Principii generale de tratament chirurgical pentru rani si leziuni ale abdomenului

Metoda principală de tratare a rănilor și leziunilor penetrante abdominale închise cu leziuni ale organelor interne, în timpul războiului este de a efectua o intervenție chirurgicală - laparotomie. în ceea ce privește plăgi împușcate la cabinetul medical abdomen numit Tratamentul chirurgical primar al rănilor abdominale, și laparotomie Este singura modalitate de acces suplimentar pentru a permite executia secventiala a intervențiilor chirurgicale pentru organe și țesuturi deteriorate de-a lungul canalului plăgii. In chirurgia de leziuni pe timp de pace, în multe cazuri, este posibil să se utilizeze medicale videolaparoskopiyu. posibilitățile tehnice ale acestei metode progresează rapid, respectiv, și se extind indicații pentru utilizarea acestuia. Cu toate acestea, în timpul utilizării de luptă videolaparoskopii este posibilă numai în etapa de furnizare de specialitate de ajutor.

pregătire preoperatorie Aceasta depinde de starea generală a răniților și natura leziunilor. să efectueze perfuzie-transfuzie Terapia necesita cateterism venos central. Constituie baza pentru infuzie intravenoasă de soluții cristaloide și coloidale, în care înainte de operație sunt introduse antibiotice cu spectru larg. Durata terapiei de perfuzie preoperator nu trebuie sa depaseasca 1,5-2 ore, și cu sângerare terapie intensivă a continuat interne șoc anti trebuie administrat concomitent cu operația.

efectuat laparotomie sub anestezie generală cu endotraheal relaxantele musculare. incizia abdominală ar trebui să ofere oportunități pentru inspecția detaliată a tuturor părților abdomenului. Standard și cea mai convenabilă este o abordare pe linia mediană, deoarece permite nu numai să efectueze un audit complet al cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, dar, de asemenea, să efectueze toate etapele de intervenție chirurgicală în totalitate. Dacă este necesar, incizia poate fi prelungită proximal, distally sau direcții transversale. Căzut prin blocarea plagilor omentul mare sau intestinului buclele sunt spălate cu o soluție antiseptică. Intact reduce un intestin în cavitatea abdominală, dacă este necesar pentru peretele abdominal înfășurat în expansiune. Pentru a preveni expirarea conținutului intestinal al peretelui intestinal rani intestinale sunt zhomami elastic închise cu sutură ulterioare. A schimbat porțiunea de etanșare a uleiului de rezecat.

După deschiderea chirurgicale abdominale se realizează în următoarea succesiune: 1) identificarea sursei de sângerare cu timpul sau ostanovkoy- finală 2) sistematic revizuirea 3) intervenția polosti- abdominale deteriorat organah- 4) intubarea intestinului subțire și mari (pentru indicaţii) - 5) pensulare, drenarea cavității abdominale și retroperitoneal spațiul-6) stenki- abdominale închiderea rănilor 7) chirurgicale prelucrare de intrare și de ieșire răni.

Principiul de bază al chirurgiei pentru leziuni abdominale cu leziuni în cavitatea abdominală și retroperitoneale spațiu este mai opri sângerarea. Cele mai frecvente surse de sângerare sunt deteriorate ficatul, splina, mezenterice și alte vase de sânge, rinichi, pancreas. În cazul în care o cantitate semnificativă de sânge detectată, îndepărtarea lui în cavitatea peritoneală cu ajutorul pompelor electrice într-un recipient steril, sângerarea apoi oprirea se efectuează, iar după determinarea tuturor leziunilor intraabdominale și evaluarea severității deciziei privind cantitatea de stat chirurgie răniți adoptat.

