Endocardită infecțioasă-Terapie

Infectios endocardită (IE) - inflamație a mikrobnoyetiologii endocardului, însoțite de podemomtemperatury prelungită bacteriemie, murmurele inimii, embolii și vegetații (razrastaniyaendokarda), care poate provoca insuficiență de supapă ilisuzhenie deschideri supapă, abcese și mikoticheskieanevrizmy infarct. În aval se facă distincția acută IE (cu progressiruyuscheyklinicheskoy rapid simptomatikoy- afecteaza adesea supape intacte, în principal, tricuspida si trunchiul pulmonar, mai rar de aortă) și subacută IE (cu dezvoltarea treptată, până la câteva săptămâni sau luni, cu o leziune primară a valvei aortice la rezhemitralnogo- injecție dependenta de trehstvorchatyyklapan implicate).

Mediile de incidență IE 2-4 per 100 tys.naseleniya și mortalitatea ajunge la 21-50%, în funcție de localizarea leziunilor de caractere (stânga sau dreapta IE estestvennyeili valve artificiale), etapa de procedeu (acute, subacute), tipul de agent patogen, calendarul terapiei antimicrobiene, complicațiile soputstvuyuschihzabolevany severitatea altor lecheniyai operaționale.

Factorii de risc sunt disponibilitatea IE iskusstvennyhklapanov inima congenitale și reumatice leziune cardiacă-drugiepriobretennye klapanov- cardiomiopatiei hipertrofice, prolapsul valvei mitrale cu valvular regurgitatsiey- orice proceduri medicale de diagnosticare folosind catetere, operație protsedury- endoskopicheskihinstrumentov- dentar zatragivayuschieslizistuyu shell tractului respirator, ale tractului gastrointestinal tractului urinar, atunci când punerea în aplicare a organismelor nalichiiinfektsii de livrare a datelor fiziologice în timpul infecției generice dependenta de utey-.

Etiologia IE depinde de circumstanțele care contribuie vozniknoveniyuzabolevaniya (valve artificiale sau naturale, inektsionnayanarkomaniya, principala complicație a naturii infecțioase a bolii).

valve naturale IE în 45-65% din cazuri este cauzata de streptococ (majoritatea S.viridans și S.bovis), la 5-18% - enterococi, în 20-35% - stafilococii negativ. Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace vozrastaetrol S.aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov afectat adesea valva aortica si lider vozbuditelyamiyavlyayutsya S.aureus (inclusiv tulpinile rezistente la meticilină), Pseudomonasaeuginosa, enterococi. Mult mai puțin frecvente cu creștere lentă, dificil organisme Gram-negative, cultivate: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, corrodens Eikinella, Kingella spp (insecte - microbi primele litere ale numelor) și Bartonellaspp .... (Cu boala pisica zero).

Când IE valve artificiale care au apărut în perioada timpurie (menee3 luni după intervenția chirurgicală) activatori sunt (în ordine descrescătoare) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza difteroizii, gribyroda Candida și Aspergillus (în 9,6 cazuri%) - și la lE ulterioare (mai mult de 3 mesyachev după o intervenție chirurgicală) - S.epidermidis, streptococi viridans, enterococi, S.aureus, fungi (4,3%).

Ca o complicație a unei boli infectioase poate fi IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, micobacterii, nokardiyami, Rickettsia, chlamydia, mycoplasma.

Cultura de sânge, de fapt, este singurul diagnosticul de laborator spetsificheskimmetodom de IE. Cu mozhnoissledovat egal succes atât sânge venos și arterial este zavisimostiot faza de creștere a temperaturii. Culturile de sânge trebuie proizvoditv în prima zi după diagnostic: subacută IE -2 sau de mai multe ori cu un interval de 12 ore, la un IE acută - 3 și ora boleeraz. Când rezultate negative primare posevovprovodyat 2-3 însămânțare suplimentar timp de 48 de ore. berutrazdelnymi venipunctură de sânge de aproximativ 20 ml la adulți și copii - 5-10 ml. Este imposibil să se examineze sângele sosudistyhkateterov permanente din cauza riscului ridicat de contaminare cu microfloră străine.

culturi de sange multiple creste semnificativ probabilitatea vydeleniyagemokultury și diferenția patogeni adevărați (detecția pripovtornom de microorganisme din aceeași specie) din sluchaynyhkontaminantov observate la 41,5% din cazuri. Mai mult decât atât, printre stafilococi gemokulturkoagulazonegativnyh contaminanți în greutate specifice dostigaet81,9%, iar printre izolate de Streptococcus viridans - 49,3%, care svyazanos utilizarea cateterelor intravasculare și alte proceduri invazive și utilizarea ridicat de nutrienți culturi de sânge dlyavydeleniya media, oferind o creștere a contaminanților după kozhidazhe atentă dezinfecția înainte de venipuncture.

