Componentele moderne ale anesteziei generale la copii

AU Lekmanov, AI Saltanov

URL-

Conceptul modern al anesteziei generale bazate pe concepte în principal obrazomna, cum ar fi gradul de adecvare și komponentnostanestezii. Sub caracterul adecvat al anesteziei, ne referim nu numai la nivel sootvetstvieee natura, gravitatea și durata operatsionnoytravmy, dar cu menținerea cerințelor acesteia, în conformitate cu vozrastompatsienta, patologia concomitentă, starea inițială de severitate, are statut neurovegetative și așa mai departe. D. Astfel, adekvatnostanestezii furnizate de diferite de control komponentamianesteziologicheskogo beneficii. Principalele componente sovremennoyobschey anestezie implementa următoarele efecte: 1) psihicheskogovospriyatiya inhibare (hipnoza, sedare profundă) - 2) blocarea durerii (aferente) impulsuri (analgezie) - 3) inhibarea răspunsurilor vegetative (hiporeflexie) -4) off activitatea motorie (relaxare musculară ilimioplegiya).

Pentru a menține anestezia adecvată și de a efectua printsipmnogokomponentnosti în anesteziologie modernă ispolzuyutsyarazlichnye agenți farmacologici care corespund principalelor componente ale iliinym anesteziei - hipnotice, analgezice, relaxante musculare. Utilizarea acestor fonduri în anesteziologicheskomposobii prezintă principala cerință pentru medicamente - vozmozhnoblizkaya la o eficiență de 100%, deoarece lipsa efectului ilinedostatochnost poate duce la complicații grave.

În plus, farmacologia modernă permite proprietăți dopolnitelnyevazhnye de medicamente pentru anestezie generala. farmakokineticheskiesvoystva lor ar trebui să includă: distribuție liniară, perioadă de înjumătățire scurtă a medicamentului independent de organonezavisimaya eliminare clearance-ul funktsiyorganizma de droguri, de droguri otsutstviekumulyatsii în organism, metaboliți inactivi. Atunci când parametrii etomfarmakokineticheskie nu ar trebui să depindă de vârsta, greutatea și sexul pacientului.

De asemenea, este posibil să se izoleze proprietățile dorite farmakodinamikinovyh agenti anestezic: durata zozavisimaya pre- efectului, posibilitatea administrării prin perfuzie (care permite preparatele ispolzovatsovremennye în modul de titrare continuă) bystroevosstanovlenie, lipsa de interacțiune cu alte medicamente.

În acest sens, recent, a prezentat conceptul de așa-numitul"ideal" medicament farmacologic. Probabil preparat nevozmozhnosozdat satisface toate farmacocinetic și farmakodinamicheskimpozhelaniyam, dar această abordare sugerează tendințe de bază napravleniyai de farmacologie.

Pediatrii sunt bine cunoscute caracteristici ale corpului copilului, cum ar fi reducerea capacității de legare a proteinelor, a crescut obemraspredeleniya, reducerea proporției de grăsime și masa musculară care suschestvennoizmenyaet farmacocinetica și farmacodinamia mai sredstvdlya anestezie. În acest sens, doza inițială și intervalymezhdu Reintroducerea copii de multe ori în mod semnificativ otlichayutsyaot cei de la pacienții adulți. De asemenea, trebuie avut în vedere chtov pediatrică Anesteziologie majoritatea absolută a intervențiilor chirurgicale (inclusiv cel mai mult "mic") și diagnostic studii provoditsyav sub anestezie generala.

Mijloace de anestezie prin inhalare

Inhalarea (în literatura engleză - "volatil" (Volatile) a unui anestezic in vaporizatorul aparatului anestezic in timpul ventilyatsiipostupaet in alveolele, care este o suprafață bolee90m generală². Treptat presiune parțială (stress) este crescută anestezic si de plamani cu sînge se postupaetvo toate țesuturile. În același timp, în organe, cum ar fi creierul, ficatul, rinichii, tensiune cardiac anestezic este în creștere rapidă, stres uvelicheniyuego paralel in plamani. Dimpotrivă, în mușchi, iar tensiunea tesutului adipos special de anestezic creste foarte incet in spatele iznachitelno cresterea in plamani.

Unele rol în dezvoltarea anesteziei a ingalyatsionnogosredstva metabolismului în organism. Tabelul 1 prezintă proprietățile fizico-himicheskihsvoystvah mijloace de inhalare moderne. Deoarece metabolicheskayatransformatsiya sau scăzută (20% în halotan) sau foarte scăzut (în alte medicamente moderne), există o anumită cantitate vzaimosvyazmezhdu concentrație respirabile și atingerea concentrațiilor țesuturilor. Otnositsyatolko direct proporțional cu oxid de azot, care nu este metabolizat. Pentru ostalnyhanestetikov acest efect se manifestă doar la vdyhaemyhkontsentratsiyah foarte mare.

În mecanismul de distribuție și fază ulterioară absorbție razlichayut2. În prima inhalare pulmonară tensiune de fază anestetikapostepenno crește de la cailor respiratorii la alveolele pulmonare si capilare daleek. La terminarea alimentării anestezic protsessidet înapoi. Performanța optimă a dyhaniyasposobstvuyut externe accelerată de saturație a organismului și prepyatstvuyutemu lor violare. Faza circulatorie se produce anestetikakrovyu absorbția și transferul acesteia către țesuturi.

Între timp, profunzimea anesteziei este în mare măsură dependentă de creierul său napryazheniyav. La rândul său, este conectat cu anestezic tensiune vkrovi. Tension în sânge într-o anumită măsură anesteziei svyazanos parametri fiziologici, cum ar fi alveolyarnoyventilyatsii volum (faza pulmonară) și debitul cardiac al pacientului, de ventilatie alveolar, astfel chtosnizhenie, sau o creștere a perioadei de inducție cardiace vybrosaudlinyaet. Schimbarea inversă a acestor indicatori, de exemplu, o scădere bruscă a debitului cardiac în stare de șoc soprovozhdaetsyaochen adâncire rapidă a anesteziei, ceea ce poate duce la opasnymposledstviyam în legătură cu o supradoză de anestezic. La ieșirea iznarkoza o importanță deosebită este cantitatea scăzută de ventilație alveolar, ceea ce conduce la o alungire considerabilă a perioadei.

solubilitate influență și mai mare anestezic krovi- în așa-numitul coeficient de solubilitate Ostwald. După cum vidnoiz prezentat date (tabelul 1), solubilitatea sau mijloace ingalyatsionnoyanestezii joase (dezflyuran, sevofluran, protoxidul de azot), ilivysokaya (halotan, izofluran, enfluran). In contrast, putin folosit astazi dietil eter, metoxifluran, cloroformul, tricloretilena au o solubilitate foarte ridicată.

Tabelul 1 Proprietățile fizico-chimice ale anestezicelor volatile

Tabelul 2 Caracteristicile agenților inhalatori

Cu cât solubilitatea anestezicului în sânge, cu atât mai mult vremenitrebuetsya pentru a ajunge la echilibru. De aceea, atunci când anestezice ispolzovaniivysokorastvorimyh atunci cand este administrat in ispolzuyutkontsentratsii anestezie, evident, mai mare decât cea necesară pentru sostoyaniyaanestezii dezvoltare, și după atingerea adâncimii dorite este redusă vdyhaemuyukontsentratsiyu. Acest lucru nu este necesar pentru solubilitate redusă de anestezice.

solubilitate ridicată a anestezicului cu pronuntat actiune inertsieyego legate asupra creierului, astfel încât schimbarea de inhalat kontsentratsiisoprovozhdaetsya tensiunea sa întârziat în ceea ce privește timpul de schimbare anestetikav creier, spre deosebire de medicamente cu solubilitate scăzută este însoțită de o modificare a concentrației de care stresul practic mgnovennymsdvigom în creier. Prin urmare, utilizarea nizkorastvorimyhanestetikov permite anestezist este mai ușor de controlat și care se schimbă rapid profunzimea anesteziei. Prin urmare, atunci când producția iznarkoza acest proces are loc mai rapid atunci când se utilizează malorastvorimyhanestetikov.

potenta Anestezic făcut otsenivatvelichinoy anestezic de inhalare concentrației minime alveolare (MAC), adică toyminimalnoy exhalat concentrația de anestezic, care este de 50% dintre pacienți inhibă complet răspunsul motorului standartnyybolevoy la stimuli. In anestezice moderne, anestezice în principal ispolzuyutgalogensoderzhaschie că forța anesteticheskogopotentsiala lor pot fi clasificate în funcție de MAC (Tabel 1) DESC: halotan, izofluranul, enfluran / dezflyuran.S sevofluran și oxid de azot nu se poate realiza MAC, deci ispolzuetsyalish ca o componentă a anesteziei.

In Anesteziologie pediatrie din ce folosind nereversivnyykontur, care are o serie de deficiențe în comparație cu reversibile, în special, pierderea unui căldură bolnav, care funcționează poluarea aerului, un consum ridicat de gaze anestezice. In ultimii ani, datorită anesteziei și generarea poyavleniemnovogo echipament respirator vsebolee de monitorizare utilizate pe scară largă metoda începe inversarea konturapo anestezie cu debit redus de sistem (anestezie cu debit scăzut). Obschiygazotok astfel se ridică la mai puțin de 1 l / min.

Tabelul 2 prezintă date privind efectul anestezicelor halogen folosite astăzi în Rusia, pentru unii parametri, cum ar gomeostaza.Otmetim calitatea lor comună ca efect cardiodepressivny, sporind puterea antidepolarizant musculare relaksantovi creșterea presiunii intracraniene. Nu trebuie să uităm takompotentsialno periculoase, deși destul de rar ca anestezice galogensoderzhaschihingalyatsionnyh provoca zlokachestvennoygipertermii. La copii, este mult mai probabil să se dezvolte (1 caz la 15,000-50,000) decât la adulți (1 caz la 50.000-100.000 pacienți). hipertermie simptomamzlokachestvennoy periculoase se referă aspectul rigiditate skeletnoymuskulatury paralel cu progresivă creștere temperaturytela după inhalarea de anestezice volatile.

În cele din urmă, un dezavantaj foarte semnificativ de inhalat anestetikovyavlyaetsya impactul negativ al acestora asupra personalului de operare dovedit, în special medicii și surorile anestezisti-anectezistok.

În structura anesteziei generale la copii inhalanți ispolzuyutsyaznachitelno mai frecvent decât la adulți. Acest lucru se datorează prezhdevsego cu utilizarea pe scară largă a anesteziei masca la copii. In anestezie Naiboleepopulyarnym rus este halotan (halotan) kotoryyobychno utilizat în combinație cu oxid de azot. Mult mai rar, din păcate - enfluran și isofluran. Noi anestetikidezflyuran inhalatori și sevofluran în Rusia nu este utilizat.

Trebuie remarcat faptul că anestezicul de inhalare potenta anestetikovv depinde in mare masura de varsta (credea MAKsnizhaetsya odată cu creșterea vârstei). La copii, in special sugari, MAC de anestezice inhalatorii este semnificativ mai mare decât cea a vzroslyhpatsientov. Pentru a menține aceeași adâncime de anestezie în grudnyhdetey necesită aproximativ 30% creștere kontsentratsiianestetika, comparativ cu pacienții adulți. Motive etogodo Data rămâne neclară.

Caracteristici ale copilăriei sunt, de asemenea, mai bystroepotreblenie și distribuția de anestezice volatile la adulți copii sravneniiso. Acest lucru se poate datora unei creșteri anestezic alveolyarnoykontsentratsii rapidă la copii, din cauza ridicat de ventilație alveolară otnosheniyamezhdu și emkostyu.Takzhe rezidual funcțional este setat indicele cardiac ridicat și vysokayaego proporția relativă a fluxului sanguin cerebral. Aceasta conduce la faptul că Udet introducerea anesteziei, și în afara ei, toate celelalte lucruri fiind egale usloviyahproiskhodit mai rapid decât adulții. În același timp, kardiodepres intensitate efecte de dezvoltare, eventual, ochenbystroe, în special la sugari.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - pentru rasprostranennyyna astăzi anestezic în Rusia. Seboy prozrachnuyuzhidkost este un miros dulce ("mirosul de mere stricate") Hranitsyav flacoane întunecate. vaporii săi nu se aprinde și exploda.

Halothane la copii cauzează pierderea progresivă a conștienței (în minute techenie1-2), nu irita membranele mucoase ale putey.Pri respirator creșterea suplimentară a expunerii și kontsentratsiido respirabilă aproximativ 2,4-4% în decurs de 3-4 minute de la începerea inhalării apare conștienței polnayapoterya. Halothane analgeticheskimisvoystvami are relativ scăzută, astfel încât este de obicei combinat cu analgezice oxid ilinarkoticheskimi azot. Halothane are bronholitichesimdeystviem distincte care pot fi asociate cu beta-adrenergici efecte de stimulare asupra cAMP și, prin urmare, cu relaxarea myshtsbronhiol netede. În acest sens, el poate fi deosebit de util în astm deteys. Cu toate acestea, efectul asupra dyhanie- halotan reduce volumul mareelor ​​și crește frecvența respiratorie, vyzyvaetzaderzhku dioxid de carbon. Copiii, cu excepția copiilor, meneechuvstvitelny a efectului inhibitor al medicamentului pe respirație.

Halothane este diferit de alte anestezice halogenate prin aceea că ea crește dramatic sensibilitatea la catecolamine exogene, însă introducerea lor în timpul protivopokazano.Takzhe anesteziei cu halotan are acțiune cardiodepressivny (inhibă infarctul inotropnuyusposobnost), în special în concentrații mari, snizhaetperifericheskoe rezistenței vasculare și davlenie.Galotan sângelui crește semnificativ fluxul sanguin cerebral și nu poate bytrekomendovan la copii cu creșterea presiunii intracraniene.

metabolism Halothane are loc în ficat, rezultând obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid și triflyuoroatsetilovayakislota hlorobromdiflyuoroetilen. Acești metaboliți în trei săptămâni, în medie, corpul vyvodyatsyaiz. Este cunoscut faptul că halotan poate provoca hepatita halotan de dezvoltare taknazyvaemogo, deși testele la hepatita identifitsirovatvoznikshy exact ca halotan pana cand rata suschestvuet.Ego la adulți este de aproximativ 1:30 000. deteysoobscheniya de redki.Tem halotanului de dezvoltare hepatită foarte puțin, utilizarea halotan nu poate fi copii rekomendovanou cu boli hepatice.

Enfluran (Atran) - deoarece solubilitatea în sângele / gaznemnogo mai mică decât cea de inducție halotan și din proiskhodyatchut anestezie mai repede. Ea posedă proprietăți analgezice. Depressivnoedeystvie respirației exprimat. efect Cardiodepressivny Etranavyrazhen este chiar mai mare decât cea a halotan, dar este de 3 ori mai puțin crește sensibilitatea la catecolamine și exogen poetomumozhet fi utilizat la copiii care au primit epinefrina (adrenalina) prin expunere reflexe .Tahikardiya Ethran datorită cerebrale baroretseptorov.Etran creșteri pătuțurile și a presiunii intracraniene , efectul acțiunii miorelaxante antidepolarizanți peste ceea ce halotan

Datele privind hepatotoxicitate Etra diferă puțin de la halotan takovyhpri. Au fost raportate cazuri de metabolitovEtrana nefrotoxicitatea la pacienții adulți datorită concentrației crescută a ionilor neorganicheskihfluoridnyh prin expunerea prelungită a medicamentului, nu poetomuon recomandat pentru anestezie prelungita la copii cu narusheniemfunktsii rinichi.

Când concentrația de Ethran de mai mult de 2,5% în EEG a detectat activitate spaykiepileptiformnoy care crește odată cu scăderea hipocapnia cu hipercapnie, deși clinic la nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) a găsit antiepileptiformnaya aktivnost.V, prin urmare, epilepsie la copii cu concentrații mari de Etranadolzhny fi utilizat cu precauție.

Isoflurane - mult mai puțin solubilă decât etran- metabolizeaza okolo0,2% din medicament, astfel încât anestezie cu izofluran este mai controlabil, iar inducerea și recuperarea mai rapidă decât cea a halotan. acțiune Obladaetanalgeticheskim. Spre deosebire de halotan și isofluran Ethran afectează semnificativ miocard, dar atunci când dozele mari kardiodepressiya pot fi observate. Presiune izofluranul snizhaetarterialnoe din cauza vasodilatație și ușor uvelichivaetchastotu ritmului cardiac baroretseptorovv datorită răspunsului reflex la vasodilatație. Nu sensibiliza miocardul la kateholaminam.Menshe decât halotan și ETRAN, aceasta afectează creierul perfuzie și vnutricherepnoedavlenie. Dezavantajele uvelicheniepri de inducție productiv isofluran secreției tractului respirator ar trebui să includă tuse destul de frecvente (20%) cazuri de laringospasmul în detey.Poetomu au recomandări privind efectuarea de inducție la copii cu pomoschyugalotana cu trecerea ulterioară la isofluran.

Dezflyuran și sevofluran - anestezice inhalatorii poslednegopokoleniya.

Metabolism dezflyurana minimal, potenta nu este mare (IAC - 6-7,2%), la un raport de sânge / gaz foarte scăzut. Folosindu-l în deteypokazalo că la inducție, el aproape 100% dintre copii dă excitație frecvente cazuri laringospasm. Operațiunea continuă inhalare dezflyuranaochen lin sub gemodinamiki.Preparat extrem de stabil eliminat foarte rapid, astfel încât recuperarea zanimaetokolo 9 minute (în timpul anesteziei cu halotan - 19 minute).

Sevofluranul este practic non-iritant pentru inhalare plăcută putii respiratorii superioare. Timpul de inducție a fost semnificativ mai scurt decât enfluran priispolzovanii și de 1,5-2 ori decât halotan. halotan Eliminiruetsyasevoflyuran mai rapid, dar dezflyurana mai lent. Sevoflyuranslegka reduce presiunea arterială sistemică și, practic, nevliyaet asupra frecvenței cardiace. Efectul sevofluran, dezflyurana pentru pătuțurile și de culoare kaki presiunii intracraniene analogichnoizoflyuranu cerebrală. Cu toate acestea, concentrația plasmatică a fluorurii crește ionovzametno sevoflyuranovoy după anestezie, decât este posibil în svyazis efect nefrotoxic. Kachestvompreparata Un alt dezavantaj este că nu este stabil în prezența natronnoyizvesti, ceea ce complică aplicare inversarea circuitului.

Astfel, astăzi, vorbind despre "În mod ideal," sredstvedlya anestezie prin inhalare la copii, se poate spune că pentru a închide sevofluran takovomunaibolee pentru inducerea anesteziei și dezflyurandlya întreținerea și restaurarea acestuia.

Protoxidul de azot - gaz incolor mai greu decât aerul, cu un gust dulce zapahomi tipic, nu exploziv, dar sprijină gorenie.Postavlyaetsya în formă lichidă în butelii, astfel încât 1 kg de forme lichide zakisiazota 500 litri de gaz. Organismul nu metaboliza. proprietăți analgezice Obladaetneplohimi, dar anestezic foarte slab este, prin urmare, utilizat ca o anestezie prin inhalare component ilivmeste cu medicamente intravenoase. Kontsentratsiyahne utilizat într-un 3: 1 în ceea ce privește oxigenul (dezvoltarea kontsentratsiichrevaty mai mare de hipoxemie). efect depresia cardiace și respiratorii pe paturile cerebrale sunt minime. Dezavantajele includ necesitatea zakisiazota reduce fraktsiikisloroda respirabilă (FiO2). În plus, este de multe ori mai solubil decât azotul, care este principala structură komnponentom vozduhav spații înguste ale corpului. Prin urmare, atunci când zakisazota inducție poate provoca o deplasare foarte rapidă a azotului, și în această cauză svyazis marcat distensiei intestinale, uvelichenievrozhdennoy emfizem pulmonar ascuțit sau pneumotorax creștere. Poetomupri primul inducție produc denitrogenizaatsiyus prin inhalarea de oxigen 100% printr-o mască în min techenie4-5, și apoi să înceapă inhalarea de protoxid de azot. In schimb, la sfârșitul anesteziei după încetarea inhalării onaprodolzhaet oxidului de azot în conformitate cu legile difuziei vremyapostupat determinate din sange in plamani. În acest sens, este imediat perehoditna respira aer atmosferic, iar în decurs de 4-5 minute davatbolnomu oxigen.

În plus, expunerea prelungită de oxid de azot poate privestik mielodepression dezvoltare și agranulocitoză. S-a constatat că, chiar concentrații urme de oxid de azot este oxidat vitaminV12, lipsa de care reduce activitatea metionină necesare pentru sinteza ADN-ului. US Public Health Service si bolshinstvastran Europa a introdus praguri de azot kontsentratsiizakisi admisibil în aerul din interior (25-100 ppm), depășind personal medical kotoryhvredny.

Oxigenul - este o parte integrantă a oricărei inhalare anestezii.Vmeste, în același timp, astăzi este bine cunoscut faptul că duce la efecte giperoksigenatsiyamozhet patologice. În CNS, aceasta duce la narusheniyutermoregulyatsii și funcțiile mentale, tulburări convulsivă. Vlegkuyu hiperoxiei provoacă o inflamație a membranei mucoase și distrugerea dyhatelnyhputey agentului tensioactiv. Deosebit de periculoase pentru a utiliza 100% oxigen la copiii prematuri, care au o legătură cu etimvoznikaet ateroscleroza, ceea ce duce la orbire. Se crede că acești copii este asociat cu retina sosudovnezreloy vasoconstricție ascuțite la concentrații mari de oxigen. Administrarea numai posle44 săptămâni de gestație hiperoxiei nu duce la un spasm al vaselor de setchatki.Poetomu acestor copii este contraindicat de kontsentratsiykisloroda mare! Dacă este necesar, trebuie monitorizate concentrațiile podacheykisloroda însoțite de tensiune arterială kislorodaarterialnoy (PaO2) mai mică de 80-85 mm Hg. Ubolee copiii mai mari cu risc grav de hipoxie este necesară pentru vozmozhnostiizbegat concentrația de oxigen de 100%, cu toate că în stațiunea sluchayahmozhno extremă la inhalarea acestuia nu este mai mult de o zi. Concentrare kislorodavo amestecuri respirabile până la 40% pot fi utilizate pentru neskolkihsutok.