Coma: simptome, tratament, cauze, simptome, diagnostic

Încălcări ale conștiinței sunt cazuri similare, dar mai puțin severe de opresiune a conștiinței, care nu se potrivesc comă. Deteriorările pot fi focale sau difuze. Tratamentul constă în stabilizarea stării de urgență a pacientului și direcționării cauza de perturbare a conștiinței.

tulburări severe ale conștiinței includ următoarele:

• comă - pacienți, este de obicei imposibil să se trezească, iar el deschide ochii, ca răspuns la orice stimuli.
• stupoare - pacientul poate fi trezit doar de stimulii externi intense.

grade mai puțin severe de tulburări de conștiență sunt descrise, de obicei, prin termenii „somnolență“ și, la o încălcare mai pronunțată, „uimitoare.“ Cu toate acestea, o distincție clară între tulburări mai puțin severe de conștiință este, de obicei, nu este posibil, iar termenul în care medicul se referă la o stare de conștiență alterată adesea este mai puțin importantă decât o descriere detaliată și precisă a tabloului clinic (de exemplu, „cel mai bun răspuns la un stimul extern - o încercare de a trage din nou mâna în schimbul presiune pe placa de unghii „). Delirium difera de aceste tipuri de tulburări de conștiință, astfel încât severitatea tulburari cognitive (atenție scăzută, tulburări și schimbări gândit la nivelul conștiinței), în acest caz este mai predispus plus kolebaniyam-, delir este de obicei condiție reversibilă.

Fiziopatologia comă

În unele cazuri, vatra unilaterală extensivă localizată în una rezultate emisferei în perturbarea conștiinței, în cazul în care, în emisfera opusă sunt formate sau buzunare datorită comprimării sale (de exemplu, edem cerebral) anterior.

In general, alterarea funcției PAC apare ca rezultat al leziunii difuze sau ca intoxicația tulburări metabolice (de exemplu, hipoglicemie, hipoxie, uremie, supradozarea de droguri). PAC poate suferi, de asemenea, în leziune ischemică focale sau hemoragie, sau prin acțiune mecanică directă.

Dacă leziuni extinse ale creierului se dezvoltă impactare, ceea ce duce la deteriorarea deficitelor neurologice datorate comprimării directe a țesutului cerebral, creșterea presiunii intracraniene poate duce la dezvoltarea de hidrocefalie si, eventual, devine o disfunctie neuronala cauza si celulele vasculare. Pe lângă efectul direct al presiunii intracraniene crescute asupra nervului si a structurilor vasculare apoptoza fiziopatologice activate și autophagy, ceea ce duce de asemenea la moartea celulei.

afectarea stării de conștiență poate progresa la coma si in cele din urma moartea a creierului.

Simptome și semne de comă

• Nu există semne de activitate a SNC: vorbire conștientă, mișcările voluntare ale membrelor.
• Pacientul nu răspunde la stimuli externi și să reacționeze la mediul înconjurător, deși pacientul poate primi postura anormale, pentru a deschide ochii sau de a răspunde la stimuli dureroase tulburări de vorbire.
• Pot prezenta mișcări involuntare, cum ar fi convulsii sau clonuses.
• Glasgow scara coma pentru a evalua și monitoriza nivelul conștiinței umane.
• Semne de herniere însoțită de inhibarea progresivă a conștiinței.

Nivelul redus al conștiinței într-o măsură mai mare sau mai mică. Ca răspuns la stimuli repetate pacient se trezește doar pentru o perioadă scurtă de timp sau deloc trezit.

Tulburări ale ochilor: elevii pot fi extinse îngustată (până la punctul de dimensiune), sau au o dimensiune diferită (anisocoria). Unul sau ambele pupilei poate fi fixat într-o poziție mediană.

Cauzele comă

Coma sau tulburarea conștienței pot apărea ca urmare a schimbărilor structurale, de obicei, cu formarea de leziuni focale, sau în legătură cu schimbările nestructurale care conduc adesea la difuze leziuni ale creierului.

Tulburările mentale (de exemplu, ereaktivnost psihogenă) poate mima tulburarea conștienței, în general, aceste tulburări pot fi distinse de adevărata inhibare a conștiinței în examinarea neurologică.

Din punct de vedere practic a cauzelor comei pot fi împărțite în următoarele grupe:

• metabolic
• toxic
• infecțios
• daune organice  

In general, atunci când leziunile toxice sau metabolice cerebrale, de obicei, nu exista simptome focale (cu excepția cazului în care apar în rare cazuri de hipopotasemie, hepatice și insuficiență renală), în timp ce pentru leziuni ale creierului aspect focal organice si infectioase simptomelor in cele mai multe cazuri patognomonice. Semne meningism permit să identifice cauza comei.

Coma fara simptome neurologice focale / lateralizatsionnyh

• Anoxia sau hipoperfuzia.
• Tulburări metabolice: hipo- sau hiperglicemie, acidoza sau alcaloza, hipo- sau hipernatremie, giperkaptsiemiya, ficat si insuficienta renala.
• Intoxicația cu: alcool, opiacee, benzodiazepine, antidepresive triciclice, neuroleptice, medicamente cu litiu, barbiturice, monoxid de carbon.
• Tulburări endocrine: hipotiroidia.
• Hipo- sau hipertermie.
• Epilepsie.
• encefalopatia hipertensivă.

