Dinamica Farmacologie rezistenței la antibiotice a infecțiilor nosocomiale în ICU

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Acesta este prezentat în Fig. 4.
Spre deosebire de otpredstaviteley familie enterobacterii printre tulpini P. aeruginosa rezistență kkarbapenemnam nu este mai puțin frecventă. Astfel mezhdumeropenemom și imipenemul nu nablyudayutperekrestnuyu întotdeauna rezistență. Chastotuchuvstvitelnosti cel mai scăzut organism la aceste AB observat în 1998 g (82% tulpini sensibile). Toate tulpinile izolate în 1999 au fost sensibile la meropenem, kimipenemu au fost tulpini sensibile de 85% și sensibilitate obladalipromezhutochnoy 15%.
Dinamica sensibilității ktseftazidimu și piperacilină / tazobactam a avut skhodnyyharakter. În 1997 frecvența izolării tulpinilor sensibile și 1999. Acesta a fost similar, iar în 1998 a fost scăderea otmechenorezkoe în sensibilitatea la 34 și 38%, respectiv.
Cel mai scăzut nivel de sensibilitate la gentamicină bylotmechen în 1998, în 1999 sensibilitatea vozroslado 90%. O sensibilitate similară a dinamicii bylaotmechena creșterii și ciprofloxacină.
Observațiile grupului dinamikoyantibiotikorezistentnosti de microorganismeAcinetobacterspp. sunt prezentate în Fig. 5.
Rezistența la carbapeneme pentru periodnablyudeniya s-au găsit. Sensibilitatea Ktseftazidimu a scăzut de la 75% în 1997 g a fost detectată în 1999 În 1998, creșterea marcată a acestei cifre la 52%, care, totuși, nu pot fi tratate la 58% în 1999 kpiperatsillinu / tazobactam (40%) Sensibilitate Frecventa g.Naimenshaya un nivel suficient pentru utilizare AB în tselyahempiricheskoy terapie.
În timpul perioadei de observație otmechenatendentsiya o ușoară creștere a sensibilității kgentamitsinu, în 1999 această cifră a ajuns la 35%.
sensibilitateAcinetobacterspp. ciprofloxacin variat considerabil predelah.V 1997 cifra a fost de 75% în 1998 bylootmecheno declin puternic - până la 30%, în 1999 sensibilitatea g.uroven a crescut la 52%.
microorganisme Gram-pozitive. koagulazonegativnyhstafilokokkov Sredimetitsillinchuvstvitelnyh în timpul perioadei de observație au fost obnaruzhenyedinichnye tulpini rezistente la ceftazidimă, ciprofloxacina gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring sensibilitatea la antibiotice a unei baze de terapie rațional agenți patogeni GIkak pentru infecții nosocomiale în ORvybor adecvate de cauzalitate empirice de tratament imeetosobo importante. Alegerea corectă a bateriei la infektsiyahv PRs nevoie pentru a efectua destul de repede poskolkuzaderzhka cu numirea medicamentului, care este activă în infecția otnosheniivozbuditelya poate duce la neblagopriyatnomuiskhodu. Astfel, în ultimii ani, o serie de studii [2-6] a demonstrat clar că fan-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Numirea unui tratament inadecvat (neadaptare aplicat AB agenți chuvstvitelnostietiologicheskih conform retrospektivnogoanaliza) este un factor major de risc independent asociat cu mortalitate. Și chiar și după terapia cu antibiotice sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata studii microbiologice de risc sohranyalsyavysoky de deces.
Când GOP în legătură cu agenții raznoobraziemetiologicheskih și lipsa de imagine clară de comunicare mezhduklinicheskoy și etiologia bolii rol rezkovozrastaet microbiologic interes diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya pentru a compara pacienții cu VAP folosind razlichnyhpodhodov la diagnosticarea acestei boli [7]. La pacienții odnoygruppe au folosit metode invazive polucheniyamateriala (bronhoscopie folosind o perie protejată), evaluarea sa asupra colorația Gram și posleduyuscheebakteriologicheskoe studiu într-un alt gruppematerial preparat prin aspirație endotraheală, natura celorlalte proceduri de diagnostic a fost zhe.AB administrat numai în cazul în care există dovezi în bakterialnogovospaleniya material sau alocarea klinicheskiznachimyh microorganisme. Criteriul de referință primar dlyanaznacheniya AB a fost rezultatul issledovaniyamazkov rapide, Gram-colorată, ca urmare a unor alte korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Byloustanovleno de studiu, că diagnosticul de naosnove invazive metode de producere a unui material care efectuează pozvolyalosvoevremenno selectați terapia adecvată. In aceasta mortalitatea gruppebolnyh a fost semnificativ mai mic.
Cu toate acestea diagnosticul microbiologic praktikebystraya și agenți patogeni otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti GI nu vozmozhnydaleko întotdeauna. În astfel de situații edinstvennymiorientirami pentru a selecta informații adecvate terapiiyavlyaetsya empirice cu privire la etiologic localizarea structurii GIrazlichnoy și antibiotikochuvstvitelnosti.Krome datelor de monitorizare care reflectă agenții patogeni nozokomialnyhinfektsy sostoyanieantibiotikorezistentnosti în stabilirea, în orice moment dat, un interes considerabil sunt rezultatele de rezistență la antibiotice din cadrul otsenkidinamikiperioade lungi de timp. Acesta etoyprobleme dedicat prezentate în acest rabotedannye.
Având în vedere că lucrarea nu a fost infectii vzadachi studiu etiologicheskoystruktury in SAU, de a utiliza dannyeneobhodimo cu precauție. În același vremyaanaliz dinamicii antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit anumite tendințe pe termen lung și naiboleeeffektivnye AB pentru tratarea infecțiilor cunoscute Determinarea etiologiido a ihvozbuditeley sensibilității la antibiotice.
