Care anestezic preferat sa o interventie chirurgicala pentru transplant de ficat

în creștere continuă a numărului de operații transplantatsiipecheni ortotopic (OTP), pe de o parte, și abundența diferitelor tehnici de anestezie anestetikovi, pe de altă parte, cu toate anestezistul ostrotoystavyat inainte de problema de selecție anestezic.

Urgența problema este exacerbată de faptul că operațiunile pripodobnyh de mortalitate, din păcate, rămâne încă ridicat.

În această lucrare nu am considerat anestezice sau ustarevshiemoralno (cloroform, și t. P.) sau cele care sunt catalizatori sunt în prezent de timp interes practic nesemnificativ din cauza malogorasprostraneniya lor (sevofluran, predion).

Scopul acestei lucrări, în primul rând pentru a identifica prakticheskuyuorientatsiyu in alegerea celor mai bune anestezice disponibile.

Preparatele utilizate în mod tradițional, am fost împărțiți în 3 grupe: anestezice neingalyatsionnyh, agenți de inhalare și medicamente care, de obicei, nu joacă un rol major și au vspomogatelnoeznachenie în anestezie.

această lucrare rezumă experiența materială a 20OTP anesteziei a Centrului Științific de Chirurgie, RAMS și datele otechestvennoyi literatura străină.

Cerințe specifice pentru operatie ideala anestetikuv transplant hepatic următor:

1. minim sau nici un efect toxic asupra gepatotsityi activitatea lor funcțională.

2. Lipsa metabolismului anestezic în ficat, care are vazhnoeznachenie la pacienții cu funcție hepatică compromisă, deoarece elimină necesitatea unui anestezist pentru a face popravkuna această situație este deosebit de important într-o perioadă când atât de nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. Anestezia nu trebuie să afecteze fluxul de sânge în venele hepatice portalnyhi.

4. Impact minim asupra sistemului cardiovascular, renal, deoarece acestea sunt adesea compromise din cauza patologiei de bază.

5. Anestezicul nu ar trebui să crească de bypass pulmonar, dezvoltat la pacienții cu afecțiuni hepatice cirotic în proces.

6. Encefalopatia hepatică existentă nu ar trebui să se agraveze.

În plus față de cele de mai sus rămâne în vigoare cerințe generale predyavlyaemyek anestezice moderne: maniabilitate, securitate pentru alții, toxicitate generală scăzută, hipoalergenic.

anestezice neingalyatsionnyh

Propofol (Diprivan)
Acest anestezic utilizat pe scară largă în străinătate, mai ales practica ambulatoriu, în cazul în care astăzi a devenit prioritetnympreparatom. Structura chimică a 2,6-Diprivan este diizopropilfenolom.Po proprietăți farmacologice Diprivan puternic gipnotiks efect intravenos rapid avansează. Efectul său este foarte scurtă durată-out anesteziei - cu efecte reziduale minime. acțiuni Predpololozhitelnymmehanizmom sunt membrane interacțiuni nespecifice slipidnymi. Diprivan este capabil să potențeze opresiune GABA-ergicheskoesinapticheskoe, ceea ce este tipic pentru majoritatea obschihanestetikov.

Evaluarea impactului asupra Diprivan hemodinamica, trebuie remarcat sleduyuschieeffekty:

• Reducerea presiunii arteriale medii (MAP) după vvedeniyadozy 2 mg / kg până la 16 mmHg după 5 min. după injectare.
• Ritmul cardiac scade cu 8%, cu o reducere a rezistenței periferice totale (GPT) cu 34%.
• Încetinirea ritmului cardiac poate să apară din cauza uglubleniyaanestezii și de a reduce impulsuri durere.
• Debitul cardiac (CO) este redus cu 15%. În dalneyshemrazvivaetsya depresie legată de doză a miocardului. Diprivan povyshaettolerantnost miocardului la aritmii provocat vvedeniemadrenalina.
• pătuțurile renale nu au fost modificate în mod semnificativ.
• Puțin (10%) se deteriorează pătuțurile hepatice. Odnakoeto însoțită de o scădere corespunzătoare a consumului kislorodagepatotsitami.

Diprivan nu provoacă o creștere a presiunii în pulmonare, vasoconstricția mozhetsnimat indusă de hipoxie, și promovează snizheniyuvnutrilegochnogo de by-pass.