Coma cu simptome neurologice focale / lateralizatsionnymi

• Tulburări vasculare: hemoragie sau infarct cerebral.
• Formarea vrac în spațiu și supranațional infratentorialnom: tumora, hematom, abces. Pentru a duce la comă, acestea trebuie să fie localizate în portbagaj sau stoarce-l ca hernierea creierului.
• Coma cu semne meningism.
• Meningita, encefalita.
• hemoragie subarahnoidiană.

diagnosticul de comă

• Anamneza.
• examinare generală fizică, examenul neurologic I, inclusiv evaluarea ochiului.
• Testele de laborator (de exemplu, pulsoximetrie, măsurarea glucozei din sânge cu un glucometru portabil, sânge și urină).
• Imediat efectuarea neuroimagistică.
• Măsurarea presiunii intracraniene (în unele cazuri).
• Atunci când un diagnostic obscur - o puncție lombară, sau EEG.

Confuzia este diagnosticată în cazul în care, ca răspuns la stimuli repetate pacient se trezește doar pentru o perioadă scurtă de timp sau deloc trezit.

Diagnosticul și stabilizarea inițială a statului ar trebui să fie efectuate simultan. Evaluarea glicemiei trebuie efectuate la fața locului cu ajutorul unui instrument portabil, astfel încât în ​​caz de hipoglicemie corecta imediat. În leziunile traumatice ar trebui să fie imobilizat la nivelul coloanei cervicale, până când se utilizează anamneza, examenul fizic sau de formare a imaginii va fi exclus instabilitatea coloanei vertebrale și a prejudiciului a coloanei vertebrale cervicale.

Acolo unde este posibil, să analizeze dosarele medicale.

creșterea temperaturii corpului sau purpură petesiala, hipotensiune sau infecție severă a membrelor (de exemplu, gangrenă unuia sau mai multor degete) sugerează prezența sepsis sau infecție a SNC. Ca urmare a preparatelor injectabile poate presupune supradozaj.

examenul neurologic. Examenul neurologic ar trebui să determine dacă trunchiul cerebral este deteriorat. În același timp, să evalueze următoarele aspecte:

• nivelul de conștiință,
• ochi,
• mișcare
• reflexelor tendinoase.

rigiditate Decerebrate presupune înfrângerea părțile superioare ale trunchiului cerebral, ceea ce duce la desinhibare de flexie, și să păstreze numai acele centre care sunt situate în portbagaj inferior (de exemplu, vestibulo tractului tractului reticulospinal). Scăderea tonusului muscular și lipsa de mișcare indică faptul că părțile inferioare ale trunchiului cerebral nu oferă trafic, indiferent de maduva spinarii deteriorate sau nu. Acest scenariu cel mai rău caz, al răspunsului motorului.

Asterixis și mioclonus multifocal însoțite de tulburări metabolice cum ar fi uremia, encefalopatie hepatică, hipoxie și narcotică.

Evaluarea ochiului. Evaluate următoarele aspecte:

• reacție pupilară,
• mișcarea ochilor,
• fundus,
• neyrooftalmologicheskie alte reflexe.

În cazul în comă cauzată de modificări structurale la nivelul creierului, una sau ambele pupilei sunt de obicei fixe, dar cu tulburari metabolice (encefalopatie toxică metabolică) photoreaction de obicei, rămân intacte pentru o lungă perioadă de timp, în ciuda faptului că acestea pot fi oprimat.

Este necesar să se examineze fundusul. Papilledema poate indica creșterea presiunii intracraniene, cu toate acestea, poate dura câteva ore pentru apariția acestei caracteristici. Creșterea presiunii intracraniene poate fi, de asemenea, însoțite de schimbări timpurii ale fundului de ochi.

Noi verificam unresponsiveness reflex okulotsefalichesky pacientului folosind metoda de „ochi de păpușă a lui.“

• Când un salvat okulotsefalicheskom ochi reflex sunt rotite în direcția opusă mișcării capului (sau în viraje flexie și extensie), ceea ce indică faptul că caile okulovestibulyarnyh siguranta in trunchiul cerebral. Aceasta este, pacientul în poziția culcat pe spate ochii continuă să se uite în sus, în timp ce capul se transformă în lateral.
• In absenta okulotsefalicheskogo glob ocular reflex rămân staționare în timpul rotației capului, care indică o deteriorare okulovestibulyarnyh căi. De asemenea, acest reflex este absent în majoritatea pacienților cu areactivity psihogenă, deoarece astfel conservate rămâne fixarea conștientă a privirii.

In absenta okulotsefalicheskogo pacientul coloanei cervicale inconștient sau imobilizat reflexul trebuie verificat okulovestibulyarny reflex prin proba caloric cu apa rece. După ce a confirmat integritatea timpan, capul pacientului este ridicată de 30 ° și cu o seringă conectată la cateter flexibil in canalul urechii este introdus 50 ml de apă cu gheață timp de 30 de secunde.

