Prejudiciu piept combinate

Video: Sub Pyshma Volga șofer daramat un pieton (10/02/2016)

In ultimul deceniu leziunile sunt din ce în ce în ce multiplul și combinate. A. Kaplan, VF și VM Pozhariskny Lirtsmap III la Congresul Uniunii ortopedice Trauma (Moscova, 13-15.05.75) a propus să aloce izolat, mai multe, se amestecă și deteriorarea meci.

leziuni asociate numit daune simultană a două sau mai multe sisteme de organe diferite, anatomo-funcțional atunci când este expus la un tip de energie, spre deosebire de un prejudiciu combinate asociate cu expunerea la diverse forme de energie.

De la sfârșitul anilor '60 ai acestui secol, tot mai multe scoate în evidență problemele de diagnostic și tratament al leziunilor asociate. Ei au fost subiectul multor teze. Publicat prima monografie [Zakurdaev VE, 1976- Nikitin GD și colab., 1976- Grigoriev M., și colab., 1977].

Conform datelor noastre, numărul total de pacienți în ambulator cu leziuni traumatism toracic închis asociat au fost la 14% dintre pacienții spitalizați - 21% - Cu materialul medico-legal (2061 autopsie) a fost cuplat prejudiciu in piept a fost de 83%.

Principalele motive sunt accidente asociate accidente (55%), o picătură de la o înălțime mare (36%) și traumatisme interne (9%).

În conformitate cu gravitatea victimelor cu traume combinate a unui sân pot fi împărțite în două grupuri: primul - fără a pune viața în pericol de tulburări și în al doilea - este însoțită de schimbări fiziopatologice periculoase. Primul grup este de aproximativ 75% din victime. De obicei, acești pacienți sunt în spital, nu mai mult de 10 zile, funcția vitală care nu suferă, decese nu se întâmplă.

În al doilea grup de perioade lungi de tratament, toți pacienții au suferit de critică încălcări hemodinamica, respirația și metabolismul, mortalitatea ajunge la 51%.

A. Encke și colab. (1978), care au experienta in tratarea 3838 de persoane cu traumatisme în piept, a remarcat o creștere a mortalității de la 2,4% în 1947-1951. la 15,2% în 1968-1976 bienal. din cauza creșterea severității leziunilor, care au primit leziuni grave, mortalitatea a fost de 62,2% în grupul afectat. Principalele cauze de deces - leziuni ale creierului (12,8%), boli de inima pulmonare (34,6%) și șoc (50,8%).

In majoritatea cazurilor (49,7% din cazuri), însoțite de un prejudiciu traumatism toracic alta zona a corpului, în 37% din cazuri - două mai mult, la 11% -treh, -chetyreh 5,7%, 1,2% și 0 -Cinci , 5-0,7% din cazuri - șase sau șapte domenii. GN Tabuleac` și AV Nizovoy (1973) indică faptul că fiecare dintre prejudiciul singur poate, la prima vedere, nu par a fi prea grele, și este compatibil cu viața, dar combinația acestor leziuni conduce la o defalcare a funcțiilor de viață critice și Acesta poate fi fatală.

Cele mai periculoase leziuni asociate piept și cap, când mortalitatea este de 50% [Eschapasse H. și colab., 1975- Le BRIGAND H., 1975]. 3. V. Ivanov (1969) a studiat în detaliu acest tip de prejudiciu, a declarat că principalele dificultăți de diagnostic sunt tulburări ale conștiinței. simptome neurologice in traumatisme cranio-cerebrale acute difera de studii din cauza dinamică mare de contuzii cerebrale.

Simptome focale VVIvanov înregistrate în 17% din cazuri, meningeale - 58%, pareză și paralizie - 11%, reflexele tendinoase erau asimetrice în majoritatea victimelor (74%).

Cu o combinație de hematom intracranian cu trauma toracică adâncire inconștiență este adesea asociat cu leziuni dependente de san-hipoxie [Isakov Yu 1977].

Binecunoscutul tradiție a simptomelor de hematom intracranian, pierderea conștienței după „perioadă luminoasă“, extinderea pupilei pe latura hematomului, tulburările piramidale și tulburările senzoriale pe partea opusă - adesea variază în mod semnificativ.

