Chirurgia embolie pulmonară

tromboembolism legochnoyarterii (PE) - o acută zakuporkasosuda o bucată sau bucăți din trombus localizate în venoznomrusle sau departamente pacient inima dreapta. În centrul său - etooslozhnenie phlebothrombosis, nu o boală independentă, ci pentru căblockader este una dintre tyazheleyshihporazheny, este alocată în structura independentă edinitsuv nosologică OMS boala.

Pentru a pune în forme razlichnyhklinicheskih, embolism pulmonar, precum și bakendokardit,Este una dintre cameleoni in cardiologie, și a făcut o mulțime de greșeli în diagnostikeee. Mai mult de jumătate din pravilnyydiagnoz plasate cu întârziere sau deloc pus. Un esliuchest care cu un tratament adecvat, mortalitatea nu este prevyshaet10%, în timp ce incorecte sau inoportună este bolee40%, nevoia de recunoaștere instantanee a stradaniyastanovitsya aparente.

Embolismului pulmonar arterii- boala care afecteaza pe scara larga de până la 3% populationIn constituind aproape `/ H moarte sluchaevvnezapnoy. Ar trebui să fie de așteptat în anumite kategoriybolnyh, care, în unele cazuri pot fi prevenite iliotsrochit fatale.

Video: PE (Educație)

Acestea sunt femeile care suferă de varice - extremitati rasshireniemven inferior, în special la pacienții cu troficheskimiizmeneniyami oslozhnennym- inferior konechnostey- pacienți operați chascheposle operații asupra abdominale, pelvine, extremităților inferioare, pacienții cu fracturi ale membrelor inferioare (în special - șold) -malopodvizhnye pacienți pe bedrest (infarktmiokarda, zlokache / -stvennye neoplasme).                                `

În toate acestea există kategoriybolnyh Virhovskaya încetinire triada fluxul de sânge, Proprietățile narusheniesvertyvayuschih ale sângelui și modificarea poverhnostisosudistoy peretelui interior (Tabelul 7)..               ^

1ED

Tromboembolism legochnyhartery sunt doi factori patologici: neuroumoral mehanicheskiyi. Factorul mecanic (legochnoyarterii blocaj) duce la o creștere a presiunii arteriale pulmonare. Astfel, in timpul obturarea de 25-30% din lumenul vasului, presiunea din legochnoyarterii a crescut la 30 mm Hgși mai mult, dar de ansamblu sânge ostaetsyav normală. Cand blocarea arterei pulmonare cu 50% sau mai mult otmechaetsyaumenshenie ca un flux sanguin pulmonar și cardiac vybrosa.Pri-85% blocarea pulmonare circulatie pulmonara arteriiprakticheski și să moară.

Vrezultate embolism pulmonar apar ventilație-perfuzietulburări ale plămânilor și a sistemului cardiovascular, usugublyaemyesoputstvuyuschim dramatic spasm patului vascular al plămânilor.

neuroreflex Mecanismul PE contribuie la vasoconstricție arterială pulmonară datorată vaso-vazalnogospasm pre-capilare în plămâni, care este caracteristicile inimii pulmonare, sosudistayai insuficiență coronariană pulmonară pulmonară.

Ambele mecanisme konechnomitoge determina dezvoltarea hipoxemiei arteriale sistemice, se extinde legach-. Foot Barrel (atunci când `arterialnoedavlenie - 30 mm Hg. Art.) pentru-Teprelungire a ventriculului drept și atriul drept, etc, careșiAceasta duce la izmeneniyupolozheniya inima, rotindu-l în sensul acelor de ceasornic ventricul, otodvigayalevy în sus și înapoi.

Infarktlegkih are loc numai în 50-60%cazuri cu ocluzie de echitate și segmentararamuri ale arterei pulmonare și depinde de calibrul obturatvasculare, starea circulației pulmonare și colaterale. Infarktlegkih dezvoltă

199

După 2-3 zile embolizarea,și formarea sa durează 5-7 zile, si se rezolva saptamani cherez2-3, lasand fibroza tesutului.