• Dacă ambele globi oculari se abate de partea urechii, în care apa, ceea ce înseamnă că funcția trunchiul cerebral nu este rupt, iar punctele de la o stare de conștiență alterată de mică adâncime.
• Cu prezența simultană a nistagmusului este îndreptată în direcția opusă de la ureche în care apa, ceea ce înseamnă că pacientul este conștient, și, eventual, prezența lui nesensibilitate psihogenă. Atunci când diagnosticarea unresponsiveness psihogenă ar trebui să utilizeze cantitate mică de apă, după cum în timpul testului caloric la pacienții în conștiență pot dezvolta amețeli severe, greață și vărsături.
• In absenta mișcărilor oculare sau nesodruzhestvennom mișcarea lor după introducerea apei în canalul auditiv al integrității trunchiului cerebral este în cauză este o comă profundă și prognosticul poate fi mai puțin favorabile.

Anumite variante de realizare ale mișcări anormale ale globilor oculari și alte simptome pot fi suspectate impactare creier.

Modelul de respirație. Acesta ar trebui să se înregistreze documentația și frecvența respirației spontane, cu excepția cazului când este necesară menținerea căilor aeriene de urgență. Acest lucru poate indica cauza tulburărilor.

• respirație periodică poate indica disfuncția ciclică a ambelor emisfere.
• Hiperventilație (hiperventilație neurogen central) cu o frecvență mai mare de 40 de respirații pe minut poate indica disfunctie mezencefal.
• respirații adânci de pauză respiratorie de aproximativ 3 secunde după terminarea inhalare (apneysticheskoe respirație) indică, de obicei, un pod sau deteriora bulbul rahidian, iar acest lucru se întâmplă adesea atunci când apnea.

Alte metode de cercetare. Inițial a avut loc pulsoximetrie, test de glucoza din sânge cu un metru portabil și monitorizarea activității cardiace. Analizele de sânge includ o evaluare completă a metabolismului (inclusiv electroliti un minim de sânge, ureea, creatinina și calciu), hemograma, funcția hepatică și conținutul de amoniac. Este necesar să se determine compoziția gazoasă a sângelui arterial evaluarea nivelului carboximemoglobină intoxicării cu monoxid de carbon suspectate. Studiile toxicologice efectuate de rutină și culturi de sânge și urină, determinarea alcoolului în ser. În prezența suspectate de otrăvire teste toxicologice suplimentare efectuate (de exemplu, screening-ul suplimentar pentru substanțele toxice, pentru a determina concentrația de medicamente în sânge).

In schimb CT poate efectua RMN (dacă sunt disponibile), dar de cercetare durează mai mult decât o scanare CT pentru o nouă generație de dispozitive. Când este injectat beskontrastnoy neinformativ CT agent de contrast.

Dacă după aceste teste și neuroimagistică cauza comă rămâne neclară și nici semne likvorovyvodyaschih obstrucție, ceea ce poate duce la o creștere semnificativă a ICP, puncția lombară efectuate pentru măsurarea presiunii LCR și pentru eliminarea infecției, hemoragie subarahnoidiană sau alte anomalii. punctie lombara nu poate fi realizată atât timp cât utilizarea neuroimagisticii nu poate fi exclusă formarea de volum în cavitatea craniană și hidrocefalia obstructivă. Analiza celulei lichid cefalorahidian conta cu determinarea, proteine, glucoza, coloratia Gram și inocularea bacteriană și pe mărturia unui studiu special.

Dacă suspectați că o creștere a presiunii intracraniene este masurata presiune LCR. Aceasta duce la hipocapnia hiperventilație, care, la rândul său, contribuie la reducerea globală a fluxului sanguin cerebral din cauza vasoconstricției.

reducerea PCO₂ 40 mm Hg. Art. la 30 mm Hg. Art. poate scădea ICP cu aproximativ 30%.

Cu o creștere a ICP, acesta trebuie să fie monitorizată în permanență.

În cazul în care diagnosticul este neclar, este posibil să se efectueze EEG. Majoritatea pacienților în comă EEG a relevat o încetinire și declin al activității a amplitudinii, care este un simptom nespecific, dar este comună în encefalopatie metabolică. Cu toate acestea, monitorizarea EEG poate ajuta la identificarea stării de rău epileptic non-convulsiv. În astfel de cazuri, EEG arată piroane.

Evaluarea severității comă

• Glasgow scara comă.
• Semnele herniei cerebrale și / sau compresia trunchiului cerebral.

Coma: ajutor de urgență

linii prioritare

1. Stabilizează starea pacientului. Începeți terapia cu oxigen.
2. Luați în considerare necesitatea administrării de tiamină, glucoza, naloxonă sau flumazenil.
3. Examinați pacientul. Acolo meningism? Se determină severitatea comă Glasgow scara comă. Dacă pacientul are semne de deteriorare a structurilor din trunchiul cerebral? Focal sau laterapizatsionnye simptome?
4. Elaborarea unui plan pentru o examinare suplimentară.
5. Uita-te pentru semne de înrăutățire a stării neurologice și să încerce să oprească comă adâncire.

stabilizarea pacientului

Asigurarea permeabilității căilor respiratorii superioare, plasând pacientul pe partea lui. Evaluați modele de respirație. In prezenta apnee, tipuri de respiratie anormale pot necesita intubație și ventilație mecanică. Definirea indicatorilor de gaze sanguine arteriale.

Sprijinirea circulația sângelui. Corecția se realizează prin soluții coloidale infuzie hipotensiune și inotrope. Dacă este necesar, tratamentul pe termen lung necesită o monitorizare atentă a CVP și / sau PCWP. Dezvăluie surse ascunse de sângerare, cum ar fi hemoragii intra-abdominale.

