Defecte cardiace constrictiv ramase la femeile gravide

Consecința principală a unei creșteri a debitului cardiac prin stenoza valvei este creșterea gradientului transvalvular, ca urmare, presiunea de suprasarcină este camerelor cardiace localizate deasupra stenozei. Acest lucru explică deteriorarea pacienților cu defecte stenotic pe fondul sarcinii, mai ales la începutul celui de al doilea trimestru, când cardiace ieșire crește cu 30-50%. Într-un studiu de 221 de femei cu defecte cardiace, îndepărtarea de 276 sarcini, sa demonstrat că obturarea părțile din stânga ale inimii este un predictor semnificativ de evenimente cardiace in timpul sarcinii.
tulburări hemodinamice care pot fi atribuite în mod direct la o creștere a debitului cardiac și, prin urmare, sunt cele mai frecvente in al doilea trimestru de sarcină. Perioada postpartum este de asemenea asociata cu un risc crescut, deoarece debitul cardiac și sarcina pe inima înapoi la valorile inițiale numai după 3-5 zile. În plus, încetarea stoarcere vena cava inferioara uterului gravidă și redistribuirea fluxului sanguin din cauza scăderii fluxului sanguin din uter crește, de asemenea, presarcinii.
Sarcina cauzată de modificări hemodinamice sunt slab tolerate în stenoza mitrală, deoarece, în plus față de o creștere a debitului cardiac apare tahicardie și scurtează ameliorator diastole astfel mitrale cu gradient mediu transvalvular.

Video: Acțiune pentru copii bolnavi

stenoza mitrală

manifestări clinice
Sarcina la pacienții cu stenoza mitrală severă este aproape întotdeauna însoțită de o deteriorare semnificativă. Diagnosticul de stenoza mitrală este uneori pus pentru prima dată cu apariția plângerilor și simptomele asociate în timpul sarcinii la femeile care anterior nu au arătat nici o plângere. Dacă stenoza mitrală nu este rezolvată înainte de sarcină, trebuie să fie reexaminată în a treia lună de sarcină, și apoi screening-ul în fiecare lună următoare, inclusiv ecocardiografie. Având în vedere statutul de mare riskuhudsheniya în timpul sarcinii, de multe ori trebuie să decidă cu privire la tratamentul preventiv al stenozei mitrale, în unele cazuri recurg la commissurotomy percutanata interventionala la femeile de vârstă fertilă.
Modificări hemodinamice pacienții primul trimestru de sarcină, de obicei, tolerează în mod satisfăcător atât de nesemnificative ca tahicardie, debit cardiac crescut și moderată. Simptomele clinice expliciți apare de obicei in al doilea trimestru. Prima manifestare a edemului pulmonar poate deveni, mai ales daca stenoza mitrală complicate cu fibrilatie atriala. Dar cel mai adesea, există dificultăți în respirație și dificultăți de respirație progresează.
Teoretic, un diagnostic de stenoza mitrala in timpul sarcinii mai ușor, deoarece intensitatea zgomotului crește în paralel cu creșterea debitului cardiac. Cu toate acestea, zgomotul poate interfera cu tahicardie de ascultare. Mai mult decât atât, o scădere a incidenței stenozei mitrale în țările occidentale a dus la faptul că mulți medici nu știu prea multe despre boala si slab administrează simptomele sale auscultație.