Soarta embolism pulmonar este diferit. date clinico-morfologice-meteorologice ne permit să încheie ceva mic em-bola rapid Lyse. La vârsta de 40 cu embolie pulmonară este aproape completă sau rassasyvanieembolov completă timp de 3 luni, iar la 60 de ani nu vine persoane letrassasyvanie. În cardiacă congestivă infarct pulmonar nedostatochnostipri observat „creștere“ embolii narastayuschegotromboza datorată. Pentru supt contează vârsta trombului: lizisupodvergayutsya mult mai rapid proaspete trombilor, cheaguri de mult mai în vârstă de 7-10 zile poetomusroki lysing Terapia au pervostepennoeznachenie.

Clasificarea pulmonară tromboembolism arteriipolozheny următoarele criterii: localizare embol vas de calibru obtu-consecință, cantitatea de distrugere patului arteriale pulmonare a bolii, sindroame veduschieklinicheskie (Tabelul 8.).•

Clasificarea PE imperfectă, deoarece cerințele de curgere, și forme neclare boala de curgere razmytye.Podostroe pot fi observate atât în ​​cazul PATE de capital,segmentara ramuri, și ramuri ale tromboemboliimelkih pulmonare, arterii.Retsidivi-al standuri pentru ca forma pulmonară, dar este de multe ori yav` doresc să înființeze vestitor de tromboembolism fatale.

Clinica. Procentaj diagnosticheskihoshibok vă când PATE-`Soky, takkak are loc diversitate boală, absența semnelor patognomonice și similitudine semiotice cu drugihbolezney. Solid (50% sosudistogorusla) și PTE au rasExpresia noeklinicheskoe.

TabLitsa8

Pentru tromboembolism ramuri majore ale stvolai pulmonare arterele ^ sindroame clinice harakternysleduyuschie: durere sindromul ^insuficiență respiratorie acută, insuficiență circulatorie acută, insuficiență cardiacă acută (dreapta și levozhelu ^ dochkovaya) aritmie, cor acutădesprenarnayanedostatochnost, tsereb-1-sectorial sindrom, simptome abdominale.           `     .  >

200`/113-

Bolevoysindrom foarte caracteristic `TELAkrupnyh la sucursale, găsit în 52-86%cazuri. Durerea apar vsledsT-: expansiunea bruscă a Wie gura arterei pulmonare, ischemie tisulară pulmonară, nerv iritație okonchaniyv- pericard, insuficiență coronariană funcțională, deci harakterboley timp ^ Este personal (de multe ori angionozopodobnye, pulmonare și pleurale sau mixt)..,             `             .

Sindromul, dyhat acutăeeșec in (ARF) este sindromul dominant al emboliei pulmonare: prin aer la oschuscheniyanehvatki scurtarea pronunțată a respirației cu apariția tsianozai bronhospasm. Motivul este dezvoltarea ARF reflektornoyreaktsii centrului respirator in plamani hipertensiune.Spre deosebire de acută ventriculară stângăpacienții cu insuficiențăe nu zanimayutpolozhenie ortopnee, și preferă o poziție orizontală, chtomozhet servi ca un bun paloare diferențial kriteriem.Otmechaetsya de diagnosticare COVER-`vovdin cauza slăbirii de umplere de sânge capilare krugakrrvoo mari, brascheniya. cianoză ^vyrazhenpri tromviespile boemboliinovnogostvola și ramuri majore ale arterei pulmonare atunci când narushaetsyakompensatornoe curselacapac rytierezervnyhșillyarov și diffuziyagazov. Practic, există cianozele nas, buze si gat.

CIndra insuficiența vasculară acută se dezvoltă datorită pulmonară apăsătorreflex și arată o scădere a tensiunii arteriale, ca răspuns la o creștere bruscă în cercul său restrâns de sângedesprebrascheniyaili ca răspuns la o scădere a fluxului sanguin la nivelul ventriculului stâng a scăzut debitului cardiac.

sindromularticolroi`serdechnoy nedostatochnosti- este dezvoltarea ipodostrogo pulmonare acute cuerdtsa, rar - edem pulmonar. Acută (subacută) razvivaetsyav cordul pulmonar primele ore sau zile din cauza ventriculului drept supra-tensiune ..              .`                   .       . •   , •

Osnovnyesimptomy cord pulmonar acut următoarele: epigyastralnayapulsație ventriculului drept de compensare serdtsavpravo dreptul de frontieră, pulsație arterei pulmonare în al II-lea spațiu intercostalstânga, ritm de galop, divizare și accent II ^ lzona arterei pulmonare, suflu sistolic:a arterei pulmonare și DOSdespreproces vaniyamechevidnogo, tahicardie, jugulare velea,puls venos pozitiv, creștereaeniepecheni.