Tratamentul crizelor: introducerea de medicamente traditionale, dar se tem de conștiință opresiune excesivă și hipotensiune arterială.

Se examinează nivelurile sanguine de glucoza, uree și electroliți, enzime hepatice, albumină, factori de coagulare, OAK opera si sa efectueze screening-ul toxicologic (inclusiv nivelul de urgență determinarea acetaminofenul și salicilați). Este necesar de a colecta urina pentru screening-ul toxicologic.

Introducerea de tiamina, glucoza, naloxonă și flumazenil

Când suspectate hipoglicemie intra imediat intravenos cu 50 ml de 50% glucoză, deoarece chiar și în absența hipoglicemiei, doza nu este periculoasă.

La pacienții malnutriți o glucoză poate declanșa dezvoltarea encefalopatiei Wernicke. Prin urmare, unii medici înainte de a prescrie glucoza conduce bolus intravenos de 100-200 mg de tiamina.

Naloxona este prescris numai pentru intoxicație suspectate de opiacee (elevi de puncte) la pacienții în comă sau bradipnee exprimat. La adulți, naloxona administrată la 0,8-2,0 mg la fiecare 2-3 minute până la o doză maximă de 10 mg.

Flumazenil este administrat numai în cazuri de suspiciune de intoxicație benzodiazepinami- este contraindicat la pacienții cu epilepsie pentru o lungă perioadă de timp iau benzodiazepine. La adulți, flumazenilul este administrat într-o doză de 200 ug pentru 15 apoi injectată în bolus c- de 100 g pe minut (doza uzuală este de 300-600 mg).

Naloxonă și flumazenil pot fi introduse din nou atunci când re-apariția somnolenței.

Coma: momente cheie de control

istorie

Este de dorit să se simplifice diagnosticare. Chiar dacă nu se poate asambla un istoric medical complet, martori pot spune dacă a existat o comă bruscă (accident vascular suspectate) sau un declin treptat, timp de câteva ore, sau chiar zile, depresie conștiinței. La pacienții care suferă de boli specifice, puteți găsi brățară informații speciale sau medicamente pe care le purta mereu cu ei. Cu o examinare rapidă, dar amănunțită poate obține o mulțime de informații utile pentru diagnostic.

inspecţia generală

Temperatura corpului. Febra indică de obicei infecție, dar, uneori, chiar și atunci când este afectat zona diencefalică. De multe ori trecute cu vederea ca o cauza de hipotermie komy- ar trebui să ia în considerare posibilitatea de mixedem.

Rata de frecvență și inima. Aritmiile pot fi cauza de reducere a fluxului sanguin cerebral.

Tensiunea arterială. hipotensiune arterială prelungită orice geneza duce la anoxie și ischemie cerebrală. Împreună cu boli de inima ca o cauza de hipotensiune arterială trebuie luată în considerare sângerare, septicemie sau otrăvire droguri.

Modelul de respirație. Daca un pacient are o respirație rară ar trebui să fie suspectat de otrăvire, cum ar fi opiacee. Profundă, respirație rapidă Kussmaul indică acidoza. În cazul în care structurile stem daune observate tipuri patologice caracteristice ale respirației.

Respirație. Mirosul de alcool, acetonă, urină sau miros de ficat.

Piele. Pe cap poate detecta leziuni traumatice. Vânătăi pe scalp sau în zona procesului mastoidian, sângerare a pasajelor nazale sau canalul auditiv extern sugereaza fracturat baza craniului. Erupția cutanată poate indica meningita. Pacientul poate fi dezvăluit semne ale bolii hepatice cronice si urina inchisa la culoare. Detectarea injectării trebuie să fie un indicator al consumului de droguri.

Inima. Coma poate însoți endocardită bacteriană sau vasculita cu murmur cardiac inerente.

Abdomenul. Creșterea dimensiunii organelor interne pot ajuta la diagnosticarea cauzelor comă. Este important să nu pierdeți semnele de catastrofe intra-abdominale, cum ar fi perforarea unui organ cavitar sau disecție de aortă.

Fundus ocular. Umflarea papilei nervului optic indică o presiune intracraniană crescută, dar lipsa simptomelor nu exclude hipertensiune intracraniană. Patognomonice hemoragie subarahnoidiană, care, cu toate acestea, sunt rare - o hemoragie vitros. Detectarea semnelor diabetului sau a retinopatiei diabetice, encefalopatie hipertensivă indică prezența de origine corespunzătoare.

Sunt semne meningism?

Verificați dacă rigiditatea gâtului ar trebui să fie numai după eliminarea prejudiciului coloanei vertebrale cervicale. Rigiditatea indică iritație meningeală, sau sânge ca rezultat al inflamației sau infiltrare. Dacă nu se va presupune meningita meningism, encefalita, sau hemoragie subarahnoidiană. Dacă se suspectează meningita, prescrie antibiotice imediat.

Bazat pe Glasgow scară comă

Dezvăluie disfuncția trunchiul cerebral și lateralizatsionnye simptome. La verificarea răspunsului motorului poate dekortikatsionnaya postura sau decerebrate rigiditate. Aceste simptome sunt parte a sindromului herniei cerebral.

Dacă pacientul are simptome de disfuncție a trunchiului cerebral?