Agenții etiologici Structura nozokomialnyhinfektsy conform unui profil diferit de 700 sau implicate în cercetare din cadrul sistemului NNIS (National infecțiilor nosocomiale supraveghere, SUA), prezentată în tabelul [8].
Astfel cum rezultă din datele de mai sus, bacterii gram-negative joacă un rol fundamental vetiologii GOP respirator și căilor urinare, prikotoryh pentru a partaja microorganisme prihoditsyaokolo 40% din cazuri. Infectiile cu etiologie krovotokanaibolshee grampolozhitelnyemikroorganizmy importanta (stafilococi și enterococi) rolgramotritsatelnyh bacterii substanțial mai mică (aproximativ 15%).
Analizdannyh obținute în timpul observării dinamice zaantibiotikorezistentnostyu punct de vedere clinic cele mai znachimyhgramotritsatelnyh microorganisme în RUP, numărul pozvolyaetsdelat de concluzii.
Infecțiile cauzate de E. coli,reprezintă cea mai mică problemă pentru etiotropnoyterapii. Cu toate acestea, nu trebuie considerate ca terapie empirică nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilină / tazobactam și gentamicină, deoarece nivelul de sensibilitate la ele doar votdelnye perioade de observație a fost de 80%. rezistență Nalichieassotsiirovannoy la cefalosporine și gentamicină IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley un GOP tipic. Fenomenul este legat de localizarea de gene care determină producția b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spectru și pe aceleași plasmide care obespechivaetih diseminarea comună. Tendința ksnizheniyu sensibilitate la tsiprofloksatsinustavit pus sub semnul întrebării posibilitatea unei ispolzovaniyaetogo largi AB pentru terapia empirică.
In acest studiu, tulpiniE. coli, carbapeneme ustoychivyhk, accentul nu a fost, cu toate acestea, literatureimeyutsya câteva rapoarte privind alocarea takihmikroorganizmov [9].
Tratamentul infecțiilor vyzvannyhmikroorganizmami tip Klebsiella, Aceasta reprezintă o sarcină boleeslozhnuyu mult. Mecanisme de rezistență a Klebsiella vomnogom similare cu cele ale E. coli, odnakochastota răspândirea lor este mult mai larg. Astfel, în hodeodnogo studiilor multicentrice efectuate Federația vRossiyskoy în 1999, la frecvența rasprostraneniyaESBL (cauzând rezistența la cefalosporine IIIpokoleniya) a variat de la diferite do93 instituții de la 0% [10]. Aceeași largă gamă chastotyrasprostraneniya b-lactamazelor de spectru extins este detectat și intrarea studiilor multicentrice internaționale. Deci, Babini și Livermore în 1997-1998. spitale votdelnyh găsite în Europa de Vest diferențele în chastotedetektsii aceste enzime de la 0 la 83% [11].
Potrivit proektaMYSTIC, realizat în 33 de centre din diferite țări (29 de centre din 10 țări europene), în 1998 chastotavydeleniya Klebsiella producătoare de ESBL în razlichnyhgeograficheskih regiuni de asemenea a variat de la 0% do83 [12]. Cea mai mare incidență a ESBL răspândit bylaotmechena în Italia, Polonia și Federația Rusă.
Identificat în nastoyaschemissledovanii extrem de frecventa joasa chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporinele generatie, piperacilină / tazobactam și podsomnenie gentamicina ridică posibilitatea unei utilizări largi a acestor AB vkonkretnom OR. De-a lungul ultimilor doi ani în tratamentul GI face posibilă pentru creșterea stabilității a scăzut în mod clar znachenietsiprofloksatsina. Astfel, carbapeneme ostayutsyaprakticheski înseamnă doar tratamentul kraynetyazhelyh GOP cauzate de Klebsiella.
Printre grupul de microorganismeEnterobacter chastotachuvstvitelnosti la cefalosporine III generație ipiperatsillinu / tazobactam pentru nablyudeniyakolebalas perioada de la 70% (cu excepția anului 1998, figura kogdaetot a fost considerabil mai mic). Produsele Evident, chtoukazannye își păstrează valoarea atunci când GI lecheniityazhelyh cauzate de microorganisme listate, dar probabilitatea de eșec este suficient de semnificative. Situația Vslozhivsheysya de sensibilitate de frecvență joasă și kgentamitsinu tendință de reducere rezistent la etogopokazatelya pentru creșterea ciprofloxacină znacheniekarbapenemov înseamnă ca tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de microorganisme grupuri
Enterobacter.
Potrivit proiectului MYSTIC, drugihgeograficheskih regiuni (Marea Britanie, Polonia, Israel), frecvența de supraproducție de microorganisme cromozomiale etoygruppy beta-lactamază și rezistența mediată etimifermentami la piperacilină / tazobactam bylasuschestvenno mai mare decât în ​​Federația Rusă.
infecții cauzate de tratare P.aeruginosa, Este una dintre chimioterapie problemklinicheskoy cea mai dificilă din cauza gravității acestor pluralitatea zabolevaniyi umikroorganizma mecanisme de rezistență. Pseudomonas aeruginosa este capabil formirovatustoychivost toate cunoscute medicamente denantibakterialnym astăzi. În ceea ce privește drugihvozbuditeley GI pentru acest organism harakternoklonalnoe răspândit în spitale atunci când anumite condiții apar clone selektsiyamnozhestvennoustoychivyh. Astfel de clone poluchayutsuschestvennye avantaj selectiv și poate vyzyvatvspyshki GOP. Formarea de clone stabile depinde ottaktiki și domeniul de aplicare al AB, în skorostrasprostraneniya lor influențate de o serie de factori kotoryhzatrudnen contului.
