Realizarea epiduralnoyanestezii.

Anestezia epidurală și, în particular, anestezia prodlennayaepiduralnaya (PEA) - una dintre cele mai eficiente metodikborby cu durerea celor care sunt disponibile metoda anesteziologa.Danny anesteziei poate fi modificat raznoobraznymiputyami, ceea ce face posibilă utilizarea într-o varietate de klinicheskihsluchayah. In ultimul deceniu, practicat pe scară largă metodikavvedeniya narcotice în forma epidurala monorastvorov spațiu analgetikovv sau în combinație cu anestezice locale (AI), care a extins capacitățile metodei. Imediat ea epiduralnayablokada poate oferi analgezie și udovletvoritelnyeusloviya totale pentru intervenție chirurgicală în majoritatea raznoobraznyhoperatsiyah sub nivelul diafragmei. În cazurile în care este necesar să se deconecteze conștiința provestioperatsiyu pacientului, de obicei, mai întâi blocada provodyatepiduralnuyu, adăugându-l în viitor, în timp ce pacientul într-o stare de „sotsialnogosna“ suprafață obscheyanesteziey-. Atunci când se efectuează doar una din anestezie epidurala nu este obespechivaetudovletvoritelnyh condițiile pentru efectuarea intervenției chirurgicale, așa cum se întâmplă în chirurgia toracică și operații la stomac, aceasta se realizează pe fondul anesteziei generale, care permite intervenția osuschestvlyathirurgicheskuyu sub suprafața anesteziei generale, pentru a reduce impactul traumei chirurgicale stresor. Vypolnenieodnoy doar o epidurala poate oferi analgeziyubez pierderea cunoștinței și cu cel mai mic bloc cu motor pronunțat, permițând astfel patsietu ajuta la efectuarea operațiunii, care este un mod ideal de analgezie în timpul travaliului și vlagalischnomrodorazreshenii. Epidurală poate borotsyas cu succes postoperatorie acută sau durere posttraumatică, hronicheskoybolyu și durere la pacienții cu novoobrazovaniyami.V malign acest capitol se va lua în considerare anestezia aplicarea metodaepiduralnoy în chirurgie și pentru a combate durerea în timpul vremyarodov.

Epidurala poate duce la efecte secundare vozniknoveniyuopredelennyh care pot fi znachitelnyyrisk pentru pacient, atunci când nu este recunoscută prompt și lechatsya.Primenenie această metodă este, cu toate acestea, și alte metode de anestezie, presupune îndeplinirea anumitor cerințe bezopasnosti.V pacient preoperator trebuie examinate anestezist, în cursul căreia acesta din urmă colectează date complete privind, studii istoriibolezni și date de cercetare despre proizvoditpolnoe fizică studiu de pacient. În cazul în care anestezia provoditsyabez participarea directă a unui anestezist (de exemplu, timpul de livrare), observația aproape constantă de pacienți ar trebui să osuschestvlyatsyaopytnym asistente medicale. În orice alte cazuri, cu câteva excepții, anestezistul nu face acest lucru, peredavayasvoego pacient la scurt timp după începerea anesteziei sub nablyudenieneanesteziologicheskogo personalului. Toți pacienții care au budetprovoditsya bloc epidural prelungit, este necesar să se obespechitdostup vene, folosind catetere 18G sau mai mare, conectarea acestora la pompa de perfuzie sau prin închiderea acestora, utilizând „blocare heparină.“ La pacienții obstetrică după gestație 15nedeli matkis a avut loc în mod obligatoriu de compensare pentru a preveni comprimarea venei cave inferioare și bryushnoyaorty. În plus față de monitorizarea de rutină a indicatorilor de tensiunii arteriale, frecvența pulsului și saturație, este necesar să se efectueze incidența postoyannyymonitoring de contracții ale frecvenței cardiace fetale și uterin pentru a monitoriza, folosind fie sistem de urmărire electronică, sau moașa horoshopodgotovlennuyu. Pacienții care merg la chirurgie, trebuyutprovedeniya de monitorizare în măsura în care dictează haraktertogo sau alte intervenții chirurgicale. Toate monitoriruyuschiesyaparametry trebuie să fie documentate în scris posleduyuschimzaneseniem în istorie.

Conform practicii curente, toți pacienții înainte de epidurala nachalomprodlennoy efectuate pentru 15-30 perfuzie minutvnutrivennuyu mnogokomponentnogosolevogo 1-2 litri de soluție echilibrată (SSR) sau 0,9% hipotensiune salină tselyupreduprezhdeniya. Cel mai recent, această doctrină a fost revizuită, deoarece sa demonstrat că o astfel de infuzie rapidă nu este osobennoeffektivna la pacienții care nu au un deficit de fluid. Takoevnutrivennoe introducerea de pacienți SSR 1 litru da naștere înainte de „epidurala în timpul nașterii“ nachalomnizkoy (nivel senzorial al T10) nu are nici un efect asupra incidenței hipotensiunii arteriale care duce la neprodolzhitelnomusnizheniyu capacitatea contractilă a uterului au propria lor rozhayuschihzhenschin. Cu toate acestea, vom continua să dețină predvaritelnuyugidratatsiyu rapid cu 1-2 litri pacienți SSR kotorymbudet deținute bloc epidural ridicată. Primenyayuschiesyadlya soluții astfel de pre-hidratare nu conțin glucoză deoarece provoacă o creștere considerabilă în sânge sahariană concentrare, ceea ce nu poate duce decât la noi au crescut diureza la dezvoltarea acidozei metabolice. Sa demonstrat că bystrayainfuziya soluție de glucoză 5% da pacientii nastere duce la copilul nou-născut și metabolică reaktivnoygipoglikemii acidoza razvitiyuu prin 2 ore de la naștere, și, de asemenea, crește veroyatnostvozniknoveniya icter. In general, rata pacienților introducere glyukozyberemennym nu trebuie să depășească 5 g / h sau mai mic. Prisostoyaniyah, însoțită de o scădere a osmolarității plasmei, care, de exemplu, observată la pacienții tratați cu oxitocină la stimulyatsiirodovoy activității sau tocolitice (reducerea activităților generice) medicamente (ritodrina, terbutalina), precum și pre-eclampsie, ținând pregidratatsii rapid contraindicată, ca etomozhet duce la edem plămâni.

Situația în care pacientul este blocul epidural vypolneniiprodlennoy, are un efect redus asupra nivelului de anestezii.V sluchayah- complexe, de exemplu, la pacienții cu obezitate, scolioză, orietirami anatomice obscure - este recomandabil să se efectueze epiduralnuyublokadu în poziția așezat pacientului cu un înclinat spre înainte tulovischemi spatele arcuit că Acesta vă permite să identificați mai ușor mezhpozvonochnyepromezhutki. Când nu se poate mezhpozvonochnyepromezhutki în mod clar palpabil, urmărind o linie care leagă sus oasele ostipodvzdoshnyh din spate. Această linie traversează de obicei pozvonochnogostolba de proiecție la nivelul apofizei spinoase a patra vertebre lombare, este situat în partea de sus a L3-L4 spațiu intervertebral, de jos-promezhutokL4-L5. În ciuda faptului că obținerea epidurala prostranstvomozhno Interspinous prin orice spațiu liber și prin sacralis hiatus (acces caudală epidurală), de obicei cea mai simplă vypolnitpunktsiyu la intervale de L3-4 sau L4-5, din moment ce aceste promezhutkiyavlyayutsya cel mai larg, și spațiul epidural la maxim de etomurovne lățime (5 mm). Atunci când este posibil, staraytesprovodit puncție spațiul epidural în linia mediană, așa cum, din nou, în această proiecție, reprezintă cea mai largă și mai dense fascicule, ceea ce permite o simt mai bine atunci când promovarea utratusoprotivleniya ac. Odată cu răspândirea pobokam liniei mediane spațiul epidural îngustarea rapid, iar numărul venelor epidurale crește dramatic. snachalanahodyat De obicei spațiul intervertebral, în care osuschestvitpunktsiyu doresc și străpunge pielea și țesutul subcutanat folosind subțire 2-2.5- inch dimensiune a acului 20 sau 22 G. Pentru a reduce bolevyhoschuscheny utilizat diluat alkalinizirovanny soluție mestnogoanestetika (AI), de exemplu 0,5-1% soluție de lidocaină. Ostorozhnovypolnennaya infiltrare abundenta permite epiduralnuyublokadu si fara durere, cu disconfort minim pentru pacient, chiar dacă cele rele sunt definite de repere anatomice. Nu cheltuieli nikakoyneobhodimosti pronunțată sedare a pacientului, în plus, nu este de dorit, deoarece aceasta poate masca simptomele neprednamerennogosubarahnoidalnogo de administrare, precum și alte probleme.