Atunci când rezultatele negative ale culturilor sanguine pot vozniknutneobhodimost de a utiliza speciale medii de cultură microorganisme dlyavydeleniya trudnorastuschih (Streptococcus cu necesitatea povyshennoypitatelnoy, formele L de bacterii, insecte) sau metode primeneniiserologicheskih și diagnostic PCR pentru indicarea drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Cel mai important este issledovaniematerialov microbiologic obținut în timpul intervenției chirurgicale sau la autopsie. Soglasnodannym autori străini microscopice efectuate, culturale (însămânțare) și examinarea histologică a probelor de biopsie vegetație diferită de timp de funcționare de la începutul tratamentului cu antibiotice, pentru alocarea frecvențelor excitatoare pervoynedeli se reduce la 64%, pentru vtoroynedele - până la 21%, iar rezultatele stanovyatsyaotritsatelnymi culturilor, în a treia săptămână. Cu toate acestea, studiul microscopic al preparatelor colorate Gram patogen poate fi detectat in 64-75% sluchaevna saptamana 4-6th de tratament, iar în 27% din cazuri - în timpul 1-6 finalizare mesyatsevposle. Rezultă că microscopia nahodkipri pozitiv nu este în mod necesar un indicator al antibiotic neeffektivnostiprovodimoy.

Identificarea microorganismelor sub Dovid IE trebuie realizată, deoarece facilitează interpretarea rezultatelor în cazul izolatelor povtornomvydelenii (adevărată diferențiere de patogeni contaminanți) și contribuie la alegerea corectă a tactici antimicrobiene terapii.Osobenno S.bovis importante pentru a diferenția de alte streptococi, ca și detectarea în sânge la pacienții adulți zavisimostiot este prezența sau absența IE poate indica procesul soputstvuyuschemopuholevom în tractul gastrointestinal, care necesită dopolnitelnogoob cercetare, inclusiv colonoscopie (cu o rezultateprovodyat re-studiu negativ după 6 luni).

Diagnosticul IE poate fi instalat în mod fiabil, fie pe histologice osnovaniidannyh (și microbiologice) studii operatsionnogomateriala sau autopsie pentru a confirma prezența vegetației sau intrakardialnogoabstsessa sau set de așa-numitele criterii mari și malyhklinicheskih.

Mai multe criterii

1. Izolarea microorganismelor de cultură de sânge tipic disubstituită (streptococi viridans, S.bovis, insecte sau dobândită în comunitate shtammyS.aureus enterococi sau în absența site-ul primar al infecției) sau prezența bacteriemie persistente cauzate de alte mikroorganizmamii a confirmat din nou să le elibereze atunci când culturile din sânge cu ore intervalom12 și mai mult sau culturi de rezultate pozitive (nu meneetreh), produs într-o oră.

2. Prezența unor semne evidente de leziuni pe dannymehokardiografii endocardului (valve stenkahkamer suprapuse patologice cardiace sau, intracardiacă, abces Pseudoanevris și colab.), Sau bazate pe detectarea simptomelor klapannoyregurgitatsii nou descoperite (zgomot a crescut sau variații precedente serdtsarastsenivaetsya cum subiect fragile).

criterii minore

1. Susceptibilitatea la IE (prezența factorilor de risc).

2. Prezenta febrei: >/ = 38 ° C

3. Efecte vasculare: embolii arteriale majore, legochnyeinfarkty, anevrism micotice.

4. manifestări imunologici: glomerulonefrita, noduri Osler (dureroase noduli subcutanat eritematoase in degetele de la picioare), pete Roth (rotunde sau ovalare pe retină glazas porțiune mică albă în centru), factor reumatoid.

5. Ecocardiografia de date dovezi ambigue ale porazheniiendokarda.

6. Date microbiologice: hemocultura pozitiv, nu ukladyvayuschiysyav frame de mai sus criteriu mare descris (excluzând odnokratnoevydelenie hemocultura S.epidermidis, contaminarea svidetelstvuyuscheeo probabil) sau un rezultat pozitiv testele serologice podtverzhdayuschienalichie infecție activă cauzate de microorganisme care pot provoca IE.

Terapia Tabelul 1. Algoritmi antimicrobiene a valvelor infecțioase endokarditaestestvennyh

IE a considerat diagnostic clinic de incredere al bolshihkriteriev prezență 2 sau 1 3 sau 5 criterii mari și mici minore.

Diagnosticul de IE rămâne conjuncturale, în cazul în care nu ukladyvaetsyav setul de criterii de mai sus, și o resping okonchatelnonedostatochno motive.

Diagnosticul IE poate fi respinsă în cazul în care există dovezi drugogozabolevaniya explicând observate la pacienții simptomatikuendokardita sau întâmplă rezoluție endokarditicheskogo sindromaza 4 zile sau mai puțin după începerea tratamentului cu antibiotice, sau în materialele colectate în timpul intervenției chirurgicale sau la autopsie, nu izmeneniyauzhe patologică, după un curs de 4 zile de tratament cu antibiotice .