Analizpoluchennyh date sugerează că în 1998 a existat un focar GI Hoț cauzate de tulpini mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. În această perioadă, predominant compartimentul tulpini (aproximativ 70% din totalul vydelennyhmikroorganizmov) Preparate bolshinstvuantipsevdomonadnyh rezistenți (ceftazidim, piperacilină / tazobactam, gentamicina itsiprofloksatsinu). O mică parte obladalaustoychivostyu tulpini si la carbapeneme, și anume moglaby clasificate "panrezistentnyh"infecții cauzate de tulpini .Lechenie yavlyaetsyana astăzi, practic insolubil chimioterapie problemoydlya. Anumită valoare pentru lecheniyainfektsy cauzate "panrezistentnymi"tulpini de Pseudomonas aeruginosa, pot avea polimixină, dar datele privind eficacitatea clinică a acestei ABogranicheny și nu permit să formuleze odnoznachnyerekomendatsii.
În 1999, situația sa îmbunătățit în mod semnificativ și microorganisme bolshinstvovydelennyh au fost sensibile kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droguri. selecție Opredelennyyinteres este în această perioadă vremenineskolkih tulpini P.aeruginosa cu sensibilitate redusă la imipenem, sensibilitatea nosohranyavshih la meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Astfel de tulpini de dostatochnochasto descrise în literatură, mecanismul de sensibilitate la izbiratelnogosnizheniya imipenem asociat exterior sdefektami proteina de membrana D₂, prin care în mod normal sensibile la țintă acțiune imipenem proiskhodittransport [13].
Terapia Planiruyaempiricheskuyu infecțiilor cauzate de P.aeruginosa, neobhodimoimet seama de faptul că, din cauza diversității în practică mehanizmovrezistentnosti posibil pentru a satisface tulpini din foarte diferite fenotipuri de rezistență. În atenția posledniegody a atras astfel mehanizmustoychivosti Pseudomonas ca o îndepărtare activă vyvedenie.Aktivnomu poate fi supus vseklinicheski practice semnificative AB, cu excepția ipolimiksina imipenem [14].
Atsinetobakterii sunt agenți patogeni tipichnymiopportunisticheskimi - agenți patogeni GI nu apar la fel de greu ca și Pseudomonas. Chaschevsego acestea provoacă VAP. Atsinetobakterii alocate mediului izvneshney, tind să fie sensibile la bolshinstvuantibakterialnyh droguri, dar ele devin foarte repede gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. Pe parcursul perioadei de observație marcată chetkayatendentsiya reduce sensibilitatea microorganismelor ktseftazidimu, piperacilină / tazobactam itsiprofloksatsinu. Sensibilitatea la gentamitsinuneznachitelno fluctuat, menținându-se la un nivel scăzut. Posostoyaniyu pentru 1998-1999. none izperechislennyh preparate nu pot fi considerate kachestvenadezhnogo inseamna terapia empirica deoarece tulpini sensibile chastotavydeleniya mai puțin de 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy cele mai preferate pentru tratamentul infecțiilor vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultatele acestei cercetări asupra rasprostraneniyurezistentnosti într-un spital ER Rossiiimeet sens, comparativ cu tendințele majore identificate în cadrul proiectului și MYSTIC dlyaEvropy caracteristică în ansamblul său. [15] Proiectul MYSTIC isi propune sa izuchenierasprostraneniya rezistenta la antibiotice în instituțiile care utilizează meropenem au kategoriybolnyh specifice: în unitatea de terapie intensivă generală, pacienții smukovistsidozom și neutropenie.
După cum enumerate kategoriipatsientov primi antibakterialnuyuterapiyu cele mai masive, acestea sunt caracterizate microorganisme maxime selektsiiustoychivyh de risc. Când monitoringeantibiotikorezistentnosti dintre aceste grupuri vysokaveroyatnost de detectare mai timpurie a noilor mehanizmovustoychivosti și tendințe de distribuție. In timpul meropenem 3y.o. de observare a ramas ABV mai activ împotriva microorganismelor Gram-negative. Pomeroy activitate în scădere antibiotikiraspolagalis studiate după cum urmează: Meropenem > imipenem> ciprofloxacina > gentamicina = ceftazidimă >piperacilină / tazobactam. În timpul perioadei de observație nici o tendință bylovyyavleno pentru a crește stabilitatea kkarbapenemam, în același timp, kftorhinolonam stabilitatea frecvenței și aminoglicozide a crescut în mod clar.
Prin neblagopriyatnymtendentsiyam, de asemenea, se aplică pe scară largă ESBL rasprostranenieproduktsii în Italia, Rusia și Polonia, în aceste zhestranah a marcat cele mai mari rasprostraneniyaustoychivosti de frecvență la aminoglicozide. Cea mai mică urovenustoychivosti toate AB a studiat remarcat în probabil Germanii.Naibolee că diferențele de rasprostraneniiustoychivosti asociate cu caracteristici taktikiantibakterialnoy terapie în fiecare țară în parte. Logichnopredpolozhit că o schimbare în tactici antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti poate duce la o schimbare. În ceea ce privește aparenta Rossiinaibolee eveniment vizează răspândirea naogranichenie rezistenței, reducerea consumului ar trebui să bytznachitelnoe scopuri vprofilakticheskih AB.
La evaluarea tratamentului de ansamblu vozmozhnostiempiricheskoy GI severe cauzate de microorganisme veduschimigramotritsatelnymi ar trebui să facă ryadzaklyucheny.
1.Dazhe în cazul în care rezultatele testelor microbiologice nevsegda pot fi utilizate pentru obosnovaniyavybora în timp util AB la pacienții individuali, își păstrează svoyutsennost pentru vuchrezhdenii planificarea terapiei empirice în general.
2. Context vurovne fluctuații semnificative de sensibilitate asociate cu tendința periodicheskimivspyshkami GOP la snizheniyachuvstvitelnosti III cefalosporine generație, piperacilină / tazobactam, aminoglicozide itsiprofloksatsinu. Această tendință este probabil budetsohranyatsya și în viitorul apropiat, astfel încât posibilitatea de medicamente budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh empirice și creșterea cererilor kkachestvu și rapiditatea de diagnosticare microbiologice.
Terapia 3. planirovaniyaempiricheskoy GI severe, în principal SAU znachenieimeet igramotritsatelnyh o diferențiere expresă a microorganismelor Gram-pozitive.

• gram Pripreimuschestvenno etiologie negativ bolezninaibolee mijloace sigure de carbapeneme terapiiyavlyayutsya empirice, cum ar fi meropenem.
• Abilitatea de a utiliza alte empirice AB (generația cefalosporine III-IV zaschischennyhpenitsillinov, fluorochinolone și aminoglicozide) este determinată de condițiile locale, acestea ispolzovaniemozhet fi asociate cu klinicheskoyneudachi de risc.
• Rezistența la familie carbapeneme sredipredstaviteley enterobacterii la sihpor extrem de rare. În același timp, ustoychivostisredi de frecvență P.aeruginosa shirokihpredelah poate varia în funcție de timpul și geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno etiologie gram-pozitive lecheniedolzhno fie planificate pe baza rolului veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-lactamice sau vancomicina)

4. La numirea karbapenemovneobhodimo amintesc microorganisme prirodnoustoychivyh la aceste medicamente (S. maltophilia, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

literatură
Comitetul 1.National pentru Clinical Laboratory Standards. (1999). Standardele de performanță pentru antimicrobianăsusceptibilitatea Ninthinformational completează M100 de testare-S9-, Voi. 18, N1.
2. Marin H. Kollef, MD. Ventilator asociate Pneumonie: Importanța ofInitial Empiric antibiotice de selecție. Infect Med 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, și colab. Impactul asupra BALdata terapia și rezultatul ventilator-associatedpneumonia. Chest. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma F. Modificarea ofempiric tratamentului cu antibiotice la pacienții cu pneumoniaacquired în unitatea de terapie intensivă. ATI-AcquiredPneumonia Grupul de studiu. Terapie intensiva Med 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, și colab. Valoarea de investigare routinemicrobial în ventilator-associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef MH, Secții. Influența culturilor mini-BAL patientoutcomes: implicațiile pentru pneumonie asociate ofventilator de management antibiotic. Chest 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, Wolff M, și colab. Invaziva si NoninvasiveStrategies pentru gestionarea SuspectedVentilator-asociate Pneumonie Un studiu clinic randomizat. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Un raport din sistemul NNIS. Amer JInfect Controlul 1999- 27- 520-32.
9. Stapleton, P.D., Shannon K.P., franceză G.L. Rezistența la carbapeneme în Escherichia coliAssociated cu Plasmid-Determinat CMY-4 -LactamaseProduction beta și pierderea unei membranei exterioare agenți Protein.Antimicrob Chemoter 1999- 43: 1206-1210.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolșakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Yakovlev VP, PavlovaM.V. Rezultatele unei activități issledovaniyasravnitelnoy multicentric cefepim și alte antibiotikovv împotriva agenților patogeni ai infecțiilor nosocomiale severe (program de "Micromax"). Antibiotice ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Babini G. S., rezistența Livermore D.M.Antimicrobial între Klebsiella spp.colleCTED din unitățile de terapie intensivă inSouthern și Europa de Vest în 1997-1998. JAntimicrob Chemoter 2000- 45: 183-9.
12. Turner P. J., Greenhalgh J. M. Edwards J.R., McKellar J. misticul ((meropenem anual Susceptibility Test de InformationCollection) Program Intern J Antimicrob Agents 1999-13 :. 117-25.
13. Yoneyma H., Nakae T. Mecanism de efficientelimination de Pseudomonasaeruginosa rezistente la imipenem. Antimicrob. Agents Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa E., Ohya S., Gotoh N., TsujimotoH., Și Nishino T. substrat Specificități ofMexAB-Oprm, MexCD-OprJ și MexXY-Oprm eflux Pompe inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob agenți Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. pentru MYSTIC Grupul de studiu (centresonly european). J Antimicrob Chemother 2000- 46 (Subiect T2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Stat Centrul Științific al Antibiotice, Moscova

Infecțiile nosocomiale (GI) sunt o cauza importanta de mortalitate iudlineniya lungime de ședere a pacienților în otdeleniyahreanimatsii (RR), în diverse domenii. Nekotoryevozbuditeli GOP din cauza cea mai mare frecvență rasprostraneniyapriobretayut importanță primară. Printre gramotritsatelnyhmikroorganizmov Acestea includ familia takihpredstaviteleyenterobacterii, cum Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. De o importanță primară sunt nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa șiAcinetobacter spp. microorganisme Sredigrampolozhitelnyh znachenieimeyut principaleStaphylococcus aureus și coagulazo-negativi și stafilocociEnterococcusspp.
Tratamentul GIV poate fi în mare măsură de rezistență zatrudnenorasprostraneniem printre ei agenți patogeni. stabilitate Kmehanizmam, creând cele mai multe probleme se referă vterapii Produse b-tip spectru laktamazrasshirennogo de microorganismeKlebsiella șiE. coli .Microorganismele care produc aceste enzime cefalosporinic proyavlyayutustoychivost de la I la generația III și parțial membrilor generația IV, adică, kantibiotikam (AB), care formează baza tyazhelyhinfektsy tratamentului. Problema este agravată de faptul că stabilitatea metodyvyyavleniya de rutină asociată cu produseleb -lactamazelor de spectru extins, în 30-40% din cazuri nu dezvăluie mecanismul și tulpinile otsenivayutustoychivye sensibile.
Rezistența la cefalosporine IIIpokoleniya pot prezenta și microorganisme grupEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Cu toate acestea, stabilitatea asociată cu etihmikroorganizmov producțieb -grupare laktamazdrugoy, așa-numita clasă cromozomiale S.Suschestvennoe importanța practică takzheustoychivost membri ai familieiEntero-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB și fluorochinolone în cazuri podavlyayuschembolshinstve, aceste microorganisme sohranyayutchuvstvitelnost la carbapeneme.
dificultăți semnificative în GI praktikelecheniya asociate cu tulpini rezistenteP. aeruginosa.Microorganismul poate prezenta cefalosporinele kantipsevdomonadnym rezistență (ceftazidima), fluorochinolone și carbapeneme.
Având în vedere diversitatea agenților patogeni mehanizmovustoychivosti GOP pentru datele lor terapiineobhodimy eficiente privind prevalența instituțiilor și birourilor de rezistență vkonkretnyh. Acest rabotavypolnena sub mnogotsentrovogoproekta international meropenem anual Susceptibility Test de InformationCollection (MYSTIC) și dedicat studiului rezistentei la antibiotice dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI în SAU GKB &lsaquo-7 Moscova. Glavnayazadacha programul MYSTIC, al cărui participanți yavlyayutsyabolee 50 de centre de cercetare de pe cinci continente, este faptul că de la an la an, la minimum5 ani pentru a compara sensibilitatea diferită shtammovmikroorganizmov la meropenem, și un număr de alte AB, cele mai frecvent utilizate în tratamentul spitalicesc infektsiyv severe.

Materiale imetodyVsootvetstvii programului internațional MYSTIC în techenietreh ani (1997-1999 gg.) în PR GKB &lsaquo-7 colectare Moskvyprohodil tulpini de la pacienti cu razlichnoylokalizatsii GI. Studiul a inclus anual 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh tulpini de microorganisme Gram-negative (20mikroorganizmov nu mai mult de una din aceeași specie și nu mai odnogoshtamma de la pacient). Studiul nu a vklyuchalimikroorganizmy având kkarbapenemam rezistență naturală:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,rezistent la meticilina stafilococi.
Surse Vydeleniyashtammov au fost: sânge, lichior, urină, secreții plăgilor, sputa, aspiratul endotraheală și altele.
Concentrațiile minime inhibitorii (CMI) de antibiotice împotriva seriynyhmikrorazvedeny vydelennyhmikroorganizmov determinat de două ori, în conformitate cu recomandările ikriteriyami Comitetul Național pentru LaboratoryStandards clinice (NCCLS) [1]. Cercetat aktivnostmeropenema, imipenem, ceftazidim, piperacilină / tazobactam, itsiprofloksatsina gentamicină.
Pentru produsele de detectareb-Spectru laktamazrasshirennogo (ESBL) evaluate takzhechuvstvitelnost microorganisme la kombinatsiitseftazidima și acid clavulanic. tulpini E. coli șiKlebsiella spp. otsenivalikak producătoare de ESBL, dacă CMI a fost ceftazidimă ravnaili depășit 2,0 ug / ml și a scăzut la 4 și boleerazvedeniya în prezența acidului clavulanic. Takieshtammy considerate ca fiind rezistente la generație III vsemtsefalosporinam (cefotaxim, ceftazidim tseftriaksonui).

Rezultate Datele privind dinamica rezistenta la antibioticeE. coli Perioada zaanaliziruemy sunt prezentate în Fig. 1.
Cum ar trebui să izpoluchennyh date pentru 3 ani de urmarire urovenchuvstvitelnostiE. colila carbapeneme nu sa schimbat, shtammovobnaruzheno stabilă nu a fost. Stabilitatea Frequency kpiperatsillinu / tazobactam nu supuse suschestvennyhizmeneny și menținute pe un urovne.Osobennostyu scăzut acest preparat a fost tulpini relativ vysokiyprotsent cu urovnemchuvstvitelnosti intermediare. Tendința de a cefalosporine generația rosturezistentnosti III: 1999 g.chuvstvitelnost păstrat doar 60% din tulpini.
gentamicină Chastotachuvstvitelnosti pentruperiodnablyudeniya a variat într-un interval larg, 1997-1998. Am observat creșterea acestui indicator 45-90%, iar în 1999, - redusă la 65%.
Dacă în 1997-1998. tulpiniE. coli, ustoychivyhk ciprofloxacin au fost găsite, în 1999, 20% dintre ei au fost rezistente la droguri.
Dinamica rezultatelor nablyudeniyaza rezistenței la antibioticeKlebsiella spp. privedenyna Fig. 2.
Constatari sugereaza faptul ca mentinerea sensibilitate de 100% la carbapeneme Klebsiella pe perioada protyazheniivsego. Aceste date sunt experiența smirovym consistente indică o tulpini extrem de redkomvydelenii de kimipenemu rezistente la microorganisme sau meropenem. În același timp, otmechaetsyakrayne stabilitate înaltă frecvențăKlebsiella spp. generație ktsefalosporinam III asociate cu produktsieyplazmidnyhb-lactamazelor de spectru extins. În 1997 g.chuvstvitelnost aceste AB păstrat 40% din tulpini, a fost în 1998 - doar 10% din tulpinile. In 1999 chastotachuvstvitelnosti a crescut ușor (până la 28%), nivelul odnakoetot împiedică utilizarea cefalosporinelor IIIpokoleniya ca mijloc de terapiiinfektsy empirice cauzate de Klebsiella. În esență, aceasta este o constantă GI focar curent cauzat producerea de shtammamiklebsiell ESBL.
Fig. 1. coli Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia(% tulpini sensibile).

Fig. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% tulpini sensibile).

Fig. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (tulpini sensibile%).

Fig. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% tulpini sensibile).

Fig. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter. (% tulpini sensibile).

Dinamica sensibilității Klebsiella kpiperatsillinu / tazobactam similar cu cel descris, dar indicatorii poabsolyutnym puțin mai mare decât generația ktsefalosporinam III. În ciuda faptului căb-lactamaza spectru împrăștiat podavlyayutsyatazobaktamom sensibilitatea la acest antibiotic neprevyshaet 40%, acest fapt poate fi enzime obyasnitgiperproduktsiey.
sensibilitate Klebsiella spp. neznachitelnokolebalas kgentamitsinu în timpul perioadei de observație, dar nu a depășit 36%, ceea ce isklyuchaetvozmozhnost aplicarea pe scara larga a terapiei dlyaempiricheskoy AB.
Timp de trei ani, nablyudeniyabyla marcată de o tendință puternică de a reduce urovnyachuvstvitelnosti Klebsiella la ciprofloxacină, în 1999 figura g.etot a fost de 68%.
grup dinamikiantibiotikorezistentnosti caractere de microorganismeEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. este prezentată în Fig. 3.
Este evident că în cei trei ani nablyudeniyasredi grup de microorganisme Enterobacter rezistente la carbapeneme shtammovvyyavleno nu a fost. Rezistența la cefalosporine IIIpokoleniya a variat în această perioadă vdostatochno gamă largă, cu cea mai mică frecvență (52%) tulpini sensibile au fost izolate în 1998 g. Analogichnuyudinamiku observate și kpiperatsillinu rezistente / tazobactam. Caracteristică kombinirovannogoAB a fost sensibilitate de frecvență tulpini relativ ridicate la nivel spromezhutochnym.
În ceea ce privește frecvența vydeleniyashtammov rezistente la gentamicină, dinamica nablyudaliprotivopolozhnuyu. In 1998 a fost rata de sensibilitate obnaruzhenanaibolshaya (60%). dlyaobosnovaniya acceptabile Totuși dazheetot figura nu pot fi considerate utiliza AB în terapia empirica.
Snizheniechuvstvitelnosti ciprofloxacina ustoychivyyharakter purtat pe parcursul întregii perioade de observație.
Structura etiologică (alocarea frecvențelor în%) a infecțiilor nosocomiale de localizare diversă [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Acesta este prezentat în Fig. 4.
Spre deosebire de otpredstaviteley familie enterobacterii printre tulpini P. aeruginosa rezistență kkarbapenemnam nu este mai puțin frecventă. Astfel mezhdumeropenemom și imipenemul nu nablyudayutperekrestnuyu întotdeauna rezistență. Chastotuchuvstvitelnosti cel mai scăzut organism la aceste AB observat în 1998 g (82% tulpini sensibile). Toate tulpinile izolate în 1999 au fost sensibile la meropenem, kimipenemu au fost tulpini sensibile de 85% și sensibilitate obladalipromezhutochnoy 15%.
Dinamica sensibilității ktseftazidimu și piperacilină / tazobactam a avut skhodnyyharakter. În 1997 frecvența izolării tulpinilor sensibile și 1999. Acesta a fost similar, iar în 1998 a fost scăderea otmechenorezkoe în sensibilitatea la 34 și 38%, respectiv.
Cel mai scăzut nivel de sensibilitate la gentamicină bylotmechen în 1998, în 1999 sensibilitatea vozroslado 90%. O sensibilitate similară a dinamicii bylaotmechena creșterii și ciprofloxacină.
Observațiile grupului dinamikoyantibiotikorezistentnosti de microorganismeAcinetobacterspp. sunt prezentate în Fig. 5.
Rezistența la carbapeneme pentru periodnablyudeniya s-au găsit. Sensibilitatea Ktseftazidimu a scăzut de la 75% în 1997 g a fost detectată în 1999 În 1998, creșterea marcată a acestei cifre la 52%, care, totuși, nu pot fi tratate la 58% în 1999 kpiperatsillinu / tazobactam (40%) Sensibilitate Frecventa g.Naimenshaya un nivel suficient pentru utilizare AB în tselyahempiricheskoy terapie.
În timpul perioadei de observație otmechenatendentsiya o ușoară creștere a sensibilității kgentamitsinu, în 1999 această cifră a ajuns la 35%.
sensibilitateAcinetobacterspp. ciprofloxacin variat considerabil predelah.V 1997 cifra a fost de 75% în 1998 bylootmecheno declin puternic - până la 30%, în 1999 sensibilitatea g.uroven a crescut la 52%.
microorganisme Gram-pozitive. koagulazonegativnyhstafilokokkov Sredimetitsillinchuvstvitelnyh în timpul perioadei de observație au fost obnaruzhenyedinichnye tulpini rezistente la ceftazidimă, ciprofloxacina gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring sensibilitatea la antibiotice a unei baze de terapie rațional agenți patogeni GIkak pentru infecții nosocomiale în ORvybor adecvate de cauzalitate empirice de tratament imeetosobo importante. Alegerea corectă a bateriei la infektsiyahv PRs nevoie pentru a efectua destul de repede poskolkuzaderzhka cu numirea medicamentului, care este activă în infecția otnosheniivozbuditelya poate duce la neblagopriyatnomuiskhodu. Astfel, în ultimii ani, o serie de studii [2-6] a demonstrat clar că fan-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) Numirea unui tratament inadecvat (neadaptare aplicat AB agenți chuvstvitelnostietiologicheskih conform retrospektivnogoanaliza) este un factor major de risc independent asociat cu mortalitate. Și chiar și după terapia cu antibiotice sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata studii microbiologice de risc sohranyalsyavysoky de deces.
Când GOP în legătură cu agenții raznoobraziemetiologicheskih și lipsa de imagine clară de comunicare mezhduklinicheskoy și etiologia bolii rol rezkovozrastaet microbiologic interes diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya pentru a compara pacienții cu VAP folosind razlichnyhpodhodov la diagnosticarea acestei boli [7]. La pacienții odnoygruppe au folosit metode invazive polucheniyamateriala (bronhoscopie folosind o perie protejată), evaluarea sa asupra colorația Gram și posleduyuscheebakteriologicheskoe studiu într-un alt gruppematerial preparat prin aspirație endotraheală, natura celorlalte proceduri de diagnostic a fost zhe.AB administrat numai în cazul în care există dovezi în bakterialnogovospaleniya material sau alocarea klinicheskiznachimyh microorganisme. Criteriul de referință primar dlyanaznacheniya AB a fost rezultatul issledovaniyamazkov rapide, Gram-colorată, ca urmare a unor alte korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Byloustanovleno de studiu, că diagnosticul de naosnove invazive metode de producere a unui material care efectuează pozvolyalosvoevremenno selectați terapia adecvată. In aceasta mortalitatea gruppebolnyh a fost semnificativ mai mic.
Cu toate acestea diagnosticul microbiologic praktikebystraya și agenți patogeni otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti GI nu vozmozhnydaleko întotdeauna. În astfel de situații edinstvennymiorientirami pentru a selecta informații adecvate terapiiyavlyaetsya empirice cu privire la etiologic localizarea structurii GIrazlichnoy și antibiotikochuvstvitelnosti.Krome datelor de monitorizare care reflectă agenții patogeni nozokomialnyhinfektsy sostoyanieantibiotikorezistentnosti în stabilirea, în orice moment dat, un interes considerabil sunt rezultatele de rezistență la antibiotice din cadrul otsenkidinamikiperioade lungi de timp. Acesta etoyprobleme dedicat prezentate în acest rabotedannye.
Având în vedere că lucrarea nu a fost infectii vzadachi studiu etiologicheskoystruktury in SAU, de a utiliza dannyeneobhodimo cu precauție. În același vremyaanaliz dinamicii antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit anumite tendințe pe termen lung și naiboleeeffektivnye AB pentru tratarea infecțiilor cunoscute Determinarea etiologiido a ihvozbuditeley sensibilității la antibiotice.
Agenții etiologici Structura nozokomialnyhinfektsy conform unui profil diferit de 700 sau implicate în cercetare din cadrul sistemului NNIS (National infecțiilor nosocomiale supraveghere, SUA), prezentată în tabelul [8].
Astfel cum rezultă din datele de mai sus, bacterii gram-negative joacă un rol fundamental vetiologii GOP respirator și căilor urinare, prikotoryh pentru a partaja microorganisme prihoditsyaokolo 40% din cazuri. Infectiile cu etiologie krovotokanaibolshee grampolozhitelnyemikroorganizmy importanta (stafilococi și enterococi) rolgramotritsatelnyh bacterii substanțial mai mică (aproximativ 15%).
Analizdannyh obținute în timpul observării dinamice zaantibiotikorezistentnostyu punct de vedere clinic cele mai znachimyhgramotritsatelnyh microorganisme în RUP, numărul pozvolyaetsdelat de concluzii.
Infecțiile cauzate de E. coli,reprezintă cea mai mică problemă pentru etiotropnoyterapii. Cu toate acestea, nu trebuie considerate ca terapie empirică nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporine, piperacilină / tazobactam și gentamicină, deoarece nivelul de sensibilitate la ele doar votdelnye perioade de observație a fost de 80%. rezistență Nalichieassotsiirovannoy la cefalosporine și gentamicină IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley un GOP tipic. Fenomenul este legat de localizarea de gene care determină producția b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spectru și pe aceleași plasmide care obespechivaetih diseminarea comună. Tendința ksnizheniyu sensibilitate la tsiprofloksatsinustavit pus sub semnul întrebării posibilitatea unei ispolzovaniyaetogo largi AB pentru terapia empirică.
In acest studiu, tulpiniE. coli, carbapeneme ustoychivyhk, accentul nu a fost, cu toate acestea, literatureimeyutsya câteva rapoarte privind alocarea takihmikroorganizmov [9].
Tratamentul infecțiilor vyzvannyhmikroorganizmami tip Klebsiella, Aceasta reprezintă o sarcină boleeslozhnuyu mult. Mecanisme de rezistență a Klebsiella vomnogom similare cu cele ale E. coli, odnakochastota răspândirea lor este mult mai larg. Astfel, în hodeodnogo studiilor multicentrice efectuate Federația vRossiyskoy în 1999, la frecvența rasprostraneniyaESBL (cauzând rezistența la cefalosporine IIIpokoleniya) a variat de la diferite do93 instituții de la 0% [10]. Aceeași largă gamă chastotyrasprostraneniya b-lactamazelor de spectru extins este detectat și intrarea studiilor multicentrice internaționale. Deci, Babini și Livermore în 1997-1998. spitale votdelnyh găsite în Europa de Vest diferențele în chastotedetektsii aceste enzime de la 0 la 83% [11].
Potrivit proektaMYSTIC, realizat în 33 de centre din diferite țări (29 de centre din 10 țări europene), în 1998 chastotavydeleniya Klebsiella producătoare de ESBL în razlichnyhgeograficheskih regiuni de asemenea a variat de la 0% do83 [12]. Cea mai mare incidență a ESBL răspândit bylaotmechena în Italia, Polonia și Federația Rusă.
Identificat în nastoyaschemissledovanii extrem de frecventa joasa chuvstvitelnostiklebsiell III cefalosporinele generatie, piperacilină / tazobactam și podsomnenie gentamicina ridică posibilitatea unei utilizări largi a acestor AB vkonkretnom OR. De-a lungul ultimilor doi ani în tratamentul GI face posibilă pentru creșterea stabilității a scăzut în mod clar znachenietsiprofloksatsina. Astfel, carbapeneme ostayutsyaprakticheski înseamnă doar tratamentul kraynetyazhelyh GOP cauzate de Klebsiella.