Oteklegkih la TELA redko.Mehanizm dezvoltă complexul său, dar prezența de edem pulmonar nu exclude artera emboliilegochnoy.        .        .:

^ Sindromul aritmii cardiace acute pot fi depusesinusovby tahicardie, mertsatelnoyaritmiey, atrioventricularblocadă, aritmia, , ramură blokadoypravoy Lui suprasarcină consecință as` a inimii drept.             .                    .            , `

14-5250                              •                           `201;

Sindromul acut koronarnoynedostatochnosti dezvoltă atunci când există umplerea insuficientă a coronarasânge flow-ka ca urmare a redusnpresiune iyaarterialnogo in aorta si reduce minut obema.Razvivaetsya hipoxie miocardică care ECGeste recunoscut ca un offset a segmentului dinte și 5T Tîn U4-6 conduce.           .

embolie pulmonară masivă apare cu simptome cerebrale: excitare, sincopă, `leziuni focale ale creierului. Acest lucru se datorează severă gypok hipoxie mozgai(ȘiSanchezlaoyentsefalopatiey.

sindromsvyazan abdominale umflare cu ficat întindere Glissoncapsule, violare reflex mezentericcirculație. Ea se manifestă sub forma unui abdomen simptomaostrogo fals-pozitive, durere severă în partea dreaptă .partea superioară a abdomenului, eructații, sughiț, pareză intestinală.

tromboembolism dolevyhi ^ Segment polar leziuni pulmonare arteriisimptomy ramuri nu sunt atât de pronunțate încâtșikrazvivaetsya subacută sau hronicheskoelegochnoe inima sindroamele clasice de embolism pulmonar nu este întotdeauna razlichimy.Bolevoy sindromul locale, de intensitate scăzută, durere iradiazăîn umăr, supra-și zona subclaviculară. sindrom constant mai, insuficiență respiratorie acută, etc.despreyavlyayuschiysyaodyshkoy. Dispneea este constantă intens efort minor,, usilivayuscheysyapri. Cianoză și tahikardiyakak semne de insuficienta cardiaca acuta si cardiovasculare - de multe ori si simptomele precoce de embolism pulmonar, numai simptomovnahod date de expresieșitsya în-de pryamoyzavisimosti magnitudine trombozatinavă. infarctul pulmonar apare la jumatate din pacientii cu embolie pulmonara, complicate de pneumonie, pleurezie, atelectazia mici abstsedirova-Niemi, empiemoyplevry. Semnele clinice de infarct pulmonar: durere grudnoykletke, hemoptizie 2-3lea noapte, tuse, dispnee, tahicardie, febră, zgomot de frecare pleurală •, crepitante, crepitante ..

Pentru tromboembolism ramuri recurente mici embolism pulmonar arteriiharakterny episoade repetate de 2. de până la 20 de ori, de tipul Tmikroembolii.Foarte des (în 2/3 `pacienți) massivnoytromboembolii pulmonare microembolică arterei Precede. Nasektsii ei găsesc, împreună cu infarct pulmonar .massivnoyTELA care prezintă diferite etape și niveluri tromboemboliy.Dlya PE ramuri mici sunt sursa de mici cheaguri kalibraiz inima dreapta, vene pelviene, venele de la nivelul inferior konechnostey.Klinicheskie simptome sunt vagi, scurtimea cea mai pronunțată de respirație, tahicardie, pleurezie, atacuri de cord în funcție de tipul bronșită"hopnevmonii și semne de serdtsa.Po pulmonare emergente datele din literatura de specialitate procentul erorilor de diagnostic retsidiviruyuscheyTELA este de la 56 la 70%, din cauza „eclipsare“ simptome clinice.

Doar spune Goldstein iIzraelya (1955), care embolie pulmonară ar trebui să fie excluse uvseh pacienți cu pneumonie, pleurezie, și infarct miocardic. diagnosticare Osnovoydifferentsialnoyși yavlyaetsyavnezapnost începutul și prezența leziunilor vasculare ale inferior konechnosteypri PE. Ultima într-o analiză atentă relevă mai multdecât ^ 80% dintre pacienți (VS Saveliev.).

