Clinica și diagnosticul complicațiilor septice de cezariana

Într-o manifestare clinică tipică a observațiilor endometrita dupa cezariana observat timp de 3-4 ore puerperala. Caracterizat prin creșterea temperaturii la 37,8-39,6 ° C, deseori cu frisoane. Pacienții raportează oboseală, stare generală de rău. Manifestările locale caracterizate prin sensibilitate la palparea uterului, cervix incetinirea formarii proceselor de lochia sângeroase copioase, care trece treptat în purulent. Dinamica procesului patologic devine vizibil involuția lag uterin. Un test de sânge la pacienții cu endometrita prezinta leucocitoza moderata (o medie de aproximativ 12,20-10⁹/ L), exprimată accelerat ESR (medie de 56,5 mm / h), schimbare stab neutrofilica.

Simptomele de infecție la rana laparotomic dupa cezariana nu sunt diferite de cele în practica chirurgicală și constau în apariția durerii, umflare, roșeață, infiltrare și exudation purulent țesut.

Cu toate acestea, in conditiile de infectie postpartum tipice sterse. Prin urmare, într-un procent mare de observații (circa 40%), o boală caracterizată prin număr redus de creștere a temperaturii la o stare relativ satisfăcătoare a pacienților și absența febrei. Aproximativ o treime din pacienții cu febră nu pot fi înregistrate. sensibilitate uterină în acest grup sunt de obicei nesemnificative și nu un simptom constant (observate doar la jumătate din pacienți în primele zile ale bolii). Leucocitoză și accelerată ESR - de asemenea, nesemnificativ, respectiv, aproximativ 9,7-10⁹ / L și 44 mm / h. Cele mai caracteristice simptome clinice la pacienții cu endometrită șterse clinica este lochia patologică. Cu toate acestea, în acest grup de impurități puroi în secrețiile uterine apare la doar o treime din pacienți.

Cea mai mare frecvență a complicațiilor manifestări clasice (67% din cazuri), în timp ce implicarea marcată în mod natural în procesul tehnologic și uterin inflamator rana peretelui abdominal. Șters forme clinice mai probabil sa apara in leziuni izolate ale cordonului abdominale (până la 43% din cazuri). Mai mult de jumătate din cazuri primele simptome ale complicațiilor septice apar în primele trei zile perioadă post-operatorie (52%).

Mult mai puțin frecvent primele simptome ale bolii sunt notate pentru 4-6 ore puerperiumul (35%) și numai 13% din cazuri, tabloul clinic al bolii se manifesta in termen de 6 zile. În jumătate luminos observând apariția simptomelor de inflamație precede suficient de extinsă perioada (3-4) pe zi sau obscure simptome vizibile doar. În acest sens, constată că, în stadiul inițial al bolii eclipsare simptomelor clinice caracteristice pentru complicatii prin cezariana 93% din cazuri.

forme șterse de înaltă frecvență complicații infecțioase datorate unor cauze diferite, printre care sunt schimbări importante excitatoare caracterul curent (prevalența florei patogene) și, din păcate, săraci, folosesc adesea inutil pe scară largă a antibioticelor. Datorită formelor de înaltă frecvență care reprezintă cele mai mari șterse dificultăți în diagnosticarea endometrita, de o mare importanță pentru a identifica această patologie au metode instrumentale de laborator.

După cum sa arătat mai sus, endometrita, și răni purulente ale peretelui abdominal este o boală inflamatorie cauzată de o infecție ascendentă. În acest sens, una dintre primele metode suplimentare de examinare a pacienților din acest grup este examinarea bacteriologică a materialului din rana peretelui abdominal și lochia obținut prin metroaspiratsii. Examenul bacteriologic a frotiurilor vaginale sau probe obținute din colul uterin, mai putin informativ, pentru că după naștere în acele părți ale tractului genital se observă întotdeauna schimbări semnificative în compoziția microflorei.

Mai mult decât atât, pentru a îmbunătăți fiabilitatea rezultatelor studiilor microbiologice ar trebui să încerce să reducă la minimum posibilitatea de contaminare rezultată a florei materiale canalului cervical. În acest scop, o tehnică specială cu două sau trei canale.

Material gard pentru examinarea microbiologică trebuie efectuată înainte de începerea unui tratament antimicrobian specific. Luând în considerare natura polimicrobiană a fluxului de proces infecțios care implică o gamă largă de anaerobilor obligatorii ai, respectarea strictă a tehnologiei anaerob este o condiție prealabilă pentru bacteriologists cercetare Cesky. Pentru o interpretare corectă a rezultatelor izolarea microorganismelor din uter să fie combinate cu o evaluare cantitativă a contaminării. Prezența unei infecții indică indicator contaminare 10⁴-10⁵ UFC / ml și mai sus.

În endometrita complicate, nici un efect de tratament, febra postoperatorie neclare, informații importante pot fi obținute din studiul științei culturii din sângele pacientului. La 10- 30% dintre femei postpartum cu endometrită, bacteriemie detectate în stadiile incipiente ale bolii. Prepararea creșterii microbiene în cultura de sânge rafinează diagnostic și amploarea procesului de infectare. Un alt rezultat important al acestui studiu este posibilitatea de corectare a tratamentului cu antibiotice, în observațiile cu efect redus sau lipsa de efect al tratamentului. Rețineți că, în cazul culturilor de uter la femeile postpartum cu endometrită da naștere, de obicei un număr de microorganisme, pentru cultura de sânge este mai caracteristic selectarea unuia sau doi de conducere a microorganismului.

Din păcate, un dezavantaj semnificativ al examenului bacteriologic este nici un răspuns la începutul tratamentului. Cu toate acestea, să abandoneze această metodă nu ar trebui să fie, deoarece permite controlul asupra dinamicii procesului patologic bacteriologice și corectarea terapiei.

O altă metodă, care joacă un rol important în diagnosticarea și managementul femeilor endometrita postpartum cu această complicație este o examinare cu ultrasunete a uterului. complex de incluziune în procedurile de diagnosticare cu ultrasunete pentru suspectate endometrita îmbunătățește în mod semnificativ detectarea acestei boli și alegerea pacienților tactici optime.

Determinarea înălțimii de picioare uterului în timpul unui studiu clinic nu permite să se estimeze în mod fiabil valoarea sa, din moment ce ignoră complet dimensiunea anteroposterioară și lățimea. La înălțimea uterului în picioare afectează gradul de umplere a vezicii urinare, și în primele zile ale postnatală - contracții uterine periodice. La pacienții care au suferit dificultăți suplimentare de cezariană datorită prezenței cusăturilor pe peretele abdominal frontal, rezultatul este influențată de prezența durerii și infiltrarea tisulară în cursul croielii și de alți factori.

Examinarea cu ultrasunete a uterului permite măsurători precise ale dimensiunii sale și să evalueze în mod obiectiv dinamica involuției post-partum. În acest scop utilizează în general măsurarea lungimii, lățimea mărimii corpului uterin anterior-posterior și cavitatea acesteia. Cu toate acestea, pentru a evalua involuție uterin la femei postpartum după lungimea de livrare uterin chirurgical nu este o opțiune de încredere, deoarece dinamica modificărilor sale în primele zile ale perioadei post-operatorie este nesemnificativă. Prin urmare, pentru a evalua involuția uterină determinare mai informativa a volumului său - indice care caracterizează dimensiunea uterului în ansamblu, indiferent de fluctuațiile parametrilor săi individuali.

Deplasarea uterului (V) poate fi calculat prin formula elipsoid alungit:

V = 0.5236 x A x B x C 

unde A - Lungimea matki- corp - anteropoaterioara dimensiune C - lățime uterine.

La femeile postpartum după muncă ar trebui să apară spontan în a șaptea zi puerperiumului reducerea volumului uterin, în medie, cu 46% după cezariana - 36%.

transabdominale cu ultrasunete de diagnostic Avantajele suplimentare includ capacitatea de a evalua starea de răni de sutura laparotomic. La femeile cu patologie puerperiumul complicat prin sutura pe peretele abdominal anterior se gaseste in 53% din cazuri, care este de 1,8 ori mai mult decât în ​​grupul de femei cu curs post-operatorie necomplicate clinic. În acest caz, 78% din cazuri, există o infiltrare pronunțată a țesuturilor, în 85% - acumulare locală de lichid de-a lungul inciziei laparotomie (hematom, serom). Diametrul mediu al formării lichidului este 5,58 cm. Prevaleaza subcutanat subgaleal și localizarea formațiunilor patologice (21% și 51%), combinația de frecvență a diferitelor localizări 15%.

Imaginea cu ultrasunete abceselor în timpul plăgii laparotomic se caracterizează printr-un polimorfism care de multe ori vă permite să se facă distincția cu încredere stadiile timpurii ale formării unui abces asupra proceselor aseptice în organizarea hematomului cheag. Cu toate acestea, luând în considerare frecvente manifestări infecțioase și inflamatorii și semne ecografice de infiltrare tisulară cu precizia de detectare a formării cavității în diagnosticul ecografic al abces abdominal este de 81%. Importanța acestei situații evidențiază faptul că, în stadii incipiente de dezvoltare a complicațiilor datelor clinice prezența procesului purulente în prejudiciul peretelui abdominal rezultă doar în 30% din cazuri.

De o importanță deosebită pentru diagnosticul de endometrita și selecție tactici raționale are Evaluarea cavității uterine. Astfel, cu excepția dimensionarea corectă este caracteristică esențială a conținutului său. În acest scop, utilizarea de ultrasunete transvaginale mai informativ scanare. În dimensiune fiziologică puerperala anteropoaterioara cavității uterine în timpul primelor zile de cel mult 1,3-1,5 cm, urmată de o scădere treptată până la 7-9 zile la 1,0-1,1 cm. In prima saptamana dupa cezariana aproximativ 71- 55% din observațiile efectuate în ecogenicitatea structurii secundare cavității uterine definită, indicând prezența unei mici cantități de cheaguri de sânge și țesut decidual. Pentru lăuzia normală se caracterizează printr-o scădere a ratei de detectie a Ehostruktura in uter pe corpul ei la nivelul de 7-9 zile.

Ultrasonografie în puerperas suspectate complicații infecțioase trebuie efectuate deja la primul semn clinic al abaterilor de la postnatală normale curs (febra, lochia patologice, uterin subinvoljutcija și colab.).

În ciuda faptului că nu există criterii ecografice specifice ale acestei boli, descoperirea expansiunii uterului la acumularea moment ea a structurilor eterogene, prezența unor incluziuni crescute ecogenitatea și confirmare de încredere restante involuție oferă informații foarte importante, confirmând diagnosticul de endometrita. In plus, cu ultrasunete poate detecta sau exclude alte cauze posibile de febră, intoxicație la femei postpartum, care este deosebit de important dupa o cezariana. Este adesea identificat astfel de cauze manifestări patologice în puerperiumul ca hematom, abces articulații ale peretelui abdominal anterior și uterine vezico-ori peritoneal.

O complicatie rara, dar grava, in care diagnosticul a rolului important jucat de ultrasunete, este tromboflebita septica si tromboza venelor pelvisului, care se dezvoltă în endometru.

Un rezultat important al ultrasunete cu endometrita este posibilitatea de a separa cele două variante patogene ale acestei complicații. Primul Variantei - endometrita pe fondul întârziere în reziduuri decidua uterului necrotice modificate și, rareori, țesut placentar. Această formă endometrita apare în 72% din cazuri și se caracterizează subinvolution uter încă din primele zile ale bolii, o creștere a dimensiunii antero-posterioară a cavității corpului si a uterului, prezența în ea a clusterelor structuri neomogene. Atunci când un țesut placentar întârziere prelungită poate fi determinată trăsătură caracteristică sonografică „coroană radiant“ - identificarea formării circumferential suspecte în cavitatea uterină a structurii coroanei a crescut ecogenicitatea.

A doua endometrita Variantei - formă "pură" (28%). În această realizare, nu a marcat extinderea cavității și a structurilor de cluster în aceasta caracteristică este prezența depozitelor hiperecogene pe pereți. La începutul dimensiunea mare a bolii uterului sunt atipice pentru acest tip de endometrita. Cu toate acestea, dinamica procesului patologic reducerea restante în mărime uterine devine semnificativă.

Unul dintre cele mai importante avantaje ale studiului ecografic la femei postpartum dupa cezariana este posibilitatea unei evaluări obiective a suturii uterin. În 38% din cazuri in grupul femeilor cu complicații inflamatorii sunt detectate hematoame sub pliul vezico uterin. În aproape jumătate din cazuri (42%) ale statului miometru în zona sudurii asupra uterului la femeile cu endometrita indică implicarea în procesul inflamator în zonă. În zona miometru adiacentă cavității uterine, sau de-a lungul întregii sale grosime a relevat heterogenitate structura miometru pronunțată cu Predominanța crescută secțiunilor ecogenicitate fără contururi clare, care se extind din cavitate. În 33% dintre observațiile remarcat fuziune reflexiilor distincte hiperecogene de sutura în linii solide, indicând faptul că propagarea procesului inflamator în cursul ligaturi.

Aproape fiecare cinci femei (19%) semne ecografice de implicare în miometru proces inflamator în zona de sudură pe uter sunt combinate cu display insuficienta anatomică, care se exprimă în formarea defectului prin peretele uterului într-o adâncitură de formă triunghiulară neregulată, cu o subțiere pronunțată a unei distale sale parte. Acest model ecografic indică cusătură discrepanță parțială a uterului. Compararea rezultatelor transvaginal ultrasunete cu date clinice au arătat că distribuția de nișă de 3/4 grosime a cordonului și mai sugestivă pentru eșecul de sudură completă.

ecografie transvaginala permite să selectați două opțiuni de localizare a abceselor în cusătura asupra uterului: uterin sub vezico ori în regiunea de sudură sau cusătura între uter, peretele din spate al vezicii urinare și omentul, sudat la formațiunile. Abcesele sub vezico-uterine definit ca formarea ori cu contururi clare, formă rotunjită. O trăsătură distinctivă a abceselor, formate cu participarea organismelor adiacente cu uterul, este lipsa de contururi clare, formă neregulată și natura neomogene a conținutului. Uneori ecografia a relevat o miscare in care abcesul este drenat în cavitatea uterină.

Pentru scopuri de diagnostic suspectate endometrita pot fi de asemenea utilizat metoda histeroscopie. Cu toate acestea, această metodă necesită condiții speciale de, este mai invazive și mai scumpe. Prin urmare, utilizarea sa în diagnosticul de endometrita trebuie luată în considerare numai în cazuri justificate de rezultatele nesatisfăcătoare ale examenului ecografic. Cu toate acestea, utilizarea de histeroscopie la pacienții în scopuri terapeutice endometrita oferă mai multe avantaje semnificative care să sporească eficiența terapiei. În legătură cu cele de mai sus, indicațiile și tehnica histeroscopie arata mai bine sub tratament.

prelegeri selectate pe obstetrică și ginecologie

Ed. AN Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Distribuiți pe rețelele sociale: