Terapia cu antibiotice de pneumonie complicată

P

Lung abces legkogoAbstsess - portiune legochnogonekroza singura etiologie infecțioasă sau dimensiune dominiruyuscheypolostyu de 2 mm sau mai limitate. Atunci când există multiple cavitate solitar polosteyili mai mică de 2 cm în diametru este folosit, termenul „necrotizanta sau necrotizanta pneumonie“. Figura 1. Factorii etiologici și abstsediruyuscheypnevmonii distructive

Fig. 1. Radiografiile grudnoykletki. cavitatea abcesului de aer cu un nivel orizontal al plămânului stâng lichid.

Tabelul 1. microorganisme anaerobe care cauzează pneumonia de aspirație [J.Mangino și R.Fass, 2000]

Antibakterialnyhpreparatov Tabelul 2. Activitatea in vitro împotriva microorganismelor care cauzează abstsediruyuschuyupnevmoniyu

Tabelul 3. Moduri empiricheskoymonoterapii pneumonie abces

Tabelul 4. Moduri de terapie empiricheskoykombinirovannoy pneumonie abces

Fig. 2. Pictată de Gramupreparat sputa obținute de la pacienți cu pneumonie de aspirație, complicată de abcese pulmonare, cauzate de streptococi și anaerobi polostirta.

Tabelul 5. Moduri etiotropnoyterapii pneumonia cauzata de abces S.aureus sau K.pneumoniae

Figura 2. Semnele clinice sugestive de infecție cu pneumonie, efuziunea pleurala privnebolnichnoy

• febră Salvarea >38 ° C sau febră recurentă pe fondul tratamentului cu antibiotice.
• Aspectul sau usilenieboley în piept în timpul respirației.
• Creșterea dispnee.
• leucocitoza continua.
• Creșterea domeniului percuția pritupleniyapri.
• Apariția anemiei.
  

Figura 3. pleura strukturaempiemy etiologică (T. Barlett și S. Finegold 1974)

Fig. 4. Radiografiile grudnoykletki. Empiem.

Video: 15-17 octombrie 2014

Fig. 5. Diagnostic plevralnayapunktsiya

Video: Pneumonie

Tabelul 6. Microorganismele vydelennyeu pacienți cu empiem pleural (în%) [J.Mangino și R.Fass, 2000]

Tabelul 7. Moduri antibakterialnoyterapii empiem

Nu toate infectiile respiratorii comunitare dobandite etiologicheskieagenty tesutului pulmonar vyzyvatdestruktsiyu capabil. Pentru cea mai mare măsură este tipicpentru Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, znachitelnorezhe - pentru Streptococcus pneumoniae.În ultimii ani, se arată rolul de streptococii din grupa A (Streptococcuspyogenes) In dezvoltarea de necroza a tesutului pulmonar. microorganisme Pneumonia vyzvannayaetimi adesea complicate și distrugerea țesutului nekrozomlegochnoy cu posibila formarea ulterioara ogranichennoykapsuloy cavitate umplută cu țesut necrotic. Pe vatra rentgenogrammeopredelyaetsya (i) de etanșare a țesutului pulmonar, iluminare în care zametnyuchastki. La comunicarea cu abces cavitatea definită cavitate de aer bronhomrentgenologicheski gorizontalnymurovnem cu lichid (Fig. 1). distrugere pulmonare stafilococică obychnoharakterizuetsya având mai multe goluri mici care narentgenogramme definite ca iluminare neomogen suchastkami infiltrare. pentru K.pneumoniaemai caracteristic formării unui singur abces mare.
Un alt grup de microorganisme care cauzează destruktivnuyupnevmoniyu - bacterii anaerobe. Anaerobi ocupă de conducere pneumonie valoare etiologie prin aspirare, razvitiyakotoroy mecanisme majore este aspirat secrețiile orofaringiene. Aspiratsiyanebolshih sume secrețiile orofaringiene în zdorovyhlyudey are loc în timpul somnului, dar din cauza clearance-ul mucociliar, acțiunea tuse reflex de macrofage și de alți factori mestnoyzaschity pulmonar este eliminarea rapida a bacteriilor din nizhnihotdelov căilor respiratorii și acestea rămân sterile. Când defektahmestnogo sau imunitatea sistemică, dar, de asemenea, în cazurile de mai multe boli vyrazhennoyaspiratsii datorate diferitelor microorganisme din rotovoypolosti (cel mai frecvent. - Aerobic Streptococi ianaeroby oral, figura 2) poate pătrunde în bronhiolele și alveolele și vyzyvatvospalenie țesutul pulmonar și distrugerea ei.