Voptimalnom întruchipare pentru verificarea tromboembolism. legochnoyarterii utilizați următoarele .metodyissledovaniya: - Electrocardiograma - radiografie simplă a plămânilor, heart-- ehokardiografiya-. - perfuziescanare legkih- - angiopulmonografiya-          •                 . -iliokavagrafiya.                ,. electrocardiogramă(EKD) -PcândPE de diferite ^ KalibravydelyayuttsyatosnovnyhvariantovEKG.      ^ 1 tip - glubokiy8, (3P1, Tm este negativ, deplasarea zonei de tranziție (profundă 8 ¥-6,6), în combinație cu un T vU1-4 negativ. EM 'de opțiunea schitaetsya`klassiche-skimprigemodinamicheskoy.perevruzke pravogozheludochka.

Tip- II răsărire 8¥-6,6, cudeplasări nu sa schimbat perehodnoyzonyșiAm 8Tzubtsa segmentul T sau alpinism segment 8T SW,6, sau segment de offset 8T ` tip pokoronarnomu în Ue, 6.

Tip III - apariția undei T în tolkootritsatelnogo în1 h. IVtip - aspect tranzitoriu pravoynozhki fascicul de blocadă tip de conductivitate rasstroystv.vnutrizheludoch kovoy Gisa.

Utip - aspect rriznakov infarct diffuznyhizmeneny,

T în cele mai multe uploscheniezubtsa `ECG conduce. Când PE ramuri mici semne ECGmaloinformativny registriruetsyapovorot și axa dreapta a inimii, tahicardie, pachet blokadapravoy bloc complet și incomplet de ramură, tulburări repolarizare.tipic de mare "P-ri1topa1e"în II, III, AînP AspectulLyaetsyapozdno rare.

ecocardiografie gram (Echocardiograma). principale ^ kardiogra-. instrumente grafice priznakipri PATE a redus pentru a crește konechnodia-stolicheskogomărimea potrivitălea ventricular peretelui hipertrofie anterioară a șinei din dreaptaeludochka, îngroșarea asimetrică mezhzhelu- ^ spectacolpartiție cu prolaps cavitatea însămânțarea stânga același ludochka.           . _                        .         ` .

Rentgenografiya` permite detectarea embolismului pulmonar când Proxy-torysucursale leziuni la 60-70% dintre pacienți, și cel puțin 60 de leziuni perifericheskihvetvey-%. principal`semne radiologice de embolism pulmonar:

14 *                                    `                                număr

-simptom Westermark (Legochnogorisunka Epuizarea pe partea afectata - oligomeniya) -- ridicat în picioare cupola diafragmy- - semne de Legohnogoserdtsa-

- vypot- pleurală                           , - extinderea rădăcinilor plămânilor, discoidalatelektazy- - infarct pulmonar sau atac de cord-pnevmoniya- - umbre nalichieochagovyh. În 30% din cazuri PEsemne radiologice sunt absente.

Scanarea. atunci când masiv .artera tromboemboliylegochnoy imagine de scanareau relevat reducerea radioactivă difuzenlumina ostivsego la capitalurile proprii și segmentaraPE - defecte individuale perfuzie,triunghiular „tăiat“ în plămâni. Simptomele de umplere în legkihzavisyat localizare trombo-emboliiși natura ocluziei.

angiografia Este indicat pentru PE ramuri majore ale arterei pulmonare, ca „de aur cutandartom“. Când massivnoyTELA pe angiograms stadiivyyavlyayutsya acute defecte de umplere, amputarea navei, adică. e. sa deschis kontrastirova- Niya.distally Acest sluchaeopredelyaetsya ocluzie avaskulyarg Naya Zona (un simptom al unui copac mort sau iarna). pentru evaluare en-giogrammfolosit angiografică indeksMyullera. întocmite pe baza localizarea și intensitatea emboli contra-stirovaniyaramuri periferice. În ciuda sensibilitatea ridicată a specificității metodei, fină tromboembolidiametru mai mic de 2 mm detectate rar în angiografia. În plus, tochnostmetoda a redus drastic în etapele ulterioare ale legochnoyarterii tromboembolism.