Dezirabilitatea și fezabilitatea punerii în aplicare reinfusion (Sânge extravazată întoarcere inversă) determinat de natura prejudiciului de organe tubulare, valoarea pierderii de sânge și valoarea stocurilor disponibile de sânge banked. În caz de deteriorare a organelor cavitare, rinichi și ureter mai favorabil transfuzie svezhestabilizirovannoy sânge eritrotsitsoderzhaschih sau componentele sale, dar în absența alimentării cu sânge și pierderea de sânge severă poate fi reinfusion autologe antibiotice sub acoperire chiar și în cazul unor răni ale organelor cavitare. Contraindicație la reinfusion este poluarea masivă transmisă în cavitatea abdominală a conținutului de sânge ale organelor cavitare, hemoliza.

hemostaza navele mari abdominale (Aorta abdominală și vena cavă inferioară, navele iliace, vena portă, vasculare renale, splina) necesita tehnici speciale. După o comprimare temporară a aortei se face selecția din esofag și clip suprapunerea vasculară sau turnichetul pentru abdominale separate. Pentru revizuirea aortei și ramurilor sale, extraperitoneal din jumătatea stângă a colonului, la stânga rinichi și ureter stâng este disecat peritoneului parietal la marginea exterioară a descendent și colon sigmoid, și, uneori, splina. Aceste organisme sunt exfolia într-o direcție mediană. Accesul la vena cava inferioara extraperitoneal otdetam jumătatea dreaptă a colonului, rinichiul drept și ureterul drept se face prin disecția peritoneul parietal de-a lungul canalului lateral dreapta. atunci exfoliate orb, ascendent și să mobilizeze îndoitură hepatică a colonului, și este produs și duodenului mobilizaiiya de Kocher, dacă este necesar.

După expunerea vaselor și a opri timpul de sângerare (crossclamping peste, tamponada strâns, turnicheti și impunerea vasculare cleme) deține cusătură vasculară (lateral sau circulară), Și cu un defect mare - material plastic autovenous. În lipsa posibilității de restabilire a integrității unui vas mare de sange efectuat ligatura acestuia. Complexul situații chirurgicale (dezvoltarea stării terminale în răniți, semnificative tehnic dificultăți) este permisă legarea venei cave inferioare în infrarenal secțiunea (sub confluența venelor renale), mezenterice superioare arteră în urma încheierii primei sucursale intestinale, precum și una din cele trei surse principale ale venei porte (mezenterică superioară sau inferioară, vena splenică).

plăgi împușcate din cavitatea abdominala sunt supuse unui tratament chirurgical, care este o necesitate și o etapă importantă a operațiunii. Tratamentul chirurgical al organelor parenchimatoase cuprinde îndepărtarea corpurilor străine, cum detritus, cheaguri de sânge, excizie necrotice țesuturi. Pentru a opri răni și organe parenchimatoase sutură folosite intepaturi de ac cu filetul materialului resorbabil (Polysorb, vicryl, catgut) sângerare.

defecte împușcate Edge ale organelor cavitare (stomac, intestin) punct de vedere economic excizate și 0,5 cm de la marginea rănii. O indicație a viabilității peretelui corpului tubular este o sângerare distinctă de marginile rănii. Imposibilitatea de a face acest lucru însoțită de o rată ridicată de suturi eșec. Toate hematom, perete gol organisme supusă unui audit obligatoriu pentru a evita penetrarea în lumenul daune. Suturarea organe tubulare și formarea anastomozele efectuate cu ajutorul îmbinărilor DIP. Primul rând se aplica prin toate straturile folosind suturi absorbabile, a doua - seroasă-musculare din material non-absorbabile (prolene, polipropilenă, nailon, poliester).

cilindree debridare ficat Depinde de gradul de deteriorare. Metoda poate reduce în mod semnificativ intensitate sângerare din leziuni hepatice este temporară (20 min) de prindere hepatoduodenal ligament sau turnichet vasculare clip. Discontinuitățile suprafeței hepatice suturat În formă de U suturi resorbabile de material cu ficat înfundare fir înfășurat pe tija omentul mare (Fig. 1). la adâncime leziuni ale organelor se face rezecție atipică. În acest caz, drenarea necesară a tractului biliar (cholecystostomy). Zdrobirea prejudiciului a cotei, precum și multiple fracturi ale ambelor lobi necesita rezecție lobectomy sau ficat. În situații critice, în scopul hemostaza aplicat tamponadă strânse sau gepatopeksiya - podshivanie ficat la diafragma (dacă sursa de sângerare sunt multiplu sparge la suprafața sa diafragmatică).

