Terapia, tratamentul cu antibiotice al pneumoniei nozocomiale

Pneumonie ibolee dezvoltat după 48 de ore de la data de spitalizare, atribuite nozocomiale, sau spital. In pneumonia nosocomiala generala (NP) sostavlyaetokolo 20% din totalul infecțiilor nosocomiale și ocupă tretemesto după plăgi infectate și infecții ale tractului urinar.

Frecvența NP este crescută la pacienții care sunt utilizarea pe termen lung a vstatsionare- imunosupresoare la preparatov- la pacienții cu pacienții vârstnici zabolevaniyami- severe vozrasta.V 6-20 ori mai multe sanse de a NP apare la pacienții supuși iskusstvennoyventilyatsii pulmonare (ventilație mecanică). Conform rezultatelor unui studiu multicentric cele 17 tari din Europa de Vest, cu dezvoltarea de pacienți infektsiyu nosocomiale în unitatea de terapie intensiva (ATI), NP registrirovalasnaibolee de multe ori - în jumătate din cazuri [11].

Mortalitatea la pacientii cu NP este 20-50%. NP voznikshayav ATI este considerată ca fiind o cauză independentă a morții [8], riscul de deces estuvelichivaet, daca factorii de prognostic drugihotyagoschayuschih.

o parte obligatorie a tratamentului PN ia în considerare desfășurarea de activități care vizează tratamentul bolii de bază, normalizarea gomeostaza.Naibolee o componentă importantă a unui tratament complet de NP este adekvatnayaantibakterialnaya terapie.

Etiologia pneumoniei nosocomiale

Bacteriile provoca până la 90% sluchaevNP. Printre agenții patogeni gram-negative aerobe domină microorganisme, în special Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., și din mikroorganizmov- Gram-pozitive Staphylococcus aureus.

Alocarea Frecvența agentului depinde de metodele de obținere a studiilor microbiologice materialai privind populatie de pacienti NP.Znachitelno reduce sensibilitatea utilizarea issledovaniyapredshestvuyuschee bacteriologică a medicamentelor antibacteriene. EtiologiyaNP identificate pe jumătate medie a pacienților care podcherkivaetznachimost terapia cu antibiotice empiric adecvat.

Spectrum și rezistența la antibiotice a agenților patogeni NP

Conform opiniilor actuale, spectrul depinde de pacienți spitalizați vozbuditeleyNP contingentă primenyaemyhmetodov diagnostic și tratament, frecvența și natura naznacheniyaantimikrobnyh controlul nivelului de preparate infectiilor spital.

germeni patogeni rezistenți de infecții nosocomiale pot suschestvennootlichatsya în birouri situate chiar și în același oraș [3] .Poetomu necesar să se cunoască gama de agenți patogeni și antibiotice naiboleechastyh rezistență NP într-un anumit spital. Mogutli fi utilizate în acest scop al cercetării obișnuite sanitarnogobakteriologicheskogo? Sa constatat că microorganismele izolate de la pacienți, o proporție mare de cazuri otlichnyot microorganisme izolate în obiecte convenționale bakteriologicheskomissledovanii sanitare ecologice. Astfel, rezultatamobychnogo de cercetare bacteriologică sanitare nu pot dostovernosudit microflorei spital care cauzează NP. Acesta ar trebui să uchityvattolko microorganisme izolate de la pacienți cu exact nozokomialnymiinfektsiyami in primul rand NP.

Factorii de risc pentru infecția cu anumite microorganisme

În funcție de condițiile de apariție a NP, predraspolagayuschihpatsienta infecției cu microorganisme specifice mozhnopredpolozhit patogeni, cel mai probabil, în unele konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Diferențele în spectrul de vozbuditeleyNP la pacientii cu pneumonie, care au apărut în contextul neutropeniei-ventilație (ventilație sau ventilator asociate pneumonie), pacientii y in UTI si in terapeutica de specialitate si hirurgicheskihotdeleniyah. Au semnificația termenilor pneumonie predshestvuyuscheeprimenenie agenți antibacterieni și glucocorticoizi vozniknoveniepnevmonii cu insuficiență renală cronică, coma sau o varietate de alți factori (Tabelul 1)..

utilizarea anterioară a substanțelor antimicrobiene și pozdniesroki de pneumonie pneumoniei cauzate de microorganisme foarte virulente rezistente la antibiotice [1] Factorii predraspolagayuschimik. Atunci când pneumonia rezultă ventilație nafone și a provocat S.aureus, rezkoeuvelichenie numărul de decese înregistrate. Astfel, infecția iskhodysvyazyvayutsya letale cu stafilococ rezistent la meticilină, care contribuie terapia cu antibiotice anterior, vchastnosti, utilizarea antibioticelor cu spectru larg [9,10].

