Terapia, pneumonie stafilococică dobândită în comunitate

Pneumonia ostaetsyaodnim încă din zabolevaniycheloveka infecțioase cea mai răspândită cu prognostic sever. Prin urmare, studiul osobennosteyklinicheskogo fluxului si terapia antibacteriană a razlichnoyetiologii Pneumonia este o problemă reală a medicinei moderne.
Stafilococii au valori de plumb în pneumoniile etiologicheskoystrukture, contabilitate, conform razlichnyhavtorov, 0,5 până la 5% [1-5]. Cu toate acestea, în zabolevaniyastafilokokki severă detectată la 10,5% din [6, 7]. Potrivit dannymmetanaliza 122 studii efectuate pe perioada 1966-1995. și măturat 7079 de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate, S.aureusca cauzativ agentasostavil 2% [5]. împreună cu P.aeruginosa, K.pneumoniaeși E. coli S.aureus agent yavlyaetsyazhizneugrozhayuschim al pneumoniei comunitare cu urovnemletalnosti în cazuri severe ale bolii de peste 30% [8] .Mezhdu înregistrată rezistentnostiS.aureus o creștere constantă în ultimii 15-20 de ani, cele mai frecvente și la prețuri accesibile antimikrobnympreparatam că medicina a devenit o problemă serioasă la nivel mondial.
Având în vedere cele de mai sus devine caracteristici neobhodimostotsenki aparente ale tendinței moderne și terapiivnebolnichnyh antibacterian pneumonie stafilococică.
OBIECTIV: Pentru a efectua o stafilococică comparativă a fluxului analizosobennostey și vnebolnichnyhpnevmony pneumococic și să evalueze eficiența diferitelor moduri de antibakterialnoyterapii.

Fig. 1. Structura etiologică pneumonie.

Video: pneumoniei comunitare

Fig. etiologie ipnevmokokkovoy 2. Complicații Pneumoniile stafilococice (%).

Materiale și metode
În perioada de ianuarie-decembrie 2000 de supraveghere podnashim inclusiv au existat 170 de pacienti cu PAC admise la spital cu un diagnostic de prim ajutor și selecția pacienților pnevmoniya.Kriteriyami au fost: spital apariția zabolevaniyavne, prezența clinică și (sau) rentgenologicheskihpriznakov pneumonie. La toți pacienții înainte de a prescrie antibiotikaosuschestvlyali sputei de gard (dacă este disponibilă) și sânge prineobhodimosti pentru examenul bacteriologic. Prigodnymiyavlyalis probe de spută când la câmp mikroskopav mărire hundredfold de vizualizare 10 au prezentat mai puține celule epiteliale și mai 25neytrofilov. Diagnosticul etiologic este considerat stabilit în sluchaevydeleniya patogen din spută titru 1,0.106 cfu / ml vyshei și (sau) o cultură de sânge pozitiv. Alocarea Stafilococii ustanavlivalipri S.aureus,pneumococic - alocarea S.pneumoniae. S.epidermidis și alte stafilococi coagulazo-negativi nu sunt agenți etiologic semnificative rastsenivalikak în microorganisme pnevmonii.Vydelennye dobândite în comunitate au fost evaluate de sensibilitate la pacienții antibiotikam.Vsem la internare, în timpul tratamentului și vypiskeiz spital efectuat radiografie în două proiecții, în conformitate cu indicațiile - tomografia lumina, hemoleucograma și urină au fost evaluate ureei și creatininemiei.
La evaluarea gravității criteriilor pnevmoniyispolzovali-comunitare dobândite propuse de Comisie antibioticheskoypolitike la Ministerul Sănătății al Federației Ruse [9]. În conformitate cu rekomendatsiyamivydelyali date pneumonie severă a curgerii și non-severă pneumonie.