Plasarea cateterului poate fi necesar să torakalnomurovne în timpul intervenției chirurgicale toracice, punerea în aplicare a care, în toate cazurile, necesita anestezie generala. Mai întunecat mai înțelept să nu mai puțin punktirovat epidurală nivelul spațiului natorakalnom al acelor specialiști care nu au dostatochnogoopyta pentru puncția la nivelul coloanei vertebrale lombare. În ciuda NATO că realizarea analgezia la nivel toracic, cu cateterul lyumbarnomstoyanii impune introducerea unor cantități mari de anestezic local este plasat astfel încât la nivel lombar, cateterul poate obespechiteffektivnuyu bloc senzorial al dermatoame toracice.

Dacă sunteți în imposibilitatea de a efectua cateterul ar trebui să ia în considerare următoarele cauze posibile. Mozhetnahoditsya vârful acului nu este în epidural spațiu poate upiratsyav Dura, venă sau nervoase rădăcină. Poprobuytenemnogo trage acul în sine (se poate odihni pe mozgovuyuobolochku solide), și doar apoi în avans cateterul înainte. Prodvizheniekatetera efectuate în timpul unei inhalare profundă de către pacient, astfel, a căzut jos takkak venele epidurale apare mater kollabirovanietverdoy. Puteți încerca, de asemenea, un pic de napravitiglu craniană, care permite sa avanseze un cateter in epiduralnoeprostranstvo un unghi mai ascuțit. Bolus 3-5 mlfiziologicheskogo soluție sau soluție de anestezic malopomogaet cateter avansarea locală. Nu utilizați niciodată cateter sostiletom, deoarece utilizarea acestuia duce adesea la perforatsiitverdoy mater, de la intrarea în recipient și cateterul, în general, la nepravilnomupolozheniyu. Niciodată nu elimina forțat ac punctie cateterism pentru spațiul epidural, și nu la toate pytaytesvynut sale atunci când vârful cateterului a trecut dincolo de konchikaigly, deoarece poate să apară porțiune din plumb cateter.

Dupa plasarea vtom cateter trebuie să se asigure că acesta este într-adevăr în spațiul epidural, și nu se află în interiorul vasului sau subarahnoidiană. Acesta luchshevsego verifica atunci când pacientul se află într-o stare bodrstvovaniya.Hotya există mai multe moduri de a efectua o „doză test de“ anestezic aproape lyuboymestny poate servi ca un marker excelent. pozvolyayuschimdostoverno determina locația cateterului. Pentru a fi uverennymv că MA este furnizat nu în spațiul subarahnoidian, snachalasleduet introduce o mică doză de anestezic local, care este mai puțin supusă mai întunecat subarahnoidian blocada kateterabystro locație provoacă un număr mare de segmente, și kotorayasostavlyaet 40-60 mg de lidocaină, bupivacaină 8-10 mg dlya2-clorprocaină 60-100 mg. La această doză în miligrame importante, volumul injectat Ane MA. Așteptați 3-5 minute, doar atunci prodolzhayteinektsiyu, în timp ce observând dacă semnele au apărut, administrarea subarahnoidiană harakternyedlya. Aceste măsuri de precauție oferă puține, în cazul în care deja există o blocadă ridicată și masivă. Acest sluchaesleduet de mai multe ori, la intervale de 2-3 minute pentru a introduce nebolshiedozy MA, vizionarea în același timp, în cazul în care nu sa extins zona de direcție vkranialnom anestezie și nu a afectat dacă este membrele superioare.

În plus, trebuie să fie sigur că nu cherezkateter MA injectat intravascular. Poate fi adăugat la 15 ug de adrenalina rastvoruMA ca „marker de“, în mod tipic la vnutrisosudistomvvedenii acest lucru duce la o creștere a frecvenței cardiace sokrascheniybolee mult de 30 de bătăi pe minut în 15 secunde. Cu toate acestea rata pulsului takoeuvelichenie este trebuetpostoyannogo bystroprehodyaschim și monitorizarea ritmului cardiac patsientapri ECG sau pulsoximetrie. Această metodă nu este vsegdayavlyaetsya de încredere în practica obstetrică, în special în vremyarodov, deoarece poate contribui la inima schimbarea chastotysokrascheny mamei rapidă a lui. Injectarea intravenoasă a 15 ug adrenalinaprivodit la dezvoltarea și alte semne și simptome, cum ar kaknervnoe excitație palid ten, dureri de cap, parestezii, dureri în piept, care crește în mod semnificativ acuratețea provodimogotesta. O altă modalitate de a elimina cateter vnutrisosudistoeraspolozhenie este o lidocaina rapidă bolus de 100 mg sau 2-cloroprocaină. Semne si simptome ale unor astfel de doze vnutrisosudistomvvedenii nontoxice de AI sunt prezentate urechi poyavleniemzvona, gust metalic în gură, o senzație de furnicături în jurul gurii onemeniyai, excitare nervoasă și obschegonedomoganiya sentiment. Din păcate, utilizarea 2-clorprocaină pentru provedeniyapodobnogo de test, așa cum a fost demonstrat de a reduce injecțiile effektivnostposleduyuschih în epidurale spațiu amidic MA imorfina, chiar dacă acestea sunt administrate în doze mari (Table1). Alte metode de „doză test“ pentru a exclude vnutrisosudistogoraspolozheniya cateter constau în utilizarea de izoproterenol sau 1 ml de aer, urmată de monitorizarea inimii sunete metoduDopplera.

