capabile să distrugă penicilinelor semisintetice prirodnyei, cefalosporine prima generație parțial cefaclor. În acest sens, medicamentul ales în tratamentul vnebolnichnoypnevmonii cauzate de tulpini de H.influenzae, care produc beta-lactamază, sunt "protejat" aminopenicillin (amoxicilină / klavulanovayakislota, ampicilină / sulbactam) și cefalosporine generația a 2-a.

Foarte activ împotriva fluorochinolone Haemophilus influenzae ustoychivostk este rar.

Macrolidele au activitate minore, dar semnificative clinic.

S.aureus. Mijloacele de alegere pentru tratamentul infecțiilor dyhatelnyhputey inferior cauzate de S. aureus (luând în considerare producția de beta-lactamaze bolshinstvomshtammov) sunt oxacilina, "protejat" aminopenicillin, cefalosporine generație 1-2-lea.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Mijloacele de alegere pentru tratamentul mikoplazmennoyi pneumonie chlamydia sunt macrolide și tetracicline (doxiciclina) informații .Dostovernyh privind rezistența dobândită la aceste antibiotice nu mikroorganizmovk. Activitatea împotriva anumitor microorganisme au fluorochinolonele etihvnutrikletochnyh pe scara larga (ofloxacin, ciprofloxacin).

Legionella spp. (Primar L.pneumophila). Vyboradlya tratamentul medicamentos al Legionella Pneumonia este eritromicina. Probabil că performanța egală poate fi alte macrolide (dannyeogranicheny). Există dovezi să susțină includerea rifampitsinav terapie pneumonie Legionella în asociere cu makrolidami.Vysokoaktivny fluorochinolone comune și eficiente clinic (ofloxacina, ciprofloxacina).

Enferobacteriaceae spp. Rolul etiologic al reprezentanților semeystvaEnterobacteriaceae (de multe ori E.soli și Kiebsiella pneumoniae) în dezvoltarea pneumoniei comunitare este ambiguă (a se vedea. Mai sus). Stabilitatea Mehanizmyrazvitiya (beta-lactamaza), în microorganisme vnebolnichnyhusloviyah comune nu afectează tsefalosporiny3 generație, ceea ce le face alegerea mijloacelor.

2. Tratamentul empiric cu antibiotice a pneumoniei comunitare

Dintre pacienții cu pneumonie comunitară este vydelitgruppy avantajos cu o etiologie similară a bolii și, în consecință, tratamentul cu antibiotice similare nuzhdayuschihsyav. In cazurile in care etovozmozhno, antibioticele alocate prima alegere și alternativă (vezi. Tabelul. 2).

Tabelul 2 Empirical vnebolnichnoypnevmonii terapia cu antibiotice

3. Doza și frecvența de administrare a antibioticelor

Dozele de medicamente antibacteriene de bază și multiplicitatea pacienților lor vvedeniyavzroslym cu pneumonie dobândită în comunitate sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3. Dozele de agenți antimicrobieni și frecvența dozei în pneumonia dobândită în comunitate

4. Căile de administrare a antibioticelor

In tratamentul non-severe pneumonii comunitare dobândite sleduetotdavat antibiotic preferată pentru administrare orală. În schimb, atunci când boala tyazhelomtechenie antibiotice administrate intravenos. Cu toate acestea, caz extrem de Vposlednee poate fi si terapia stupenchatayaantibakterialnaya, care implică o tranziție de la parenteralnogona non-parenterale (în general perorolny) calea de administrare în vozmozhnobolee mai curând posibil, ținând seama de clinică ideea condiție patsienta.Osnovnaya terapiei secvențiale este de a reduce dlitelnostiparenteralnogo introducerea de antibiotic care minimiziruetstoimost tratament si reduce durata șederii pacientului în statsionarepri menținerea eficacității terapeutice ridicate ivnosti. Optimalnymvariantom terapia secvențială este forme coerente de dozare ispolzovaniemdvuh (și pentru administrare parenterală priemavnutr) ale aceluiași antibiotic care prevede preemstvennostlecheniya. Tranziția de la parenteral la metoda primeneniyaantibiotika oral trebuie efectuată la debit de stabilizare a bolii clinice iliuluchshenii:

• scăderea intensității tusei;
• ekspektoriruemoy reducerea volumului sputei;
• reducerea dispnee;
• temperatura normala a corpului, la două intervale consecutive sale izmereniyahs 8 ore.