Există o scădere dependentă de doză a fluxului sanguin cerebral, este sizbytkom compensata tkanyumozga reduce consumul de oxigen cu 22% și o scădere a absorbției de glucoză cu 36%. Imeyutsyasoobscheniya că Diprivan crește toleranța la hipoxie cerebrală decât seamănă cu efectul de barbiturice. În general, prin urmare, efectul CNS diprivanana pot fi evaluate ca fiind favorabile.

Diprivan este bine compatibil cu anestezice gaz, myshechnymirelaksantami, analgezice narcotice. El nu are suschestvennogovliyaniya eficiență mai studiat cardiovasculare si vazotropnyhpreparatov. Mai mult, Diprivan are proprietati antikonvulsantai este bronhodilatator ușoară.

Tabelul 1.
Influența Diprivan asupra calității inducției anesteziei.

Ketamina (Kalipsol)
anestezic unic în multe feluri, în special în felul său impactul asupra hemodinamicii și a SNC. Anesteziologicheskoypraktike folosit în 70-e. Prin activarea simpatic-adrenal capacitatea de a crește sistemyobladaet HR cu 30%, ritm cardiac 25-35%, udarnyyobem (SV) cu 40% și a tensiunii arteriale cu 20-35%. Ușor mai scăzută OPS.Pri acest lucru are un efect depresiv direct asupra miocardului care poate fi estimat în mod unic la pacienții cu circulație giperkineticheskimtipom hepatică.

metabolizarea medicamentelor are loc în ficat, prin urmare, vozmozhnakumulyatsiya. În plus, este depozitat in tesuturi. anestezice Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie și benzodiazepine încetinesc metabolismul, astfel încât efectul de ketamină este prelungit. La mult timp, pacientul mnogochasovoyinfuzii pot prezenta dezorientare, zamedlennyyvyhod din anestezie, depresie mentala postanesthesia prodolzhitelnostyudo 10 zile.

Sub influența ketamină îmbunătățește fluxul sanguin hepatic, dar vmestes aceste creșteri și necesitatea de a hepatocitelor în oxigen. a fost observată Odnakopryamogo hepatotoxicitate.

anestezic disociativă și ketamină halucinogen puternic nesmotryana creșterea fluxului sanguin cerebral îmbunătățește și mai mult neurocitelor potrebnostkisloroda și conduce la creșterea intracraniene davleniya.K avantaj incontestabil este prezența unego ketamină, spre deosebire de barbiturice și Diprivan analgeticheskogoeffekta puternic. Toate acestea, desigur, trebuie să fie luate în considerare atunci când anesteziiu pacienții cu encefalopatie hepatică.

Astfel, putem concluziona că ketamina poate fi ispolzovanpri scurt transplantul de ficat, cum ar fi komponentinduktsii sau momente în instabilitate hemodinamică odnakoprolongirovannoe infuzionale greu poate fi justificată.

barbiturice
Mecanismul de acțiune al barbituricelor este asociat cu formarea creierului efect inhibitor naretikulyarnuyu. Dintre toate anestezice metabolizmbarbituratov mai probabil este legat de ficat. În primul rând, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) este direct legată de polnotsennostyugepatotsitov funcțional. În al doilea rând, efectul de medicament are asociat tolkone fracție de proteină cu tiopental. În preparative 2/3 normală se leagă de albumină. Hipoproteinemie aceeași yavlyaetsyaodnoy a trăsăturilor caracteristice ale pacienților cu patologie pecheni.V În al treilea rând, efectul barbituricelor depinde puternic de pH-ul mediului, kotoryyu această categorie de pacienți pot varia foarte mult techeniioperatsii, ceea ce le face efectul maloprognoziruemym. În al patrulea rând, tiopental poate fi redus la numerele critice deja snizhennoeOPS, provocând accidentul vascular înainte de începerea operațiunilor pe anestezie etapeinduktsii.

În ciuda faptului că nu vliyaniyana adverse tiopental hepatice neimplicați, utilizarea acestui grup de medicamente nu este de dorit.

opioide
Acest grup de analgezice, utilizate în timpul anesteziei sau analgezice stselyu amplificare anestezic de bază, analgezic libokak component principal în combinație cu hipnotice ataraktikamii.

Mecanismul de acțiune al acestor analgezice se realizează prin opioidnyeretseptory care sunt suficient de bine înțelese în prezent.

Activitatea lor analgezică în mare măsură legată de proteinele plasmatice gradul svyazis. Morfina nu este larg răspândită din cauza zaego capacitatea de a ridica tonul tractului biliar. Prin morfină controlabilitatea prichinenizkoy și marea majoritate a agoniștilor antagonistovopiatnyh-receptori, de asemenea, nu sunt utilizate pe scară largă. Pentru poslednihk Pe lângă caracterizat prin așa-numitul plafon al activității analgezice, din care pentru că nu este întotdeauna posibil pentru a atinge gradul dorit de analgeziipri astfel de interventii traumatice, ceea ce este TNA. Poetomupredpochtenie în selectarea analgezic dat de multe ori traditsionnomufentanilu.

O promițătoare este utilizarea de sufentanil care silneefentanila de 5-10 ori și are un impact minim asupra parametrygemodinamiki. În ciuda mai bună manipulare alfentanil dacă onvryad poate fi recomandat pentru utilizare în astfel de operațiuni, deoarece acțiunea este dependentă de o funcție hepatică (y asociere procentuală alfentanilabolshy cu proteine ​​și mai mare procent de ficat metabolizmav). Din păcate, nu avem experiență personală de droguri primeneniyaetih.

metabolism Fentanilul are loc în principal în ficat, chtoobyazatelno să fie luate în considerare prin reducerea ratei de perfuzare începe bespechenochnogoperioda operații și creșterea fluxului sanguin său pentru a începe. toksicheskogodeystviya direct asupra hepatocitelor fentanil nu are.

Caracteristicile speciale ale fentanilului sunt perioddeystviya sale scurte, pe de o parte, și capacitatea de a depune cu zhirovyhtkanyah și cumulul, pe de altă parte.

Fentanilul are, în general, un efect redus asupra cardio-sosudistoysistemy. Aceste efecte sunt reduse la o încetinire slab effektui hinidinopodobnyh a ritmului cardiac. Într-o anumită măsură, scade tonusul venelor care mozhnorastsenivat în această situație, ca un efect favorabil. SnizhenieAD pot fi observate doar la tonusul simpatic ridicat și hipovolemie.

Astfel, opioide, în particular au fentanil shirokiepokazaniya pentru utilizare în OTP pentru inducție și inas o componentă majoră a analgezicelor pe podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepine
Benzodiazepinele sunt, de asemenea, anesteziruyuschimiveschestvami clasic, cu toate că în doze mari poate provoca o acțiune depresie soznaniya.Mehanizm este asociat cu un impact deosebit asupra benzodiazepinovyeretseptory situate în principal în creier. In posledniegody sintetizat sute de medicamente vyrazhennostyutogo sau alt efect inerente acestui grup ca întreg diferite. Când etombazisny diazepamul de droguri nu a pierdut valoarea și uspehomprimenyaetsya acesteia până în prezent.

Printre agentii nou apărute în special flunitrozepam (Rohypnolului) care are un efect puternic și lung hipnotic, și un midazolam medicament solubil în apă cu efect scurt controlabilitatea bun.

metabolism Benzodiazepinele are loc în ficat, în care dostatochnomedlenno și metaboliții posedă, de asemenea, o activitate similară, care, desigur, să fie luate în considerare în timpul anesteziei.

Impact negativ asupra fluxului sanguin portal îngrijite diazepamul. În literatura de specialitate, am găsit informații despre deystviietogo droguri daunatoare pentru hepatocite.

Influența asupra parametrilor hemodinamici este neglijabil. SnizhenieAD posibilă hipovolemie și creșterea simpaticheskomtonuse, tensiune nervoasă, care este similar cu efectul de fentanil.

In ultimii ani, a existat o căutare activă pentru compușii având receptori svoystvaantagonistov benzodiazepina. În Aneksat firmele noastre Centrul de testare prohodilklinicheskie de droguri (flyumazenil) "Roche"(Elveția). Necesitatea flumazenil sub astfel de operatsiyahvesma controversate, deoarece durata acțiunii medicamentului namnogomenshe benzodiazepinele durata circulației sanguine.

Nevoia de aplicare a benzodiazepinelor cauze sposobnostyuv lor stabiliza foarte mult în timpul anesteziei uvelichivayaee adâncime, date EEG, și reducând nevoia de alte efecte negative asupra anestetikahbez hemodinamica.

droperidol
Ne-ar considera nepotrivit pentru acest articol de by-pass vnimaniemtakoy de droguri este droperidol. Dintre toate cunoscute neyroleptikovon a câștigat doar cea mai puternica pozitie din anestezie continuă să le țină la zi. Atitudinea CNEM atunci când un transplant de ficat este ambiguu, deși am primenyaliego cu succes la OTP. Există, de asemenea, rapoarte de utilizarea cu succes droperidolapri operațiuni similare în alte proprietăți interne și externe bine cunoscute avtorami.Takie droperidol ca adrenoliticheskiyeffekt, îmbunătățirea circulației sanguine periferice, anestezice potentsirovaniedeystviya și analgezice, și de aceea snizhenieih dozare, nu se poate însă aprecia. Un rol ca pregătire igraetobschedostupnost, o mulțime de experiență de aplicare a acesteia și, în cele din urmă, un cost redus.

Pe de altă parte, capacitatea de a reduce tensiunea arteriala droperidol, de regulă, face imposibilă utilizarea în timpul perioadelor anhepatic și osobennopostbespechenochnyh. Prin urmare, principala aplicație droperidolimeet funcționarea timpurie, posibil ca o inducere componentă a anesteziei, pacienții cu o tendință către hipertensiune într-un mare și un mic cerc.

anestezice inhalatorii

protoxid de azot
Anestezic, cele mai utilizate pe scară largă în anesteziologicheskoypraktike internă. Până de curând, sa considerat a fi cel mai sigur, nu chutli un anestezic ideal.

Un singur punct de vedere asupra mecanismului de acțiune al N₂O nu există, dar noi încă tind să prefere opinia că punerea în aplicare a efectului narcotice osnovnymmehanizmom este receptorii de opioide vozdeystviecherez ale creierului si maduvei spinarii. N₂Una dintre ele este activ chimic, cu greu metaboliziruetsyav corpului, inclusiv ficatul.

descris recent progresivă kardiodepressivnyyeffekt directă N₂O, în special în concentrații mai mari de 50%. Darker, cu toate acestea, această situație este așteptată, în special pentru stimularea mediată prin profil patsientovkardiohirurgicheskogo ca depresiv vozdeystviekompensiruetsya a inimii prin neyronyspinnogo creierului. În general, efectul oxidului de azot asupra gemodinamikuneznachitelno și poate, în funcție de situația specifică, izmenyatsyana 10-15% în ambele direcții. Cel mai distinct oxid de azot kardiodepressivnyyeffekt este prezentat pe fondul opiacee.

Protoxidul de azot are capacitatea de a crește venos de presiune creșterea cheltuielilor ton venos, care poate negativ otrazitsyana magnitudinea pierderii de sânge intraoperator, așa cum este cunoscut, a chtoosnovu componenta sângerare venoasă hepatică. Modificări renale Pechenochnyyi fluxului sanguin proporțional cu debitul cardiac.

La utilizarea prelungită se dezvoltă categoria dlyadannoy extrem de nedorită a pacienților supresie a funcției măduvei osoase.

Capacitatea de a crește volumul de gaz închis și poate provoca vzdutiekishechnika, creșterea volumului de embolie de aer în timpul obhodnogoshuntirovaniya, adaugă, de asemenea, argumente primeneniyaetogo anestezic.

Pe scurt, putem concluziona că zakisiazota utilizarea în timpul OTP malozhelatelno utilizarea oricum nedopustimoee prelungită la înaltă kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo dezactiva cel puțin 30 minute. înainte de perioada obhodnogoshuntirovaniya și postperfusion.

halotan - Una dintre cele mai importante anestezice ispolzuemyyv in prezent in practica internă. Din nefericire, mnogochislennyedostoinstva lui (puternic de manipulare, excelent, o ieșire de intrare moale din anestezie, efect bronhodilatator, low-cost) contracarate complet buchet de efecte adverse hepatice vozdeystviyana. Printre acestea se numără în primul rând bine-cunoscut și ftorotanovyegepatity gepatonekroz, nici un răspuns clar doza otvremeni și cantități de halotan inhalat, așa cum au asociat autoallergennyyharakter în mare măsură, chiar și cu foarte halotan și metabolismul produktamiego. In plus, a redus volumul fluxului sanguin hepatic.

În acest sens, am să adere la anesteziologicheskogoposobiya tactici, care elimină complet utilizarea halotanului dazhena diferite stadii ale anesteziei.

Izofluran. Isofluran a fost sintetizat în 1963. acțiune Pomehanizmu se referă la o grupare polisinaptice astăzi ingibitorov.Na aproape toate punctele de vedere prevoskhoditostalnye anestezice similare. principalul dezavantaj mozhnoschitat cost ridicat. Dar costurile operaționale pot reduce timpii de vomne, folosind un circuit semi-închis (anestezie cu debit redus).

Tabelul 2.
Caracteristicile comparative ale anestezicelor de gaz.

Cei mai mulți autori neagă posibilitatea izoflyuranovogo gepatonekroz, dar a descris 45 de cazuri clinice în cazul în care bezopasnoststavitsya sub semnul întrebării. Este necesar să se constate că izofluranul biodegradatsiyau de 8 ori mai mică decât cea a halotan.

Debitul cardiac scăzut cu 8%, ritm cardiac și OPS sub vozdeystviemizoflyurana redusă într-o măsură mult mai mică decât în ​​ftorotanovomnarkoze. Isoflurane nu provoacă, de asemenea, o sensibilizare a miocardului INE provoacă dezvoltarea de aritmii. În unele cazuri, tahicardie sposobenvyzyvat izofluran.

Efectele hemodinamice ale izofluran și propofol se skhozhimezhdu în mare măsură. În mod specific studiul nostru a condus la concluzia că impactul negativ al OTP isofluran asupra hemodinamicii priodinakovo anestezie adecvată este mai puțin pronunțată decât cea a propofol.

Isoflurane este capabil atât de alți agenți anestezici de gaze și cauza umerennuyudepressiyu renale cu revenire rapidă la normal după okonchaniyaingalyatsii. Acest fenomen este cauzat de efectele hemodinamice izofluran: scăderea tensiunii arteriale și a îmbunătăți rinichi soprotivleniyav vasculare, precum și în legătură cu acțiunea nefrotoxic ioni de fluor, un produs al dezintegrării anestezic.

Izofluranul crește fluxul sanguin cerebral, reduce potrebleniekisloroda creierului cel mai sever (până la 50%), între toate creșterile anestetikovi presiunii intracraniene oarecum, dar meneechem Halothane. În orice caz, aceasta nu agrava encefalopatia hepatică condiție patsientas.

Izofluranul are efect respectarea pulmonare bronhodilyatiruyuschim sposobstvuetpovysheniyu, reduce presiunea din krugekrovoobrascheniya mică reducere de bypass pulmonar, care este de obicei crescută la pacienții cu stadiu final boleznipecheni.

De aceea, izofluranul este astăzi naiboleeoptimalnym agent de inhalare pentru menținerea anesteziei prioperatsiyah OTP.

CONCLUZIE

In acest studiu am evaluat cele mai comune anestezice izimeyuschihsya în ceea ce privește posibilitatea de a operațiunilor lor primeneniyapri transplant ortotopic de ficat. dezavantaje dostoinstvai Ținând cont de fiecare, se poate concluziona că optim segodnyashniyden este combinat anestezia cu ingalyatsieyizoflyurana bucla semiinchiderea în combinație cu nepreryvnoyinfuziey fentanil și doze mici de benzodiazepine. Pentru propofol induktsiitselesoobraznee cel mai bine aplicate sau (în funcție de situația otgemodinamicheskoy) ketamină în asociere cu fentanil.

Bibliografie

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan și soavt.Vvedenie în transplantul clinic, Moscova. - 1993.
2. NV Ozerov. Anestezic de management al rezektsiypecheni mari. Teză de doctorat. miere de albine. Științe, Moscova. - 1997.
3. VI Shumakov, IA Kozlov și colab. Transplantologie. Moscova, 1995.
4. Managementul Aggraval S. Anestezic în timpul transplantului transplantation.If hepatice. Gratuit. 1994, vol.26. - №1. - p. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anestezie și transplantul de organe, aW.B. Saunders companie. 1987.