RezultatyIz 170 de cazuri de pacienti pneumoniei comunitare U27 examenul bacteriologic al sputei nu a fost efectuat.S.aureus Y13 este selectat (9,2%) pacienți, S.pneumoniae- 35 (25%) bolnyh- 6 (4,2%) pacienți gramotritsatelnyemikroorganizmy alocate. Agentul cauzator este selectat din spută la 88 pacienți (62%) (Fig. 1). analiza de sensibilitate S.aureusAcesta a arătat că 92,3% dintre tulpinile au fost sensibile la meticilina (oxacilina).
Analiza comparativă a PAC stafilokokkovoypnevmonii flux și PAC de etiologie pneumococică număr vklyuchalbolshoe de caracteristici, cel mai important dintre acestea, în opinia noastră, sunt prezentate în tabelul. 1.
infecție stafilococică semnificativ (p = 0,012), mai frecvente la vârstă înaintată (vozrastbolnyh medie a fost de 59 ± 7.6 ani la infecție stafilococică și 46 ± 5,5let pneumococ). Stafilokokkovayapnevmoniya mai frecvent decât sa observat tyazhelymtecheniem caracterizat pneumococice la 46 și 14,3%, respectiv, (p = 0,047). Aproape de doua ori mai frecvent la pacienții cu pnevmonieyotmecheny stafilococică bolile de fond diferite (76,9i respectiv, 47%). Analiza patologiei de fond a aratat ca pneumoniei dobandite comunitate naiboleechasto, stafilococice a fost assotsiirovanas infecții acute virale respiratorii (31%), alkogolnoyintoksikatsiey cronică (31%) si leziunea toracice (23%). Mai puțin pneumonia bolnyhstafilokokkovoy observate în diabetul zaharat (15,4%), insuficiență cardiacă cronică (15,4%), epilepsie (7,7%). Printre aceste condiții, diferențe semnificative în incidența pneumoniei pneumococice observate comparativ cu vsluchae virală respiratorie acută numai infecție (p = 0,038). PAC pneumonie stafilococica Saharnyydiabet si cronice insuficienta cardiaca mai des obnaruzhivalipri decât în ​​pnevmoniipnevmokokkovoy etiologie (Tabelul 2).
Simptomele clinice ale dobândite în comunitate stafilokokkovoypnevmonii au avut diferente destul de semnificative de la pnevmokokkovoypnevmonii. tuse productivă cu spută purulentă otmechaliv 75% și 48,4% infecție pneumococică stafilococice (p = 0,2), dureri în piept în timpul respirației - în% sluchaevsootvetstvenno 63,6 și 67,6 (p = 1,0) , hemoptizii - 25 și 14,7%, respectiv, (p = 0,4). Printre acestea examenul fizic au fost vyyavlenydostovernye diferențe cu privire la o serie de indicatori. Astfel, proporția patsientovs insuficiență respiratorie severă (frecvența respiratorie bolee30 1 min) cu pneumonie stafilococică a fost de 15,4% în tovremya ca în pneumonia pneumococică au fost observate la acești pacienți (p = 0,03), hipotensiune (tensiune arterială mai mică de 100/60 mm Hg. v.) a fost observată la 38,5 și 5,7%, respectiv, (p = 0,01) vyrazhennuyutahikardiyu (frecvența cardiacă peste 110 în 1 minut) la 31 și 5,7% dintre pacienți (p = 0,038).
date radiografice in stafilokokkovyhi pneumococic pneumoniei comunitare caracterizat skhodnymiizmeneniyami (prezența infiltrării, întinderea, localizare) .Cu toate leziune bilaterală semnificativ mai frecvent observate la stafilokokkovoypnevmonii (respectiv 38,5 și 5,7%, p = 0,01).
Leucocitoza a fost frecventă priznakomkak de laborator, cu o diferență de nivel pneumonie bezdostovernogo stafilococice si pneumococic (0,9). anemiyaokazalas Intre timp hipocrome caracteristice pneumoniei stafilococice (75%), în contrast cu pneumococică (38,7%).
Complicațiile PAC stafilokokkovoypnevmonii a apărut la 61,5% din cazuri, iar în 34,3% - la pneumococic, dar diferențele nu au fost semnificative (p = 0,1). In timpul stafilokokkovoypnevmonii tot mai complicate: hipotensiune arterială (38,5%), ekssudativnyyplevrit (31%), bacteriemie (23%), mai rar - sepsis (15,4%), azotemie (15,4%), abces pulmonar (7,7 %) si meningita (7,7%). Sravnitelnayaharakteristika unele complicații pneumoniilor stafilokokkovoyi etiologia pneumococică este prezentată în Fig. 2.
Durata medie a tratamentului cu antibiotice în caz de spital pneumonie stafilococică a fost de ± 15,7 4,6sut, pneumococică - 12,0 ± 3.0 zile. Moduri de analiză antibakterialnoyterapii-pneumonia dobândită în comunitate razlichnuyuklinicheskuyu stafilococică a demonstrat eficacitate de substanțe antimicrobiene. Deci, atunci când vydeleniishtammov S.aureus, meticilină chuvstvitelnyhk (SAMS), efectul în toate cazurile a fost realizat oxacilina prinaznachenii, cefalosporine I și generația III (cefazolin, cefotaxim, ceftriaxonei), al lincomicina, eritromicină. a fost observată în orice scop odnomsluchae ampicilina, gentamicina sau tsiprofloksatsinapolozhitelnogo efect clinic.
Decese raportate în 2 cazuri stafilokokkovyhpnevmony: la moartea unui pacient a fost cauzată de razvitiyagnoynogo meningita (pentru mai mult de 1 săptămână pacientul a fost vnestatsionara fără tratament adecvat), într-un alt - infarktamiokarda acută în a treia zi de spitalizare. Astfel, mortalitatea adevărată-spital de pneumonie stafilococică acest studiu a fost de 7,7%. Analiza comparativă a letalnostivnebolnichnyh pneumonie stafilococice și etiologia pneumococică (3,2%) nu au relevat diferențe semnificative (p = 0,2).