Factorii care contribuie la aspirație:

• alcoolism
• epilepsie
• boli neuromusculare
• atacul cerebral
• razlichnogogeneza afectarea stării de conștiență
• Boli ale gingiilor si dintilor
• boli ale esofagului și soprovozhdayuschiesyadisfagiey reflux.

microorganisme anaerobe care cauzează pneumonia de aspirație și distrugerea țesutului pulmonar sunt prezentate în tabelul. 1.
Dezvoltarea de distrugere a țesutului pulmonar și abstsedirovaniesuschestvenno agrava prognosticul bolii. Potrivit S.Finegold (1999), letalitate pneumoniei distructive etiologiisostavlyaet anaerob aproximativ 25% și chiar mai mare în cazul S.aureus și K.pneumoniae.
factori etiologici și abstsediruyuscheypnevmonii distructive prezentate în figura 1.
La selectarea pneumoniei terapiiabstsediruyuschey antibacterian este necesar să se ia în considerare rolul posibil al aerobă (S.aureus, K.pneumoniae) Și bacteriile anaerobe (tabelul. 2). Anterior, ca un mijloc startovoyterapii recomandat de obicei, benzilpenicilină. Cu toate acestea sleduetuchityvat că medicamentul nu este activ împotriva K.pneumoniae,În plus, majoritatea tulpinilor de stafilococi în prezent vremyaustoychivy la benzilpenicilină. În studiile clinice bylapokazana o mai mare eficacitate clinică, comparativ cu klindamitsinapo benzilpenicilină.
Clindamycin și lincomicină arată aktivnostv ridicată împotriva bacteriilor anaerobe și stafilococi, și de multe ori ca un mijloc rassmatrivayutsyav linie de tratament 1 abces pnevmonii.Odnako marcat creșterea stabilității grupurilor anaerobe în ultimii ani,Bacteroides fragilisla lincosamide (20% sau mai mult). In plus, medicamentele sunt inactive împotriva bacteriilor Gram-negative
Metronidazolul are activitate de mare votnoshenii toate anaerobi, dar nu are nici un efect asupra bacteriilor aerobe, deci trebuie administrat numai în combinație cu alți agenți.
Efectul cel mai echilibrat asupra microorganismelor anaerobe aerobnyei care cauzează pneumonia abscessed posedă carbapeneme și penicilinelor inhibitor protejate, momentul kotoryi poate fi privit ca o monoterapie cu optimalnyhsredstv empirică (Tabel. 3). Potențial de acțiune takimzhe echilibrată și medicamente noi pokoleniyaftorhinolonov (moxifloxacină, gemifloxacină), dar abces pulmonar lor effektivnostpri necesită o confirmare clinică.
