Evaluarea și corectarea sistemnoygemodinamiki în timpul intervenției chirurgicale și a anesteziei

1. Efectele hemodinamice ale medicamentelor și a tehnicilor de anestezie

1.1. anestezice inhalatorii

Efectul cel mai frapant al galogensoderzhaschihanestetikov hemodinamică - scăderea tensiunii arteriale. În condiții de normovolemia scădere SADprimerno cu 25% la 1 MAC F1 caracteristică halotan [545, 813], enfluran [387] și isofluran [1457], inclusiv copii [1086].

Acest rezultat se explică prin proizvoditelnostiserdtsa scăderea prin depresie directă a contractilității și cad tonusasosudov [1168] - găsit în vliyanieanestetikov clinice și experimentale starea stimulatorul și sistemul de conducere [243.823, 1035, 1206, 1261], se pare că, în absența încălcările ritmane joacă un rol direct în dezvoltarea efectelor hemodinamice [1200, 1262]. Două mecanisme, cu toate acestea, sunt exprimate în diferite grupe preparatovdannoy în proporții variate: pentru halotan și mecanism special enfluranaveduschim recunoscut de scaderea IOC [545, 1457], pentru rolul izofluranaosnovnaya pentru reducerea rezistenței vasculare sistemice [274, 759, 1060, 1457] și desfluran dă pe fundal reduce rezistența vasculară periferică, chiar o creștere IOC [1643]. Veksperimente arătat că vasodilatație bruscă și giperkapniyapri isofluran mare (aproximativ 2 MAA) F1 reveni, de asemenea, nivelul de naiskhodny IOC. Interesant, la pacienții vârstnici cu inhalare izofluranavyzyvaet o mai mare reducere a tensiunii arteriale, datorită padeniyaMOK prietenos, în timp ce tinerii este halotan depressivnoedeystvie mai proeminent [1029]. Se arată că isofluran în protivopolozhnostgalotanu care crește fluxul sanguin la grefă la enteroezofagoplastike [797] - medicamentul nu are efect asupra hipertensiunii pulmonare cauzate de alveolyarnoygiperkapniey [1594]. Activitatea vasodilatatoare enfluran, cardiodepressivny efectul său kaki superior celui halotan [387]. Cel mai nou dintre medicamentele din acest grup - sevofluran, obespechivayuschiybolee recuperare postanesthesia activitate rapidă CNS chempropofol [404], într-un experiment a scăzut IOC într-o măsură mai mică, chemgalotan [683], în timp ce evaluările clinice, în special la copii au fost contradictorii [556, 650 , 710. 765, 839, 1091]. Povliyaniyu pe OLSS sevofluranul se pare că nu este diferită de isofluran [1586].

Din punct de vedere al eficienței mecanice a inimii și a efectelor vasotropic sootnosheniekardio- ale isofluran apare mai favorabil decât cel al halotanului: Ultima contractilității inhibă într-o măsură mai mare decât crește elasticitatea arterelor, în timp ce etieffekty isofluran exprimate în proporție, și, astfel, nu suferă ventrikuloarterialnoesopryazhenie [841] .

Descrise mai multe mecanisme ale acestor fenomene. Se arată că halotan, enfluran și isofluran în grad apropiat medlennyyvhodyaschy reduce Ca2 + curent este [350, 351, 974, 975]. În același timp glubinadepressii Infarctul bine corelat cu cardiomiocite concentrației svobodnogoSa2 + sarcoplasma slab corelat cu nivelul actual podavleniyamedlennogo, ceea ce indică prezența mehanizmov.Odnim alternative dintre ele este perturbarea acumulării de Ca2 + sarkoplazmaticheskimretikulumom, demonstrată în experimentele izolirovannyhmyshechnyh fibre [373, 1477, 1478 , 1480, 1616] și reticulului veziculelor [329, 330] și este, probabil datorită inhibării ATP-azei aktivnostiposlednego [983]. Gradație de gravitatea acestui efect vyglyaditkak halotan enfluran = > isofluran [373, 509, 967]. Acest fenomen- eliberare facilitarea Ca2 + și inhibarea repreluării sale conducând la o deficiență de Ca2 + pentru a începe myshechnogosokrascheniya ulterioare - probabil sta la baza contractilitatea bystroprehodyaschegorosta primar [973] și, eventual, se referă medicamente cu halogen ktriggernoyroli în dezvoltarea hipertermiei maligne [588, 621] .

Un mecanism alternativ de activitate preparatovna miocardului influență halogen este inhibarea proteinelor contractile [247], în mod indirect, probabil prin Ca2 + -dependente obrazovanieaktomiozinovogo complex. Acest efect a dovedit [891, 1477, 1478.1479] picătură raportul [Ca2 +] / tensiune izolate miofibrillahpri fixe [Ca2 +]. Alte dovezi - reducere anestezice vsemigalogensoderzhaschimi dinamice rigiditate miofibrillpri Ca2 + activitate ATPase inhibare a galotanommiozinovoy [1033, 1135] contracție indusă [1376] și. Interesant, galotanui efect protector inerent isofluran în timpul ischemiei [331, 450, 607, 642, 1152], care rezultă direct din ugneteniyasokratimosti. Izofluranul crește toleranța la ischemie, vyzvannoyelektrostimulyatsiey atrială cu frecvență ridicată la pacienții cu boală cardiacă coronariană [1504]. Halogenati considerate ca fiind optime (dezvoltare bezopasnyms perspectivă ischemie), în plus față de anestezia opioid când este în sine nu poate furniza hemodinamica udovletvoritelnoeupravlenie [256, 724, 1041, 1133] (protivopolozhnoemnenie și temeri - [1009, 1303]).

efect anestezice halogenate vasodilatatoare nevysokihkontsentratsiyah caracterizate dependență semnificativă de doza (F1) și caracteristicile regionale ale patului vascular, în timp ce glubokayaanesteziya cauzează o expansiune bruscă a venulelor arteriole generalizate [960]. In experimentele pe benzile izolate arterialnoystenki preparatele halogenate prezintă răspunsurile contractile doziszavisimoeugnetenie la stimuli chimici [325 1080.1426]. Acest efect este atribuit interferența cu procesele de sinteză, transportul și eliberarea de oxid nitric NO [1391] prezentat vasodilatație pulmonară usilenieizofluranom ca răspuns la donatoraNO SIN-1 și suprimarea răspunsului la OLSS nitroprusside bradikininei și [622]. Pe de altă parte, privind posibila implicare a adrenergicheskihmehanizmov indică dispariția efectului vasodilatator izofluranana beta-blocant în experimentul [1182]. Beneficiile sunt obtinute svidetelstvav Ca2 + * - mediat relaxarea mecanismului analogichnogotakovomu miocardului în [1482]. Gradație de vazodilatiruyuschegoeffekta severitate arata ca izofluran > enfluran > halotan [960] .Bolee vasodilatație puternic pe fundalul inhalării de izofluran pe comparisonwith halotan este indicat la pacientii cu inima artificiala "Jarvick-7"Mod IOC = const [1290]. În același timp izofluranul chemenfluran mai slab inhibă mecanismul de vasoconstricție pulmonară hipoxică [1399]. Utilizarea PEEP în fundal ingylyatsii mozhetprivodit isofluran la o scădere critică în hemodinamica datorită sochetaniyasimpato depresiei adrenal și crește activitatea angiotenzinaII [232].