Recunoașterea hematoame complicată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute și circulator. Conform PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Grigorieva și colab. (1977), insuficiența respiratorie a jucat un rol important în patogeneza tulburărilor vitale.

obstrucția acută a arborelui traheobronșic exacerbează leziunea primară a creierului traumatice, și îmbunătățește conduce sale umflături la tulburări respiratorii suplimentare.

Pentru tulburările centrale includ diferite aritmii, frecvența respiratorie și amplitudinea - bradipnee, tahipnee, dispnee, ondulator ritmuri periodice Cheyne-Stokes și Biotta, tipuri de respiratie terminale, oprire primară de respirație spontană.

Având în vedere complexitatea evaluării clinice a simptomelor neurologice, diagnosticul trebuie efectuată împreună cu neurolog, oftalmolog, radiolog. Chiar și cu examenul neurologic de specialitate și de supraveghere o mare oportunitate de a diagnostica erori, o atenție atât de specială trebuie acordată două circumstanțe. În primul rând, necesitatea de a monitoriza dinamica simptome neurologice. Progresia constantă a creierului, focale si stem simptome indica formarea unui hematom [Isakov Yu 1977]. În al doilea rând, diagnosticul trebuie să fie baza unor metode instrumentale.

Vă recomandăm următoarele metode minime instrumentale: craniography în două proiecții, puncție lombară, impunerea de găuri Burr de diagnostic si angiografie carotidă. Prin puncție lombară să se abțină atunci când fenomenele de excitație a motorului și dislocarea creierului, cu o încălcare a butoiului în tentorial sau foramen magnum. contraindicații absolute pentru angiografie carotidiană sunt doar centrale respiratorii tulburare, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 70 mm Hg. Art. Craniography și trepanație poate fi făcută chiar și în cazurile cele mai severe.

În prezent, a fost utilizarea pe scară largă diagnostic cu ultrasunete a intracraniene hematoame-encefalografie [Bogolepoz N. K. și colab., 1973- Shakurov NN, Likhterman LB, 1976- Grigoriev M., și colab., 1977- Lombroso S. și colab., 1970]. Tehnica de cercetare este simplu, sigur și se poate aplica în cazurile cele mai grave.

afectat Tratamentul începe de obicei cu incercarile de a elimina încălcările vitale. În primul rând se referă la eliminarea afecțiunilor respiratorii periferice. Deoarece acestea din urmă depind de multe ori pe potențarea efectelor traumatismelor craniene și leziuni la piept, traheobronhialyyugo copac este necesară pentru a preveni creșterea obstrucției.

Experiența în tratamentul 153 pacienți cu traumatisme combinată a pieptului și a capului asiGUră care rezolvă problema prevalenței tulburărilor de respirație de origine central sau periferic nu este ușor.

În cazul în care dominate de mecanisme centrale de tulburări ale funcției respiratorii, ar trebui să înceapă cu o traheostomie. Este o greșeală să întârzie impunerea traheostomie la acești pacienți.

După vomei masivă de aspirație poate obturat bronhii mici și, chiar și după traheostomie și aspirație prin tracheostomă astfel crește asfixierii. În astfel de cazuri, se poate recomanda arbore lavajul (lavaj) traheobronșic. Lavajul este infuzie periodică și aspirație prin 50-70 soluție de clorură de sodiu izotonică ml traheostomie.

Pentru a corela tulburări respiratorii de multe ori necesitatea de a utiliza ventilație mecanică. În prezența pneumotorax trebuie să se scurgă mai întâi cavitatea pleurală.

De o mare importanță în prejudiciul piept și cap este definirea corectă a momentului și secvența de proceduri chirurgicale. Este general acceptat faptul că intervențiile prioritare pe craniu, iar creierul se justifică numai atunci când compresia din cordonul ombilical și sângerare externă în curs din rana. Nu trebuie să uităm că operațiunea este întârziată, chiar dacă eliminarea hematomului și resuscitare viguroasă poate provoca moartea datorită modificărilor structurale ireversibile în trunchiul cerebral.