Cu o accidentare ușoară vezica biliara după debridarea efectuate defect și se efectuează suturarea cholecystostomy. Cu leziuni extinse arată colecistectomia și leziuni hepatice concomitent cu nevoia de drenaj coledoc bont prin canalul cistic.

prejudiciu splină, de obicei, o indicație pentru îndepărtarea organului. Încercările de a salva-l într-un tratament în etape poate duce la reapariția sângerării.

Sangerarea de la mici rani superficiale pancreas opriri Diatermocoagulare sau coasere. În astfel de cazuri, este suficient să se scurgă tubul omental cavitate care se extinde de-a lungul marginii inferioare a glandei la cap la coadă și este retroperitoneal ieșire sub flexura splenica a colonului la partea stângă a peretelui abdomenului (pentru tuburi utilizează o mică incizie de peritoneu a cutei tranzitorii la flexura splenica a colonului) .

O glandă mai multe daune semnificative sau incapacitatea de a opri sângerarea din răni pancreatice efectuate răni tamponada și marsupializatsiya - sutură zhelulochno-colon corduri la marginile plăgii. Marsupializatsiya efectuate pentru a permite omental audituri ulterioare în timpul pansamente și etape de îndepărtare a focarelor de necroză, inevitabil rezultând răni ale pancreasului.

Atunci când discontinuități complet distale la trecerea pancreatica vasele mezenterice superioare, de obicei, recomandată rezecție ce sa deteriorat parte a corpului sau a glandei coada. Cu toate acestea, eavolumul Coy funcționare, în special cu leziuni la alte organe ale abdomenului, natura combinată a leziunilor într-o pierdere masivă de sânge de multe ori duce la moarte. O alternativă este de a broșat nave, dacă este posibil sângerare - și distală proxim toate deteriorat flux Wirsung cu drenaj adecvat de epiploon și marsupializatsiey. În ciuda inevitabilitatea post-traumatice pancreatită, necroză șiekvestrirovaniya secțiunile pancreatice care formează pancreatic fistule, rezultatele tratamentului sunt mai favorabile. Atunci când operațiunile de leziuni și leziuni la pancreas efectua întotdeauna infiltrare parapancreatic fibră soluție novocaină 0,25% cu medicamente antifermental (contrycal, gordoks, trasilol) și intervenție completă nasogastrointestinal intubarea și descărcare cholecystostomy.

răni superficiale rinichi, non-penetrant în pelvis renal, suturat cu sutura absorbabile. În răni mai adânci, mai ales în rinichi deteriorate de poarta leziuni vasculare renale - spectacole nefrectomie. Înainte de punerea sa în aplicare, asigurați-vă că aveți un al doilea rinichi. Atunci când înfășurată pol de rinichi, în absența unor leziuni grave ale altor organe, o stare stabilă a răniților și cu o experiență suficientă de chirurgul poate execuție chirurgie conservare (rezecția sau pol pană rezecție), sau suplimentat nefropielo- pielostomiey.

În caz de avarie ureterului suturarea efectuate de fiecare parte (1/3 cerc) defect sau muchii deteriorate rezecție și anastomoză pe cateter ureteral (stent). Cu pagube importante, și incapacitatea de a recupera integritate ureter se realizează, sau îndepărtarea capătului central al ureterului pe peretele abdominal, sau descărcare nefropielo- sau pielostomiya sau nefrectomie se efectuează.

răni stomac Ar trebui să fie excizat rar defect de perete pentru a lua în direcția transversală. Funcționare completat obligatoriu drenaj Sonda de stomac în scopul decompresie timp de 3-5 zile. In cazuri rare, pagube importante organismului este realizată la marginile sale rezecției (atipic).