cateterism cardiac Aceasta se realizează pentru a evalua starea funcționalășiI din toată inima cutii de conservecutoysistemy și plămâni în timpul PE. Pacientii din acest grup gama otmechaetsyashiroky de valori ale presiunii sistolice în zheludochke- chiar de la 24 la 110 mm Hg. Art. De exemplu, hipertensiunemici vseh` cerc detectat la pacienții cu artera principală pulmonară tromboembolică, de la `53,2% - atunci când lokalizatsiiembolov în nave de capital și segmentara B, au legochnayagipertenziya este puțin exprimată.

diagnostic diferențialPE ar trebui să aibă loc cu grupul de boli în kotoryhnablyudaetsya insuficiență respiratorie acută. Cel mai adesea etosleduyuuboala: infarktmiokarda, pneumatic și hidrotorax, tromboza de vena cava superioara, septșicheskiyshok, boli de inima cu hipertrofie a inimii drept și legochnoygipertenziey.

Pentru a clarifica diagnozaTELA fi luate în considerare facto? ryrisc, prevalența dispnee asupra durerii, a crescut ArterialăsPicior davleniyav arterei pulmonare, semne de supraîncărcare a ventriculului drept, manifestată prin metode de cercetare suplimentare. Obychnogipodiagnostika PE datorită prezenței soputstvuyuschihzabolevany grele (Din nou format204                 `                                 ;

bani,  Boala coronariană de inima, pneumonie, și patologia pulmonară), traktovkoysimptomov necorespunzătoare, lipsa de metode pentru a studia fluxul sanguin pulmonar.

pacientii Chemtyazhelee cu embolism pulmonar, Menwey șansele de supraviețuire după tratament conservator, iar`important pentru a posta rapidînea diagnoz.Poetomu indiciu principal pentru contrastul metodovissledovaniya (cateterism cardiac, ACS) este gradul de severitate al pacientului (șoc, `tahicardie mai mult de 110 bătăi / min, dificultăți de respirație pentru mai mult de 30 min) .Se după studiul de contrast poate fi în mod adecvat vybratsposob tratament, care este optim pentru pacient. .   ^

Tratamentul de embolism pulmonar. Lechebnayataktika cu embolism pulmonar de multe ori boala opredelyaetiskhod. Un program de tratare a unui pacient cu embolie pulmonară, medicul` trebuie să asigure: - moartea ustranenieugrozy din nedostatochnosti- cardiorespirator.                --normalization pulmonare perfuzie și prevenirea severă .gi-

pertenzii mic cerc ^ krovoobrascheniya-- prevenirea fiabilă a embolii recurente.

Decizia primelor două sarcini `alegere svyazanos metodelor de tratament chirurgical sau terapeutic. caz de urgență embolectomie absolyutnopokazana PATE la trunchiul principal sau principalele sale ramuri, și-a exprimat soprovozhdayuscheysyarezko • hemodinamice-skytulburări. Mai grele pacientului, mai multe indicații kekstrennoy embolektbmii. Predicția vieții pacienților cu embolism pulmonar depinde otobema si calitatea de ingrijire medicala. La început amorțite neobhodimobolnogo, introduceți antispasmodice,n-parin și să decidă cu privire la necesitatea zondirovaniyaserdtsa.

La alegerea principalelor patogenetiches konservativnogolecheniyalaimnapravleniem, îndeplinind toate cerințele, este en-tikoagulyantnayași trombolitic terapie. medicamente prescrise pentru .Trombaliticheskie preimuschestvennodolevyh embolism pulmonar, segmentara si veterinar sefîney.Naibolwlor liticăefect asuprabactivatori Lada endogene -fibrinolizei- streptokinază (celiase, avelizin).trombolitic Efectul acestor medicamente este mai pronunțată la aplicarea lor timpurie. .Pervonachalnovvodșidoză de test tsya (250-750tys. unități) timp de 30 minute, satemposteDoza de întreținere cu spumă (100 mii. U / oră) la o doză zilnică de 1,5-3,0 milioane. OD. O altă metodă de tratament trombo-liticămedicamente nAdministrarea redlagaetsya videodnokratnogo într-o doză zilnică de 3,0 milioane. ED streptokinazăAdministrarea intravenoasă, înainte de 60-120 mgprednizolona.