Pentru informații detaliate, evaluează:

• răspuns pupilar la lumină;
• reflex cornean;
• globii oculari poziție de repaus;
• mișcarea spontană a glob ocular;
• reflex okulotsefalichesky și probă „păpuși ochi“ (fără leziuni ale măduvei spinării);
• reflex okulovestibulyarny și temperaturii probei;
• înghițire;
• tipul de respirație.

Se poate produce deteriorarea structurilor stem atat in proces organic (deteriorare sau impactarea interne stem când înțepenit și în tulburări metabolice, cum ar fi otrăvirii, urmată disfuncție difuză și de obicei ireversibilă.

In prezenta simptomelor stem focale adesea provoca coma este o deteriorare structurală internă sau procesul patologic din trunchiul cerebral.

Când progresia-rostral caudală a simptomelor stem ar trebui să se gândească la hernia.

În prezența disfuncției spinal difuze, poate fi dificil să se diferențieze între organice și metabolice provoacă. Cea mai importantă caracteristică diagnostic comei metabolice - salvarea reacției elevilor la lumină, cu excepția cazurilor foarte rare, dacă este încă absentă (în caz de intoxicație cu atropină, scopolamină, functiile stem glutethimide sunt deprimat, ceea ce conduce la modificări anormale ale pupilei).

Dacă pacientul are simptome lateralizatsionnye?

Definiția reflexelor trunchiului cerebral, scor la Glasgow Coma Scale și inspecția generală poate detecta asimetrie a feței, diferența de tonusului muscular, reflexele și semne de alergare pe ambele părți. Toate aceste semne indică posibilitatea deteriorării organice, cu toate că simptomele neurologice focale, ocazional, pot apărea, de asemenea, în comă de origine metabolică.

Coma: Tratamentul

• Măsuri imediate pentru a stabiliza.
• Terapia de susținere, inclusiv monitorizarea presiunii intracraniene și corectarea, dacă este necesar.
• Se transferă pacientul la UTI.
• Tratamentul bolii este cauza alterarea stării de conștiență.

Deoarece unii pacienți în comă care suferă de malnutriție și sunt predispuse la dezvoltarea encefalopatiei Wernicke, este necesar să le prescrie în mod obișnuit tiamina. Pentru intoxicații cu opioide suspectate administrat intravenos 2 mg de naloxonă. În leziunile traumatice este necesară pentru a imobiliza coloanei cervicale. În cazul medicamentelor recente supradoza suspectate, după intubare traheala trebuie spălată prin gavaj gros stomac administrat oral. Apoi, folosind sonda poate intra carbonul activat.

intubarea traheala. Pacienții care au oricare dintre următoarele caracteristici, este necesar pentru a preveni aspirarea Intubeaza și pentru a asigura o ventilație adecvată.

• Rare, suprafață sau wheezing (barbotare) respirație.
• Redus de saturație din sânge 0?, Care este determinat prin pulsoximetrie (reducerea saturație), sau când se măsoară gazele arteriale.
• Violarea reflecțiile de la nivelul mucoasei tractului respirator superior.
• O reducere semnificativă a nivelului de trezie.

Dacă bănuiți că o creștere a ICP intubare trebuie să fie efectuate rapid prin gura, folosind relaxantele musculare. Intubarea nasally este mai puțin preferat. Un pacient cu respirație spontană conservate cauze intubare nazotraheal tuse si calus care chiar mai mult creșterea presiunii intracraniene, care a crescut ca urmare a procesului patologic din cavitatea craniană.

Pentru a reduce creșterea presiunii intracraniene, care poate apărea în timpul manipulării a căilor respiratorii, unii experti recomanda utilizarea lidocaină intravenos. Înainte de introducerea miorelaxante cu efect sedativ pacientului. O alegere bună la pacienții cu pacienți cu traumatisme la care există hipotensiune arterială, etomidat se datorează faptului că afectează minim tensiunii arteriale. Există dovezi privind o incidență ridicată de insuficiență suprarenală în aplicarea etomidate. A se vedea, de exemplu, CurrOpin Anaesthesiol. 2013 Aug-26 (4): 404-8). Ca alternativă, în absența hipotensiunii arteriale și risc scăzut de dezvoltare, propofol poate fi utilizată (dacă este cazul). Ca un succinilcolina relaxant muscular aplicat de obicei. Cu toate acestea, utilizarea miorelaxante ar trebui să fie posibilă pentru a minimiza sau pentru a evita cu totul, deoarece acestea pot împiedica evaluarea stării neurologice și a masca modificările.

Pentru a evalua caracterul adecvat al oxigenarea și ventilația ar trebui să fie utilizat pulsoximetrie.

controlul ICP. Cu o creștere a ICP, în plus, este de asemenea necesar să se monitorizeze și să controleze presiunea perfuziei cerebrale.

Controlul ICP ridicată este realizată folosind mai multe strategii.