Rănile de pe peretele frontal duoden suturate în direcție transversală. Pentru a elimina deteriorarea mobilizării colonului retroperitoneal se face prin Kocher, deschizând rana este suturată, iar tuburile de spațiu și de colon retroperitoneale sunt drenate. La răni intestinului gros, contracția și deformarea exprimată în intestin prin suturarea lor, operație este selectarea funcționare off (Divertikulizatsii) prin coasere și peritonizarea ieșire a stomacului și a ocoli suprapunerea gastrojejuno (Fig. 2, 3).

În cazul rănilor intestinul subțire aplică răni de sutură sau rezecție intestin. Ridicarea, eventual, în prezența unuia sau mai multor rani situate la o distanță considerabilă unul față de celălalt atunci când mărimea lor este mai mică decât un intestin semicerc. ulcer după margini economice rana excizie suturate în transversală cusătură direcție DIL (fig. 4, 5). enterectomie indicat pentru defecte mai mari poluokruzhnosti- peretelui său și leziuni prin strivire cu viabilitate afectata a intestinului stenki- rupe în afară și mezenterului Violând krovosnabzheniya- răni multiple, aranjate într-o zonă limitată. anastomoza după mici rezecția intestinului este permisă fără peritonită și după rezecția intestinului subțire, în cazul în care un pericol pentru viața rănit prin formarea unui risc ridicat de fistule enterice deasupra articulațiilor de scurgere anastomotic. patency Metoda (end anastomoza pentru a termina sau o parte în alta) este determinată de alegerea chirurgului. Cu toate acestea, pentru chirurgi care nu au cu adevărat practic experiență, de preferință, o parte în anastomoza laterale, care rareori însoțită de eșecul de cusături. În ceea ce privește difuze peritonită în fază terminală sau toxică a anastomoza nu este suprapusă, și de conducere și se termină de ieșire ale intestinului subțire pe peretele abdominal sunt afișate sub formă de fistule.

Cel mai important element este operațiunea intubarea intestinului subțire. Indicațiile pentru punerea sa în aplicare sunt:

- multiple prejudiciu caracter intestinului,

- pagube la mezenteriu,

- semne semnificative de peritonită.

Se acordă prioritate intubație nasogastrointestinal, în cazul în care se realizează este imposibil să dețină o sondă intestinală prin gastrostomie, tsekostomu, enterita.

răni sutură colon permisă numai dacă dimensiunile sale mici (un cerc cu al treilea intestin), absența hemoragiei masive, peritonita si leziuni severe la alte organe. In alte cazuri, îndepărtarea este efectuată sau o porțiune deteriorată sub forma unui anus nenatural dublu sau barreled rezecție și formarea sa de la capătul conducător al intestinului o singură țeavă anus nenatural (Fig. 6). În acest ultim caz, capătul de descărcare al intestinului este dezactivat de Hartmann sau afișat pe peretele abdominal sub forma de fistulă colonică.

Când margine liberă înfășurat dispuse secțiuni intraperitoneal de colon (în caz de dubiu, la sfârșitul sutură sau de mari dimensiuni defect rana - până la jumătate din circumferința intestinului) poate fi efectuată ekstraperitonizatsii porțiunea de intestin cu rana cusute. exploatare Echipamentul este într-o incizie abdominala deducînd temporara in bucla colon deteriorat, care este cusută la aponevrozei. Cutanat rană astupare vag pansamente unguent. În cazul exercițiilor post-operative de succes, în 8-10 zile, bucla intestinului poate fi scufundat în cavitatea abdominală, sau pur și simplu a făcut suturarea rana de piele. Odată cu dezvoltarea de suturi intestinale formate de insolvență fistulă colonică.

Cu răni întinse din jumătatea dreaptă a colonului efectuate față hemicolectomy: suprapunere nămoleotransverzoanastomoza Este posibilă numai dacă nu există toxice sau peritonită în faza terminală și hemodinamica stabilă, în alte situații operațiune se termină deducând ileostomy și sutură (muting) rămânând departamentul de colon.