Principiile empirice pneumonie terapiinozokomialnoy antibiotice

Ca set etiologicheskiydiagnoz NP este dificil, antibioticele petrec empiricheski.Pri alegerea inițială regimuri antibiotice NP sleduetuchityvat:

• gradul de severitate al pneumoniei, care otsenivaetsyav conformitate cu volumul leziunilor tisulare pulmonare și oslozhneniypnevmonii prezență. Criteriile pentru NP severă ia în considerare:

- insuficienta respiratorie care necesita ventilatie mecanica;

Video: Tratamentul de pneumonie și bronșită

- progresie rapida a rentgenologicheskogoissledovaniya conform pneumonie, deteriorarea sau distrugerea mnogodolevoe;

- dezvoltarea de sepsis sever cu șoc și înfrângerea vazhnyhorganov vital [9].

• prezența celor mai probabile patogeni NP vkonkretnom caz (pe baza celor mai frecvente patogeni în unitățile dannomlechebnom și condițiile NP care predraspolagayutk infecția cu anumiți agenți patogeni).

• de stat gazdă, determină intensitatea răspunsului la infecție și stepenivliyayuschee substanțial rezultatul bolii. Rezultatul tratamentului la mulți pacienți opredelyaetsyasostoyaniem la momentul de pneumonie și peste osnovnogozabolevaniya. Prin urmare, atunci când aleg un mod de antibakterialnoyterapii empirice trebuie să ia în considerare factorii care cresc riscul de nefavorabil rezultat (letal) de pneumonie nosocomiale [4].

Factorii care cresc riscul de deces includ:

• grele, desigur complicat de pneumonie

• ascunse și oligosymptomatic variante ale cursului vnutribolnichnoypnevmonii clinice

• modificări pronunțate în plămâni din cauza bazei și soputstvuyuschimizabolevaniyami

• edem pulmonar

• febră mai mare de 38 ° C pe fundalul terapiei antibacteriene a pneumoniei

• tratament anterior cu antibiotice

• utilizarea glucocorticoizilor pe fondul pneumoniei

• stab numărului de deplasare leucocitele de 10% sau mai mult

• hemoglobinei sub 115 g / l

• proteină totală <60 г/л

• bilirubina totală >30 pmol / l

• sângerare sau DIC

• tahicardie (ritm cardiac >100 min.)

• reducerea tensiunii arteriale diastolice <60 ммрт. ст.

• șoc toxic

• sepsis

• insuficiență renală

• deficiențe de conștiință.

La pacienții cu prezența unor factori care cresc microflora infitsirovaniyarezistentnoy de risc și riscul de mortalitate pentru pneumonie terapiivnutribolnichnoy recomandă utilizarea imediat modurile naiboleeintensivnye terapia empirică antibiotic.

In severe NP American Thoracic Society [9] a sugerat terapia empirică cu antibiotice, ciprofloxacina + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy sau una dintre următoarele medicamente: peniciline antipseudomonal, peniciline ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidim, imipenem, aztreonam. Prin această combinație de antibiotice DS2 pot fi adăugate direct la vancomicină (Staphylococcus aureus la podozreniina rezistent la meticilină).

Terapia Antibacterian NP ușoară până la moderată tyazhestinachinayut cu cefalosporine de generații II-III (fără antisinegnoynoyaktivnosti) sau IZP sau (alergii la peniciline) sau o combinație de clindamicinei sftorhinolonov + aztreonam.

Pneumonia de severitate ușoară până la moderată este tratată ca fiind gravă, dacă aveți următorii factori de risc: voiti expunere prelungită, tratamentul anterior cu glucocorticoizi, antibiotice, bronșiectazie, fibroza chistica.

Moduri de tratament antimicrobian empiric

Modurile antibakterialnoyterapii empirice pot fi ambele combinate și cu monoterapie [2, 5, 6, 7, 9].

De obicei, etiologia necunoscută de antimicrobiene pneumonie naznachayutkombinatsiyu nozocomiale, inclusiv b-laktamnyyantibiotik și aminoglicozidic sau două antibiotice b-lactam. Argumentomv beneficiul folosind combinația b-lactamice aminoglikozidovyavlyaetsya și sinergismul acești agenți împotriva acțiune bactericidă mikrofloryi rapid rezistent.

