Deschideți conductă inima arteriale (PDA) la nou-născuții prematuri: tratament

Frecvența PAC la copii

La 42% din nou-nascuti cu greutate la nastere (MTP) < 1000 г.

În 21% dintre nou-nascuti cu MTP 1000-1500,

În 7% din nou-nascuti cu MTP 1500-1750,

După terapia de surfactant se observă adesea închiderea spontană.

poartă: Închiderea persistența canalului arterial (PDA), în primele 7-10 zile de viață (funcționale sau chirurgicale), pentru a evita dezvoltarea de boli cronice (de exemplu, BPD.). ocluzie timpurie este importantă, mai ales atunci când tulburări hemodinamice.

Atenție: Diagnosticul nu sunt complicate și evaluarea adecvată a hemodinamica în cadrul PAC și pentru a determina durata optimă a tratamentului.

efecte hemodinamice

uşoare:

• Valori crescute ale fluidului de tranziție și de proteine ​​în spațiul interstițial al plămânilor, este compensată prin activarea drenajul limfatic.
• Mai târziu, edemul interstițial pulmonar se produce odată cu reducerea displazie lor la tracțiune bronhopulmonare (BPD).

inima: debit cardiac crescut (CO), datorită recirculării sângelui (în mod normal 250 ml / kg / min) -> supraîncărcare lichidiană și insuficiența cardiacă.

Alte organisme: Scăzut fluxul de sânge diastolică, în primul rând organele abdominale și rinichilor:

• Funcția încălcare GI (creșterea „volum rezidual“ în stomac, riscul de a dezvolta NEC).
• insuficiență renală oligurică, creșterea nivelului creatininei (simptom tardiv).
• In cele din urma, perturbat perfuziei cerebrale (risc de leukomalacia periventriculare, PVL).

Simptome si semne ale unui flux sanguin deschis inima la copii

Sistemul cardiovascular:

• suflu sistolic la zona subclaviculară stângă inițial instabilă (apare ocazional, de ex., după mucus de aspirare din VAR).
• Armat impuls cardiac.
• Celer et Altus Puls (rapid, puls ridicat).
• Scăderea presiunii diastolice.
• presiunea pulsului > 25 mm Hg. Art.

Sistemul respirator:

• respirație labilă, fluctuațiile pO₂ (Asistente Intervievat).
• Absența oricărei ponderare a dinamicii tulburărilor respiratorii.

tractului gastrointestinal: „Volumul rezidual“ în stomac.

• Hepatomegalia: acolo târziu, de multe ori după 7-10 zile de viață.

cu grijă: Enterocolita necrotizantă (NEC), ca urmare a perfuziei redusă a tractului gastrointestinal.

Funcția renală:

• Oligurie sau anurie - tardiv simptom detaliat echilibrului hidric, uremiei, creatinina, preparatele din sânge în timpul tratamentului cu antibiotice.

Atenție: Volumul de urină normal nu înseamnă neapărat prezența funcției renale normale.

Diagnosticul fluxului sanguin cardiac deschis la copii

Dopplersonografiya:

Identificarea PAC: vizualizare directă, evaluarea funcției miocardice.

Excluderea altor boli, in special dukguszavisimyh, inima!

Evaluarea revenirii diastolice la sistemul arterei pulmonare (LA):

• stânga dimensiune atriala: raport lățime a secțiunii transversale este lăsată atrium la aorta (LA / Ao) > 1.5 reflectă volumul supraîncărcat atriul stâng.
• întoarcere Holodiastolic sângelui în artera pulmonară cu un debit mare indică rezistența vasculară pulmonară inferioară cu bypass volum mare.
• revenire diastolice precoce a sângelui în artera pulmonară fluxul sanguin cu viteză redusă favorizează rezistența vasculară pulmonară ridicată cu șunturi volum redus.

Estimarea vitezei fluxului de sange in artere renale, intestin si creier:

• viteza de curgere diastolica în trunchiul celiac și artera renală (CE > 0,9).
• Absența sau prezența fluxului retrograd diastolică sunt tardive simptome!
• Într-o. media cerebri aceste fenomene apar cantități foarte târzii sau foarte mari de șunt stânga-dreapta.
• Această evaluare ar trebui să ia în considerare hematocritului, scăderea tensiunii arteriale și a RSO₂.
• Controlul dinamic ajută la luarea deciziei dreapta.

Radiografia toracica: semne de raze X de creștere a fluxului sanguin pulmonar si cardiomegalie. Nu este neapărat un semn pentru diagnostic.

Tratamentul fluxului sanguin cord deschis la copii

Strategia de tratament pentru PAC la copii

Administrarea profilactică a indometacinului (în primele 24 de ore de viata) la sugarii prematuri cu greutate foarte mica la nastere nu are avantaje în ceea ce privește durata de ventilație mecanică, probabilitatea BPD și ocluzia unui PDA, dar este asociat cu un risc crescut de perforație intestinală.

sugarii prematuri (HH) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

sugarii prematuri > 1000 g: furnizarea de tratament se recomandă numai în cazul hemodinamic PDA semnificative.

PDA fără hemodinamice semnificative

echilibrul fluidelor exacte.

Nu permite deficitul de lichid. Deficitul de fluid nu contribuie la închiderea PDA, dar poate afecta perfuzia organului (funcția renală). Hipovolemia potențează efectele adverse ale indometacin și promovează dezvoltarea insuficienței cardiace postoperatorii (preîncărcare scăzută și ridicată pe afterload ventriculului stâng după ligaturarea PAC).

A se evita anemia (MW mai mare) și hipocapnia (stânga-dreapta amplifica reset prin PDA, modificări ale rezistenței vasculare pulmonare și sistemice).