Chirurgie pe colon ea se termină decompresie prin introducerea prin sonda colonică rect (la rana din stânga jumătate din colon este ținut pentru linia cusătură) sau prin devulsii (Intinzandu) anus.

răni mici Departamentul intraperitoneală rect suturate, apoi la colon sigmoid este impusă dublu-barreled nenatural anus. resect zona neviabil și excreție cu răni extinse ale rectului conducere sfârșitul intestinului la peretele abdominal sub forma o singură țeavă anus nenatural. Capătul wicking strâns suturate (operația Hartmann). Cand înfășurată rect extraperitoneal suprapuse cu două țevi nenatural anus la colon sigmoid, apoi devierea unei părți din rect se spală cu o soluție antiseptică, perineu Accesul este deschis spațiu ishiorektalnoe. gaura rana suturate, sfincterul în peretele intestinal este restaurat și spațiu adrectal este drenat.

Element obligatoriu de interventie chirurgicala pentru rani ale abdomenului este lavaj abdominal cavitate o cantitate suficientă de soluție (cel puțin 6-8 litri).

Chirurgia pentru penetrare capete prejudiciu abdominale drenaj tevi abdominale rigide din PVC, cu un diametru de 10-12 mm prin fante separate () pori ale peretelui abdominal. Unul dintre canalele de scurgere este întotdeauna stabilit în zona pelviană, celelalte sunt aduse la locul de deteriorare. Indicații pentru a lăsa tampoanele în abdomen cu leziuni abdominale sunt extrem de limitate:

- incertitudinea cu privire la fiabilitatea hemostaza (făcut tamponada strâns)

- îndepărtarea organelor incomplet, sau incapacitatea de a elimina sursa peritonitei (tampoanelor păstrate în scopul separării procesului din cavitatea abdominală liberă).

În unele cazuri, lăsate în canalele de scurgere cavitatea abdominală nu servesc doar pentru a monitoriza numărul și natura descărcării din cavitatea abdominală, dar, de asemenea, pentru a efectua post-operatorie lavaj cavitatea abdominală. Comportamentul său arată în cazul în care la intraoperator salubritate nu a putut spăla complet din sânge, bilă sau intestinale conținutul cavității abdominale (de exemplu, în cazul suturarea plăgii a continuat ușoară capilar sângerare), sau atunci când o intervenție chirurgicală transportate pe fondul peritonită. În acest din urmă caz, compoziția lichidului de lavaj includ antibiotice, antiseptice, heparina, antifermental medicamente. Fracționat lavaj efectuate (de obicei, de 4-6 ori pe zi), volum suficient lichid (1000-1200 ml).

rănii de operare a peretelui abdominal după straturi laparotomie suturat strâns. Dacă laparotomie a fost realizată în condițiile de Peritonita exprimat pareza intestine, precum și, dacă este presupus a fi reajustare a cavității abdominale repetate, suturarea peritoneul și fasciei nu se face să se suprapună numai cusături pe piele.

Când starea foarte gravă sau terminal rănit după oprirea intraperitoneala sângerare măsuri chirurgicale suplimentare sunt suspendate și terapie intensivă până la stabilizarea hemodinamică (atinge sistoticheskogo nivelul tensiunii arteriale de cel puțin 90-100 mm Hg). Dacă a realiza acest lucru nu reușește, abordarea chirurgicală se bazează pe principiul condensat laparotomie programabil Relaparotomii ( «Daune de control»). Volumul tranzacțiilor este redus up timp (prin conectarea) sau sângerarea de oprire finală și a etanșa organul tubular deteriorat să se prevină scurgerea în continuare a conținutului (hardware sau manual un singur rând cusătură), după care pielea închisă cu copci (primul pas). Răniți plasat într-o unitate de terapie intensivă, unde are loc realimentarea hemoragie, ventilator, corectarea acidozei și tulburări coagulopatice. Durata acestei etape (2a) poate fi de la câteva ore până la 2 zile. După corectarea indicatorilor de bază ale homeostaziei efectuat chirurgie repetate, care include toate măsurile necesare pentru eliminarea finală a daunelor (treilea etapă). În condiții de teren etapa de tratament parțial 1 și 2 pot fi efectuate în spitale, furnizarea de servicii medicale de specialitate chirurgicale, si etapa a 3 - După evacuarea pacienților din spitale de specialitate.

