Clinico-microbiologice justifică selectarea exacerbare preparatovpri antibacteriană a bronșitei cronice

Xbronșită ronichesky (CB) este cea mai frecventă practica infektsiyamv ambulatoriu. Spre deosebire de traheobronsita acuta cauzata in principal de diferite virusuri în etiologia obostreniyaHB patogeni predominante bacteriene.
epidemiologicheskihissledovany Cele mai petrecut remarcat faptul că vozbuditelyamizabolevaniya cele mai relevante sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Ponderea acestor trei patogeni prihoditsya2 / 3 din toate cazurile de bronșită acută. Mai puțin frecvente sunt alte microorganisme Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. etiologie specifică Rolv a bronșitei cronice pot juca și atipice intracelulare microorganisme Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, cu toate acestea gorazdomenshuyu comparativ cu pneumonie dobândită în comunitate.
În curs de dezvoltare de droguri vyboraantibakterialnyh de gestionare a programului în timpul exacerbări ale bronșitei cronice trebuie sa otsenitneskolko puncte importante: frecvența abjecție HB, sensibilitatea lor la antibiotice, precum și oportunități primeneniyateh sau alte medicamente antibacteriene în ceea ce privește sravnitelnoyeffektivnosti și securitatea acestora. În primul rând caracterizarea ostanovitsyana principalilor agenți patogeni care cauzează obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym este agentul cauzal al exacerbări ale bronșitei cronice la pacienții de toate microorganisme de vârstă grupp.Etot este eliberată în 25-40% din cazuri. Stabilitatea Osnovnoymehanizm H.influenzae asociată cu producția fermentovb-lactamaze care distrug unele b-lactam peniciline naturale și semi-sintetice antibiotiki-, cefalosporinele I generație parțial - cefaclor. b-lactamazelor produse de H.influenzae, inhibitorii suprimata in mod eficient (acidul clavulanic, sulbactam) și, prin urmare, prezintă activitate ridicată peniciline protejat de inhibitor, în particular amoxicilina / clavulanat. laktamoveffektivny cefalosporină generație adițională b-II-III. Frecventa produsului b-lactamază H.influenzae, în conformitate cu multicentric european issledovaniyaAlexander de proiect, 1-26%, medie 15%, odnakoimeyutsya diferențe regionale semnificative. In sereznyeissledovaniya rus Evaluarea antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene efectuate pe baza observației disponibile date limitate ca regiunea de frecvență în propagare Moscova b-lactamază uetogo microorganism este mai mică de 10%.
Tabelul 1. Structura etiologică exacerbare a bronșitei cronice

Tabelul 2. empirica antibakterialnayaterapiya exacerbarea bronșitei cronice

Infecțiile cauzate de tulpini de H.influenzae, nu produce b-lactamazelor posedă aminopeniciline fiabile de performanță (ampicilina, amoxicilina), care pot fi considerate mijloace de alegere eficienta kakpo nu sunt inferioare inhibitor protejate cefalosporinele peniciline generația II.
Sensibilitatea la H.influenzae altor antibakterialnympreparatam variază. Sensibilitate ridicată este salvat la fluorochinolone doxiciclină (frecvența tulpini rezistente de mai puțin de 1%), neskolkomenshaya - pentru a co-trimoxazol (frecvența tulpinilor rezistente la Evropesostavlyaet de la 6 până la 35%, o medie de aproximativ 13%).
Deși cele mai multe tulpini de H.influenzae chuvstvitelnyk antibiotice macrolide, aceste medicamente nu pot fi rassmatrivatkak remedii eficiente împotriva acestui organism. Etosvyazano că macrolide sunt caracterizate cu privire la frontiera znacheniyaMPK H.influenzae (1 până la 8 mg / l). Concentrația de antibiotice macrolide in sange, sputa si tesuturile bronhopulmonare, de obicei sub znacheniyih IPC împotriva H.influenzae, care nu permite eradicarea rasschityvatna agentului patogen. Acest lucru este tipic pentru toate macrolide, inclusiv azitromicină, care este considerată ca fiind cea mai aktivnyyin vitro împotriva H.influenzae. Această afirmație a fost confirmată studiu clinic în care sa arătat că azitromicina nu foneprimeneniya atins eradicarea vozbuditelyaiz urechea medie cavitate la pacientii cu otita medie (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
Acesta este agentul cauzator obostreniyaHB a doua frecvență (15-30%). Pneumococi apar au o varietate de mecanisme ustoychivostik antibiotice. În ultimii ani, a existat o stabilitate tendentsiyanarastaniya constantă de pneumococ la penicilină și antibiotice nekotorymdrugim. În Europa, frecvența penitsillinushtammov pneumococ rezistente la diferite regiuni variază de la 0 la 32%, având în vedere datele și un nivel mai ridicat de rezistență (do60%). În țara noastră, datele privind stabilitatea penitsillinuogranicheny pneumococ. Potrivit S.V.Sidorenko (1999), Moscova 5% pnevmokokkovyavlyayutsya foarte rezistente la penicilină, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy rezistent.
tulpini Penitsillinrezistentnye de S.pneumoniae, de obicei, de asemenea, rezistente la aminopeniciline, tsefalosporinamI și II generation- păstrează în mod tipic cefalosporinele activitatea III-IVpokoleniya și carbapeneme. rezistență la penitsillinuchasto asociată cu rezistență la macrolide, tetracicline, cotrimoxazol. Peniciline protejate inhibitor al acestei sluchaene au avantaje față de amoxicilina, deoarece mecanismul ustoychivostipnevmokokkov nu sunt asociate cu producerea b-lactamază și cu modifikatsieymisheni - proteine ​​de legare a penicilinei.
De interes este faptul că penicilina itsefalosporiny păstrează astăzi eficacitatea priinfektsiyah a cailor respiratorii cauzate penitsillinrezistentnymishtammami pneumococ. De exemplu, bronșită pneumococică etiologiivysokuyu prezintă o eficiență amoxicilină în doze mari (3 g pe zi), indiferent de sensibilitatea agentului patogen la etomupreparatu.
Mult mai important este problema ustoychivostipnevmokokkov la alte antibiotice, de exemplu, macrolide, deoarece, în acest caz, rezistența la antibiotice eșecul tratamentului mozhetsoprovozhdatsya. macrolidă Frecvența ustoychivostipnevmokokkov în mediile Europa okolo20%, ajungând În unele țări, 40%. Există dovezi că frecvența ustoychivostipnevmokokkov la macrolide în Moscova este de 12%. Partea shtammovS.pneumoniae rezistente la macrolide cu 14 membri (eritromicină, claritromicină, roxitromicina) poate stoca macrolide chuvstvitelnostk cu 16 membri (spiramicina, midecamicina). Ce etomozhet au semnificație clinică este incertă, deoarece nu klinicheskayaotsenka efectuate aceste diferențe.
În prezent, se poate argumenta că makrolidnyeantibiotiki nu sunt agenți optime pentru pnevmokokkovyhinfektsy de tratament.
Notă De asemenea, ustoychivostipnevmokokkov înalt nivel pentru a cotrimoxazol. În diverse țări europene chastotaustoychivyh tulpini stabil este de 30-40%. Stabilitatea tetraciclinelor pnevmokokkovk, de asemenea, destul de mare - aproximativ 20%.
antibioticele aminoglicozidice (cum ar fi gentamicina) nu au nici o activitate naturala impotriva pneumococ si poetomune pot fi considerate ca mijloace eficiente de infecții ale tractului respirator lecheniyavnebolnichnyh.
Fluoroquinolonele I generație (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacina, lomefloxacin) au aktivnostyuv naturale scăzută împotriva pneumococ. În ciuda faptului că, în conformitate cu Evropeyskogoissledovaniya Alexander Project,rezistență la S.pneumoniae ofloxacina nu este mare (1-6%), deoarece zanizkoy activitatea acestor medicamente nu pot fi recomandate dlyalecheniya infecții ale tractului respirator pneumococice. noi medicamente promitatoare acest sens - II fluorochinolone generație au sporit activitatea antipnevmokokkovoy. Aceste otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloxacină, gemifloxacină și alte aspect odnakoih în practica clinică este de așteptat în 1-2 ani.
Moraxella catarrhalis
Valoarea acestui microorganism în etiologia bronhitovi alte infecții ale tractului respirator, și este controversată, apar oarecum supraestimate. În orice caz, tratamentul infecției, vyzvannoyM.catarrhalis nu pune probleme. Deși primerno90% din tulpinile acestui organism produc inhibitori ai b-lactamază poslednieeffektivno suprimat, și prin urmare vysokoeffektivenamoksitsillin / clavulanatului. Printre alte antibiotice împotriva cefalosporine ridicate prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis exponat II-IIIpokoleniya, fluorochinolone, macrolide, tetracicline, trimetoprim-sulfametoxazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB Stafilococii sunt rare, dar valoarea lor poate fi crescută la pacienții vârstnici crește în prezența bronsiectazii (cm. Mai jos).
Stafilococii prezintă niveluri prirodnoychuvstvitelnosti ridicate la b-lactamice, cu cele mai mici valori pentru MPKharakterny aminopeniciline naturale. Printre tsefalosporinovot activitatea generația I-III este oarecum redus, însă realnogoklinicheskogo valori nu are. Excepțiile sunt tsefalosporinytseftibuten orale și cefixima, care nu au practic nici antistafilokokkovoyaktivnosti.
În același timp, nivelul rezistentnostistafilokokkov dobândite la peniciline naturale și aminopeniciline, svyazannoys produc b-lactamază este relativ mare (60-80%), care delaeteti medicamente ineficiente în infecțiile stafilococice. Inhibitorii Stafilokokkovyeb-lactamază efectiv suprimată că penicilinele protejate obespechivaetvysokuyu Activitate (amoxicilină / clavulanat) .De asemenea stabile la stafilococică b-lactamazelor tsefalosporinovyeantibiotiki.
Cea mai importantă problemă contemporană este de a crește frecvența stafilokokkovyhinfektsy tulpinile de S.aureus ustoychivyhk meticilina (oxacilina), dar cu moduri de infektsiyahdyhatelnyh dobândite în comunitate sunt aproape niciodată apar aceste tulpini. Drugoysuschestvennoy problema este de a crește rezistența S.aureusk antibiotice macrolide, și în ceea ce privește anumite shtammovstafilokokka rezistente la macrolide cu 14 membri și azitromicina pot rămâne activi macrolide cu 16 membri.
EnterobacteriaceaeZnachenie acestor microorganisme în etiologia bronșitei neveliko.Odnako în unele situații clinice (de exemplu, varsta inaintata, boli concomitente), rolul lor poate crește. Printre nihnaibolshee importanță Klebsiella pneumoniae și Escherichiacoli. Mecanismul principal al rezistenței la aceste microorganisme produc plasmid svyazans b-lactamază larg spectru rasshirennogospektra. In primul caz, distrus polusinteticheskiepenitsilliny natural și cefalosporine I generation- activitate peniciline și cefalosporine protejate sohranyayutingibitor II-III pokoleniya.V doilea caz distrus toate penicilinele și cefalosporinele activitate includ carbapeneme b-lactam și păstrează peniciline numai un inhibitor de chastisluchaev protejat. În același timp sleduetotmetit că tulpinile de enterobacterii care produc spectru-b laktamazyrasshirennogo, cel mai adesea ies în evidență în statsionarahi în comunitate sunt rare. Printre alte medicamente gruppantibakterialnyh cea mai mare activitate în otnosheniiEnterobacteriaceae fluorochinolone exponat. Structura bronșită etiologic
Cele mai multe farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB studiat structura etiologică a bolilor și a chuvstvitelnostvozbuditeley antibiotice cu excepția particularităților zabolevaniya.V, în același timp, există dovezi că vârsta pacientului, severitatea bolii, prezența complicațiilor poate influența etiologia bolii.
Am studiat structura etiologică zabolevaniyau 80 de pacienți cu exacerbare acută a bronșitei cronice, precum si date proanalizirovanys bazate pe vârsta pacienților, severitatea bolii și a complicațiilor (Tabelul 1).
La pacienții cu vârsta tânără și mijlocie cu etiologii boala netyazhelymtecheniem predomina palochkai Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae si alte microorganisme sunt de o importanță mai mică. același timp Marti la pacienții vârstnici (de obicei cu boala nalichiemsoputstvuyuschih) creste semnificativ bacteriile frecventa vydeleniyagramotritsatelnyh in primul rand K.pneumoniae, boala severă E.coli.Pri (frecvență obostreniybolee infecțioasă de 2 ori pe an), sau în prezența bronsiectaziilor în etiologicheskoystrukture dominate de enterobacterii, S.aureus, P.aeruginosa, care ar trebui să fie luate în considerare la alegerea antibakterialnoyterapii optime.
Programul de tratament antibacterian al bronșitei cronice
Alegerea optimă terapiei empirice preparatanachalnoy antibacterian trebuie să se bazeze pe separarea datelor ochastote agenților patogeni și sensibilitatea lor la preparatam.S privire la programul vyboraantibiotikov datele de mai sus (tabelul. 2), pot fi oferite.
Atunci când un curs moderat de bronșită cronică la pacienții de vârstă medie molodogoi de droguri de alegere sunt aminopenicillin, nu concede privind eficacitatea clinică a cefalosporinelor peniciline protejate de generația a II. Acest lucru poate fi explicat vysokoyaktivnostyu medicamente destul împotriva agenților patogeni majori bronhitav acest grup de pacienti - pneumococ si Haemophilus influenzae. Doxiciclina este eficientă cotrimoxazol, dar ar trebui să ia în considerare creșterea stabilității în agenții patogeni majori posledniegody la aceste medicamente. Posibil utilitatea macrolidelor bronșitei discutat mai devreme.
La pacienții vârstnici sau frecvente obostreniyahv etiologie Enterobacteriaceae să capete un sens, care ar trebui să fie luate în considerare atunci când se planifică antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicillin nu sunt eficiente în aceste bolnyh.V acest caz, ar trebui să fie considerată optimă de medicament amoxicilină / clavulanat, cefuroxim axetil, care prezintă cel mai mare respect al tuturor aktivnostv desemnate agenți patogeni. Amoxicilină / klavulanatv acum privit ca un standard de lecheniyabronhitov.
La pacienții cu bronșiectazii în programul antibakterialnoyterapii este de dorit să se includă agenți cu antipsevdomonadnoy agenți aktivnostyu.Optimalnymi includ fluorochinolone, care vozmozhnoprimenyat spre interior încă parenteral. În cazurile severe spitalizate bolnyhvozmozhno utilizarea parenterală a cefalosporinei III pokoleniyatseftazidima.