Utilizarea aminoglicozidelor ar trebui să se limiteze la pozhilyhbolnyh și la pacienții cu insuficiență multiplă de organ din cauza ihnefrotoksichnosti. In tratamentul pneumoniei la starcheskogovozrasta vârstnici și este recomandată în monoterapie fluorochinolone tsefalosporinamiili (ciprofloxacina).

Algoritmi Empiric terapiei cu antibiotice, ținând cont de severitatea pneumoniei și prezența factorilor de risc ce predispun la infecția cu anumiți agenți patogeni.

terapie de perfuzie în hirurgii.Effektivnost și siguranță abdominale: Video

Când pacienții NP în birourile generale fără faktorovriska sau ventilație pneumonie precoce înseamnă terapia vyboraempiricheskoy (pentru a stabili diagnosticul etiologic) poate fi cefalosporine parenteral III maksimalnyhdozah generație sau fluorochinolone (a se vedea tabelul. 2). Cu prevalenta in lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiologii NP combinație prescrisă antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV generatii cu aminoglicozide.

Pentru tratamentul pneumoniei ventilației avansat sau NP în birourile generale patsientovv infectie psevdomonadamii cu alti factori de risc pentru microorganismele care nu fermentează utilizate antibakterialnyepreparaty și combinații ale acestora, care furnizează o antibakterialnoyaktivnosti gamă largă, inclusiv Pseudomonas aeruginosa. În aceste sluchayahtakzhe trebuie să ia în considerare posibila metitsillinorezistentnyhstafilokokkov rolul etiologic și enterococii și ciuperci [2]. În patsientovs NP, dezvoltat pe fondul ventilație mecanică, se pune accentul de pornire neobhodimostsvoevremennogo tratamentului antimicrobian.

Pneumonia dezvoltat pe terapie antibacteriană, antimicrobiene trebuetsmeny și utilizarea celor care sunt eficiente împotriva microorganismelor rezistente anterior kprimenyaemym antibiotice.

Pacienții cu semne de imunosupresie evidente (de exemplu, în granulocitopenie), sau într-o stare critică, atunci când o febră, dispnee, cianoză, tuse uscată, intoksikatsiiantibakterialnaya tratamentul este prescris, chiar dacă kogdapri cu raze X nu poate dezvălui pnevmonicheskiyochag. Indicații pentru începerea empirica pacient lecheniyau antimicrobiene cu granulocitopenie sunt febră febrila, frisoane inexplicabile uimitoare, scăderea deteriorarea davleniyai de sânge a stării generale.

Odată cu dezvoltarea de pneumonie pe un fond de neutropenie sau imunosupresie asociate cu alte cauze, prescris combinarea protivomikrobnyhpreparatov de antifungic cu spectru larg și:

• medicamente care acționează asupra Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae și la zolotistyystafilokokk (carbapeneme, cefalosporine generația IV, ceftazidima + aminoglicozidice, pseudomonas IZP, ciprofloxacin)

• medicamente antifungice care acționează asupra Candida spp., Aspergillus spp. (Amfotericină B, fluconazol)

Cu o mare probabilitate metitsillinorezistentnyhstafilokokkov rol etiologic sau enterococi sau glicopeptide vysheperechislennoyterapii adăugat ineficiență.

monoterapie empirica regimuri antimikrobnoyterapii

Monoterapie NP implică utilizarea tsefalosporinovIII-IV generatii, Carbapenemii, chinolonele. generații monoterapiei tsefalosporinamiIII-IV este mai preferat decât tratamentul antibacterian combinat, în unele cazuri [5, 7].

Pe de altă parte, protocoalele de tratament mogutbyt monoterapiilor sunt ineficiente in cazurile de pneumonie cauzate de Pseudomonas palochkoyili alte bacterii cu lekarstvennoyustoychivostyu multiple (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., rezistent la meticilină S.aureus).

În studiile clinice de carbapeneme (imipenem și meropenem) dovedit eficacitatea în monoterapie severă NP, ATI voznikshihv și pe fundalul ventilației mecanice. Argumentele în favoarea selectării karbapenemovyavlyaetsya spectru mai larg de activitate postantibiotic rezistență efecte la spectru extins-b lactamază.

O importanță deosebită este acordată tratamentul pneumoniei nozocomiale fluorochinolonele ftorhinolonami.Kontsentratsiya în țesuturile pulmonare și spută znachitelnoprevyshaet concentrație minimă necesară pentru a ingibirovaniyanaibolee patogeni frecvente ale tractului respirator. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya eficace în monoterapie a pneumoniei nozocomiale [6].