Tratamentul cu antibiotice al EI la începutul tratamentului este de multe ori empiricheskiyharakter, mai ales în IE acută, în cazul în care întârzierea în naznacheniemantibiotikov duce rapid la complicații și konechnomitoge fatale. Când subacute IE fără serdechnoynedostatochnosti poate aștepta rezultatele hemoculturilor, chtobynaznachit terapia optima. Tabelele 1 și 2 prezintă variantylecheniya IE valve naturale si artificiale in anticiparea de sange rezultatovposevov si a bolilor stabilite etiologie.

etiologiizabolevaniya Prin urmare, diagnosticarea corectă și la timp a IE sposobstvuetprovedeniyu terapiei adecvate antimikrobnoi pe bază și utilizarea profilactică a riscului antibiotice pokazaniyamsnizhaet IE la pacienții cu risc.

Terapia Tablitsa 2. Algoritmi antimicrobiana a valvelor endokarditaiskusstvennyh infecțioase

La câteva zile după debutul temperaturii antibakterialnoyterapii adecvate scade și dispare de obicei bacteriemia (pristreptokokkovyh IE timp de 48-72 ore la febra stafilokokkovoyetiologii IE si bacteriemia poate persista timp de până la 10 zile), totuși necesitatea unor culturi de sânge suplimentare nu absența voznikaet.Odnako sau insuficientă dinamica pozitivă zabolevaniyav de așteptat, calendarul necesită cultura de sânge suplimentare (materialberut înainte de următoarea administrare a unui antibiotic când kontsentratsiyav cantitate minimă de sânge pe) și, eventual, înlocuirea preparatovdo antibacteriene obținerea rezultatelor culturii dacă există o suspiciune de dezvoltare superinfektsiyuili a rezistenței la antibiotice în vydelennoygemokultury original.

După terminarea terapiei antimicrobiene și dispariția simptomovIE cultura de sânge nu este efectuată. Cu toate acestea, în caz de recurență a bolii, care apare de obicei la 2-4 săptămâni după tratament și semne harakterizuetsyapoyavleniem de infecție, este nevoie de sânge din nou exploatație mnogokratnyhposevov.

Tratamentul chirurgical pentru a restabili o infectate klapanapozvolyaet reduce mortalitatea 27-11% cu klapanovi naturale IE 56-23%, cu valve artificiale IE. Acesta este condus la zaversheniyakursa antibiotic sub următoarele indicații: zastoynayaserdechnaya eșec din cauza insuficienței valvei de dezvoltare extensivă a sistemului multiplu emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi microorganisme (ciuperci, P.aeruginosa) -treschina infectate artificial-închis recidiva IE iskusstvennogoklapana- bacteriemie persistenta nu antibiotic susceptibil.

Antibioticul IE arata toti pacientii cu risc (prezența valvelor artificiale, legate de bolile cardiace predispun la IE transferate anterior IE) la procedurile provedeniistomatologicheskih manipulyatsiys utilizarea terapeutică și de diagnostic a catetere și instrumentelor endoscopice în timpul operațiunilor care implică mucoasa tractului respirator, gastro kishechnogoi tractului urogenital.

In procedurile dentare (extracția dentară, hirurgicheskievmeshatelstva asupra gingiilor), esofagian (scleroterapia varikoznyhven, extinderea stricturii esofagiene, retrogradnayaholangiografiya endoscopice), cailor respiratorii (tonzillo- și adenektomiya, operațiunile zhestkayabronhoskopiya de pe mucoase) desemnează interior amoxicilina (adulți 2g și 50 mg / kg pentru copii timp de 1 oră înainte de procedură) sau ampitsillinv / m / sau în (la aceeași doză de 30 de minute înainte de procedură). Când allergiina peniciline prescrise în interiorul clindamicina (600 mg pentru adulți i20 mg / kg pentru copii) sau azitromicina (500 mg pentru adulți și 15 mg / kg pentru copii) timp de 1 oră înainte de procedura. Atunci când nu a primit medicamentul vnutrnaznachayut clindamicina / in (în aceleași doze) sau cefazolin / m, / in (1 g pentru adulți și 25 mg / kg pentru copii) 30 de minute înainte de procedura.

Când intervențiile asupra tractului gastrointestinal (operații asupra tractului biliar, slizistyhkishechnika) și tractul urogenital (chirurgie de prostata, cistoscopie, extinderea uretrei), pacienții cu risc ridicat sunt administrate in / Wiley / m 2 g ampicilina + gentamicină 1,5 mg / kg (doză unică Neboli 120 mg) timp de 30 minute înainte de intervenție, iar apoi, după 6 ore povtornovvodyat ampicilină în doză de 1 g în alergie la penicilină naznachayutvankomitsin 1 g / in, picurare (durata perfuziei 1-2 ore) + gentamicină (dozele indicate mai sus) 30 minute înainte de intervenția. Patsientamgruppy risc mediu prescrie un antibiotic - ampicilină sau vancomicina (doze ca mai sus).