Alte metode pentru a se asigura că administrația nu este în prostranstvoi subarachnoid nu în interiorul containerului, includ: 1) A aspiratsionnoyproby înainte, în timpul și după fiecare inektsii- 2) vvedenieMA încet, la o rată care să nu depășească 1 ml în 3 secunde - 3) MA fraktsionnoevvedenie, care presupune o netoksicheskoydozy inițială de injecție (de exemplu, 0,3 mg / kg bupivacaina, 1 mg / kg lidocaină sau 1,5mg / kg 2-clorprocaină) urmată de perioada de 3 minute, urmată de o soluție de administrare ozhidaniyapered. Aceste măsuri predostorozhnostisleduet respectă orice metodă de introducere a AI în epiduralnoeprostranstvo, fie că este vorba printr-un ac sau printr-un cateter și kakpri mai întâi și toate administrațiile ulterioare. Unii dannyeukazyvayut pe capacitatea de a migra instalat corect în cateter epiduralnomprostranstve în spațiul subarahnoidian, vnutrsosuda sau alte structuri în procesul de blocadă prodlennoyperiduralnoy, mai ales la pacienții treji și activi.

Hipotensiunea apare, de obicei, atunci când blocada vysokoyepiduralnoy, ceea ce este necesar, de exemplu atunci când operatsiyahna organelor abdominale. Apariție hipotensiune constatator atunci când tensiunea arterială sistolică este redusă cu mai mult de 25% din nivelul inițial, sau când viteza scade nizheotmetki 100 mm Hg. Art. În cazul în care pacientul este treaz, în același timp, chuvstvuetsebya bine, el a nu a observat nici un simptom mocheotdelenieproiskhodit suficientă, în acest caz, să-și petreacă unele nu liboterapiyu necesare. Singurele excepții sunt beremennyepatsientki ca lecturi similare tensiunii arteriale materiprivodyat la astfel de modificări ale frecvenței cardiace fetale, care indica neadkvatnom-utero fluxul de sânge placentar de hipoxie fetală. Deși hipotensiune arterială este mai frecventă la blocada vypolneniisubarahnoidalnoy, apariția hipotensiunii în sochetaniis bradicardie dupa epidurala este ugrozhayuschimpriznakom, deoarece aceasta poate indica nu numai pe dezvoltarea sistemnoyvazodilatatsii, dar, de asemenea, accelerarea blocarea nervilor inimii. Takoesostoyanie necesită naprimerefedrinom terapie medicamentoasă imediată (10-15 mg IV) - în cazurile severe pot potrebovatsyavvedenie epinefrină sau prin bolyusnyhinektsy intravenoasă repetată sau perfuzie intravenoasă continuă. hipotensiune arterială Predupreditrazvitie după epidurala poate sleduyuschimisposobami:

Metoda blocării epidurală (PEB) sampo sau în combinație cu kolichestvoznachitelnyh generală anestezie are avantaje mari, care sunt descrise mai jos.

1. BESV reduce componentele stresor ca răspuns la hirurgicheskuyuagressiyu.
2. BESV asigură o mai mare stabilitate sosudistoysistemy inima, reduce riscul de aritmii severe hipertensiune iserdechnyh.
3. Metoda ajută la restabilirea trecerea kishechnomutraktu gastro-intestinal în întregime în perioadele anterioare, în special kogdadlya blocada folosind doar un singur MA.
4. PEB reduce pierderea de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale, care a fost operații pentru pokazanopri femurului protetice integral, rezectia totala a prostatei si cezariana.
5. Metoda face posibilă pentru a preveni schimburi de apă și-a exprimat balansav corpului și reduce riscul de retentia de lichide, modificări care însoțesc desfășurarea unei intervenții chirurgicale majore.
6. BESV reduce incidența complicațiilor tromboembolice, în special în operațiunile de pe navele și extremitățile inferioare.
7. Durata anestezie chirurgicală nu este limitată vovremeni.
8. HSE coroborat cu „anestezia generală superficială“ privoditk recuperarea timpurie a conștiinței și a reflexelor de protecție.
9. PEB poate fi efectuată în perioada postoperatorie, analgezie când obespechivayaprekrasnuyu repetate injecții în bolus sau soluții diluate nepreryvnomvvedenii de narkoticheskihanalgetikov anestezic local sau combinații ale acestora, și altele.
10. Folosind această metodă stselyu ameliorarea durerii postoperatorii dupa o interventie chirurgicala de multe ori reduce neobhodimostv care efectuează suport respirator reduce cantitatea oslozhneniyso sistemului respirator, și scurtează timpul de prebyvaniyapatsienta ICU.

Înainte de a efectua neobhodimoopredelitsya segmente de blocaj peridural care asigură acest nivel senzorial operatsiiadekvatny de anestezie si atunci cand vyrazhennoydolzhna fi astfel relaxarea musculară. Operațiuni privind promezhnostitrebuyut a blocadei senzoriale la nivelul L5. Pentru colul uterin operatsiyna, testicule sau cistoscopie când osuschestvlyayutsyatraktsii vezicii urinare, este necesar să se efectueze o blocadă pentru a sensornogourovnya T10. Cand vaginale histerectomie blocada neobhodimovypolnit putin pentru a atinge nivelul de T4, care permite reacțiile izbezhatstressornyh ca răspuns la tracțiune organe și malogotaza perineu. Operațiuni pe membrele inferioare implică vypolnenieblokady cel puțin până la nivelul senzorului T10. Suprapunere turniketadiktuet nevoie pentru a efectua până la o blocadă saturat sensornogourovnya T8-6, evitându-se astfel „durerea garou“. Operatsiina organe abdominale, inclusiv repararea herniei, trebuyutprovedeniya blocada cel puțin până la T4 nivelul senzorului și T2 sensornyyuroven este chiar mai preferat. urovenblokady de Jos va provoca pacientului senzații semnificative vistseralnyhbolevyh după cavitatea abdominală va vskrytai va fi pus în aplicare pentru tracțiune și a peritoneului visceral organy.Takogo fel de senzație percepută de către pacient ca un puternic sanii bolv fara nici o soprovozhdayutsyarvotoy localizare specifică care agravează în mod semnificativ condițiile pentru operatsii.Fentanil poate preveni durerea viscerală și svyazannyes răspunsul ei atunci când este administrat în srastv spațiul epidural rom MA la o doză de 50-100 mg inițial și repetarea dozei vvedeniyav de 50 mg la fiecare 3-4 ore.

In trecut, se credea că blocada sensornomurovne T8-6 pentru a oferi condiții satisfăcătoare pentru secțiunea provedeniyakesareva deoarece: 1) cezariana rareori a durat bolee30 minute, 2) aplicat incizie a pielii pe verticală la kotoromtraktsiya peritoneului se efectuează cu o forță mai mică, 3) uter disecat secțiune „clasic“ vertical 4) nu a fost necesară vyvoditmatku rana.

In prezent necesita blocada vypolneniyavysokoy cezariana (la nivel T4 sau mai mare), deoarece 1) acest operatsiyaobychno durează 60 de minute și mai mult sau 2) se aplică scăzut poperechnyyrazrez piele tip „bikini“, care are loc la suschestvennayatraktsiya pelvine și bryushiny- și 3) uterul apare in suturii plăgii priee.

Blocada, a făcut sub nivelul senzorului T4, conduce la dezvoltarea de durere, greață, vărsături și oschuscheniyudiskomforta de la mama și moașa. Podderzhaniyablokady întreprinse cu administrarea repetată a MA în volum și o doză care constituie 50-67% din cantitatea inițială administrată trebuie să efectueze o acțiune specifică cu timpul alocația și un anestezic local înainte de a se intampla de regresie nivel anatomic blocada. Dacă peredvypolneniem reinjectarea AI nivel de regresie a avut loc blokadybolee mult de două dermatom, puteți restabili anestezie pervonachalnogourovnya nevoie pentru a intra în mestnogoanestetika doze mult mai mari, iar această situație conduce la sostoyaniyatahifilakii de dezvoltare, la o dată anterioară. Recuperare blocarea pervonachalnyyuroven la regresia sa de mai mult de două dermatom obychnoudaetsya atunci când se administrează cantitatea MA, care ispolzuetsyapri prima blocada de execuție. În cazurile în care anestezia generală conduita patsientuplaniruetsya în plus față de epidurala, iar atunci când acesta din urmă este o componentă majoră a anesteziei planificate, de obicei, prin efectuarea primei blocaj peridural și eeuroven verificate, și numai apoi se trece la anestezie generală. Takayataktika pentru a evalua răspunsul pacientului de a efectua blokadu.Eto permite, de asemenea să efectueze la o inducere poverhnostnomurovne anesteziei generale, în care hipotensiunea arterială este mai puțin pronunțată în comparație cu cazurile în care epidurala vypolnyaetsyavsled pentru inducerea anesteziei generale. Tabelul 4 indicat vremyaprovedeniya repetate injecții cu MA și timpul în care nivelul proiskhoditregressiya bloc epidural în două segmente, cu anestezice locale ispolzovaniirazlichnyh cu epinefrină 1: 200.000.

Următoarele indicații pentru intranatale epiduralnoyblokady: 1) durere în timpul nașterii (blocada poate fi vypolnenapri orice tip de prezentare a fătului, gradul de matkipri de col uterin este prezentările de informații irelevante) și 2) sarcina de risc vysokoystepeni (blocada de execuție la calendarul anterior cu posleduyuschimee menținerea la nivel senzorial și deasupra T8 iplod protejeaza mama de stresul dureros în timpul travaliului și permite, în cazul în care este necesar, să procedeze imediat la rodorazresheniyaabdominalnym operațional sau n vaginale Uteem). Termenul „risc de sarcină vysokoystepeni“ înseamnă următoarele patologii: hronicheskayavnutriutrobnaya hipoxie fetală, apariția unor tipuri anormale serdechnoydeyatelnosti fat, hipertensiune in timpul sarcinii, prezhdevremennyerody, diabet, un număr mare de sarcini din istoria si anomalnoepredlezhanie fetus. Deși în primele etape ale segmentelor deyatelnostiblokada de muncă T10-L1 reduce contracțiile uterine senzație de diskomfortapri, cu toate acestea pe măsură ce trece prin canalul de nastere plodavniz femeia incepe sa experimenteze boleznennyeoschuscheniya chiar înainte de debutul celei de a doua etape a muncii. segmentele Blokirovanieukazannyh necesită epidurale nivel prostranstvana T10-T11 sau T11-T12. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri naturi puncție epidurală funcționează sub nivelul coloanei vertebrale lombare, introducând în acest caz, o cantitate de MA, care prevede totalnuyublokadu segmente T10-S5.

analgezie adecvată se produce atunci când se administrează nanachalnom pas în spațiul epidural de 12-15 ml (inclusiv „doză test“) soluții de AI ca bupivacaina 0,25% sau 0,125%, 1% lidocaină, clorprocaină, sau 1%, cu adaos de ex tempore svezhegorastvora adrenalina concentraţiile de 1: 200,000-1: 400.000. Dobavleniek fentanil reduce latența și injectat udlinyaetvremya acțiune MA. Mai mult decât atât, acesta permite utilizarea soluțiilor meneekontsentrirovannymi MA, astfel încât unitatea vyrazhenv motorului la un astfel de grad blocului inferior în a doua etapă a forței de muncă contracții patsientkavo timp nu resimte dureri ive capabil de a gestiona mai eficient promovarea rodovymputyam fetale. Nu există efecte adverse asupra fătului și novorozhdennogorebenka fentanilului nu are, în cazul în care valoarea sa totală nu UG prevyshaet150 sau 50 ug / oră. Blocajul începe prin introducerea 10-12 ml de 0,125% bupivacaină cu 50 micrograme de fentanil. Menținerea blokadyosuschestvlyayut epidurală introducerea la fiecare 2-2,5 ore la temperatura de 10-14 ml de 0,125% bupivakainas adăugarea de 25 ug fentanil. Introdus în prostranstvoopioidy epidural ineficiente atunci când, ca ispolzuetsyahlorprokain anestezic local. Soluția a fost adăugată toată adrenalina 1: 300,000-1: 400,000.Esli doresc să realizeze analgezie satisfăcătoare, dar incomplet (în special în etapele timpurii ale naștere), originate administrarea epidurală de 3 ml de 0,25% bupivacaină cu adrenalină. In urma etimv spatiul epidural administrat 50 micrograme de fentanil „bloc epidural fentanil“ razvedennyhv 10-15 ml de soluție salină care conține conservanți rastvora.Takoy mozhetbyt repetate după cum este necesar. Bupivacaina în acest caz, trebuie să dostizheniyaudovletvoritelnoy analgezie. Respectiva metodă nu conduce la expresia bloc vozniknoveniyumotornogo blocajului simpatic este minimă, și, ca rezultat, reacția hipotonă la femei parous nablyudayutsyaredko. Cu toate acestea, utilizarea unui astfel de sistem în stadiyahrodov ulterioară nu poate oferi analgezie adecvată și repetată vvedeniyafentanila reduc eficiența metodei. „Epiduralnyyblok Fentanilul“ este util în primele etape ale muncii dlyateh pacientii care doresc sa reduca sentimentul de uterin INE doresc să se simtă „paralizat“.

preryvatsyai intrapartum epidurale nu trebuie efectuată până la finalizarea livrării și închiderea episiotomia.Nu putem permite reducerea nivelului anatomică a blocadei,cel puțin arată în cazuri foarte rare. Snizhenieanatomicheskogo blocada nivel în timpul nașterii duce la dureri severe vozniknoveniyuu pacientului și disconfort. În legătură cu blocada epidurala etimneobhodimo efectua din nou după intervale zaraneeopredelennye, fără a aștepta senzație vozniknutbolevye sau la nivel senzorial va scădea blokady.Pri injecții repetate sunt administrate în spațiul epidural de 75-100% din doza inițială, în funcție de nivelul de blocadei poluchennogopri prima MA introducere. În cazul în care, înainte de reintroducerea MA blocade anatomicheskiyuroven ar putea cădea în două sau mai multe dermatom, todlya restabili inițial potrebuetsyavvesti blocada aceeași doză de AI, care a fost introdus inițial. În general, trebuie să utilizați ravnuyupervonachalnoy doză AI cu blocade repetate.

blocaj peridural prin perfuzie continuă (EBPI) utilizat cu succes atât pentru personalul medical și dlyaposleoperatsionnogo analgezie. Efectuarea astfel încât nachinayutobychnym blocada: în primul rând, setați cateterul în epiduralnomprostranstve și apoi administrate simultan calculat kolichestvoMA. Blocada a fost menținută prin infuzie constantă de razvedennogorastvora anestezic local (8-12 ml / h 0,125% bupivacaină, 15-20 ml / h 0,5-0,75% lidocaină sau 30-40 ml / h 0,5-0,75% cloroprocaină cu epinefrină 1: 400000) . Avantajele EBPI sunt următoarele: 1) anestezia nu este preryvaetsya- 2) anatomic nivel blokadyne snizhaetsya- 3) îmbunătățirea siguranței, deoarece migratsiikatetera în interiorul navei sau în care nu este cazul bolshihproblem spațiu subarahnoidian, așa cum ar fi prin introducerea MA kateterbolyusami (I cazuri niciodată întâlnite de kateterapri migrației performante EBPI) - 4) funcțiile vitale ale organismului sunt mai stabile-5) blocada motorie este mai puțin pronunțată, în special în stadiile incipiente și 6), metoda este adecvată pentru anestezist. Cu toate acestea, ispolzovaniemetoda EBPI necesită o monitorizare continuă a pacientului.

Utilizarea EBPI fentanil oferă prekrasnuyuanalgeziyu cu blocada minimă a motorului. Efectuarea Administrarea blokadynachinayut cu 10-14 ml de 0,125% bupivacaină cu 50 ug fentanila.Podderzhanie realizată prin infuzie continuă de 0,0625% (1/16%) cu bupivacaina 1-2 ug / ml de fentanil, cu o viteză de 10-12ml / h. Prin soluția injectată trebuie adăugată la adrenalina 1: 300,000-1: 400,000dlya îmbunătățirea calității blocadei și prelungirea timpului acțiunii sale.