Ineficacitatea empirica terapiei antimicrobiene NP mozhetbyt datorită următoarelor motive:

1) prezența bacteriilor rezistente;

2) Prezența asociațiilor de microorganisme;

3) alegerea incorectă a dozelor de antibiotice și / sau regim de administrare;

4) prezența complicațiilor - obstrucție bronșică și atelectazia, abcese, empiem, etc.;

5) reducerea reactivității, inclusiv patologia tyazheloysoputstvuyuschey datorate.

Cauzala nozokomialnyhpnevmony terapia cu antibiotice

După primirea rezultatelor bakteriologicheskogoissledovaniya terapiei empirice cu antibiotice trebuie korregirovatsya.Pnevmonii NP cauzate de bacterii Gram-negative, tratarea ureidopenitsillinami, cefalosporine de generația III, aminoglicozide, ftorhinolonami.Pri Legionella pneumonia prescrie eritromicina, rifampicina, tetraciclina. Pneumonia cauzate de anaerobi necesită primeneniyametronidazola, clindamicina. Cand pneumonia cauzata sinegnoynoypalochkoy, terapia eficace ceftazidimă în asociere cu fluorochinolone aminoglikozidamiili, carbapeneme (tab. 3.4).

Durata tratamentului cu antibiotice NP opredelyaetsyaindividualno și nu este de obicei mai mic de 14 zile. Effektivnostlecheniya medicamente antibacteriene otsenivaetsyatolko adesea pe baza datelor clinice, deoarece uluchsheniisostoyaniya pacient devine imposibilă obținerea căilor respiratorii iznizhnih secrete pentru a confirma eradicare criteriilor vozbuditelya.Osnovnymi terapia cu antibiotice incetarea yavlyayutsyastoykaya normalizarea temperaturii corpului, timp de 3 - 4 zile ischeznovenieklinicheskoy și (sau) o clară regresie radiologica a simptomelor.

concluzie

Astfel, terapia cu antibiotice podhodyk moderne NP bazat pe următoarele osnovnyhpolozheniyah:

1. Modul de bază de tratament antimicrobian vnutribolnichnoypnevmonii este selectat în conformitate cu ipoteza că pneumonia mai veroyatnomvozbuditele într-un caz particular.

Terapia 2. Moduri empirice antimicrobiană pot fi kakkombinirovannymi și în monoterapie (atribuire tsefalosporinovIII-IV generatii, carbapeneme, chinolone).

3. Pacienți cu prezența unor factori care măresc microflora infitsirovaniyarezistentnoy de risc și riscul de deces, în timp ce vnutribolnichnoypnevmonii recomandabil să se utilizeze imediat terapia cu antibiotice empirice cele mai intensivnyerezhimy.

4. Este necesară supravegherea atentă a eficienței antibakterialnoyterapii și înlocuirea promptă a medicamentelor ineficiente prin 48-72ch.

5. După rezultatele terapiei antibacteriene issledovaniyaempiricheskaya bacteriologică trebuie corectate.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN antimicrobiene Predshestvuyuscheenaznachenie - factor de sposobstvuyuschiyrazvitiyu pneumonie nosocomiale și prognostic agravarea. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB și colab., Antibakterialnayaterapiya pneumonie la adulți. Klin. Farmacologie si terapie 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Tratamentul empiric al infecțiilor nosocomiale: dorința și oportunitate. Farmacologie clinica si terapie 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Predicție iskhodapri pneumonie nosocomială letale. Arhivele terapeutice 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI nozokomialnyhpnevmony Chimioterapia antimicrobiana in unitati de terapie intensiva. meditsinskievesti rusă 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN și colab., Effektivnosttsiprofloksatsina în tratarea infecțiilor nosocomiale dyhatelnyhputey inferioare. Antibiotice si chimioterapie 1997- 6: 34-38.

7. Yakovlev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapie tyazheloygospitalnoy pneumonie. Rezultatele monoterapia sravnitelnogoissledovaniya paralel cu ceftriaxonă și kombinatsiis ceftriaxonei gentamicina. Klin. Farmacologie si terapie 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., și colab. Nosocomialpneumonia si mortalitatea in randul pacientilor in terapie intensiva units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. nozocomiale pneumonie la adulti: diagnostic, assessmentof severitate, terapia antimicrobiană inițială și preventivă declarație strategies.A consens. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

Pneumonia 10. Kollef M. H., Silver P. Ventilator-asociate: O actualizare pentru clinicieni. Respir. Îngrijire 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D. J., Suter P.M., și colab. Prevalenceof infecțiilor nozocomiale în unitățile de terapie intensivă din Europa. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatin sodiu -

Tienam (Denumire comercială)

(MerckSharp & Dohme Idea)