Rolul important al Ca2 + mecanisme mediate ilustrat efectul bystrymkupiruyuschim clorurii de calciu asupra depresiei circulatorii induse de halotan [506], eventual scădere bruscă la OPSS vvedeniiNaHCO, împotriva inhalarea halotan explicat, de asemenea fracție snizheniemionizirovanoy Ca2 + alcaloză datorită [826]. Evident că drogurile razlichiyamezhdu afectează nu numai puterea, ci și mehanizmovvazodipatatornogo efect (sau proporția de participare a fiecăreia dintre ele în konechnomrezultate): de exemplu, prezintă o dependență ridicată pe vasodilatația ton neyrogennogosimpaticheskogo induse de desfluran, nezheliizofluranom [1485]).

Acesta a fost mult timp observat că rapidă creștere halogen F1 anestetikovvyzyvaet hyperdynamia tranzitorie tip simpatoadrenal [198.248], fenomenul opus preparatov.Eto efectele caracteristice asociate cu iritarea tractului respirator [1501].

Protoxidul de azot la o concentrație de 1,5 chiar MAK (usloviyahgiperbarii realizabil) nu are un efect semnificativ asupra IOC și tonussosudov [1627]. Experimentele in vitro N2O demonstrează infarctul pryamuyudepressiyu [1481], dar in vivo și în activarea simpatică clinică obuslovlennayaeyu compensează acest efect [466, 767] (punctul de vedere opus - [184, 548]: autorii [1086] otritsayutrazvitie stimulare simpatic la copii) . sopioidamiingalyatsiya combinate protoxid de azot cauzează depresia contractilității deja de necontestat clinice și experimentale, ceea ce duce la un impact de cădere și minutnogoobemov, a tensiunii arteriale și a crește OPSS [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Predlozhenoneozhidannoe explicația: depresia nu este N2O, și snizhenieF1O2 [1041]!). Un efect important este creșterea OLSS N2O, nonleading, cu toate acestea, la o creștere a PAP în timpul hipertensiunii pulmonare inițiale [745]. În același timp, în chirurgie pentru defecte cardiace congenitale în deteyN2O considerate sigure, în plus față de opioide [467].

Gradația severitatea depresiei miocardice in vitro halotan predstavlyaetsyakak > enfluran > izofluran >> N2O [1481] ilienfluran > halotan > izofluran >> N2O [387]. Tensiunea arterială picătură usloviyahintaktnogo mecanism baroretseptornogorefleksa organism (receptori caroficus sinus -> n. glossopharyngeus-> Centrul integrativ nucleu posterior n. glossopharyngei-> efferents simpatic) determină o creștere a frecvenței cardiace, sokratimostimiokarda, arteriole tonul și venule [103, 694, 699, 737, 1274, 1405] anestezice .Galogensoderzhaschie inhiba răspunsul frecvenței cardiace la hipotensiune arterială [533, 887, 1072] - într-o măsură mai mică este isofluran inerent ca explică parțial stabilitatea relativă pe fondul IOC vyzyvaemogopreparatom scădere accentuată a rezistenței vasculare sistemice [887]. Printre Baroreflex mehanizmovugneteniya dovedit - scad impulsuri receptorii aferente [1344] si depresie mecanismele integratoare centrale podavleniemvegetativnyh eferente curge în cea mai mare măsură svoystvennayagalotanu [284, 1345]. Dacă tahicardie compensatorie este încă în evoluție, opioide aditiv capabil sa elimine aceasta [297, 384]. In kachestveperspektivnogo anestezic de inhalare studiat inertnyygaz xenon. cooperând, cu toate acestea, cu multe biohimicheskimisistemami - lipidelor membranei celulare, mioglobina [1051] kaltsievymnasosom membranei sinaptice [603]. Substanțial fără a afecta hemodinamica sistemice în tselomna [28, 29, 346, 855, 900, 972], ksenonmozhet crește fluxul sanguin cerebral [970]. Comparațiile cu N2O prodemonstrirovalibolshy potențial analgezic al Xe [29, 346, 900], și segodnyagaz, utilizarea pe scară largă a ceea ce împiedică doar prețul său [855.971, 972], considerată optimă pentru viitoarea anestezie cu debit redus [29].

anestezice inhalatorii, publicat astăzi învechit printsipialnone diferea efecte hemodinamice ale preparatov.Neyasno moderne în ce stadiu de anestezie eter sunt eksperimentalnyedannye A. Blalock (1927), a observat împotriva rostMOK inhalare la câini [326], dar rezultatydemonstriruyut clinice mai recente stabile scădea în perioada de recuperare poslekorotkogo IOC de performanță cardiacă coincide cu faza de excitație [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896] în fenomenele osnoveetih se află, de asemenea, depresia după infarct, a dezvăluit în eksperimenteesche și 40 de ani. [365]. Despre diferite ca ciclopropanilor date: munca mai devreme a arătat creșterea debitului cardiac la câini [360.1270], în timp ce mai târziu, în clinica a relevat o scădere a IOC sochetaniis creștere a rezistenței vasculare sistemice [68, 544, 559, 816.939, 1300]. Un model similar se observă în fluroksenom anestezie [544], tricloretilenă și metoxifluran [198]. Anestezicele effektyingalyatsionnyh Descris sunt rezumate în Tabelul. 11. În cazul în care avtorytsitiruemyh de lucru a luat în considerare corectitudinea modificărilor detectate, tabelul tovarășe selectat doar semnificativă statistic. Când dannyeistochnikov situații razlichnymklinicheskim controversate sau tratate s-au dovedit fixate toate variantele de realizare descrise.

Tabelul 11 ​​Efectele hemodinamice anestezici

1.2. hipnotice neingalyatsionnyh

Efectul dominant al barbiturice considerate venodilatatsiya care duce la sânge escrow [541] - este asociat cu umensheniemtak numit flux eferent simpatic de la SNC [1134.1396] (prezentat, cu toate acestea, o creștere moderată după vvedeniyatiopentala CVP [920]). Infarctul depresia, deși prodemonstrirovanain vitro tiopental la concentrații clinice [636], toate caracteristic Zhemenei decât anestezice halogenate [602] și nu este mediată de sarkoplazmaticheskimretikulumom Ca2 + acumulare violare [328]. SI redus în continuare are loc in ciuda ritmului cardiac nauvelichenie din cauza baroreflektornogomehanizma depresie ușoară: tahicardie este metogeksitalu mai tipic decât tiopental [598]. Creșterea MVO2 nu conduce, cu toate acestea, pentru a comuta la avDO2 usloviinormotenzii deoarece datorită scăderii rezistenței la proportsionalnonarastaet fluxului sanguin coronarian [864]. Contribuția mică a OSC tonusav venos duce la faptul că recent, pe fondul general barbituratovmenyaetsya neznachitelno- căderea lui a fost evidentă în bolnyhs inima artificială "Jarvick-7" Mod IOC = const [1289] și fundalul IR non-pulsate [339].

Hipotensiunea după administrarea de barbiturice mai caracteristice gipertonikov- ambele [1,209] tratate și netratate - hipotensiune mozhetsprovotsirovat fond beta-adrenergice blocada severă. prichinagipotenzii Rare - directă tiobarbituraty eliberarea de histamine [756] este un efect cunoscut poate determina o reducere a tiopentapomplazmennogo nivelurile de cortizol [599]. În general, raportul dintre barbiturice la depressivnymeffektam astăzi devin dokazatelstvomtomu mai spokoynym- serveste anestezia cu tiopental doze mari (75 mg x kg-1) fără curgere tulburări circulatorii grosiere [1523].

Utilizarea izolată a benzodiazepinelor conduce de obicei la malozametnymgemodinamicheskim efecte, printre care predomină doziszavisimayatendentsiya la hipotensiune arterială [152, 1486], conectat, glavnymobrazom, cu scăderea rezistenței vasculare sistemice. Doziszavisimost fenomen effektaharakterizuetsya platou hipotensiv: la atingerea plasmei midazolam kontsentratsiydiazepama și 900 mcg x h-1 și 100 l-1 g x, respectiv, nu există nici o scădere în continuare a SBP [1486]. Relativa prezervare stabilnostobyasnyayut reflexele hemodinamice [1256] (pe diazepamdaet fonevegetativnoy blocada pronunțat vasodilatare [459]), cu toate că unele dovezi prezentate depresie barorefleksakak diazepamul și midazolam [1002]. Interesant, creșterea patsientovs KDDLZH diazepamul și midazolam cauzat nitratopodobnyyeffekt reducerea KDDLZH și creșterea IOC [458, 1260]. ființă "curat"hipnotice, benzodiazepine nu inhibă gemodinamicheskiereaktsii nociceptive [1316], deși reduce în mod direct urovnikateholaminov plasma [1002].

Când utilizați diazepam IOC, de obicei, nu sa schimbat dinamikaOPSS constantă și tendință de descreștere arată SAD slab, caracterizat printr-o încetinire a ritmului cardiac [459, 511, 796, 1196, 1236.1315, 1316].

Hipotensiunea mai pronunțată ca urmare a scăderii atât rotunde și IOC cauzează schimbarea inconstanta în midazopam- ritmului cardiac [898.919, 920, 1004, 1098, 1316]. Deși experimentul clinic nu kontsentratsiipreparata inhibă contractilitatea [636], midazolam dă reducerea inotropizma naiboleeznachimoe în ceea ce privește dP / dtmax [1316]. răspuns circulator Preparatoslablyaet la cererea de oxigen a crescut [707] .La același timp, reducând în mod proporțional fluxul coronarian de sange si potrebnostmiokarda oxigen, midazolam considerat sigur patsientovs chiar CHD [840, 1004] sau stenoza aortica severa [473]. Ozhidaemuyuintaktnost midazolamadlya status inotrop ilustrează utilizarea premedicații înaintea TEE [218].

Lorazepam ocupă o poziție intermediară: este etapa cea mai stepenisnizhaet, dar o creștere compensatorie în netezește IOC tendentsiyuk ritmului cardiac gipotenzii- nu se schimba prea mult [1297, 1336].

exponate Antagonist aproape nici un hemodinamic flumazenil (aneksat) Efecte ale receptorului de benzodiazepină - independent de preparat, al căror efect este supus reversie [532, 637, 1591]. In bolnyhIBS remarcat, cu toate acestea, creșterea tensiunii arteriale și KDDLZH pe partea din spate a ritmului cardiac stabil, IOC și MVO2 [1005]. Flumazenil nu crește nivelurile plasmatice ale catecolaminelor, deși accelerează creșterea ca răspuns la stimuli de stres [532.1003, 1617].

Stabilitatea hemodinamică este considerat unul dintre principalele preimuschestvetomidata [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Netolko standard, [661], dar, de asemenea, un nivel relativ ridicat [468] nu dozypreparata afectează substanțial SI OPSS și SBP, deși în doziszavisimy vitrodokazan efect inotrop negativ [636] .Otmechaetsya doar o ușoară creștere a frecvenței cardiace și reducerea OLSS (avtoryraboty [1202] De asemenea, remarcat coborârea și ridicarea IOC OPSS și nafone IR într-un mod non-pulsate OPSS a scăzut în medie cu 28% [339]). O astfel de stabilitate este marcată ca la persoanele sanatoase, astfel incat pacientii cu UY boala coronariana [663] si inima-defecte în al doilea caz împotriva hipertensiunii pulmonare crește OLSS și scade rezistența vasculară sistemică [442, 663, 942]. Etomidate determină o reducere proporțională koronarnogokrovotoka MVO2 și conduce la o creștere semnificativă a koronarnogosinusa SO2 sânge: deci MDO2 raportul / MVO2 crește [863.912]. Aceste caracteristici au făcut una dintre cele mai cardioanesthesiology populyarnyhpreparatov etomidat. Ca un hipnotic tipic, ea nepredotvraschaet răspunsurile hemodinamice la intubarea traheala [645, 1098].

Cel mai negativ efect etomidatul - suprimarea sintezakortizola din cauza blocării reversibile doziszavisimoy 01 ianuarie beta-hidroxilazei [599, 1580], care se manifestă în situații clinice doar atunci când ispolzovaniipreparata o perfuzii prelungite [921]. Deoarece mehanizmsvyazan cu acid ascorbic afectarea resinteza, nivelul vvedenienormalizuet cortizol [226, 341, 342, 907]. Raportat takzheo efectul nefrotoxic al propilenei care intră în sostavpreparata [938]. Relativ nou propofol hipnotică vyzyvaetvyrazhennuyu depresia circulatorie cauzată de scăderea kakMOK și tonusului vascular [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844.1239, 1289, 1372, 1552]. (In experiment, kontsentratsiipropofola clinic nu a inhibat contractilitatea [636], iar autorii [1202] observate chiar în clinică Creșterea IOC. Fenomenul creșterii IOC și padeniyaOPSS descris ca reacție inițială tranzitorie la introducerea medicamentului, urmată de o scădere a IOC și OPSS revenirea la sursa [565 ].) IOC picătură efect este blocat de Ca2 + ioni [1534]. Potrivit CSO sposobnostisnizhat tiopental de droguri clar superioară [686, 1066.1289, 1576]. Ca urmare, vine un pronunțat (25-40%) padeniepokazateley AD care reprezintă caracteristica cea mai caracteristică a gemodinamicheskogoprofilya de droguri [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552] - effektydoziszavisimy și viteza de perfuzie sedativ nu a fost influențată semnificativ de devin umede și DO2 [1112 ]. Datele privind efectul medicamentului asupra FvW, și, prin urmare, utilizarea sa posibilă la pacienții cu sindromommalogo cardiogen de ejecție contradictorii [290, 1372]. Pacienții cu propofol porokamiserdtsa reduce PAP și PAOP [245]. Astfel, menyaetsyaraznonapravlenno frecvenței cardiace [223, 245, 433.686, 912, 1163, 1571] - poluchenyda nna sutime că ppeparat inhibă nu numai baroreflex, nivel skolkopereustanavlivaet a parametrilor de intrare [479]. Prodlennayainfuziya propofol reduce proporțional atât MDO2 și MVO2 [912, 1452]. Propofolul nu împiedică reaktsiyna hemodinamice stimuly- nociceptiv în ciuda inerente podavlenieglotochnyh de droguri și a reflexului laringian intubarea din cauza podemaOPSS, de obicei, revine la nivelul inițial AD [1163, 1552]. Profilul Sglazhennymgemodinamicheskim caracterizat printr-o combinație propofolas etomidatul [20] și 5 - (+) - ketamină [217, 476].

Introducerea eltanolona hipnotice moderne (5beta-pregnanolon, koreltan) [734] poate fi considerată steroizi Rematch. Potrivit droguri klinicheskimsvoystvam foarte similar cu propofol, spre deosebire de inducție lent negobolee încetinirii semnificative a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale cel puțin rezkimvliyaniem [1347, 1634]. Contractilitatea deprimați și snizhenieMOK eltanolonom mai pronunțate decât cu propofol, etomidat și Thiopentalul chiar [1506, 1634], întrucât este rotund, votlichie de propofol nu schimbă apreciabil.

Efectele hemodinamice sunt prezentate în Tabelul hipnoticele. 12.Ona compusă de aceleași reguli ca și tabel. 11.

Tabelul 12. Efectele hemodinamice ale antagoniștilor neingalyatsionnyh GIPNOTIKOVI

1.3. anestezice și analgezice Neingalyatsionnyh

Ketamina este unic dozis efect stimuliruyuschimgemodinamicheskim-independent, manifestată la adulți și la copii [50, 59, 71, 187, 812, 1329, 1537]. Sistemnoei creste de droguri rezistentei vasculare pulmonare, dă o tahicardie semnificativă, care, în ciuda reducerii frecvente CRM crește proizvoditelnostserdtsa [1, 8, 62, 107, 225, 1118, 1257, 1541, 1542, 1574, 1607] Caracteristicile contractilitatea (în special , dP / dtmax) în klinikeobychno nu sa schimbat, desi in vitro deystvieketamina cardiodepresive directe a fost prezentată la începutul anilor '70. diverse modele [405, 1048, 1548, 1551] (acest lucru, cu toate acestea, nu împiedică unele ketamina avtoramispolzovat ca agent inotrop [1158]). depresia hemodinamic cu o scădere a tensiunii arteriale și administrarea otmechalaspri IOC a ketaminei pe fondul inhalării de halotan sau enfluran [314] și la pacienții în stare critică [1596]. Interesant, doze repetate conduc la un efect mai puțin pronunțate sau dazheinversnym [420, 1324]. modificări hemodinamice după egovvedeniya au fost similare la subiecții sănătoși și la pacienții cu diferite grade de serdechnoynedostatochnostyu [662, 1259, 1425, 1439]. Ubolnyh cu defecte cardiace congenitale utilizarea ketaminei este ireductibilă la o schimbare în direcția sau volumul de by-pass [1068] și nu implică modificări ale condițiilor de oxigen [675]. Pe fondul iskhodnopovyshennogo DLA OLSS crește ketamină într-o măsură mai mare chemOPSS [305, 566, 741, 1068, 1425] - în același timp, autorii [741] neagă existența vasoconstricție pulmonare la copii.

Mecanisme efect de ketamină de stimulare nu este foarte clar, motiv noest să creadă le mai puternic decât natura periferică a [420, 574, 795, 1531, 1532, 1631] .tak acțiunea directă a medicamentului provoacă un răspuns imediat CNS adrenergicheskihneyronov [794, 1666] cu Reacții hemodinamica corespunzătoare: acest răspuns poate fi blocat în mod specific barbiturice, butirofenonă benzodiazepinamiili [264, 7945, 795, 1666]. Astfel rosttsentralnoy impulsuri simpatic este mai important decât o inhibare a baroreflex [526, 1400] și stimulează neuronii adrenergici vliyaniepreparata în periferie [749, 1100, 1313].

Pentru a atenua efectele hemodinamice ale ispolzuyutalfa ketamină și beta-blocante [489], diverse vasodilatatoarele [489.1255] clorhidrat [18, 70, 183], cuplarea cu propanidid [5, 201], propofol [217, 476], opiacee [72 ] benzodiazepinele și postoyannuyuinfuziyu preparare [716].

Efecte hemodinamice de trei ori mai activă S - (+) - ketaminapochti identice cu cele ale medicamentului racemic convențional [216.347]. Proprietăți și kardiodepressanta koronarodilatatora prodemonstrirovalv experiment îndepărtarea de la practica propanidid formulare [13, 34,65, 730, 1164]. depresie hemodinamic moderată, vyzvannayaanestetikami și hipnotice, poate amplifica dramatic razlichnymisinergistami, în special lidocaină [1140] novokainamidom iverapamilom [1141 1142, 1143].

Pentru analgezice opioide, în general, este de stabilitate tipic hemodinamic, în creștere într-o serie de medicamente evolutiv: morfina <фентанил<суфентанил<ремифентанил[16, 490, 693, 916, 964, 1056, 1098, 1348, 1438]. Однако нередкии гемодинамические сдвиги различной направленности- механизмыподавляющего большинства гемодинамических реакций, связанных сиспользованием опиоидов, опосредованы через "вторичные" медиаторы,главным образом катехоламины и гистамин [261, 564, 586, 1436].Для морфина - препарата с наиболее выраженным действием на кровообращение,подробно изученным еще в начале 30-х гг. [1334] - важное значениепридается скорости внутривенного введения: выдерживание темпа,не превышающего 0,1-0,2 мг x кг x мин-1, обычно исключает гемодинамическиесдвиги как у здоровых, так и у пациентов с сердечнососудистойпатологией [909, 964]. При введении морфина выброс катехоламинови прямое освобождение гистамина протекают параллельно [564, 586].В эксперименте увеличение СИ связывают с инотропным эффектом катехоламинов[1563], тогда как в клинике рост ударного объема и МОК приписываютзначимому, хотя и кратковременному, падению ОПСС из-за освобождениягистамина [964, 1058]. Показана дозис-зависимость увеличения плазменныхуровней катехоламинов [261, 1436] и прямая связь частоты и выраженностипостиндукционной гипотензии с введенной дозой морфина: анестетическиедозы (1-4 мг x кг-1) существенно увеличивают ее риск [443, 963].Однако даже небольшие (5-10 мг в/в) дозы морфина могут вызыватьгипотензию, связанную с падением ОПСС [527]- снижение тонуса сосудовпри этом хорошо коррелирует с плазменным уровнем гистамина и вызываеткомпенсаторный подъем МОК [1074]. Последний феномен отчасти можетбыть связан с прямым положительным инотропным Н2-эффектом гистамина[531, 1187]. Использование Н1- и Н2-блокаторов не устраняет этисдвиги полностью, но существенно смягчает их по отношению к равнымуровням гистамина плазмы в контроле [564, 586, 1074]. Брадикардия,нередко развивающаяся при введении морфина (мю-эффект), в раннихработах [439, 1271] приписывалась лишь центральной парасимпатическойстимуляции, тогда как прямое действие препарата на проводящуюсистему было показано значительно позже [501, 1525].

Pe de altă parte, atunci când se utilizează morfină în timpul frecvență operatsiidostatochno înaltă și episoade hipertensive svyazannyhs creștere OPSS și corelat cu ejecția catecolamine [238.254, 281, 443, 715, 757, 963]. Un experiment semnificativ negativ inotropnymdeystviem [778, 1473] și clinice [298, 872] obladaetmeperidin. Chiar și în mică (2-2,5 mg x kg-1) a redus dozele de droguri, PR și HR BP creștere de fond [610, 872, 1433]. In doza eksperimenteanesteticheskie meperidina reduce drastic și chiar circulația IOC provotsiruyutostanovku [610]. Meperidina cel mai mare grad printre vsehopioidov capabil să elibereze histamine [586], care plazmennyyuroven hipotensiunea adâncimea korreliruete. Deși sobaksravnitelno doza analgezică mai mare de fentanil (mkgx 0,5-30 kg-1) este catecolaminelor plasmatice substanțial uvelichivayuturovni [954] anestezic (24-75 ug x kg-1) într-o doză klinikedazhe reduce concentrația de catecolamine și cortizol în plasmă [743 , 1432]. Nici o eliberare directă de histamină dă fentaniluochen profil neted hemodinamice chiar și la pacienții cu snizheniemfunktsii ventriculară stângă [743, 969, 1285, 1438, 1465, 1638]. spektrpokazateley Wide - SR, rotund, tensiunea arterială, frecvența cardiacă și OLSS Ppcw - de obicei ostaetsyastabilnym chiar și după aplicarea unor doze mari [190, 969.1076, 1285, 1438, 1638]. Majoritatea cercetătorilor nu vyyaviliego efect asupra contractilității miocardice și IOC [705, 969, 1438], odnakoest a raportat pozitiv [1251] și negativ [743, 1076.1285] efect inotrop. Afiseaza prevenirea fentanilomotritsatelnogo efect inotrop anesteziei cu halotan [608] ienfluranom [705]. Bradicardia cauzat fentanil dozis dependente [331, 1249], de multe ori se manifestă pe fondul anesteziei generale [1249 1497] și pot fi prevenite sau scobită efedrina nu numai m holinolitikamiili, dar pancuroniu sau inhalare amestec N2O + O2 [257496, 954, 955, 1195, 1243, 1437, 1438]. Dozele repetate de fentanil [954, 955] sau injectarea lentă a primei doze [955, 1192, 1243] rareori provoacă bradicardie. Mecanismul de stimulare a bradicardiei svyazyvayutso nucleul nervului vag: este complet vagotomiyapochti bilaterale ustranyaet- rol mai mic poate juca ugneteniesimpaticheskoy stimulare cronotrop [1249] - În plus, fentanilzamedlyaet AV adăpostirii și crește perioada refractară atrioventrikulyarnogouzla [1295]. cazuri rare depresie hemodinamice în fentanil de răspuns asociat cu suprimarea efferentnogopotoka simpatic TSNS- ilustrație poate servi ca blocarea efectului alfa2-agonistomklonidinom (clonidina) naloxonă eliminarea fentanilovuyugemodinamicheskuyu depresie [584] și absența acestei depresiuni cronotrope anulat-usobak [583]. snizhenieOPSS care necesită suport vasopresor semnificative, descrise în răspunsul clinic lishv la ultra-înaltă - aproximativ 140 ug x kg-1 doze de fentanil [497, 1637].

Sufentanil, a suprimat puternic răspunsul hipertensiv la durere [499.739 1050], în funcție de majoritatea autorilor, este arterialnuyugipotenziyu cu o frecvență mai mare decât fentanil [1012, 1050, 1348] (au avizul opus [904]). Medicamentul nu este liberatoromgistamina, dar inhibă tonusul simpatic și poate provoca "vagal"bradicardie [1286] - în câine izolat Purkinje acțiune fibră potențial onudlinyaet [1219]. Raportul vazodilatatornomeffekte sufentanil vii [1441] - în acest sens, se caracterizează sposobnostpreparata reduce nevoia de vasodilatatoare în perfuzie, postperfusion și perioadele postoperatorii [499]. De droguri, cu toate acestea, chiar și în combinație cu isofluran a fost răspunsul podavitvazokonstriktorny incapabil la sternotomie [1133]. acțiune Descrisă takzheego miokardiodepressivnoe OLSS [1050] Reducerea la copii [256] și capacitatea de a experimenta (pisici) pentru a crește secreția de kateholaminovnadpochechnikami [630].

Ca răspuns la administrarea pacienților alfentanil adesea otmechayutsyaznachitelnye modificări hemodinamice [270, 925, 1050, 1059, 1296], inclusiv hipotensiune arterială. bradikardiyui hipertensivi stimuli nabolevye reacție. Un număr de cercetători, cu toate acestea, nu a găsit suschestvennyhotlichy în efectele hemodinamice ale alfentanil și fentanil [246.1496]: autorii [989] au văzut hemodinamica stabile în timpul vremyaAKSh atunci când se aplică alfentanil superdoz, iar ea sa dovedit a fi stabil pe fondul studiului [1049] alfentanil la pacienții tratat cu beta-blocante. În același timp, în experimentul (câini) și clinică descrise efecte pozitive externe și cronotrop, uvelichenieSI, rotunde și OLSS [494, 1025]. În comparație cu fentanil și sufentanilomalfentanil apărut mai puțin capabil de a bloca pacientii BCI notsitseptivnyereaktsii [498] și au demonstrat o mai mare episoade ischemice chastotuintraoperatsionnyh [1050].

New remifentanil opioid, hidroliză cu acțiune rapidă kotorogoobuslovleno esterază în plasmă [543, 654, 761, 1609], cu privire la impactul asupra hemodinamicii este foarte similar cu fentanil [693] și alfentanil, dar în 20-30 de ori mai activ decât ultimul [654, 761]. Combinația cu blocuri hemodinamica propofolomnadezhnee răspunsuri nociceptive și recuperarea rapidă a obespechivaetbolee sistemului nervos central în comparație cu alte"ultrascurt" combinație - desflurane + N2O [688]. In kachestvesedativnoy dobavkik blocul regional propofolului remifentanil comparisonwith face mai ușoară și rapidă gemodinamicheskiyprofil recuperare [916] (așa cum este descris [1403] și efectul opus). Pe criterii hemodinamice preparatdostatochno în condiții de siguranță la un supradozaj relativ la copii [490] Noile analgezicelor opioide interne fenaridin CHD pacienti prodemonstrirovalu, mai degrabă efecte depresive clare: reducerea Adi DLA pe fondul căderii IOC, OLSS și CSO creștere [176].

New pentamorfon puternic opioid cauzat și gipotenzivnyyeffekt pronunțată prin reducerea rezistenței vasculare sistemice [567].

Astfel, comparând efectele hemodinamice ale razlichnyhopioidnyh analgezice dă rezultate inconsistente. fentanil Gradatsiyastabilnosti>sufentanil> alfentanil [270, 925.1050, 1059, 1296] este respinsă de datele [474, 904]: Fentanyl<суфентанил,[775, 867, 868]: фентанил=суфентанил и [246, 1496]: фентанип=альфентанил.Все же можно заключить, что: а) важную роль играют скорость введенияпрепаратов и их суммарная доза (при опиоидной анестезии - не "расчетная"доза, а титрование до утраты сознания) [256] и б) при скомпрометированнойфункции ЛЖ препаратом выбора остается фентанил [1050]. Эпизодыбрадикардии и даже асистолия, связываемые мю-стимулирующим действием"классических" опиоидов, чаще возникают на фоне бета-адренергическойили Са2+-блокады, использования бензодиазепинов, миорелаксантов,лишенных ваголитического (векуроний) или обладающих ваготоническим(сукцинилхолин) эффектом, дополнительной стимуляции вагуса (ларингоскопия)и быстрого введения самого опиоида [1268, 1371, 1446]. Градацияриска брадиаритмий выглядит как фентанил <суфентанил<альфентанил[256]. В целом анестезия по схеме опиоиды+закись азота считаетсяболее безопасной в плане развития аритмий, чем комбинация закисис галогенсодержащими анестетиками [1219]. Что касается барорефлекторныхреакций сердечного ритма, данные об их сохранности под действиемопиоидов противоречивы: одни авторы наблюдали угнетение ответов[887, 888], особенно выраженное у детей [1085], тогда как другиеконстатировали отсутствие влияния [1663]. Отдельную главу составляеттак называемая центральная аналгезия, когда высокая доза опиатовобеспечивает как аналгетический, так и гипнотический эффекты [15].Основным преимуществом методики, широко используемой в кардиоанестезиологии,является гемодинамическая стабильность даже при использовании"старых" опиатов [238, 692, 775, 909, 1603]. В то же время привведении болюсных мегадоз фентанила потребность в вазопрессорахпо ходу анестезии оказалась большей по сравнению с традиционнымиметодиками, основанными на ингаляции изофлурана или инфузии пропофолаили тиопентала [1066], а доза фентанила 30 мг x кг-1 предложенав качестве меры управляемой гипотензии [1220].

Video: chirurgie intima. tipuri de anestezie

acțiunea Reversia asociată cu opiacee antagonisti razvitiemtahikardii, hyperdynamia și hipertensiune [230, 249.558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499], în timp ce izolirovannoevvedenie naloxona per se nu duce la listat effektamni y Normalizare, audio și hipertensivii [ 557]. Creșterea MVO2 fundal reversiiopioidov, asociată cu o creștere a dP / dtmax, osobennoopasnym recunoscut la pacienții cu boală arterială coronariană [1165]. Mecanismul efectului poate svyazans reducerea simpatic podavlyaemogoopiatami flux eferent în aproape egal cu clonidină agonist alfa2 [569, 584, 605, 1165, 1240] - acest lucru poate explica mnogoplanovyyantagonizm între naloxonă și clonidină.