.După un curs de streptokinază în decurs de 7-10 zile vvodyatge-<парșin într-o zi cu zi doze20-40 subcutanat mii. ED sau intravenos. Direct, noSlabym litică De asemenea, deystviemobladaet fybrinolizin, -care este introdusă împreună cu heparinăvnut` Riven pentru 3-4 doze fibrinolizina dney.Sutochnaya este de 800 000-1 000 000 U, în careheparină adăugat la distribuite

205

cuplu 500 unități per 10.000 ED fibrinolizina. După .4-5 ore după tratamentfibrinolizinom genarin administrat intravenos sau sub pielea abdomenului timp de 7-10 zile într-o doză zilnică de 30-40 mii ED.

Utilizarea pe scară largă în tratamentul PEgăsit agenți antiplachetari, •predominant acetilsalicilicAcid (aspirină), în doze mici - .125-0.25 g1 ori pe zi, și chiar 1 dată în 2-3 zile, cel mai bun, desigur, este selectarea unei doze "controlul proprietăților funcționale plachetare. Pomimoaspirina utilizat disaggregants cum ar fi CourantTrental, tiklid.

.Dacă suspectați o TEDA necesare pentru: - asigurarea imobilitatea pacientului;

- numește terapie sedativ (droperidyl2,0-4,0 ml seduksen 1,0-2,0 intravenos etc.). -

- comportament ingalyatsiikisloroda printr-un cateter nazal - introduceți heparină10 mii. Unități vnutriveno, strofantin0,05 ml și 0,3 eufillin 2,4% - 10,0V venă.

forma PE Prityazheloy de tactici medicale este: - nemișcat dând o anumită poziție a pacientului, canulareaveny- centrale - anestezie (Neyroleptoanalgeziya) -- oxigenare, intubarea cu IVL- - dopamina, noradrenalină, mezaton- medicamente și -antiaritmicheskie glyukokortikoidy-- inima glikozidy-

- antibiotiki-                   . - angiografia (Eslipozvolyaet starea pacientului) - - chirurgie sau terapiya- trombolitic - resuscitare (dacă este cazul).

Când volumul Pate greutate medie,îngrijire medicală include: .. - oferind imobilitatea pacientului în posteli- - analgezie sedativ terapiyu-* - oksigenatsiyu-                         .            • - introducere heparină și reopoliglyukina;

- terapia trombolitică (de la 5 000 000-7 000 000 EDfibrinolizina, celiase, streptokinază) -- introducere aminofilina, în cazul în care mai mult de 100 arterialnoedavlenie

mm Hg. St.-           `•            •         .      . - vvedenieserdechnyh glicozide, glucocorticoizi,medicamente antiaritmice pe indicații-             • Terapia -antiagregantnuyu (Trental, clopoteii, aspirină, tiklid).           ,.•• Trombolitice terapiyaembolii arterei pulmonare Provod ditsya ilibolshimi `doze de medicamente (streptaza, urokinază, streptokinază,avelizyn - 5-7 milioane de unități) kapelnoso sko- `creștere 100 de mii de unități pe oră până la podeaheniyaklinicheskogo efect. Într-un astfel de caz l-eparinși disaggregants perioadă de acțiune-1206.                                                !

trombolitic nu a intrat. acest` Metoda naiboleeeffektivny necesită, cu toate acestea, dozele aktivatorovfibrinolizina mari și în 30-40% din cazuri care cauzează gemorragicheskieoslozhneniya.

Un alt mod - doze lecheniemalymi .fibrinolitice (125tys -. 3 milioane de unități), în combinație cu infuzieheparină și Dezago-regantov. Acesta oferă mai puțin hemoragie, dar meneeeffektiven.

În orice caz, posleokonhtratamentul Ania fibrinoliticadministrarea continuăe heparină (preferabil sub pielea abdomenului 5000 UI dimineața și seara) `dezagregantilor ilechenie. 2 `a săptămâniin-`parin înlocuit cu anticoagulante indirecte (pelentan, da doi bani-Ling, sinkumar) cu întreținerea protrombineiNumerele de index 40-60% timp de 4-6 luni pentru profesioniștilatikiretsidiva. Astfel de pacienți cu privire la doza pe termen lung se recomandă priemmalyh ASPI