Unele medicamente foarte active, de multe ori ispolzuemyedlya tratamentul pneumoniei nu posedă activitate microbiană otnosheniianaerobnyh fiabilă și necesită smetronidazolom scop combinate sau lincosamide. Acestea includ toate tsefalosporinyi fluorochinolone mai mari - ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina (Tabelul. 4).
Trebuie remarcat antibiotice mici în pneumonii distructive effektivnostaminoglikozidnyh clinice. Etoobyasnyaetsya, pe de o parte, rezistență naturală la aminoglicozide anaerobnyhbaktery, pe de altă parte - etihpreparatov activitate este semnificativ redusă într-o cavitate acidă abces mediu.
În prezent, acesta își păstrează cloramfenicol znacheniepri în tratamentul supurație pulmonare, dar toxicitate preparataogranichivaet aplicarea sa.
Atunci când terapia distructivă stafilococică pnevmoniiprogramma antibiotic este determinat prin luarea în considerare sensibilitateaS.aureus Meticilino (oxacilină). În cazul tulpinilor metitsillinchuvstvitelnyh otmechaetsyahoroshaya eficacitatea clinică oxacilina, generație tsefalosporinovI-II, amoxicilina / clavulanat, lincosamide. Atunci când vydeleniimetitsillinrezistentnyh tulpini (în prezent, rezistentnyeshtammy au început să apară nu numai la spital, dar, de asemenea, la vnebolnichnyhinfektsiyah) glicopeptide cele mai fiabile (vancomicină) și novyypreparat linezolid aparținând clasei oxazolidinonelor. perioadă scurtă de utilizare Nesmotryana, linezolid bine în sine tratamentul zarekomendovalpri și infecțiilor stafilococice favorabil cu tolerabilitate vankomitsinahoroshey și posibilitatea de ingestie. nebolshoyopyt noastre arată, de asemenea, de înaltă performanță linezolidapri pneumonie stafilococi.
Modul cel mai fiabil de pneumonie abceselor antibakterialnoyterapii empirice K.pneumoniae,sunt carbapeneme, cefepiinului și ticarcilina / clavulanat, uchityvayavozrosshuyu în ultimii ani, această rezistență generație mikroorganizmak cefalosporina II-III, ca urmare a producerii de spectru-beta laktamazrasshirennogo. Când confirmarea sensibilității K.pneumoniaecefalosporine pokoleniyaoni III pot fi utilizate împreună cu fluorochinolone (vezi tabelul. 5).
O condiție indispensabilă pentru un tratament adecvat este antibakterialnoyterapii abstsediruyuscheypnevmonii o durată suficientă. Se recomandă, în general, antibiotice pentru 3-4 NEDI mai mult. Experiența noastră arată că, atunci când calendarul bystrogoklinicheskogo efectul terapiei cu antibiotice poate bytsokrascheny până la 2 săptămâni, dar infecția stafilococilor necesită primeneniyaantibiotikov timp de 3 săptămâni.