5. Durata terapiei antibacteriene

În necomplicate terapiyamozhet pneumonie antibacteriene se completa la atingerea temperaturytela normalizarea stabilă (în decurs de 3-4 zile). Cu această abordare, durata lecheniyaobychno este de 7-10 zile.

In prezenta dovezi clinice și / sau epidemiologice a Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella pneumonie antibakterialnoyterapii durată ar trebui să fie mai mare (riscul de infecții recurente) - 2-3 săptămâni, 3 săptămâni, respectiv.

Durata administrării agenților antibacterieni în oslozhnennyhvnebolnichnyh pneumonie determinată individual.

Depozitarea individuale clinice, de laborator și / sau pneumonia nu rentgenologicheskihpriznakov o indicatie absoluta pentru prodolzheniyuantibakterialnoy terapia sau modificarea acestuia. Cele mai multe rezoluție sluchaevih apare spontan sau sub influența simptomaticheskoyterapii.

Cu toate acestea, în lunga durata simptomelor radiologice clinice, laboratornoyi este necesară pentru a efectua o serie de dopolnitelnyhissledovany (examen bacteriologic repetate de spută / bronhialnogosekreta, bronhoscopie, CT a toracelui, lumina perfuzionnoeskanirovanie / ocluzale flebografie ultrasunete et al.), Inclusiv pentru excluderea unui număr de sindromoskhodnyhzabolevany grave / stări patologice: bronhialnayaobstruktsiya locale (carcinom), tuberculoza, ar pulmonară terii, insuficiență cardiacă congestivă, și altele.

6. Eroarea de bază a tratamentului cu antibiotice

Utilizarea pe scară largă a aminoglicozidelor în Federația Rusă / gentamicina, etc.) în tratamentul pneumoniei comunitare.

Antibioticele din acest grup nu au într-adevăr antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Utilizarea pe scară largă a cotrimoxazol în vnebolnichnoypnevmonii de tratament.

Prevalența în tulpini rusesc S.pneumoniae rezistentnyhk frecvente reacții alergice cutanate preparatu-, preparatele prezență boleebezopasnyh.

Schimbarea frecventă a antibioticelor în procesul de tratare, "explicată prin" rezistență la opasnostyurazvitiya.

Indicații pentru înlocuirea antibioticelor sunt: ​​a) klinicheskayaneeffektivnost, care poate fi estimată 48-72 ore de terapie-b) dezvoltarea unor evenimente adverse grave, care necesită otmenyantibiotika- a) toxicitate potențial ridicat de antibiotic (de exemplu, aminoglicozide), care limitează durata de aplicare a acesteia.

Continuarea terapiei (modificari) antibacterial sohraneniiotdelnyh semne radiologice și / sau de laborator ale bolii (schimbări infiltrative -focal în accelerare COE pulmonare, etc.) până la dispariția completă a acestora.

Criteriul principal pentru incetarea regresiei terapiiyavlyaetsya antibacteriană a manifestărilor clinice ale pneumoniei comunitare (apyrexia special rezistent). Depozitarea laboratornyhi / sau dovezi radiografice individuală a bolii nu este absolyutnympokazaniem continuarea terapiei antimicrobiene (vezi. De mai sus).

Folosirea frecventă a antibioticelor cu Nystatin.

Lipsa de dovezi de eficacitate clinică nistatinapri candidozei la pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate, fără a imunodeficientei costuri economice nerezonabile.