În ultimii ani în străinătate sa răspândit atât de nazyvaemayametodika detoxifiere de opiacee rapidă [368, 558]. Este de așteptat ca introducerea pacienților dependenților de opiacee cu doze mari de receptori antagonistovopiatnyh complete in timpul anesteziei generale vă permite să comprimați manifestări ale sindromului vovremeni și pentru a facilita portabilitatea acestuia [368, 1204]. Este de remarcat, cu toate acestea, pun în pericol viața complicații ale ARF un sindrom tehnica si leziuni pulmonare acute [988]. Aparent, unul dintre mecanismele care conduc tsirkupyatornyh tulburări în vvedeniinapoksona este vasoconstrictia mediată blocarea reactiv încrucișat cu ei polipeptide receptori vasoactive (VAPP) și capabile din cauza creșterea bruscă a postsarcinii duce la LV ostroynedostatochnosti chiar și la persoanele cu funcție normală a ultimei [230, 1159, 1495 ). Descrie numeroase cazuri de edem pulmonar [249, 585, 1107] și chiar stop cardiac [1040] naloxonă fonevvedeniya. Astfel, utilizarea de opiacee antagonistovtrebuet hemodinamica de precauție monitoringai apar schimbări de corecție eficiente. Descoperirea Adrenopozitivnoyanalgezii a dus la o creștere rapidă în popularitate a clonidinei (clonidina) ca o componentă a anesteziei generale [38, 57, 132, 149, 169.644, 729, 1010, 1017). Preparatul reduce necesitatea drugihanalgetikah anestezic și [23, 582, 644, 930], dozis-zavisimosnizhaya simpatic flux eferent și nociceptie suprimarea [31, 74, 79, 86, 250, 306, 1233]. datele prezentate pe funcționale (dar nu anatomica!) mecanisme de partajare ianalgeticheskogo efecte hipotensive ale activității poslednegootopioidnoy de droguri și independență [75, 76, 77, 78, 577). K preimuschestvamklonidina includ superior SI datorită nivelurilor inferioare plazmennyhkateholaminov [582], care pare a fi explicat prin vazodipatatsiey.V directă, în același timp, un număr de autori, pe de altă parte, a remarcat în aplicarea klonidinaotnositelno nivel stabil de PR și reducerea IOC [23] sau ambele umerennoesnizhenie indicii [153]. Activarea afișează [880] sau, cel puțin, să mențină [1090] baroreflex clonidina.

În cele din urmă, unul dintre ultima introducere a fost agoniști ai purinei analgezie ispolzovaniedlya - adenozină și sa proizvodnyh.Odnako, deoarece o astfel de utilizare a adenozină la Stockholm Karolinskominstitute [288, 550, 1354] a urmat o ispolzovaniempreparata lungă pentru corectarea hemodinamică, vom descrie tsirkulyatornyeeffekty în continuare în secțiunea 2.3.

Deplasările Gemodinamycheskie cauzate neingalyatsionnyh analgezice anestetikamii, sunt cuprinse în tabel. 13.

Tabelul 13. Efectele hemodinamice neingalyatsionnyh ANESTETIKOV.ANALGETIKOV și antagoniștii lor

1.4. Unele preparate în combinație

Necesare pentru completarea analgezice anestezie profilul hemodinamic suschestvennoizmenyaet de serie medicamente hipnotice [116]. Dacă NU inhalare pe fundalul benzodiazepinelor nu privoditk efecte notabile [1254], adaosul de opiacee asigură efecte depresive rezkiesinergidnye - picătură CRM, IOC, BP ​​și PAP [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524 1525.1626]. Poate că într-o măsură mai mică, ele sunt kombinatsiilorazepam deosebit + fentanil [302, 727], a manifestat în mod clar în sochetaniimidazolam + fentanil [440, 528, 725], iar efectul cel mai dramatic byvaetpri midazolam combinate + sufentanil [1422 1608] (protivopolozhnoemnenie - [800 ]) și compromiterea funcției ventriculare de fond [381] .Pokazan efect inotrop negativ al unei combinații de fentanil diazepam + [1258] în mijlocul baroreflex intact [540]. Mecanismul de acțiune asociat cu takogosinergidnogo inhibării potențată simpaticheskogoefferentnogo flux [1525] și reducerea catecolaminelor plasmatice cauzate de benzodiazepine [1002].

Se pare profil mult mai lin hemodinamic atunci când dobavleniiopioidnyh analgezice pentru etomidate. Această combinație reduce doar nenamnogobolshe SI PR și SBP decât hipnotic [697, 942].

Combinația de propofol opioid duce la marcat snizheniyuChSS, YOK și AD [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], periculoase la pacienții cu boală arterială coronariană [697]. Combinații de propofol + fentanil și propofol + profil sufentanilprodemonstrirovali aceeași hemodinamice [867] combinații .Sravnenie de propofol și sufentanil, midazolam + + sufentanilpokazalo bolnyhIBS hemodinamice la fel de instabile [800]. Asocierea eptanolon + fentanil vyrazhennuyutsirkulyatornuyu cauzat o depresie decât combinație de fentanil cu tiopental [1505]. Încă combinație populară de opioide cu neuroleptice (leptoanalgesia, NLA). Model de droguri droperidol NLA - tsentralnyyi dofamino- și adrenolytics periferic - determină o vazodilatatsiyuna vizibil neschimbătoare fond HR si SR, ceea ce duce la o hipotensiune moderată [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431] - influența preparatana miocardic ușor [1648]. Combination droperidolas fentanil (preparate innovar, Talamonal și colab.) Împotriva normovolemiitakzhe determină o reducere a rezistenței vasculare sistemice, ritmul cardiac (fentanil) și BP în neznachitelnyhizmeneniyah SI [996] sau o dobavkoyzakisi mărire niveliruemom azot [736, 1465] - CVP, totuși crește [1465] .Kombinatsii cu anestezice inhalatorii și efecte hemodinamice otlichayutsyachetkimi. Astfel, combinația dintre izakisi azot halotan reduce atât CRM și ritmul cardiac, ceea ce duce la padeniyuAD în ciuda OPSS constanță relativă [30, 253, 758.1086, 1407]. Combinația de oxid de azot la isofluran skhodnymieffektami caracterizat: este interesant faptul că adăugarea de N2O compensează vazodilatatornyesvoystva isofluran [1086]. Diferite profilul hemodinamic sochetaniyaN2O + desflurane: schimbă OCS și IOC sunt schimbătoare reduse semnificativ vasculare periferice rezistenței și a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, presiunea presarcinii ventriculului LA creștere [385].

Efectele combinate ale halotan interesante cu ketamină: BP snizhaetsyaza la care se încadrează VOK și IOC, cu creșterea frecvenței cardiace OPSS neznachimyhkolebany și [314]. Combinații profil hemodinamice izofluranas propofolul și sufentanilul este foarte asemănătoare: nu există nici un vliyaniyana de remarcat IOC și reducerea tensiunii arteriale, datorită vasodilatație [1133, 1568] .Such mod, efectele hemodinamice ale combinațiilor preparatovobschey anestezie sunt dificil de prezis, în cazurile în care sochetaemyepreparaty - nu sinergici, în ceea ce privește influența asupra circulației sângelui: analiticheskiprognozirovat efect predominant nu este ușor. Cele mai multe postoyannymyavleniem, cu toate acestea, arată o caracteristică combinație scădere IOC dazhedlya cu ketamină.

1.5. Relaxante musculare

Efectele hemodinamice ale miorelaxante glavnymobrazom din cauza a doi factori: "produs secundar" acțiunea asupra ganglionului-n holinoretseptoryvegetativnyh (ganglioliticheskim sau gangliostimuliruyuschim) și receptori M-colinergică (efect holinolitichesky) și o osvobozhdeniemgistamina directă.

stimulare ganglionară tranzitorie și BP scurt uvelicheniemChSS caracterizat succinilcolina [44, 51, 507, 619, 657]. Premedikatsiyaatropinom are în special la această reacție, iar fundalul beta blokadaneredko duce la bradicardie și hipotensiune arterială [1053]. Dimpotrivă, d-tubocurarină bloc ganglion fazadiny poate provoca episoade de hipotensiune arterială cu tahicardie [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466]-.M holinoliticheskoe efect pancuroniu inerente, galamina ifazadiniyu [547, 995, 1101 , 1498], de multe ori se manifestă atunci când dozele vvedeniivysokih și numai în ceea ce privește nodul sinusal, rezultând într-o creștere a umerennoytahikardii și IOC la OPSS forfecare scăzută [1052, 1462]. Sposobnostpankuroniya m-blocant adrenergic presinaptic colinergic [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] și dopaminergice [626] neuroni raport de rupere "emisie / captura de mediator"Poate explica notonly creștere a frecvenței cardiace, dar, de asemenea, observate de multe ori răspunsurile potentsirovaniegipertenzivnyh la durere. O astfel de acțiune detectată și ugallamina [1569], simpatostimuliruyuscheevliyanie care, în plus, atribuit [371]. Interesant, atropinovaya premedicație efectele ustranyaeteti [1052].

Pancuroniu efect vagolitică care compensează analgezice simpatoliticheskiyeffekt, uneori numită selecție dlyaopioidnoy relaxanți anestezie [457, 671, 746, 1312]. Alți autori, în schimb, sunt considerate ca fiind efecte stimulatorii periculoase, de multe ori ceea ce duce la tahicardie episoade ischemice [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517] .Pentru netezirea răspunsurile hemodinamice kombinatsiyapankuroniya propuse cu metokurinom [242, 911, 1358]. Poate soputstvuyuschiefaktory - modul de administrare a medicamentului, vopemicheskiystatus premedicatie, funcția ventriculară stângă, prezența beta-blocadei - joacă aici bolshuyurol decât alegerea relaxanți [256, 1024, 1581].

Liberatore histaminei sunt d-tubocurarina, succinilcolină, într-o măsură mai mică - metokurin, imivakury atracurium [770, 1075.1094, 1095, 1342, 1642]: Efectul este caracterizat prin viteza de injecție directă doză zavisimostyamiot, profunzimea anesteziei și anestezic [242, 746, 1084, 1342, 1470, 1642] și consecințele polnostyuprofilaktiruyutsya în general relaxanți introducerea lentă și kombinatsieyN1 gistaminopitikov și H2 [522, 770, 1342, 1470]. Effektaosvobozhdeniya absența histaminei a fost motivul principal pentru introducerea cis-atracurium (nimbeks, [883]).

Pipekuroniyu (arduan) și aproape nici un gemodinamicheskiheffektov doksakury [1053, 1094, 1101]. Un avantaj important al pipekuroniyayavlyaetsya și sensitinogenic, cea mai mică dintre toate vsehmiorelaksantov [1593]. Vecuronium, este de asemenea lipsit de activitate parte, nu provotsiruyasam proprii orice efecte cardiace [463], în sochetaniis opioidele pot provoca bradicardie sau chiar kombinatsiyasnizhaet asistoliyu- SI și a tensiunii arteriale, de multe ori necesită sprijin catecholamine [430.671, 728, 790, 1312, 1446] .

Tabelul 14. Efectele hemodinamice ale relaxantele musculare

Zoom.

Tabelul 15. Compararea Miorelaxante ON STABILNOSTIGEMODINAMIKI GRADUL

New relaxant muscular ultrascurtă deystviyamivakury antidepolarizant combinat cu sufentanil furnizat gemodinamicheskuyustabilnost ridicat la pacientii cu interventii chirurgicale cardiace [185, 1470].

Efectele hemodinamice Miorelaksantovsummirovany descrise în tabelul din literatura de specialitate. 14. Din moment ce toată acțiunea de fond registrirovalisna de date a anumitor anestezice, este necesar să se ostorozhnostyusopostavlyat rezultatele diferitelor cercetători. De asemenea, ostorozhnosleduet interpreta rezultatele comparațiilor multiple miorelaksantovpo grad de stabilitate hemodinamică. Aceste date poluchennyev în principal pe materialul de clinici cardiace vtabl colectate. 15. În ceea ce privește logica formală, cel mai mare număr de rang scară ballovv câștigă arduan (pipekuroniyu), dar producția de dostovernostitakogo dificil de a judeca.

Video: TEOSYAL vs PRINCESS - Experiment | Experiment !!! Pentru prima dată !!! Dr. Edgar Kaminskyi

1.6. Tehnici regionale și combinate anestezie

Spre deosebire de formulările și metodele de anestezie generală, blocuri regionale gemodinamicheskieeffekty sunt diferite evenimente harakterom.Logika foarte stereotipice este după cum urmează.

Video: picior metoda de tratament vena RCHO

Simpatolizis din cauza pre-blocadei (blocuri de centru) sau efferents simpatice postganglionare, vyrazhennoyvazodilatatsii conduce la o reducere mai mult sau mai puțin bruscă a tensiunii arteriale [101, 235.515, 834, 856-859, 931, 947, 968, 1310, 1367, 1440, și multe altele . al.]. Este important de remarcat că, atunci când blocul epidural simpatolizisaokazyvaetsya suprafață mai mare, nu numai zona blocului motor, dar, de asemenea, în zonyanestezii, deoarece fibrele simpatice preganglionari efferentypredstavleny de tip B subțire cu încuietoare la concentrații anestezice locale de samyhnizkih [141].

OPSS redus, la rândul său, ar trebui să determine o creștere a IOC atât datorită mecanismului baroreflex și o postsarcină directă vliyaniempadeniya ventriculară CSR [235, 268, 396, 472, 1310.1365] - creștere de ejecție atinge 53-64% [859].

Cu toate acestea, acest mecanism de compensare poate fi pe deplin realizat, pe de o parte, la inima intactă și circuitele egoregulyatsii, pe de altă parte - atunci când întoarcere venoasă este adekvatnymv condiții venodilatatsii. Aceste cerințe sunt împărțite în neskolkihsluchayah: a) atunci când, din cauza bolilor de inima sau predshestvuyuscheyterapii există o scădere sau lipsa de creștere a rezervei de IOC (așa-numitul "emisie fix" [345, 1021]), b) unitatea centrală kogdavysoky surprinde efferents simpatic cardiace (TH5 și nivel superior) [335, 345, 856, 857, 1235, 1367, 1392, 1540], c) la o hipovolemie inițială - explicite sau implicite, iliotnositelnoy absolut [968, 1021]. Rezumând, observăm că în această acțiune toamna IOC prevalează asupra influenței snizheniyapostnagruzki presarcinii. infuzie masivă, cu toate acestea, în ciuda umplerii ventriculare optimizatsiyudavleny, nu este întotdeauna stabiliziruetsituatsiyu [1021, 1235, 1277, 1288].

În aceste cazuri, singura posibilitate de a mentine tesutului normalnoyperfuzii ramane terapia simpatomimetice ispolzovaniekotoroy nu este neobișnuită [570, 947, 1230, 1365, 1605, 1635], în special la blocurile centrale înalte sau combinații ale sobschey bloc anestezie, reducând curent central simpatic [1021.1235, 1367, 1392]. (Este interesant faptul că în istoria Anesteziologie sochetanievysokogo bloc spinal, cu anestezie generală sa dovedit una dintre: primele metode de hipotensiune arterială artificiale: numit"blocul spinal totală" Tehnica introdusă în 1948 și g. H.W.C.Griffiths J. Gillies [649, 679]). Sa demonstrat că răspunsurile tensiunii arteriale iChSS o doza de testare de adrenalină (15 micrograme / w) a suprimat blocul epidural ridicat (vysheTh5) doar parțial și complet - ea kombinatsieys anestezie generala N2O + 1 MAC isofluran [951]. Răspunsul la fond înalt giperkapniyuna EA inversat - în loc de creșterea IOC nablyudaetsyaego declin, cu o scădere a tensiunii arteriale [1374]. Se crede, totuși, că urovenbloka nici un efect asupra incidenței stop cardiac, metoda de prevenire sigură, care blochează la dosih centrală există [947]. Inducerea anesteziei generale in fonepoyasnichnogo bloc epidural după pre-perfuzie (1000 ml) a fost însoțită de o scădere a IOC, și după zablagovremennogovvedeniya 4 mg metoxamină - scădere OPSS [1635] - în inducerea bolnyhpri mai vechi de bloc epidural fond general de anestezie la TH6, în ciuda menținerii unei presarcinii adecvate, IOC este de asemenea nablyudalospadenie [931]. Se crede că hipotensiunea pe fondul regionarnogobloka optim suprima efedrina proporțională VO2 uvelichivayuschiysistemnye și DO2 [1228] (exprimat însă și temeri concentrațiile plasmatice otnositelnorosta pidokaina toxice pentru egalizarea fondul efedrinei [1011]). Compoziție relativ infuzionnoypodderzhki la unitatea centrală, în special, pe coloizi, nu unanimitate [1021, 1606].

Se arată că o hipotensiune accentuată mai des ca o complicație a EA vstrechaetsyau pacienții hipertensivi netratați, asocierea cu căderea IOC, chiar și la temperaturi joase (până la TH7) nivel de bloc [481]. Conform [1111] snizhenieMOK EA toracice ridicată datorată exclusiv snizheniemChSS- în care proporția este în creștere nu numai că CSR (picătură ugnetenieinotropizma prevalează asupra postsarcina), dar LVEDV (creștere conform diastolice domină snizheniemprednagruzki) și, eventual, CRM rămâne stabil. Pe fondul redus (până Th8-Th10) EA lidocaină, prin contrast, descrie dezvoltarea bradicardia, însoțită de o scădere atât EDV și LV CSR [798]. Posturalnyetesty arătat, totuși, că cronotropic reflex F.A. Bainbridge (1915 [259]) la modificări ale presiunii în atriul drept nu este tolkosohranyaetsya în mijlocul atât scăzut (în sus Th10) și ridicată (până la TH4) anestezia spinală, dar nu sedare inhibat [235].

Evident, diferența se explică prin rezervele IOC mobilizate dinamica raznitsav a temperaturii pielii a tălpii la pacienții mai tineri și ani starshe65 pe fondul anesteziei spinale: pacienții mai vârstnici, în plus, reduce nivelul de SBP a arătat o temperatură mai scăzută [755].

Video: Apărarea tezei copleșească KK

Realizarea acestei relații a determinat unii autori la rekomendatsiiumenshat doza de anestezic administrată în spațiul epidural, contra plata, oferind zadannoyprotyazhennosti unitate de senzori complet [283, 1500]. În această tendință a extins ratele EA proyavilassnizheniem recomandate de administrarea anestezicului [952]. Cu drugoystorony, depresie circulator, în special la pacienții vârstnici pot fi reduse prin evitarea unei doze bolus de anestezic, dar polzuyasego administrarea în trepte prin catetere epi sau subdural [570, 1277]. În [396] aceasta tehnica anesteziipovolila spinarii. exclude modificările hemodinamice, în timp ce în studiul [407], în schimb, nu prezintă diferențe semnificative în comparisonwith tradiționale. Dependența vitezei și gradul de anestezic local rasprostraneniyarastvora pluralitate trudnouchityvaemyh faktorovdelaet kakminimum monitorizare hemodinamica amănunțită necesar timp de 30 min după injectarea [419].

În contrast cu această tendință avem combinație de compromis opredelennoerasprostranenie de anestezie spinala si epidurala [123] și chiar o combinatie de anestezie spinala-epidurala și generală [552].

Compararea diferitelor anestezice locale au aratat ca efferents simpatic lidokainblokiruet meneepolno spațiu epidural decât bupivacaina și 2-clorprocaină [1456] și efectele padeniyaAD IOC și creștere sunt mai pronunțate în comparație cu bupivacaina cu ropivacaina [859].

Date interesante privind efectele EA datorate nivelelor plasmatice de mestnogoanestetika. Deci, sa dovedit că dinamica tensiunii arteriale și a ritmului cardiac korreliruetprezhde toate cu concentrațiile bupivacaină în plasmă [604] .La același timp, adăugarea de epinefrina bupivacainei la EA uvelichivalapadenie rotunde, creșterea IOC și să conducă la hipotensiune arterială mai severe [669, 860, 1310] - concentrației plasmatice maxime bupivakainapri a scăzut, iar timpul pentru a le atinge lungit [1310].

Utilizarea spinală sau epidurală de administrare a medicamentelor care nu sunt anestezice locale, de obicei duce la hemodinamica dramaticheskimizmeneniyam mai puțin [278, 279, 512, 714]. Se arată, totuși, că, în comparație cu soluțiile de anestezice locale epiduralnoevvedenie opiacee mai puțin eficiente la suprimarea hiperkinetic, catecolamine și răspunsurile nociceptive cortizol [472, 714] .Pokazano efect analgezic introdus prin otdelnostineostigmina subdurale și clonidină [766]. Combinația de neostigmină klonidinompozvolyaet neutralizează cu reducerea tensiunii arteriale și a CVP inerente anesteziei klonidinovoyregionarnoy [24, 664].

1,7. Hemodinamice preparate și metode criterii de selecție

Poate că, prima schemă de anestezie, in special orientirovannoyna proteja sistemul cardiovascular, a devenit tsentralnayaanalgeziya doze mari de opiacee menționate mai sus [15, 963, 964, 965, 1582, 1667] .Cu toate domeniul său de aplicare este limitat în principal cardio-anesteziologia, îngustat în continuare nevoie ventilyatsionnoypodderzhki lung [14].

La sfârșitul anilor 80 și începutul anilor 90. o serie de lucrări prodemonstrirovalsnizhenie perioperatorie ischemie și cazuri infarktamiokarda împotriva diferitelor variante de analgezie regională în comparație cu anestezie generală și analgezie postoperatorie sistemică [267, 334, 335, 454, 500, 618, 953, 1088, 1153, 1288, 1205, 1207 1267, 1645 și colab.]. Din punct de vedere fiziologic, se podkreplyalosdannymi că pe fondul nivelurilor gormonovstressa reacție circulatorii nociceptivi spinali, epidurale și kombinirovannoyanestezii, severitatea răspunsului metabolic și hemostaza giperkoagulyatsionnyysdvig sunt mai mici decât în ​​cazul diferitelor anestezie variantahobschey [123, 345, 491, 714, 834, 941 1190, 1374, 1375.1535] - a jucat un rol fapte dipatatsii arterelor coronare directe [874] și pentru a reduce suprafața de infarct miocardic experimental [1572] în conformitate cu EA ridicat. Creșterea a fost IOC osnovaniemdlya recomandarea de a utiliza o epidurala pe infuziikateholaminov fond la pacienții cu funcție ventriculară stângă redusă, [1365]. În interesul znachitelnoymere tehnicilor regionale și combinate diktovalsyafarmakoekonomiche