Empiem plevryEmpiema - infectate efuziune parapnevmonicheskiyplevralny este o complicatie rara, dar grava a bakterialnoyvnebolnichnoy pneumonie. efuziune pleurală se observă la aproximativ 40% din cazurile de pneumonie dobândită în comunitate, dar în cele mai multe nu se produce sluchaevinfitsirovaniya efuziune și a permis samostoyatelno.Letalnost cu empiem pleural este, în funcție de diferiți autori, de la 2 până la 50%, cu cele mai grave pentru predicția vârstnici pacienți caracteristice și imunocompromiși. Perspectivele de asemenea znachitelnouhudshaetsya în cazurile de selecție a tulpinilor rezistente de patogeni, a întârziat începerea terapiei intensive și tratamentul antibiotic corespunzător.
În cazul în care cauzează abcese pulmonare microorganisme capabile de plumb la necroză și distrugerea țesutului pulmonar, pleura toempiemu poate provoca orice microorganism pronikshiyv cavitatea pleurală. Acest lucru confirmă larg perechenpotentsialnyh suficient patogeni empiem care predstavlenv Tabel. 6. Trebuie remarcat faptul că, în cele mai multe cazuri, două sau mai multe excitator zabolevaniyabylo alocate, ceea ce face empiemuinfektsiey polimicrobiene. În aproape jumătate din cazuri a determinat etooslozhnenie asocierea de microorganisme aerobe și anaerobe (Fig. 3). Analiza de dinamica structurii empiem etiologică realizat J.Bartlett (1999), a arătat că umenshilasetiologicheskaya '90 rol S.pneumoniae, S.pyogenesși valoare crescută S.aureus,anaerobi.
Având în vedere diferențele fundamentale în pneumonie etiologiineoslozhnennoy și empiem și sereznyyprognoz, cel mai important este, probabil, complicații raspoznavanieetogo anterioare. Pentru empiem rentgenologicheskayakartina tipic caracteristic (fig. 4), care, totuși, dezvăluit de rasprostranennomporazhenii. O metodă mai sensibilă este kompyuternayatomografiya. Metoda de cercetare de legare este plevralnayapunktsiya cu analiza efuziuni pleurale și mikrobiologicheskimissledovaniem acestuia. Caracteristicile distinctive ale infectate de la exudat plevralnogovypota neinfectate sunt:
- exudat purulent;
- creșterea numărului de leucocite (mai mult de 15.000 în 1 ml), cu preponderență neutrofile;
- conținut de glucoză mai mic de 40 g / l, cu neinfitsirovannomekssudate - 40-60 g / l;
- pH < 7,1;
- microscopie nalichiebaktery sau kulturalnogoissledovaniya pozitiv.
Cel mai important pentru prognosticul si managementul pacientului sunt opredeleniyataktiki pH pleural efuziune și pregătire colorat dannyemikroskopii. La valori ale pH-ului <Și identificarea bacteriilor 7,2 din specimenul colorate trebuie provoditdrenirovanie cavitatea pleurală.
Având în vedere prognosticul grav al empiem pleural, este recomandabil să se efectueze o punctie pleurala de diagnostic uvseh pacienți cu pneumonie complicate de cercetare importante vypotom.Eto pleurală necesare pentru plevralnogovypota suspiciunea de infecție și empiem. Atunci când efectuează pleurocentesis neobhodimzabor materialului în trei tuburi: 1) microscopie biohimicheskogoissledovaniya clinice și colorate preparata- 2) pentru microbiologice de cercetare este sterilnayaprobirka 3) pentru a studia mycobacterii.
Semnele clinice care permit efuziune pleurală zapodozritinfitsirovanie in pneumoniei comunitare, precum și metode de colectare a materialului într-un plevralnoypunktsii diagnostic prezentat în Schema 2 și Fig. 5, respectiv.
Terapia cu antibiotice de pleurale complexitate empiem predstavlyaetznachitelnye. Trebuie subliniat faptul că valoarea antibiotice imeyutopredelyayuschee numai pe cele mai multe rannihetapah acestei complicații, ulterior, doar svoevremennyykompleksny abordare a tratamentului poate avea un efect pozitiv: drenaj + chirurgie + antibiotice + fibrinoliticheskayaterapiya.
Terapia cu antibiotice poate empiemeste considerat adecvat dacă formularea desemnată (e) are o activitate puternică în grupe otnosheniivseh patogeni majori:
S.aureus + S.pneumoniae + enterobacterii + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (Tab. 6).
Din această perspectivă, cel mai fiabil mod monoterapiikarbapenemy protejat inhibitor penicilinele antipsevdomonadnye, dar nivelul de rezistență a bacteriilor gram-negative la poslednimpreparatam pentru recent a crescut în mod semnificativ. Potentsialnovysokoeffektivny cefalosporine, de asemenea, III-IV, și generarea fluorochinolone, dar toate necesită scopurile combinate cu linkozamidamiili clindamicina (Tabel. 7). Ca și în cazul abces pulmonar, antibiotice effektivnostaminoglikozidnyh în tratamentul pleurală îndoială empiem vyzyvaetobosnovannye.
Din păcate, aproape nici studii clinice privind eficacitatea dannyekontroliruemyh tratamentul razlichnyhrezhimov antibiotice al empiem pleural. Trebuie subliniat faptul că introducerea antibakterialnyhpreparatov în cavitatea pleurală nu este justificată și nu are nici o preimuschestvpo comparativ cu administrarea sistemică a acestora.