ecocardiografie
Modul standard de a stabili severitatea stenozei mitrale este măsurarea suprafeței secțiunii transversale a orificiului mitral în timpul ecocardiografiei planimetrically dimensionale. definiție Doppler a ariei secțiunii transversale a orificiului mitral cu o presiune constantă de timp - este în prezent cea mai comună metodă, deoarece este mai ușor de realizat decât planimetrie. În rezultatul metodei de măsurare a reducerii diferenței de presiune jumătate de normă condițiile de încărcare de impact, iar acest lucru este foarte important, atunci când ia în considerare modificările hemodinamice cauzate de sarcină. Pentru a utiliza această tehnică la femeile gravide au împins cele mai recente date. aria secțiunii transversale a orificiului mitral - valoarea care determină riscul de edem pulmonar în timpul sarcinii. Valoarea, pragul pentru stenoza mitrală severă, în conformitate cu 1,5 centimetri pătrați sau 1 cm2 / 1 m2 de suprafață corporală, cu toate acestea, în ceea ce privește această din urmă cantitate există un consens între experți. Transmitral crește gradientul de presiune ca urmare a unei creșteri a debitului cardiac și, astfel, serveste ca stenoza mitrală marker de tolerabilitate, indiferent de gravitatea acesteia. Cu toate acestea, măsurarea gradientului transmitral util în timpul monitorizării dinamice și pacient pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Măsurarea presiunii în artera pulmonară prin studii Doppler backflow prin valva tricuspidă este, de asemenea, o stenoza mitrală ecocardiografice important marker tolerabilitate.
detectarea ecocardiografică a structurii anatomice afectate valva mitrală este, de asemenea, foarte importantă, deoarece permite să se stabilească indicațiile pentru commissurotomy mitrală și percutantă prezice succesul acesteia. Utolsheniya și gradul de calcifiere, precum și gradul de implicare în aparatul de proces patologic subvalvulara includ diferite scale de evaluare, rezultatele (în puncte), care permit de a anticipa efectele imediate și întârziate ale commissurotomy balon. În cazul în care pacientul diagnosticat restenoză mitrala dupa interventie chirurgicala efectuata anterior sau percutanata, ecocardiografie permite determinarea clapele gradul de cusătură și caracteristicile anatomice ale restenozei. Re commissurotomy are succes doar atunci când restenosis este cauzată de fuzionare a valvelor. În cazul în care este rezultatul rigiditatea valvulelor sau a structurilor subvalvulare, și este deschis deschidere, commissurotomy balon este ineficient și, prin urmare, nu sunt prezentate.
În timpul examinării ecocardiografice ar trebui să acorde o atenție la posibila implicare a altor supape. valva tricuspidă funcțională este detectată în absența anatomice schimbă flapsuri sale. Această deficiență este foarte comună și nu afectează alegerea tactica de tratament a pacientului în timpul sarcinii. Insuficiența funcțională ar trebui să fie diferențiate de valvă tricuspidă reumatică, care pot afecta strategia de tratament, în special în cazul în care există o stenoza a orificiului atrioventricular dreapta. Ea apare adesea ca reumatismală regurgitare de valva aortica, dar este irelevant pentru alegerea tratamentului stenoza mitrală. Dimpotrivă, stenoza aortica reumatică agraveaza starea pacientului si poate reduce capacitatea de cultivarea unei sarcini normale. Severitatea stenoza aortica in prezenta stenoza mitrală poate subestima, deoarece rezultatele defect din urmă într-o reducere a gradientului valvei aortice. Acest fapt subliniază necesitatea de a măsura suprafața secțiunii transversale a valvei aortice folosind ecuația de continuitate.
Femeile gravide ar trebui să fie evitată prin ecocardiografie transesofagiană. Indicația principală pentru utilizarea sa este de a evita tromboza în atriul stâng înainte de commissurotomy mitrală percutană. În astfel de cazuri, transesofagiana ecocardiografie este cel mai bine petrecut sub anestezie generală, în același timp, cu intervenția.

ghidurile de tratament
medicament
Tratamentul (3-blocante indicat pentru femeile cu stenoza mitrală severă, în care, pe fondul sarcinii au apărut simptome clare clinice sau dacă tensiunii sistolice în artera pulmonară măsurată prin metoda Doppler, depășește 50 mm Hg. V. Standardul de aur este tratamentul propranolol, dar este mai bine să atribuiți selectivi (3-blocante, cum ar fi atenolol sau metoprolol, deoarece acestea sunt mai puțin afectează capacitatea contractile uterine. doza este ajustată în funcție de frecvența cardiacă, portabilitate Dinamica modificărilor gradientului de presiune transmitral pe o serie de ecografii Doppler. Din cauza activității betel-Lamin a crescut în timpul sarcinii poate necesita doze mai mari (3-blocante, mai ales în ultimul trimestru. Fructul poarta mama de primire (3-blocante, în general, satisfăcătoare. Cu toate acestea, obstetrician și neonatolog ar trebui să fie gata să ofere asistență de urgență, deoarece există riscul de bradicardie la nou-nascut.
(3-blocantele pot reduce, de asemenea, riscul de a dezvolta fibrilatie atriala. Femeile insarcinate cu stenoza mitrală severă nu tolerează fibrilație atrială, iar de la numirea medicamentelor antiaritmice în timpul sarcinii nu este de dorit, metoda de alegere este cardioversie electrică, care este sigur pentru făt.
Pacienții cu paroxistică sau persistenta anticoagulant fibrilatie atriala este prezentat în funcție de severitatea stenozei mitrale. Această regulă este valabil pentru orice stenoza mitrală pacient, dar, în special, trebuie respectate în ceea ce privește femeile gravide, deoarece acestea sunt caracterizate printr-o stare de hipercoagulabilitate. În al doilea și al treilea trimestru de antagoniști ai vitaminei K sarcinii în condiții de siguranță numire, în condițiile în treizeci și șasea săptămână, acesta este înlocuit cu heparină sau dacă planificați o cezariană. In primul trimestru de numirea de antagoniști ai vitaminei K este embriopaty plină sau sângerări fetale (în special la femeile care au nevoie de doze mai mari), dar acest risc trebuie pus în balanță cu riscul de cele mai grave complicații anti-tromboembolice la tratamentul pe termen lung cu heparină.
Dacă, în ciuda recepției (3-blocanți, dispnee persistă / sau insuficiență cardiacă congestivă și, apoi se adaugă diuretice de ansă. Doza este crescută treptat, pentru a evita scăderea bruscă și semnificativă a volumului de sânge circulant.

nașterea vaginală este, în general, în condiții de siguranță pentru femeile care au transferat în mod satisfăcător stenoza mitrală (clasele I și II, în conformitate cu clasificarea Heart Association New York) sau, în cazul unei presiuni arteriale pulmonare sistolice mai mică de 50 mmHg. Art. Pentru a preveni stresul hemodinamic, caracteristic muncii, trecutul este efectuată de preferință sub anestezie epidurală. Este necesar să se reconsidere doza (3-blocante pe timpul de livrare si puerperiumul, ghidat în timp ce este necesar pentru ritmul cardiac. Livrare vaginala este posibil, chiar și la femeile cu stenoza mitrală aparținând III și clasa IV, sub rezerva monitorizării hemodinamice cu un cateter, injectat în artera pulmonară. in prezent, cu toate acestea, tacticile preferate de desfășurare a femeilor gravide cu stenoza mitrală severă este commissurotomy mitrală percutană. în elaborarea planului managementul forței de muncă ar trebui să lucreze îndeaproape cardiolog, obstetrician si anestezist.
La pacienții cu stenoza mitrală (orificiul mitral aria secțiunii transversale moderată mai mare de 1,5 cm²) Prognostic bun, dar ele pot apărea din cauza creșterii gradientului dispnee presiunii transmural și creșterea presiunii în artera pulmonară. În unele cazuri, pentru a facilita starea prezintă asignarea 3-blocante.

Proceduri interventionale pe supapele
dificultăți persistente de respirație sau de simptome mai severe de insuficiență cardiacă congestivă sunt prezente, în ciuda apariția de tratament de droguri, de multe ori duce la dezvoltarea de edem pulmonar în timpul nașterii sau în perioada postpartum precoce, creându-se astfel, ca o amenințare la adresa vieții mamei și supraviețuirea fătului. Această situație face necesară pentru a aborda problema intervenției pe supapa pentru a reduce gradul de stenoza mitrala inainte de debutul travaliului. Pentru o lungă perioadă de timp a fost închisă procedura de selecție mitrala valvotomiya ca interferență pentru a efectua o intervenție chirurgicală pe cord deschis cu by-pass cardiopulmonare este un mare pericol pentru făt. Mortalitatea fetală pe fondul unei circulații artificiale ajunge la 20-30%, și semne de suferință fetală la monitorizarea intraoperatorie constant pe fondul unei circulații artificiale observate la 100% din cazuri. Studii recente au arătat că mortalitatea maternă de la un commissurotomy mitral închis este aproape de zero, în timp ce fructele de mortalitate variază de la 2 la 10%.
În anii nouăzeci ai secolului XX. Ea a dezvoltat o metodă eficientă pentru commissurotomy mitrală percutană, permitand simptome usurinta de stenoza mitrala in timpul sarcinii. commissurotomy mitrală percutană a devenit o alternativă la commissurotomy chirurgicale. Cu toate acestea, cu privire la desfășurarea acestei intervenții în timpul sarcinii anterior au existat preocupări legate de fructe de intervenție tolerabilitate și expunerea la radiații, din moment ce procedura este realizată sub îndrumarea radioscopic. În conformitate cu propria noastră experiență, confirmată prin monitorizarea activității cardiace fetale, commissurotomy mitrală percutană în timpul sarcinii nu este însoțită de semne de suferință fetală. Determinarea semi-cantitativă a dozei de radiații a demonstrat că nu atinge cel mai jos prag de siguranță, și este puțin probabil ca o astfel de radiații poate avea efecte nocive asupra fătului, acută sau cronică. commissurotomy mitrală percutană sub un control al ecocardiografice - de rezultatele unora dintre alternative mai mici a fost propusă de volum de cercetare. Cu toate acestea, ca urmare a manipulării în cadrul unui astfel de control au adesea complicatii, inclusiv serdpa tamponadă. Astfel, această metodă nu poate fi recomandată pentru utilizare.
commissurotomy mitrală percutană în timpul sarcinii ar trebui să efectueze un tehnician foarte experimentat pentru a reduce riscul unor posibile complicații la minimum cât mai mult posibil și pentru a reduce timpul de manipulare și de expunere la raze X. manipulare Efectuarea este facilitată cu ajutorul Inoue balon. În timpul procedurii, stomacul pacientului ar trebui să fie acoperite cu un sort de plumb. Monitorizarea gradului de deschidere a supapei se face prin ecocardiografie, evitându-se astfel cateterism cardiac si angiografia.
Pana in prezent, a publicat mai mult de 300 de rapoarte de commissurotomy mitrală percutană în timpul sarcinii. Procedura ajută la restabilirea funcției de supapă și îmbunătățește dramatic starea pacientului. Dupa o sarcina de succes în manipularea viitoare are loc, de regulă, fără caracteristici, și de livrare vaginale pot fi considerate sigure. În cazuri rare, commissurotomy percutanată pot fi efectuate la femeile gravide, în stare gravă, ca tratament de urgență.
Nu ar trebui să fie în același timp, amintiți-vă că commissurotomy mitrala percutanata este procedurile intervenționale, care sunt, de asemenea, supuse unor riscuri. complicații trombo-embolice sunt rare, dar pot apărea din cauza stării de hipercoagulabilitate, caracteristică sarcinii normale. Cea mai frecventă complicație gravă - severă insuficiență mitrală traumatică care apare în broșura supapei de separare. Aceasta complicatie apare la 5% din cazurile de commissurotomy percutanată. Consecințele acestei complicații sunt deosebit de periculoase la femeile gravide, deoarece acestea nu pot tolera insuficienta mitrala datorită creșterii volumului sanguin și creșterea debitului cardiac. În astfel de cazuri, este nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență de pe valva, care este un risc ridicat pentru făt. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul persistă simptome clinice evidente de stenoza mitrala, in ciuda tratamentului medical, prognosticul este slabă, iar rezultatele pozitive ale commissurotomy percutanata depasesc riscurile. Cu toate acestea, o perspectivă bună pentru făt și rezultatul sarcinii este mai tipic pentru pacienții cu leziuni ale funcției cardiace 1 sau clasa II, în conformitate cu clasificarea Heart Association New York, asa ca nu recomanda la balon commissurotomy ca metodă de rutină de tratament în timpul sarcinii la femeile cu stenoza mitrală morfologic severă, dar fara simptomelor clinice severe sau fără hipertensiune pulmonară.
În ciuda eficacității commissurotomy mitrală percutană în timpul sarcinii, este încă practicată pe scară largă commissurotomy mitrala într-o inimă închisă. Acest lucru se datorează dificultăților economice în multe țări în curs de dezvoltare, pe de o parte, și prevalența stenoza mitrală la femeile tinere - pe de altă parte.