Una dintre cele mai dificile probleme este tratamentul pacienților cu piept traume asociate si abdomen. Timp de 10 ani (1969-1979), am observat 221 o astfel de victimă. Conform NP Makarova et al. (1972), AV Nizovoy (1973), o combinație de o traumă la piept cu leziuni în cavitatea abdominală este pe locul al treilea în frecvență. Acest lucru este confirmat în materialul nostru (23%). Când trauma toracică și în piept abdomen organele interne au fost rănite semnificativ mai frecvent (61,6%) decât în traumatisme izolate (28,2%). Foarte adesea daune plămânilor (60%) si inima (15%), vase mari (12%), diafragma (7%) și bronhiile majore (3%). Fracturile costale unice sunt mai puțin frecvente decât multiple, plutitoare și bilaterale. Atunci când este asociată în piept trauma și stângă a abdomenului deteriorat coaste mai mici de 2 până la 3 ori mai multe rânduri.

traumatism abdominal închis în sine este una dintre cele mai dificile în raport cu partiția de diagnosticare intervenție chirurgicală de urgență. Atunci când sunt combinate cu leziuni piept variabilitate a simptomelor și dificultăți de diagnostic crește și mai mult, ceea ce duce la fie inutile și foarte periculoase pentru astfel de pacienți laparotomie [Berkutov AN, Zakurdaev VE, Mach N. Seleznev modelul anului 1974 T. F., 1975- Zakurdaev VE 1976] sau afectare a organelor abdominale, pentru prima dată a recunoscut numai atunci când examinarea postmortem [Marenkov GM, A. N. Berkutov 1961 și colab., 1969- Likstanov IB, 1970].

Operat în clinica noastră cu un prejudiciu suferit piept concomitente și abdomen (117) pot fi împărțite în două grupe.

La pacienții din primul grup au fost dominate de tulburări cauzate de o traumă la piept. șoc traumatic și insuficiență respiratorie acută au fost observate la toți pacienții. Cauzele tulburărilor respiratorii au fost obstrucție a arborelui traheobronșic, un plămân prăbușit (hemotorax, pneumotorax), încălcarea piept Prefab.

Baza tratamentului leziunilor piept ar trebui să fie o luptă cu insuficienta renala acuta. Furnizarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, analgezie fracturi de locuri, oxigen, decompresia cavitatea pleurală (torakotseptez puncția pleurală cu drenajul pleural cavității și suprayugulyarnaya mediastinotomia), controlul infectiei, corelarea echilibrului acido-bazic și tulburări electrolitice, ventilație mecanică cu inhibarea respirației spontane în centrul măsurilor terapeutice. În cazul în care terapia este efectuată cu suficientă vigoare, pacienții mor.

Al doilea grup - cei cu traumatisme abdominale predominantă (72 persoane). Toți pacienții au avut imagine severă de șoc traumatic. ARF a fost diagnosticat la 50 de persoane, iar leziunile osoase skeleton nu au fost la fel de severe.

Din 221 afectat a operat 117: 117 efectuat laparotomie și 25 toracotomie (14 pacienți acolo a fost nevoie de toracotomie ulterioare și 11 toracotomie precedat de laparotomie). Indicații de toracotomie: colaps pulmonar persistent în timpul 3-5 hemotorax progresiva sut-, terapia conservatoare greu de rezolvat, o suspiciune rezonabilă de deteriorare a organului piept cu o deteriorare în stare generală.

În opinia noastră, numai atunci când sângerare masivă în piept și cavitatea abdominală este de dorit și posibil, pentru a efectua rapid toracotomie și laparotomie, prima ar trebui să fie oprit sângerarea din vasele de sânge din cavitatea toracică, sub formă de hemoragie în cavitatea pleurală sunt în general mai masive. În toate celelalte cazuri, noi trebuie să fie ghidate de daune dominante.

Erori în selecția intervențiilor prioritare, poate duce la consecințe grave.

Băiat 9 ani dus la spital în stare critică după. 2 „/ z ore după drum prejudiciu. În termen de 2 ore în departamentul chirurgical al unității medicale a unui oraș a avut loc terapie antișoc, și de a îmbunătăți performanța hemodinamice după ce victima transportată la spital. La internare paloare ascuțite, puls 120 pe minut, umplere și tensiuni slabe. zgomote cardiace sunt înăbușit,. BP 60/30 mm Hg. Art.

Respirația dreapta slăbit. Burtă tensionată, dureroasă la palpare în toate departamentele. Er. 3,85-102 în 1 litru, 100 g Hb în 1 litru. Nlazmozameschayuschih a initiat solutii de perfuzie si sange in vena trei. Puncția cavitatea pleurala dreapta 800 ml krovi- thoracentesis configurat obținut. Într-o perioadă scurtă de timp, colectate și reinfuzirovano încă 1200 ml de sânge. După l / 2 ore de la momentul primirii tensiunii arteriale la 120/70 mm Hg. Art. copilul a fost operat cu diagnosticul de leziuni piept închis și stomac, ficat ruptura a diafragmei cu o sângerare în cavitatea pleurală dreapta cu o laparotomie mediană a relevat un hematom retroperitoneal n cantitate mică de sânge în cavitatea abdominală liberă.

Made toracotomia dreapta. Dezvăluit jetting sângerare de la marginile de capăt deteriorate ale rupte I brachiocefalic stem vena si hematom mediastinal extinse și multiple hemoragii în țesutul pulmonar. Imediat după deschiderea cavitatea pleurală a unui stop cardiac a avut loc. Resuscitarea nu au avut succes.

În cazul în care asistența în acest caz a permis câteva erori tactice. În primul rând a fost de transport inadmisibil victima unui spital chirurgicale la alta. gravă greșeală a fost o întârziere în funcțiune la sângerare internă în curs de desfășurare. Un dezavantaj semnificativ în ceea ce privește tratamentul secvenței grele afectat a fost operațiuni incorecte: o primă operație cu siguranță, ar trebui să fie toracotomie.

Tactica de retragere obligatorie de șoc pentru operațiunea victima pusă la îndoială în mod continuu. Experiența noastră clinică ne permite să exprimăm convingerea că numai o oprire de urgență sângerare în paralel cu resuscitarea în curs de desfășurare poate îmbunătăți în mod semnificativ rezultatele tratamentului acestor pacienți. Astfel, din cei 117 de pacienți cu șoc traumatic 66 operate pentru a deriva dintr-o stare de șoc, dar paralel cu resuscitare.

Dintre acestea, numai operația efectuată la 4 arteriale de 100/80 mm Hg. Art. și hemodinamica relativ stabile, unele (8 persoane) observate în timpul funcționării adâncitură de șoc, iar majoritatea (56) a observat o îmbunătățire clară a stării generale și ieșirea din șoc. Din cele 66 operate au murit 15 (22,7%), la sfârșitul operațiunii sau în orele următoare. După „eliminarea șoc“ operat la 51 de persoane, dintre care 41 au murit (82%), t. E. Mult mai mult.

Aproape toți autorii care au studiat prejudiciul abdominal închis izolat, indică faptul că cel mai adesea intestinul deteriorat [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, Tanha A., 1976- Mokka R. EM și colab ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 din observațiile noastre în 70% din organe parenchimatoase au fost avariate. În consecință, atunci când un astfel de diagnostic daune ar trebui să fie cât mai urgent și concentrat. Subestimarea din aceste motive a fost motivul pentru care, în 6 din 26 de pacienți cu diagnostic leziuni hepatice de viață nu a fost livrat, iar 10 pacienți au fost operați în termeni de mai târziu - în 7-24 ore de la momentul primirii.

SD Atayev (1974), B. Nikiforov (1974), VS Shapkin Hrynenko și JA (1974), R. S. Lim și colab. (1972), J. Pentlanzas (1976), E. T. Mays (1977) indică faptul că există o rată de mortalitate foarte ridicată (75-85%), atunci când sunt combinate leziuni hepatice. 26 dintre pacienții noștri au murit 16 (60%).

Când se rupe de ficat au fost produse rani sutură hepatice suturare cu glanda tamponada, tifon tamponada. Hepatectomie a fost efectuat. Unele rapoarte date cea mai mare frecvență de rezecție hepatică pentru leziunile - 14% - îndoieli întemeiate cu privire la caracterul adecvat al acestor tactici exprima mulți autori {Petrov, V. A., G. M. Spassky et al, 1975], chiar pentru leziuni hepatice izolate .. leziuni Atunci când sunt combinate în piept și abdomen de rezecție hepatică poate fi efectuată numai în cazuri excepționale.

Conform literaturii de specialitate [Romanenko A. C., MV Gromov modelul anului 1974 și colab., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], leziuni ale splinei în traumatisme abdominale izolate apare la 10-30% cazuri. Am observat 34 de pacienți cu leziuni la prejudiciu concomitente splinei (28%). Toate afectate operate: în prima jumătate a l / 2 h, ceilalți - în perioada cuprinsă între 4 și 60 de ore de la internare. A murit la 14 (40%) pacienți, și toate au fost multiple leziuni ale abdomenului.

În metodele comune prejudiciu concomitente severe de cercetare clinică mai depreciat simptome stratificarea și scăderea severității pacienților. Deci, trebuie să existe obiectivare maxim de tehnici de diagnostic [Tabuleac` GN, la nivel local AV 1973].

dificultăți de diagnostic clinic forțează chirurgii să folosească metode instrumentale. leziuni Recent, combinate la nivelul abdomenului, plus laparotomie, ca laparoscopie metode suplimentare de diagnostic propus [GN Țâbuleac, BA Freydus 1966, 1970 Savel'ev VS și colab., Pp 1977- ghiveci 3 ., Volkov V. C., 1978- Doctor N. N., Hussain Z., 1973- Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, et al.], și în special laparocentesis [Dolinin VA , Berkutov L. II 1971. și colab., 1976- Belachew M., 1976- Davis J. J., 1976- Perdomo R., 1976, dl et al.]. Potrivit AN Berkutova, utilizați abdominocentesis cu traumatism abdominal închis ajutat la reducerea numărului de erori de diagnostic în 13 de ori, și în conformitate cu VE Zakurdaeva (1974) acuratețea diagnostică a metodei este de 95 - 98%.

Desigur, paracenteză nu permite tuturor dificultăților de diagnosticare. Este o metodă de diagnosticare suplimentară în condiții de siguranță și rapid executabil care ar trebui să fie utilizat în asociere cu investigațiile clinice și de laborator.

Nu există nici o îndoială utilă, dar nu ca o metodă de diagnostic simplu pentru traumatisme asociate este laparoscopia. Până de curând, laparoscopia este folosit în principal pentru forme cronice ale bolii. Un nou și relativ puțin studiată este aplicarea acestei metode în diagnosticul diferențial al bolilor acute chirurgicale și leziuni ale cavității abdominale. Literatura de specialitate oferă optimistă estimare laparoscopie [Ghivece 3. S. și colab., J. M. Shapiro, modelul anului 1974, 1975- Savel'ev B. S., și colab., 1977, și colab.].

Cu toate acestea, cu crearea concomitentă severă a prejudiciului pneumoperitoneu și punerea în aplicare a unei astfel de examinări instrumentale anestezic local complex, nu este deloc recomandabil, deoarece prejudiciul suplimentar aplicat. Inainte de operatie, scopul nu este de actualitate diagnostic obligatorie. Este important să se știe, cu sau fără dezastru intraperitoneală. Această întrebare este aproape întotdeauna dă răspunsul este mai simplă și sigură metodă - paracenteza. În plus, prezența sângelui abdominal liber sau conținutului intestinal făcând inspecția detaliată imposibilă.

Noi credem că orice laparotomie ar trebui să fie precedată de paracenteză. În cazul în care, pe baza datelor clinice și rezultatele testelor de laborator pentru a exclude deteriorarea organelor interne este imposibilă, iar la puncție laparocentesis „uscat“, ar trebui să laparocentesis „crească“ în laparoscopie. Aceste considerații nu sunt supuse auditului poziția clasică a laparotomiei ca o verigă importantă în lanțul de metode de diagnostic de detectare a deteriorării organelor abdominale. Subliniem doar că, în caz de îndoială, o laparotomie trebuie întotdeauna să fie precedată de paracenteză sau laparoscopie.

EA Wagner

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit