Diagnostic feocromocitom (Biochemical și diferențială)

Catecolamine și metanefrine
Cea mai bună metodă de determinare a nivelului de catecolamine și metanefrină în urină sau plasma unui cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC) cu detecție electrochimică (BHE). Datorită specificității și simplitatea acestei metode este utilizat pe scară largă pentru a identifica alți compuși. Cu toate acestea, nivelurile crescute de catecolamine sau metanefrine (cel puțin pentru determinări simple) se regăsesc și în aproape 10% din cazurile de hipertensiune. Ca regulă generală, în timp ce depășește limita superioară a valorilor normale pentru nu mai mult de 50% și este normal când analiza a fost repetată la pacienți, în absența tratamentului medicamentos sau a efectelor, stimularea secreției de catecolamine. Când feocromocitom aceeași concentrație de catecolamine sau metanefrine depășește de obicei norma cu mai mult de jumătate, mai ales după atac.

1. catecolamine, metanefrine și dopamină în urină. Determinarea separată a catecolaminelor, metanefrine, dopaminergic și creatinina efectuate într-o probă de urină pe zi. Vasul de colectare a urinei, se adaugă 10-25 ml HK1 6-normale pentru a menține metanefrine definiția kateholaminov- și acid creatinina nu interferează. Atunci când se colectează urina de acid la copii de siguranță nu pot fi adăugate, dar apoi proba trebuie să fie răcit și analizat imediat. In laborator, determinarea separată a catecolamine, metanefrine și creatinina trebuie efectuate în aceeași probă de urină prin HPLC cu EHD.
Pentru analiza și poate lua o singură probă de urină de dimineață și colectate după atac. Acidularea în astfel de cazuri nu este necesară, dar urina de la un atac iminent și toate porțiunile ulterioare trebuie să fie colectate separat. În direcția de laborator trebuie să fie indicat în mod specific faptul că acest singur lot, în loc de urină de zi cu zi. Când metanefrine excreția feocromocitomul depășește de obicei 2,2 mg / mg creatinină.
Nivelul de dopamină în urină - figura lent pentru feocromocitom. Cu toate acestea nivelul său normal, cu mare probabilitate indică tumori benigne, în timp ce excreție crescută a dopaminei apare ca în feocromocitom maligne și benigne.
Conținutul metanefrină în urină sau plasmă mai mare de 15% din concentrația totală de metanefrine (metanefrină Normetanephrine +) indică prezența feocromocitom adrenal și recidivante sau a metastazelor acestuia.