Printre grupul de microorganismeEnterobacter chastotachuvstvitelnosti la cefalosporine III generație ipiperatsillinu / tazobactam pentru nablyudeniyakolebalas perioada de la 70% (cu excepția anului 1998, figura kogdaetot a fost considerabil mai mic). Produsele Evident, chtoukazannye își păstrează valoarea atunci când GI lecheniityazhelyh cauzate de microorganisme listate, dar probabilitatea de eșec este suficient de semnificative. Situația Vslozhivsheysya de sensibilitate de frecvență joasă și kgentamitsinu tendință de reducere rezistent la etogopokazatelya pentru creșterea ciprofloxacină znacheniekarbapenemov înseamnă ca tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de microorganisme grupuri
Enterobacter.
Potrivit proiectului MYSTIC, drugihgeograficheskih regiuni (Marea Britanie, Polonia, Israel), frecvența de supraproducție de microorganisme cromozomiale etoygruppy beta-lactamază și rezistența mediată etimifermentami la piperacilină / tazobactam bylasuschestvenno mai mare decât în ​​Federația Rusă.
infecții cauzate de tratare P.aeruginosa, Este una dintre chimioterapie problemklinicheskoy cea mai dificilă din cauza gravității acestor pluralitatea zabolevaniyi umikroorganizma mecanisme de rezistență. Pseudomonas aeruginosa este capabil formirovatustoychivost toate cunoscute medicamente denantibakterialnym astăzi. În ceea ce privește drugihvozbuditeley GI pentru acest organism harakternoklonalnoe răspândit în spitale atunci când anumite condiții apar clone selektsiyamnozhestvennoustoychivyh. Astfel de clone poluchayutsuschestvennye avantaj selectiv și poate vyzyvatvspyshki GOP. Formarea de clone stabile depinde ottaktiki și domeniul de aplicare al AB, în skorostrasprostraneniya lor influențate de o serie de factori kotoryhzatrudnen contului.
Analizpoluchennyh date sugerează că în 1998 a existat un focar GI Hoț cauzate de tulpini mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. În această perioadă, predominant compartimentul tulpini (aproximativ 70% din totalul vydelennyhmikroorganizmov) Preparate bolshinstvuantipsevdomonadnyh rezistenți (ceftazidim, piperacilină / tazobactam, gentamicina itsiprofloksatsinu). O mică parte obladalaustoychivostyu tulpini si la carbapeneme, și anume moglaby clasificate "panrezistentnyh"infecții cauzate de tulpini .Lechenie yavlyaetsyana astăzi, practic insolubil chimioterapie problemoydlya. Anumită valoare pentru lecheniyainfektsy cauzate "panrezistentnymi"tulpini de Pseudomonas aeruginosa, pot avea polimixină, dar datele privind eficacitatea clinică a acestei ABogranicheny și nu permit să formuleze odnoznachnyerekomendatsii.
În 1999, situația sa îmbunătățit în mod semnificativ și microorganisme bolshinstvovydelennyh au fost sensibile kbolshinstvu antipsevdomonadnyh droguri. selecție Opredelennyyinteres este în această perioadă vremenineskolkih tulpini P.aeruginosa cu sensibilitate redusă la imipenem, sensibilitatea nosohranyavshih la meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobactam. Astfel de tulpini de dostatochnochasto descrise în literatură, mecanismul de sensibilitate la izbiratelnogosnizheniya imipenem asociat exterior sdefektami proteina de membrana D₂, prin care în mod normal sensibile la țintă acțiune imipenem proiskhodittransport [13].
Terapia Planiruyaempiricheskuyu infecțiilor cauzate de P.aeruginosa, neobhodimoimet seama de faptul că, din cauza diversității în practică mehanizmovrezistentnosti posibil pentru a satisface tulpini din foarte diferite fenotipuri de rezistență. În atenția posledniegody a atras astfel mehanizmustoychivosti Pseudomonas ca o îndepărtare activă vyvedenie.Aktivnomu poate fi supus vseklinicheski practice semnificative AB, cu excepția ipolimiksina imipenem [14].
Atsinetobakterii sunt agenți patogeni tipichnymiopportunisticheskimi - agenți patogeni GI nu apar la fel de greu ca și Pseudomonas. Chaschevsego acestea provoacă VAP. Atsinetobakterii alocate mediului izvneshney, tind să fie sensibile la bolshinstvuantibakterialnyh droguri, dar ele devin foarte repede gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. Pe parcursul perioadei de observație marcată chetkayatendentsiya reduce sensibilitatea microorganismelor ktseftazidimu, piperacilină / tazobactam itsiprofloksatsinu. Sensibilitatea la gentamitsinuneznachitelno fluctuat, menținându-se la un nivel scăzut. Posostoyaniyu pentru 1998-1999. none izperechislennyh preparate nu pot fi considerate kachestvenadezhnogo inseamna terapia empirica deoarece tulpini sensibile chastotavydeleniya mai puțin de 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy cele mai preferate pentru tratamentul infecțiilor vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Rezultatele acestei cercetări asupra rasprostraneniyurezistentnosti într-un spital ER Rossiiimeet sens, comparativ cu tendințele majore identificate în cadrul proiectului și MYSTIC dlyaEvropy caracteristică în ansamblul său. [15] Proiectul MYSTIC isi propune sa izuchenierasprostraneniya rezistenta la antibiotice în instituțiile care utilizează meropenem au kategoriybolnyh specifice: în unitatea de terapie intensivă generală, pacienții smukovistsidozom și neutropenie.
După cum enumerate kategoriipatsientov primi antibakterialnuyuterapiyu cele mai masive, acestea sunt caracterizate microorganisme maxime selektsiiustoychivyh de risc. Când monitoringeantibiotikorezistentnosti dintre aceste grupuri vysokaveroyatnost de detectare mai timpurie a noilor mehanizmovustoychivosti și tendințe de distribuție. In timpul meropenem 3y.o. observare