• sedare. Sedarea poate fi necesară pentru a trata agitație, activitate musculară excesivă sau pentru tratamentul durerii, a căror prezență conduce la o creștere a presiunii intracraniene. Adulții folosit de obicei de propofol. Bolusul inițial nu este utilizat. Cel mai frecvent efect secundar al propofol este hipotensiunea arterială. Cu utilizarea prelungită a medicamentului în doze mari pot dezvolta pancreatita. Benzodiazepinele, de asemenea, pot fi utilizate. Deoarece utilizarea de sedative poate împiedica și masca examenul neurologic schimbarea stării neurologice, ar trebui să fie menținute la un nivel minim și evitând posibil. De asemenea, este posibil să se evite utilizarea de medicamente antipsihotice, deoarece acestea pot încetini redresarea. Sedativele nu trebuie utilizat pentru a trata agitatie si delir asociate cu hipoxie, în schimb necesară utilizarea O₂
• hiperventilație. Aceasta duce la hipocapnia hiperventilație, care provoacă vasoconstricție și reducerea globală a fluxului sanguin cerebral. Reducerea PCO la 40 mm Hg. Art. la 30 mm Hg. Art. poate scădea ICP cu aproximativ 30%. Atunci când este utilizat cu scăderea hiperventilație P 28 mm Hg. Art. la 33 mm Hg. Art. ICP este redusă cu aproximativ 30 de minute. Această abordare este folosită de unii experți ca o măsură temporară, până în momentul în care efectul altor intervenții se va dezvolta. Evitați hiperventilație agresive pentru a reduce PCO₂ la nivelul <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• hidratare. sunt utilizate soluții izotone. Eliberarea de apă liberă în organism datorită fluidului intravenos poate duce la agravarea edemului cerebral nu trebuie utilizat totuși astfel de soluții. Volumul fluidului injectat poate fi oarecum limitat, dar pacienții trebuie menținute normo-volaemia. În absența semnelor de deshidratare sau hiperhidratare fluid intravenos poate începe cu o soluție salină, la un debit de 50-75 ml / oră. Rata de administrare poate crește sau descrește în funcție de nivelul de sodiu în ser osmolalitatea și caracteristicile de întârziere ieșire urină de lichid (de exemplu, umflare).
• diuretice. Osmolaritatea serica trebuie menținută la 295-320 mOsm / kg. diuretice osmotice poate fi administrat intravenos pentru a reduce presiunea intracraniană și menținerea osmolarității serice. Ei muta apa din țesutul cerebral într-un gradient osmotic cu plasmă, ceea ce duce în final la atingerea echilibrului. Eficacitatea acestor medicamente este redus după câteva ore. Prin urmare, acestea trebuie să fie destinate pacienților cu agravare a starii sau utilizate inainte de interventia chirurgicala la pacientii cu hematoame. O soluție de manitol este administrată, dacă este necesar. Deoarece diuretice osmotice crește excreția de apă comparativ cu excreția de sodiu, apoi cu utilizarea prelungită a manitolului poate dezvolta hipovolemie și hiponatremie. Pentru a reduce cantitatea totală de apă utilizată în furosemid corp, mai ales atunci când este necesar să se evite Hipervolemia tranzitorie după administrarea de manitol. Atunci când se utilizează diuretice osmotice trebuie să monitorizeze cu atenție echilibrul fluidelor și electroliților. Un alt medicament cel mai studiat, care are potențial efect osmotic și poate fi utilizat pentru corectarea ICP este o soluție de clorură de sodiu 3%.
• controlul tensiunii arteriale. Administrarea sistemică de medicamente antihipertensive este prezentată numai în cazul hipertensiunii severe (>180/95 mm Hg. v.).
• corticosteroizi. Aceste medicamente sunt utilizate în mod obișnuit la pacienții cu tumori sau abces cerebral, dar ineficiente in traumatisme craniene, hemoragie cerebrală, accident vascular cerebral ischemic sau un prejudiciu hipoxic după stop cardiac. creșterea Corticosteroizii nivelului plasmatic al glucozei, care pot agrava efectele ischemiei cerebrale și complică cursul diabetului. După doza inițială de 20-100 mg dexametazonă este aplicarea eficientă a medicamentului la 4 ori pe zi, ceea ce permite minimizarea efectelor nedorite. Dexametazona poate fi administrat intravenos sau în interior.

Dacă presiunea intracraniană continuă să crească, în ciuda eforturilor de a le corecta, puteți utiliza următoarele metode.

• comă pentobarbital. Pentobarbital poate duce la o scădere a fluxului sanguin cerebral și necesitățile metabolice cerebrale. Cu toate acestea, informații cu privire la fezabilitatea utilizării sale rămâne controversată, după cum efect asupra rezultatului clinic nu este unic favorabil. Coma este indusă prin administrarea intravenoasă de pentobarbital. Doza poate fi ajustată pentru a suprima activitatea focarelor pe monitorizarea EEG trebuie efectuată în mod continuu. Hipotensiunea apare de multe ori, pentru corectarea ce soluții și, dacă este necesar, sunt introduse vasopresoare. Alte reacții adverse posibile includ aritmii, depresie miocardică și apucare tulburare sau eliberarea de glutamină.
• craniotomie decompresive. Pentru a asigura un spațiu suplimentar pentru țesutul cerebral în curs de umflare poate fi condusă cu durei craniotomie plastic. Această interferență poate preveni moartea pacientului, dar rezultatul funcțional general, poate fi îmbunătățită într-o mică măsură. Craniotomie este cel mai util la pacienții cu infarct cerebral mare cu hernia amenințătoare, mai ales dacă vârsta pacientului <50 лет.

Tratamentul pe termen lung. Pacienții trebuie să fie atent organizate de tratament pe termen lung. Aceasta ar trebui să evite utilizarea de stimulent și sedative și opioide.

alimentare enterală se desfășoară în conformitate cu măsurile de siguranță pentru a preveni aspirația. Dacă este necesar, un eyunostoma endoscopica percutanata.

o atenție timpurie și persistente la produsele de îngrijire a pielii, inclusiv verificarea defectelor de piele, în special în zonele supuse presiunii, este necesară pentru a preveni formarea de ulcere de presiune.

mișcare pasivă pentru a mări gama de mișcare în articulații, care sunt deținute expert în fizioterapie, poate contribui la prevenirea escarelor. De asemenea, este necesar să se ia măsuri care vizează prevenirea infecțiilor tractului urinar și tromboză venoasă profundă.

RMN - o metodă mai sensibilă pentru a detecta deteriorarea internă a trunchiului cerebral.

În lipsa unei îmbunătățiri în starea puncție lombară a pacientului poate fi repetată a doua zi.

Tratamentul este de susținere

Urmărirea creșterea simptomelor neurologice

• Este nevoie de o monitorizare regulată a semnelor vitale și starea neurologică.
• Principalul motiv pentru deteriorarea stării neurologice cu leziuni organice ale creierului - impactare trunchiului cerebral cu sindrom de dislocare.
• Alte cauze de deteriorare poate fi electrolit și tulburări metabolice, hipovolemie sau administrarea excesivă a lichidului. Pentru a evita astfel de probleme necesită o evaluare regulată a echilibrului hidro-electrolitic în sânge.

Prognosticul comei

De exemplu, absența reflexelor trunchiului cerebral in caz de stop cardiac indică un prognostic nefavorabil, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul, cu o supradoză de sedative. În general, în cazul în care starea de nesensibilitate este menținută pentru <6 ч,то прогноз более благоприятный.

restaurare timpurie a vorbirii (chiar de neînțeles), mișcări spontane ale globilor oculari sau executarea instrucțiunilor pentru pacienții în comă, servește ca un semn de prognostic favorabil. Când tulburări reversibile (de exemplu, cu o supradoză de anumite tulburări sedative, metabolice, cum ar fi uremia) pacienții pot pierde toate reflexele stem si reactiile motorii, dar reducerea poate fi completă.

La pacienții după stop cardiac pentru a exclude alte cauze importante comă, inclusiv acțiune sedativă, blocarea transmisiei neuromusculare, hipotermia, tulburări metabolice și de insuficiență hepatică sau renală severă. În cazul în care reflexele stem sunt absente în prima zi sau mai târziu dispar, se arată evaluarea pentru moarte cerebrală. Un prognostic nefavorabil indică oricare dintre următoarele fapte.

• status mioclonică epilepticus (răsucire bilaterală sincron reducerea musculaturii axiale, adesea însoțite de deschiderea ochiului).
• Lipsa photoreactions în timpul 24-72 de ore după stop cardiac.
• Absența reflexului cornean timp de 72 de ore după stop cardiac.
• răspuns extensor sau lipsa de răspuns la stimuli dureroase 72 de ore după stop cardiac.
• Lipsa componentei N20 in studiul somato potentiale evocate sau nivelul de enolaza neuron-specific >33 ug / l.

Pacienții care au suferit hipotermie terapeutice, la intervalele de timp de mai sus de 72 de ore trebuie adăugată, deoarece in timpul hipotermie incetineste recuperarea functiei neurologice. În lipsa rezultatului simptomelor de mai sus, de obicei (dar nu întotdeauna) nefavorabil. Astfel, decizia de a pune capăt acestui tratament de întreținere poate fi o provocare.

Prognosticul pacienților comatos cu leziuni cerebrale traumatice este legată de evaluarea pe scara Glasgow comă. În evaluarea prognosticul 8 sau mai puține puncte este extrem de slabă. În cazul în care utilizarea de comă non-traumatice numai pentru a prezice scala Glasgow, rezultatul nu dă rezultate fiabile. Pacienții cu intoxicație de droguri, la momentul primirii poate avea un scor foarte scăzut pe scala Glasgow comă, dar un prognostic bun pentru recuperare. prognostic calificare în geneza comă non-traumatice, pe baza datelor de inspecție convenționale. De exemplu, dacă în termen de 24 de ore pupilară, reflexele corneene și okulovestibulyarnye nu restaurat, probabilitatea de supraviețuire a unui astfel de pacient este extrem de scăzută.

pareza membrelor: Diagnostic

istorie

Este necesar să se clarifice următoarele istoricul medical:

• debut brusc sau evoluează treptat;
• slăbiciune sau o lipsă de coordonare;
• pareza membrelor superioare sau a mușchilor faciali;
• pareza simetric sau asimetric;
• legate de simptome senzoriale, cum ar fi amorțeală sau parestezii;
• dificultăți la înghițire, articulare, urinarea sau defecarea;
• dureri la nivelul spatelui sau gâtului;

Planul pentru o examinare suplimentară

Istoric, date fizikapnogo și cercetarea de laborator pot ajuta la stabilirea diagnosticului. De multe ori, cu toate acestea, ea nu poate fi atât de repede pentru a stabili diagnosticul. Din punct de vedere practic, se recomandă la toți pacienții împărțiți în grupuri în conformitate cu următoarea schemă. Pacienții cu funcții stem intacte.