Furosemid poate afecta negativ PAC persistentă datorită efectului său asupra sintezei de prostaglandine.

Este necesar să se evalueze cu atenție contraindicații pentru indometacin:

• Rinichii: oligurie în timpul ultimei 8:00, creatinina > 1,8 mg / dl uree > 50 mg / dl.
• Sistemul hemostatice: trombocitopenie < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
• hemoragie intracraniana (agravare în ultimele 4 zile).
• Altele: șoc septic, suspectat NEC (cultura de sange?), Stare după o intervenție chirurgicală recentă.

cu grijă: Deficit de fluid sau Hipervolemia.

Tratamentul cu PDA indometacin hemodinamic semnificative

Atunci când este administrat medicamentul, timp de 6 ore, comparativ cu 30 de minute pentru introducerea observat mai puține efecte secundare pentru același efect.

În cazul în care nici un efect după o pauză de 12 ore poate re-introducere.

Scheme de tratament alternative: 0,1 mg / kg / zi timp de 6 zile sau 3 x 0,2 mg / kg în prima zi, apoi timp de 5 zile, la 0,2 mg / kg / zi (risc mai mic de recidivă).

Efecte secundare:

• hipoperfuzie tranzitorie cerebrală (PVL?) și intestinele (NEC?).
• Oligurie: Durata oligurie. de obicei 24-72 ore. reduce în mod semnificativ introducerea de lichid (eventual: volum = volumul producției de fluid injectat). Luați în considerare administrarea de dopamină 2-4 mcg / kg / min (remăsurat normal efectul său).
• A redus agregarea trombocitelor.

Alternativa - terapie ibuprofen

Recent, un număr mare de publicații cu privire la tratamentul medical al hemodinamic PDA semnificative, ibuprofen dedicate. Pe lângă faptul că este la fel de eficace ca și indometacinul în tratamentul ibuprofenului observat o incidență mai scăzută a efectelor secundare ca oligurie și creșterea creatininei serice. Când se utilizează, are clearance-ul mai mare Na⁺ și scădere mai puțin pronunțată a fluxului sanguin cerebral.

În ceea ce privește frecvența hemoragiei intracraniene, a fost detectat leukomalacia periventricular (PVL), enterocolita necrotizantă (NEC), perforație gastro-intestinală, hemoragie, precum și durata diferențelor între ventilator indometacin și ibuprofen. Cu toate acestea, în conformitate cu o bază de date meta-analiza Cochrane, riscul BPD este mai mare în cazul tratamentului cu ibuprofen.

Cu toate că administrarea profilactică de ibuprofen reduce rata PAC, 60% din PAC se închide în mod spontan. În acest sens, precum și pentru a evita riscul de efecte secundare asociate cu terapia cu ibuprofen, nu este recomandată în prezent administrarea sa în scop profilactic.

dozare:

• o doză inițială de 10 mg / kg / in.
• 2 și 3 doze, cu un interval de 24 de ore: 5 mg / kg / in.

Având în vedere lipsa de date cu privire la rezultatele tratamentului pe termen lung, dar (4/2008) nu putem spune definitiv de droguri, care este preferabil să se utilizeze pentru tratamentul conservator al PDA.

Monitorizarea eficacității tratamentului: dopplersonografiya, neurosonography.

Ligatura de PDA la copii

indicaţii:

• Contraindicatii la tratamentul conservator cu indometacin sau eșec.
• CAP tăiere rapidă, de preferință, la copii cu probleme clinice severe asociate cu un canal mare.

Evenimente în perioada preoperatorie:

• Obținerea permisiunii de o intervenție chirurgicală: clarificarea posibilelor complicații (sângerare, pneumatice, chylothorax și infecție nervului frenic pareză recurent, stenoza istmului aortic [datorită prezenței în țesuturi zona conductă]).
• deficitul volumului: Asigurați-vă că rehidratarea și să ridice în continuare nivelul hematocritului la 45-50%. Păstrați gata concentrat eritrocitar încălzit și auditat și plasmă.
• Controlul Neurosonography.
• acces vascular: două acces periferic (cap vase sau membrele superioare), cel mai bun un cateter silastic si un cateter venos periferic.
• Se continuă titrarea soluției pentru perfuzie care copilul a primit în departamentul (administrarea cronică de glucoză!).
• Teste de laborator: sange, de coagulare, electroliți de control, hemograma.
• Monitorizarea intraoperator: ritmul cardiac, tensiunea arterială, SAO₂, pO₂, RSO₂, termometriei.
• A se evita pierderea de căldură prin capul și membrele pentru căptușirea copil material de izolare termică!

Atenție: În timpul oricărei intervenții neonatolog ar trebui să controleze ventilația și circulația sângelui copilului. Operația se realizează într-un mod special echipate pentru intervenții chirurgicale la sugari prematuri care operează sau la birou pe un pat de încălzire deschisă.

Evenimente în perioada postoperatorie:

• Radiografie: aproape întotdeauna există aer extrapleural, care rezolvă în mod spontan. Dacă este necesar, poate fi evacuat prin puncție (20 ml seringă). pneumotorax?,
• Controlul hematocritului, glucozei din sange, temperatura corpului, tensiunea arterială, pulsul pe picioare.
• Neurosonography.
• Analgezia (dacă este necesar): fentanil.
• Valoarea de compensare a deficitului: (? durere), tahicardie poate indica un deficit de fluid, de a nu impune furosemid cu hipovolemie posibil!
• În cazul insuficienței cardiace: dobutamină.
• Oligurie: dopamina.

cu grijă: O creștere suplimentară a postsarcinii atunci când se utilizează doze mai mari de dopamină.