ObsuzhdenieEsche acum 20 de ani pentru o pnevmoniybylo stafilococică de obicei dificil pentru formarea de tesut multiplu ochagovdestruktsii pulmonar (abces), durata prelungita, razvitierazlichnyh complicații pleurale (empiem, pneumotorax, pneumoempyema) modificări reziduale sub formă de plămân polosteyv aer, cavitatea pleurală sau pnevmoplevroskleroza.Neredko rezidual în procesul patologic implicat lobilor superioare ale plămânilor, ceea ce face dificil de diagnosticat o pneumonie stafilococilor si tuberculilor obuslovlivayagiperdiagnostiku și pulmonare [10, 11]. Cercetătorii au observat o creștere a proporției de stafilokokkovyhpnevmony în timpul epidemiilor de gripă și chuvstvitelnostvozbuditelya ridicat la peniciline semisintetice-b laktamazoustoychivym (oxacilina, meticilină).
Analiza datelor proprii, se poate spune că pneumonia stafilococică comunitate are loc preimuschestvennou de vârstă mai înaintată (vârsta medie 59 ± 7,6 ani) nafone diferite comorbidități ilisistemnye reduce reacția imună locală a organismului (SARS, alkogolnayaintoksikatsiya cronice, diabet zaharat, și altele. ). Aproape jumătate (46%) a fost observată în cazul infecțiilor severe. plângerile Vnebolnichnoystafilokokkovoy de pacienți cu pneumonie nu au diferențe semnificative de la comunitare dobândite takovyhpri pneumonia de etiologie pneumococice. Pe rentgenogrammahstafilokokkovaya pneumonia legochnoytkani se caracterizeaza prin infiltrarea lungimi diferite și cu frecvente proces de localizare vovlecheniemv ambii plămâni (38,5%). gipohromnayaanemiya în sângele periferic a fost detectată frecvent chempri etiologia pneumoniei pneumococice (75%).
Mai mult de jumatate din pacientii cu comunitare dobandite stafilokokkovoypnevmoniey observate diverse complicații. Boleechasto dezvolta fiabil insuficienta respiratorie acuta cu chastotoydyhaniya 30 în 1 min, insuficiență cardiovasculară. Dezvoltarea pleurezie exudativă, la fel ca în anii precedenți, rămâne complicație destul de comună vnebolnichnoystafilokokkovoy pneumonie (în observația noastră 31% din cazuri). Prichemv contrast pneumococică empiemyplevry dezvoltare pneumonie mai caracteristic etiologia pneumoniei stafilococice [12]. Între timp, formarea de abcese în țesutul pulmonar am nablyudalitolko 1 (7,7%) cazuri de pneumonie dobândită în comunitate, stafilococ, care este aparent din cauza numirea rapidă antibakterialnoyterapii adecvată într-un mediu spitalicesc.
Empirica bolnyhprovodili terapia cu antibiotice, luând în considerare vnebolnichnyhpnevmony patogen cel mai probabil, care rămâne în prezent S.pneumoniae. După izolarea terapiei agentului cauzal corectat cu antibiograma datele de certificate. Marea majoritate a pneumoniei vnebolnichnyhstafilokokkovyh a fost cauzată de tulpini S.aureus, sensibile la meticilina. Efectul clinic a fost realizat in terapia takihsluchayah parenteral (introducere preferința otdavalivnutrivennomu) oxacilina, cefalosporine, eritromicină linkomitsinomi. au dovedit ineficiente în mod natural terapia cu ampicilină, gentamicină și ciprofloxacină.
In cele mai multe cazuri comunitare dobândite stafilokokkovoypnevmonii necesită curs de 2 saptamani de tratament cu antibiotice, cu toate acestea, o astfel de durata tratamentului nu este o infecție osobennostyudannoy caracteristică (în orice caz, în comparație cu pneumonia vnebolnichnymipnevmokokkovymi).
Mortalitatea în comunitate dobândite stafilokokkovoypnevmonii nu diferă semnificativ de letalitate vnebolnichnyhpnevmoniyah o altă etiologie (în special din dobândită în comunitate pnevmokokkovyhpnevmony).

Vyvody1. pnevmoniichasche stafilococice dobândite în comunitate apar la persoanele de grupe de vârstă mai înaintată în bolile de fond razlichnyhsoputstvuyuschih.
2. pneumonia severă observată în aproape jumătate din cazuri și se datorează implicării mai multor odnoydoli în procesul de dezvoltare a ambelor complicații pulmonare și extrapulmonare (insuficiență ostrayadyhatelnaya, hipotensiune, ekssudativnyyplevrit, bacteriemie / septicemie, formarea de abcese, meningita purulentă).
3. radiografia de rutină nu obnaruzhivaetkakih orice caracteristici distinctive specifice vnebolnichnoystafilokokkovoy pneumonie, cu excepția bilateralnogoharaktera mai frecvente leziuni pulmonare.
4. Medicamentele de elecție în tratamentul pneumoniei vnebolnichnyhstafilokokkovyh rămân oxacilina sau cefalosporinele, mijloace alternative - lincomicina si eritromicina.