2. catecolamine și metanefrine în plasmă.
a. Catecolamine în plasmă. niveluri normale de catecolamine în plasmă sunt enumerate în apendice. Creșterea nivelului lor este adesea cauzata de procedura in sine a lua sânge (flebotomie).
b. Metanefrine în plasmă. Catecolaminele sunt metabolizați în principal în aceleași celule, care sunt produse. Metabolismul catecolaminelor nervilor simpatici periferici este diferită de cea din paraganglia și medulosuprarenalei. Nervii simpatic norepinefrină de MAO convertit la DHPG, în timp ce în suprarenali feocromocitom rahidian și tkants catecolamine prin acțiunea COMT convertite în metanefrine.
În mod normal, metanefrină aproximativ 90% și aproximativ 50% normetanephrine, prezente în sânge sunt livrate direct din medulosuprarenalei. Metanefrină de sânge și normetanephrine prezentă atât în ​​formă liberă cât și sub formă de conjugate cu acid sulfuric. metanefrine libere conjugare are loc în țesutul intestinal, iar aproximativ 97% dintre acești compuși din sânge scade pe conjugat. Conținutul metanefrine în plasmă sunt de obicei determinate după dekonyugatsii-, prin urmare, termenul metanefrine „dekonyugirovannye“ reflectă, în principal, concentrația de conjugate lor cu acid sulfuric.
în. metanefrine separate în plasmă. Conținutul de metanefrină liber și normetanephrine este un indicator foarte sensibil al prezenței feocromocitoamele funcționale, paraganglia sau a metastazelor lor. Cu toate acestea, specificitatea acestui indicator nu este mare. Prin urmare, nivelurile crescute de metanefrine în plasmă crește numai suspiciunea prezenței tumorii active și necesită cercetări suplimentare, deși nivelul lor normal de funcționare permite excluderea diagnosticului de feocromocitom.
Determinarea concentrațiilor plasmatice libere și metanefrină normetanephrine utilizate în diagnosticul feocromocitomului, mai ales la pacienții cu sindrom MEN II (metanefrină) sau LGL (normetanephrine). Nivelul Normetanephrine în plasmă reflectă activitatea corpului cromafin sau a metastazelor lor. Conținutul mediu de metanefrine în plasmă la copii diferă de cea la adulți. Conținutul Normetanephrine în plasmă crește, în general, cu vozrastom- a crescut în comparație cu „copil“ nivel norma normetanephrine gasit in aproximativ 16% dintre adulti (rezultate „fals pozitive“), în timp ce în copiii de studiu astfel de rezultate sunt obținute doar în 3% din cazuri. Nivelul Normetanephrine în plasmă nu se corelează cu tensiunea arterială. Nu se recomandă stimularea sau supresive teste în astfel de cazuri.
Nu există nici un indicator, absolut o sensibilă și specifică pentru feocromocitomul. Sensibilitatea unui astfel de indicator ca nivelul de metanefrină în urină, în feocromocitom sporadice este de aproximativ 97%. Sensibilitate alți indicatori încă jos- pentru noradrenalinei în urină a fost de 93% pentru plasma noradrenalinei - 92%, pentru DIU în urină - 90%, în epinefrina plasma - 67%, pentru adrenalină în urină - 64% pentru dopamină în plasmă - 63%.
La pacienții cu insuficiență renală care sunt tratați prin dializă, un nivel crescut de catecolamine în plasmă se găsește în 58%, metanefrine liberi ridicate - 25% și metanefrine crescute dekonyugirovannyh - în 100% din cazuri. Aceasta poate duce la o determinare concluzie eronată a catecolamine și a metaboliților acestora în plasmă și la pacienții cu insuficiență renală parțială: conținut catecholamine au crescut cu 32% metanefrine gratuite - 26% și dekonyugirovannyh - 50% din cazuri. Astfel, prezența feocromocitom la pacienții cu insuficiență renală reflectă cel mai bine creșterea nivelului de metanefrine libere în plasmă, dar această cifră este de încredere.
Cuprins metanefrine în plasmă sau urină se determină prin cromatografie HPLC sau lichid EHD cu spectrometrie de masă. Acești indicatori cu feocromocitom sunt mai sensibile și specifice decât nivelurile de catecolamine.
Fumatul supraestimează rezultatele determinării metanefrine libere în plasmă. De aceea, pacientul interzice fumatul, cel puțin timp de 4 ore înainte de prelevarea probelor de sânge. medicamente Adrenalin anula nu mai târziu de 7 zile. Alte substanțe care denaturează rezultatele determinării metanefrine libere în plasmă sunt anestezice locale, cocaină, Do-dokain, halotan, inhibitori MAO și acetaminofen.
Simptomele de retragere și de stres provoca, de asemenea, o creștere a nivelului de metanefrine liberi în plasmă. Probele de sânge pentru analiza trebuie luate prin cateter venos permanent umplut cu heparină cu clinostatism pacientului.

Chromogranin Un ser
HCA este determinată prin metoda imunoradiometrica. Nivelul său nu este întotdeauna o valoare de diagnostic, deoarece este distrus rapid țesutul tumoral.
În mod normal, conținutul HCA în ser este minim la 8:00 și este în creștere în după-amiaza, mai ales la ora 11 seara. Normală medie HCA nivel "dimineața" este normal, potrivit unui studiu, 43 ng / ml, iar la pacienții supuși adrenalectomy bilateral - 34 ng / ml. ridicarea nivelului de HCA neobișnuit pentru hipertensiune.
concentrația de HCA în ser este crescută în majoritatea pacienților cu feocromocitom și se corelează cu masa tumorală. Cu toate acestea, în tumori mici, gradul de această creștere poate fi nesemnificativă. Nivelul HCA in serul este deosebit de ridicat în feocromocitom maligne. Conform unui studiu, la persoanele sanatoase nivelul mediu a fost de 48 ng / ml la pacienții cu feocromocitom benigne - 188 ng / ml, și în feocromocitom maligne - 2932 ng / ml.
concentrația de HCA în ser poate fi mărită, chiar dacă tumorile „biochimică silențioase“. Sensibilitatea acestui parametru în ceea ce privește diagnosticarea pacienților feocromocitom cu funcție renală normală este de 83-90% și o specificitate de - 96%. Cu toate acestea, cu orice grad de insuficiență renală scade indicele de fiabilitate, deoarece HCA excretat prin rinichi. nivelurile HCA în creșteri serice, chiar și în azotemie ușoară. În funcție renală normală aceleași niveluri ridicate ale AHC in ser, impreuna cu niveluri crescute de catecolamine sau metanefrine în urină sau plasmă, este un diagnostic de feocromocitom.

} {Modul direkt4

Supresori și teste de stimulare
Testul de stimulare cu glucagon periculoase și nu mai sunt difuzate. Dacă aveți dubii în diagnosticul de feocromocitom poate fi folosit testul de supresie cu clonidina. Ca o regulă, cu toate acestea, acest lucru nu este neobhodimosti- plus, atunci când este posibil să dețină o scădere bruscă a tensiunii arteriale, iar rezultatele testelor nu sunt fiabile.
Proces cu Clonidina necesită o pregătire specială a pacientului. Toate produsele alimentare și medicamente care pot afecta rezultatele, ar trebui să fie ridicat în această săptămână. De la primirea de medicamente, cum ar fi (3-blocant, un antidepresiv tri-ciclic și diuretice tiazidice, trebuie sa dea, cel puțin 48 de ore înainte de test. În timpul nopții, înainte de test nu pot mânca și fumatul. Vena este introdus locuirea cateter cu heparină iar pacientul trebuie să fie în poziția culcat pe spate pe tot parcursul probei. după 30 de minute după administrarea primei porțiuni cateter de sânge (în EDTA la tubul răcit) pentru a determina concentrația inițială de catecolamine în plasmă. Apoi, pacientul este lăsat să ingereze 0,3 mg clonidină, 2 și 3 chasa luând în mod repetat probe de sânge pentru analiza porțiuni considerate normale dacă nivelul minim de noradrenalină în plasmă .:

1. nu depășește 500 ng / L;
2. Acesta este mai mic de 70% din original.

Cu toate acestea, în unele cazuri, anxietatea pacientului determină o concentrație crescută de catecolamine, iar lipsa de declin după administrarea de clonidina poate fi o cauză pentru laparotomie nejustificate.

Alte studii de laborator

1. DIU în urină. Sensibilitatea de diagnostic și specificitatea acestui indicator la FJC-hromotsitome nu depășește 63%. Cu toate acestea, în unele clinici continuă să definească DIU (cu metanefrină și creatinină) în urină de zi cu zi, se obține rezultate suficient de fiabile. La temperatura camerei, DIU rămâne stabilă timp de 5 sutok- dacă se presupune o analiză ulterioară să dețină, apoi urina a fost adăugat la HK1 6-normal. 72 de ore înainte de a colecta urina pacientul trebuie să întrerupă administrarea salicilați, cafeina, fenotiazine și agenți antihipertensivi, precum și cafea, ceai, ciocolată, banane și vanilie. În mod normal, nivelurile de WMC în urină depinde de vârsta.
2. Activitatea reninei plasmatice (ARP). Când ATM feocromocitom a crescut, de obicei, (sau cel puțin nu redus) deoarece catecolaminele stimulează secreția de renină prin rinichi. In plus, unele tumori secreta se reninei.
3. Alte studii. Pacienții cu leucocitoza feocromocitom adesea cu creștere a numărului absolut de neutrofile (până la 23600 / l). Uneori, a relevat eozinofilie marcată. Aproximativ 35% din cazuri detectate hiperglicemie, dar un diabet clar este rară. La unii pacienți, a crescut rata de sedimentare a hematiilor. apare, de obicei metastaze osoase induse de tsiemiya giperkal sau tumora PTGPP secreția. secreție ectopică de eritropoietină poate cauza policitemia.