Urgentă să efectueze o scanare a creierului CT poate detecta:

• leziuni operabil (de exemplu, hematom subdural, subarahnoidian sau hemoragie intracerebrală) - prescrie un tratament adecvat;
• daune inoperabil (de exemplu, stratul bilateral cerebral cortical miocardic) - tratarea suporturilor;
• absența modificărilor patologice: ar trebui să efectueze lombare punktsiyu- analiza LCR permite setarea procesului infecțios (meningita, encefalita).

În conformitate cu ratele normale de lichior cauza cea mai probabilă a comă - o încălcare a metabolismului.

Pacienții cu insuficiență stem

Determina dacă un pacient are simptome de hernierea creierului.

În prezența sindromului luxatiei rapid progresiva intra manitol, hiperventilație, pentru a începe modul de ventilație mecanică și contactați imediat chirurgul.

În cazul în care creșterea simptomelor neurologice se intampla atat de repede, puteți introduce manitol și de a efectua urgent CT.

Chiar daca simptomele stem nu progresează, se procedează la excluderea CT supus tratamentului chirurgical, sau un proces în vrac cu localizarea hemoragiilor în fosa posterioară (de exemplu, sângerare în cerebel).

În absența leziunilor pe CT ar trebui să efectueze o puncție lombară pentru a exclude infectia SNC. În cazul în care studiul patologiei lichidul cefalorahidian nu este dezvăluit, este necesar să se gândească la deteriorarea internă a trunchiului cerebral, care nu sunt detectate prin CT:

• simptome sistemice, cum ar fi slăbiciune generală, febră, diaree și vărsături, artralgii;
• transferat recent un traumatism;
• boli anterioare, cum ar fi hipertensiunea, bolile cardiace coronariene, accident vascular cerebral, diabet, boli ale țesutului conjunctiv, imunodeficiență;
• medicamente, cum ar fi fenitoina, izoniazida, vincristină, metronidazol.

inspecție

Care este natura slăbiciune musculară?

Ce mononeuroni uimit: de sus, de jos, sau în combinație?

În cazul în care neuronii motori superiori sunt deteriorate, indiferent dacă acestea aparțin grupului piramida? De exemplu, prevalența slăbiciune a mușchilor extensori ai membrelor superioare comparativ cu mușchi slăbiciune sgibatelyami- predominanță a mușchilor flexori la extremități inferioare comparativ cu mușchii extensor.

Fie că tot mai mare slăbiciune de oboseală, atunci când efectuează eforturi succesive? Ca și în cazul miastenia gravis.

Observat dacă pacientul are mișcări involuntare? Pot exista tremor, convulsii sau miokponusy.

Care este mersul pacientului? Este important să se evalueze pacientul posibil mers. Se poate observa de mers hemiplegică, ataxie (cerebeloasa și senzoriale), amestecare mers (cu motor mai mic daune neuron), pacientul poate merge waddling (mers miopatice), se poate observa bruiaj în timpul mișcării (parkinsonism).

Există o scădere a sensibilității? Unde? Determinată dacă nivelul de sensibilitate? Identificarea tulburări senzoriale este adesea dificil. Nu trebuie să uităm să verifice toate tipurile de sensibilitate, iar sensibilitatea suprafeței posterioare a membrelor inferioare sfincterului anusului.

Ce tipuri de sensibilitate lipsește? Încălcarea în zona stâlpului din spate face imposibilă să recunoască poziția astereognozisu comune și a vibrațiilor și ataxie senzoriale. Damage calea spinotalamic duce la o slăbire a reacției la durere și temperatură.

Istoricul datelor și de examinare ajuta la stabilirea zonei afectate și ținând cont de vârsta pacientului indică probabilitatea procesului de boala care sta la baza apariției slăbiciune musculară.

Investigațiile de laborator și instrumentale

Selectați metoda de cercetare inițială depinde de diagnosticul prezumtiv. Mai jos sunt posibile metode.

Bolile care nu trebuie ratat

• Compresie a maduvei spinarii.
• sindromul Guillain-Barre.
• hematom subdural.
• Accident vascular cerebral.

diagnostice probabile pareze

• Demielinizante (scleroză multiplă, după infecție anterioară, și alții.).
• proces malign (meningita carcinomatoasă, tumoră intracraniană).
• Syringomyelia.
• pierdere neuron cu motor.
• deficiențe de vitamine (funicular myelosis).
• Neuropatia periferică (toxic, diabet zahar, boli autoimune, amiloid și colab.).
• Tuberculoza, sifilis.

Posibile metode de investigare

• test de sange: stejar, ureea si electrolitii, testele funcționale hepatice, VSH, EOT, antigen specific prostatic, vitamina B₁₂, folați. fracțiuni proteice, testele serologice pentru sifilis.
• CT.
• RMN a creierului si a maduvei spinarii.
• Analiza CSF: proteine, celule, anticorpi oligokponalnye.
• potențialelor evocate vizuale.
• Musculare.
• Studiul conducerii nervoase.
• testul Tenzilonovy.
• biopsie musculara.

recomandări practice

Pacientul, care poate merge cu ușurință o bicicleta, dar are dificultăți în stare de mers pe jos este cauzata de stenoza a coloanei vertebrale lombare.