Video: nașterea copilului meu epidurală anestezie Epiziotomia

În general vorbind, metoda este utilizată numai EBPI blocada dlyapodderzhaniya, nu pentru a îmbunătăți nivelul său anatomice creșterea intensității sale. Când utilizați EBPI mogutvozniknut anumită caracteristică pentru această metodă klinicheskiesituatsii. În primul rând, în cazul în care există o blocadă de regresie anatomicheskogourovnya este necesar să se verifice dacă nava katetervnutr migrat, apoi introduceți un bolus de MA și viteză infuzii.Vo În al doilea rând, uneori, pacientul începe să se simtă durere nesmotryana nivel adecvat al blocadei senzoriale, de cele mai multe ori proiskhoditpri forme anormale ale occipital prezentarea fătului. Într-o astfel situatsiiprovedite bolus repetat AI în doza ilinemnogo inițială mai mare și crește infuziruemogoMA concentrație 50%, sau de a efectua repetate bolus MA pervonachalnoydoze împreună cu 50 ug de fentanil și se adaugă 1-2 ug fentanil nakazhdy ml soluție perfuzată. În al treilea rând, în cazul în care blocada sensornyyuroven începe să crească, este necesar să se verifice dacă cateter nemigriroval în spațiul subarahnoidian, zatemumenshit viteza de perfuzare cu 25-50%, în orice caz, nu preryvayainfuziyu complet. În al patrulea rând, în cazul în care EBPI la naștere nu va fi întreruptă, în cele mai multe cazuri, analgezia în budetadekvatnoy zona dintre picioare și permite extracția de vid, epiziotomiyuili impune forcepsul în timpul de livrare. Dacă efectul analgezic ar fi inadecvate, întrerupe perfuzia continuă și introduceți bystrodeystvuyuschegoMA doză suficientă, de exemplu 12-14 ml% lidocaină 1,5 sau aceeași cantitate de 2-3% 2-cloroprocaină. În al cincilea rând, în cazul în care starea pacientului necesită secțiunea provedeniyakesareva, întrerupe perfuzie continuă și introduceți dostatochnoepo volumul și numărul de doze de MA, așa cum este cazul în cazul în care nu nikakoyblokady efectuat deloc. Atunci când efectuează EBPI netnikakoy, de obicei, au nevoie de injecții bolus suplimentare de bloc dlyausileniya MA sau de a spori nivelul anatomice.

Verificați adecvarea de analgezie la nezadologo promezhnostiosuschestvlyayut înainte de livrare. Dacă blokadyprovodilos prin menținerea injecțiilor în bolus repetate descrise mai sus metoda Maili EBPI, este de obicei suficientă pentru nașterea analgezie dlyaprovedeniya, epiziotomie și probabil permit impunerea livrare forceps și să efectueze extracție în vid. Dacă analgezie inadecvată, blocada se face din nou, folosind 12-14 ml de 1,5-2% sau 2-3% lidocaină 2-cloroprocaină. În acest caz, nu MA neobhodimostivvodit în poziție de ședință pacient, deoarece această poziție calendarul neuskorit și calitatea analgeziei în zona dintre picioare.

Următoarele paragrafe furnizează îndrumări cu privire la metoda de securitate eficientă a blocadei epidural.

1. Încercați să realizeze o blocadă la, nivelul necesar chemeto ușor mai ridicat, astfel, ar trebui să fie un pic boleeintensivnoy decât cel cerut de Silezia, această tehnică a preimuschestvapered blocada realizată de „un fir de păr.“ Utilizați dozyMA, ușor mai mare decât minimul necesar pentru osuschestvleniyablokady la un anumit nivel.
2. Înainte de introducerea MA totală calculată doza pravilnostraspolozheniya verifica funcționarea cateterului și care intră printr-un test de anestezic dozumestnogo.
3. Introducere suplimentară MA 10-15 min după o doză pervonachalnoyinektsii 20-30% din original permite timpului prolongirovatblokadu și de a crește intensitatea acestuia.
4. Administrarea repetată de MA ia în considerare factori vremeni.Ne așteptați până când va nivelul de regresie blocada ipatsient începe să se simtă durere.
5. La o soluție de MA adăuga adrenalină ex tempore în kolichestve1: 200,000-1: 400000, atunci când nu este contraindicată (care byvaetredko).
6. Imediat înainte de utilizare este necesară de soluție AI provestioschelachivanie cu bicarbonat de sodiu.
7. Pentru a adăuga soluții MA fentanil.
8. Nu te grăbi să efectueze o varietate de teste. Așteptați semne nastupleniyaobektivnyh care decurg din asediu, și numai atunci nivelul proveryayteee.
9. Evitați să inspecteze nivelul anatomice de ajutor blokadypri igly- în loc să folosească spirtomtampon impregnată sau o bucată de gheață.
10. Holding și administrarea epidurală a dozei de testare MA osuschestvlyaytepered inducerii anesteziei generale. La pacienții cu risc lucrând beremennostyuvysokogo de blocaj peridural trebuie să înceapă boleerannie termeni să-l mențină la un nivel mai ridicat decât este necesar, încercarea de a face asediul un pic mai intens decât este necesar.
11. Nu pierde timpul și pregătirea, încercând să înțeleagă de ce blokadapoluchilas inegale, într-o direcție sau pentru orice drugimpriznakam ineficiente. Rapid re-blocadei în intervalul drugommezhpozvonochnom.
12. BE multǎ