Factorii care distorsionează rezultatele studiilor biochimice din feocromocitom
Conținutul de catecolamine și metanefrină în urină și plasmă pot fi determinate prin diferite metode (cu standarde interne corespunzătoare). În prezent, cel mai frecvent utilizate HPLC Zilele Patrimoniului. În rezultatele obținute prin această metodă, este afectată de mai multe medicamente și alimente care modifică forma vârfurilor cromatogramei. Material pentru analiză la o mai bună țintă în laboratoare speciale, care au echipamentul și experiența necesară.

substanţe
Anumiți agenți de opacifiere, inclusiv cele care conțin atsetrizoat sau diatrizoat meglumina (renografin, cardiography, urografin și colab.), Rezultatele subestima metanefrină determinare în urină, iar efectul lor durează până la 12 ore. Cu toate acestea, sodiu diatrizoat lipsit de un astfel de efect, și că acestea trebuie utilizate cu CT înainte de a defini metanefrine.

alimente
Unele alimente distorsiona rezultatele determinarea catecolaminelor și metanefrine chiar și cele mai noi metode HPLC EHD. Cafeaua (inclusiv decafeinizată) conțin substanțe care pot fi convertite într-un metabolit al catecolamine (acid dehidro cafeic) și da vârfuri stranii în cromatogramă. Cafeina inhiba actiunea adenozinei, unul dintre efectele de care constă în suprimarea secreției de catecolamine. Consumul frecvent de cantitati mari de cofeina determină producerea de noradrenalină creștere cronică și la creșterea tensiunii arteriale cu o medie de 4 mm Hg. Art. Bananele conțin o mulțime de tirozină, care este în sistemul nervos central este transformată în dopamină, iar ultimul - in norepinefrina si epinefrina. Ardeiul este prezent W-metoxi-4-hidroxibenzilamina (MGBA) care denaturează rezultatele determinării metanefrine unor metode.

boală
Producerea de catecolamine și metanefrine crește cu orice stres sever. În insuficiența renală, excreția acestor compuși scade urina.

Diagnosticul diferential al feocromocitomului

Manifestările de feocromocitoamele sunt atât de diverse încât atunci când diagnosticul diferențial trebuie să excludă multe boli și condiții. cardiopatiei este foarte răspândit pe scară largă, și pentru a investiga toți pacienții cu feocromocitom tensiunii arteriale pe imposibil. Cu toate acestea, sunt necesare astfel de studii la orice pacient cu tensiune arteriala peste 180 mm Hg, precum și în toate cazurile de hipertensiune în prezența unuia dintre următoarele simptome: dureri de cap, palpitații, atacuri de transpirație sau dureri crampe inexplicabile in abdomen sau piept.
Acut apar anxietate (panica) condiție poate fi însoțită de tahicardie, dispnee și disconfort toracic, adică. E. Simptomele caracteristice ale feocromocitomului. pacienții konflikty- sociale Cu toate acestea, un atac de panica este adesea precedat se simt epuizați mai mult de 2 ore după atac, trăiesc cu teama constantă a sechestrului următor și de multe ori schimba comportamentul lor, căutând să evite provocarea situații de atac.
stenoza arterei renale, boala parenchimului renal și duce la creșterea secreției de renină și hipertensiune severă. Cu toate acestea, nivelurile ridicate de renină în ser nu exclude un feocromocitom, deoarece stimulează secreția de catecolamine și feocromocitom poate ea însăși secreta ectopic renină. În plus, feocromocitom mari și paraganglioma, în curs de dezvoltare renală lângă poarta poate comprima artera renală, cauzând hipertensiune renovasculară concomitentă.
Hipogonadism, atât pentru femei cât și bărbați, însoțite de labilitate vasomotorie, și manifestările sale (înroșirea feței, transpirații și palpitații) pot mima simptomele de feocromocitom. Secret care iau anumite medicamente pot provoca simptome false de feocromocitom. intoleranta la caldura, transpirație, ritmul cardiac și a tensiunii arteriale sistolice, cu o creștere a presiunii pulsului caracteristic de hipertiroidism. În timpul reprizelor de sindrom carcinoid apar bufeuri, dar paloarea, creșterea tensiunii arteriale, palpitații sau transpirație sunt de obicei absente.
Diagnosticul diferențial trebuie să includă, de asemenea posibilitatea de a patologiei intracraniene, preeclampsia-eclampsie, efectele clonidină sau inhibitori MAO iau, aritmii cardiace, angină instabilă, hipoglicemie, cefalee cardiovasculare sau hortonovskoy, epilepsie diencefalică, mastocitoza, porfiria acuta intermitenta, saturnism, encefalită și criza tabid. creșterea tensiunii arteriale se poate datora apnee obstructiva sne- crize repetate de hipoxie cu frecvente arousal nocturne alarmante poate spori secretia de catecolamine, mai ales adrenalină și determinarea crește excreția.
Accesele ale tensiunii arteriale sunt observate în rodonalgia, dar acest lucru este însoțit de un val de sânge la nivelul feței și picioarelor, în timp ce în fața feocromocitom în timpul atacurilor paleste. Rodonalgia insotita de eritem dureros și umflarea picioarelor, care sunt îndepărtate bandaje de gheață care feocromocitomul este neobișnuit.
Unii pacienți au periodic simptome neobișnuite, însoțite de o creștere a tensiunii arteriale. În aceste cazuri, atunci când presiunea la momentul astfel de atacuri nu este crescut, prezența feocromocitom este puțin probabilă.
Feohromotsitome au adesea dureri abdominale și vărsături, care pot fi confundate cu simptome de abdomen acut, mai ales în prezența leucocitoza și febră. In astfel de cazuri prezentate CT abdominal, care, de regulă, poate detecta feocromocitom sau paraganglia. Cu toate acestea, chiar și cu acest studiu feocromocitom și paraganglia perirenal poate fi confundat cu cancer renal. Mare feocromocitom stânga față-verso este adesea dificil să se distingă de coada de cancer de pancreas.
sympathicoblastoma - este a doua tumora solida cel mai rău de calitate găsit la copii. Ele pot dezvolta in glanda suprarenală, fie ganglionul nervului simpatic în apropierea vertebrelor cervicale sau toracice și în pelvis, și de a metastaze la nivel osos, ganglionii limfatici, ficat și piele. Metastazele cutanate apar mai multe noduli albăstrui, pentru care astfel de pacienți care au primit porecla de „plăcintă de afine.“ Dacă aceste noduli freca, se transforma alb, și în jurul lor sunt jante roșii. Neuroblastom este de obicei manifesta prin durere si RMN au adesea un fel de colectari gantera. secreție crescută de catecolamină aproximativ 85% dintre copii bolnavi, dar nu într-o asemenea măsură încât să provoace hipertensiune sau caracteristică convulsii feocromocitom. neuroblastom acumula ¹²³I-MYBG, dar ele pot fi deosebite de corp cromafin de caracteristici clinice și histologice.

Video: Analiza biochimică a sângelui la animale