Cea mai frecventă complicație postoperatorie în răniții în stomac este peritonită. Motivele tipice pentru producerea acestuia sunt diagnosticate leziuni de organe tubulare, eșecul anastomoze sau suduri intestinale, sanitare de drenaj defecte sau necorespunzătoare a cavității abdominale. Când plăgi împușcate abdominale cu leziuni la corpurile goale în interior are loc o contaminare masivă secțiune transversală microbiană a cavității abdominale, precum și dezvoltarea proceselor adaptive compensatorii perturbate datorită mecanismului specific unei răni prin împușcare. Această dispoziție definește caracteristicile de peritonită cu plăgi împușcate abdominale (NA Efimenko).

Dezvoltarea peritonitei deteriorare evidentă a stării generale a creșterii simptomelor clinice de intoxicație pareze intestinului, date de laborator deteriorare (leucocitoza schimbare lovitură de cuțit). Metoda foarte informativ de diagnosticare a complicațiilor postoperatorii este videolaparoskopiya. În peritonita de identificare a făcut relaparotomy de urgență, în care elimină sursa, sau curățate bine abdomenul, efectuat drenaj deplin, intubarea intestinului subțire și gros. Când peritonita de terapie intensiva a efectuat o gamă completă de măsuri de detoxifiere (diureza forțată, lavajul peritoneal și intestinale, enterosorbție, administrarea de antibiotice, endolimfatică de drenaj al canalului toracic). În unele cazuri, după relaparotomy este nevoie de re-sanations abdomen, atunci când există o contaminare semnificativă a cavității abdominale a conținutului intestinal al unui număr mare de exudat purulent-fibrinoasă. In astfel de cazuri, după re-ajustare suturi cutanate abdominale numai sunt suprapuse pe marginea rănilor laparotomic, care sunt îndepărtate prin repetate Relaparotomii de remediere.

Alte complicații postoperatorii gravă a răniților în stomac este devreme obstrucție intestinală adeziv, Ea apare de obicei 3-5 ore. Tabloul clinic se caracterizează prin apariția obstrucției crampe dureri abdominale, greață, vărsături, balonare, flatulență încetarea sau scaun conținut intestinal, schimbarea formei abdomenului (Val simptom). Metodele de diagnostic suplimentare includ ultrasunete și o imagine panoramică a abdomenului. Atunci când există semne de obstrucție intestinală adeziv este inițial terapie conservatoare, terapie de perfuzie, antispastice, drenaj și lavaj gastric, clisma, comprese calde pe stomac, sacrospinal, dar mai bine - blocul epidural la nivelul inferior coloanei vertebrale toracice. Dacă aceste proceduri nu conduc la efectul sau toksikaiiya creșteri dorite, relaparotomy efectuate în care obstacolul este eliminat, cauzând dificultăți în trecerea conținutului intestinal este efectuat intubație nasogastrointestinal.

obtinerea bruscă bandaj umed pe peretele abdominal, după 5-7 zile de la laparotomie ar trebui să alerteze întotdeauna posibila dezvoltare eventrație (Depoziția organelor abdominale prin care incizie vândute). Motivele eventrație cel mai adesea peritonită, răni purulente și erori tehnice laparotomic în închiderea peretelui abdominal. Răniți nevoie de intervenție chirurgicală de urgență. Sub anestezie generală a precipitat buclele intestinale spălate antiseptice reduc o în cavitatea peritoneală, intestinul subțire efectuat intubație, periere și drenaj abdominal. Pentru a preveni rana eventrație re-suturează prin toate straturile de suturi saltea din jurul abdomenului suprapusă bandaj de protecție largă de prosoape sau lenjerie.

pentru prevenirea pneumonie postoperatorie rănit după o intervenție chirurgicală ar trebui să fie într-un pat ridicat cu capătul capului, se efectuează în mod sistematic și gimnastica respiratorie vibrațional masaj.

Gumanenko EK

Distribuiți pe rețelele sociale: