Îngrijire de urgență pentru leșin

Aforismul de mai sus, deoarece rezumă dilema clinică de sincopa. Sincopa este rezultatul final al unui număr de tulburări fiziopatologice, unele dintre acestea fiind asociate cu morbiditate și mortalitate semnificativă. Cele mai multe dintre acești pacienți prezintă puține dovezi obiective privind examinarea in ED. Prin urmare, sarcina este de a identifica pacienții care sunt la risc nu iesi din starea de inconștiență mai târziu, și, prin urmare, au nevoie de spitalizare.

sincopă (Sincopă) - aceasta este o pierdere temporară a conștienței, adesea mai puțin de 5 minute. Confuziva previne apariția sincopei și, în cele mai multe cazuri, există o incertitudine caracteristici fiziopatologice care ajută în diagnosticul diferențial al sincopa.

frecvența de leșin în populația generală este necunoscută, dar, în funcție de perioadele de observare diferite, se poate ajunge la 20%. Confuziva - este extrem de comună. Sincopa determină o circulație în CP la 3% din cazuri și cauza de spitalizare - 1%.

Deși a fost sugerat studiile anterioare de sincopă ca etiologia poate fi instalat în mai mult de 90% din cazuri în lucrări recente exprimă mult mai puțin optimism în acest sens, care este, probabil, din cauza kriteriyami- de diagnostic mai stricte în funcție de autori contemporani, finala diagnosticul este de aproximativ 55-60% din cazuri.

Aceiași autori cred că aproape 60% dintre acești pacienți, un diagnostic precis de sincopa pot fi livrate in ED. Deci, pentru un doctor SNPs probabil diagnostic final de sincopă la pacienții internați la departamentul, este de 30-40% - pacienți cu un risc ridicat de deces sau invaliditate mai ușor recunoscute.

Principalele mecanisme fiziopatologice care stau la baza sincopa sunt insuficiente de aprovizionare cu oxigen la creier, sau glucoza si activitatea creierului convulsivă. Ultimele două mecanisme sunt determinate relativ bine. Mecanisme ca violarea oxigenarea creierului, sunt foarte diverse, iar un pacient poate implica mecanisme multiple.

Bolile incluse în diagnosticul diferențial al sincopa sunt listate în tabel. 1. Pacientul cu leșin ar trebui să se pronunțe mai întâi posibilitatea unei crize convulsive cu pierderea conștienței. În cazul în care crizele sunt puțin probabil, este necesar să se ia în considerare factorii potențiali de cauzalitate-pot fi divizate (mai degrabă în mod grosolan) în patru categorii: serdechnye- asociate cu sosudami- periferică tserebrovaskulyarnye- alți factori.

O diferență importantă de crize de cap este natura bruscă a începutului de convulsii generalizate. Aura (dacă este prezent) este o cheie valoros pentru diagnostic. Deși există o bruscă crize convulsive, faza de iluminare a conștiinței este lentă.

Mai mult decât atât, atunci când există de multe ori crize convulsive daune din cauza care se încadrează. De obicei, problema este de a confirma prezența activității convulsii la un pacient (convulsii cu experiență foarte dispus să dea aceste informații), și pentru a clarifica cauzele de pierdere a conștienței (o criză sau leșin).

Trebuie amintit faptul că clonice generalizate apar adesea ca rezultat al anoxiei cerebrale generalizate. limba cozilor și o slăbire a sfincterului pelvine (incontinență de urină sau fecale) poate avea loc într-un lesin de orice origine. Dacă există o pierdere bruscă a conștienței în același timp crizei epileptice tonico-clonice și de recuperare lentă, atunci cauza este cel mai probabil un atac de apoplexie.

Factori sincopă cauzali cardiace sunt împărțite în trei grupe: tulburări obstructive procesele ritma- pentru fluxul de sânge din ischemie miocardică zheludochkov-. Deoarece sincopa origine cardiacă cea mai detaliată și în același timp cel mai reparabil, identificarea pacienților cu astfel de lipotimie este deosebit de important.

Aritmiile cardiace observate la scurt timp înainte de leșin, ar trebui sa fie suspectata ca o cauza de sincopă. Rețineți, totuși, că stabilirea unei legături de cauzalitate între aritmie și sincopa poate fi deosebit de dificil. Gradul de aritmie tolerabilitatea pacientului dat depinde de mai mulți factori, cum ar fi vârsta, volumul intravascular, poziția corpului și a tonusului vagal.

In general, deoarece cauza sincopa frecventa cardiaca considerata mai sus I50 bătăi / min sau sub 40 bătăi / min. Orice proces care cauzează obstrucția acută sau cronică a influxului ventriculare sau scurgerea de sange poate provoca sincopa. Pentru a ventriculului stâng într-un astfel de proces poate fi stenoza aortica (valva sau subvalvulara), mixom atrial sau stenoza mitrală. Pentru a ventriculului drept ar trebui să fie excluse embolism pulmonar și hipertensiune pulmonară.

Leșin asociată cu ischemie a inimii, de obicei, sunt secundare și rezultă din aritmie sau angina. Teoriile privind fiziopatologia sincopa cu angina, postulează incapacitatea inimii de a crește debitul cardiac ca raspuns la exercitarea, precum și creșterea tonusului vagal și hiperventilație. origine cardiace de sincopa trebuie suspectată la pacienții cu boală cardiopulmonare înainte, mai ales dacă noi simptome cardiace. "sincopă cardiacă" Aceasta poate să apară în pacient, în orice poziție tela- vine de obicei brusc și rapid (în mai puțin de 1 minut) trece.

Astfel de tulburări drept cauza sincopă, sunt destul de diverse și includ reflex vasovagală, hipotensiune arterială ortostatică, tulburări de hipersensibilitate sinusului carotidian și circulația cerebrovasculară. Factorul Unificarea aici este tendința de a crește de umplere venoasă. Umplerea vaselor de sânge reduce capacitatea de întoarcere venoasă, debitul cardiac, și, în cele din urmă, perfuzia cerebrală, ceea ce duce la leșin. Factori cum ar fi medicamente, neuropatie periferică și (opuse) reflexe contraproductive pot perturba răspunsul vascular necesar pentru admiterea și menținerea în poziție verticală.

Cele mai frecvente cauze de sincopa este reflexul vasovagal (aka - cei slabi de obicei). În acest caz, există două mecanisme: vazodepressiya. garantează vena preaplin, și kardioingibirovanie care duce la bradicardie.

Vazodepressiya (căderea tonusului vascular), este deosebit de important, deoarece excluderea bradicardiei pilot cu toate acestea, are loc prin intermediul atropină sincopa. Motivul pentru sincopă vasovagală pot include anumite stări și situații (teama, traume, tipul de sânge, durere) - poziție strict verticală tela- pe parcursul perioadelor precedente progresia simptomelor, cum ar fi o senzație de arsură sau senzație de apăsare în piept, senzație de amețeală, greață, sunete în urechi, vedere ca punctul culminant al unei pierderi de conștiință neclară.

După un episod sincopal, pacientul se trezește foarte repede (în câteva secunde). Excepție de la această regulă este situația în cazul în care pacientul încearcă să păstreze cele mai bune intenții () într-o poziție verticală, prin aceasta încetinind rezolutia simptomelor. Deși poate apărea sincopa vasovagală la orice vârstă, în cazurile în care există un astfel de episod pentru prima dată la persoanele cu vârsta peste 40 de ani nu ar trebui să se grăbească la un diagnostic final.

Nici un astfel de stațiune convenabil pentru diagnosticul în absența semnelor de stat și de avertizare corespunzătoare menționate mai sus. Deoarece simptomele de sincopă vasovagală nu reflectă nimic altceva cum a incetini progresia de ischemie globală a creierului, au nevoie de vigilență în raport cu alți posibili factori cauzali, cum ar fi aritmii cardiace, în care uneori este, de asemenea posibil, pentru a încetini dezvoltarea de sincopa.

sincopa ortostatica apare atunci când poziția corporală (orizontală sau verticală în poziție șezând) și boala din cauza fie precedente sau care primesc medicamente încalcă vasele de capacitate de control. Exemplele includ diabetul zaharat, amiloidoza, feocromocitom, efectul medicamentelor antihipertensive, fenotiazine și nitrați.

Mai mult, sincopa ortostatica poate fi provocat o scădere a volumului sanguin circulant la o sangerare sau deshidratare. Începe leșin la schimbarea poziției a corpului poate fi mai bruscă decât în ​​cazul sincopă vasovagală, deși simptomele pot fi amânată până când și-a pierdut cunoștința. Criteriile utilizate pentru a confirma diagnosticul sunt scădere ortostatice a tensiunii arteriale sistolice cu 25 mm Hg (Cu simptome corespunzătoare), sau a tensiunii arteriale sistolice sub 90 mm Hg în picioare. Anamneza și obiective de cercetare ar trebui să fie, de asemenea, direcționată către căutarea de hemoragii interne și externe (în special definiția oculte de sânge în scaun, folosind guaiac, iar femeile - excluderea sarcinii ectopice.

Hipersensibilitate a sinusului carotidian este rareori cauza sincopa. Descris de trei soiuri sale: periferice, centrale și îngreunând activitatea inimii. Stimularea hipersensibilitatea sinusului carotidian tip periferic este umplut cu vasele de sânge capacitiv la tip cardioinhibitor - bradicardie, și în tip central - direct inconștiență. Apariția sincopa poate contribui anumite circumstanțe: de exemplu, prezența guler strâmt, un viraj ascuțit al capului sau ras.

Diagnosticul poate fi făcută în timpul unui masaj al sinusului carotidian. Pentru a face acest lucru, trebuie să ne asigurăm mai întâi că nu bruits carotide. Apoi, pacientul este pus pe necesitatea de a fi gata sistem de perfuzie spinu-, monitorul cardiac și atropină. După aceea, sinusului carotidian prudent masaj prima de o parte și apoi celălalt pentru monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Rezultatul este considerat pozitiv atunci când un asistoliei la 3 (sau mai multe) sau o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu 50 mmHg (Sau mai puțin). Aproximativ 10% dintre persoanele în vârstă altfel sănătoși răspund pozitiv la masajul sinusului carotidian, astfel încât punerea în aplicare a acestei proceduri nu este întotdeauna posibil să se clarifice natura sincopa.

Alți factori precipitanti includ vasculare periferice sincopa tuse, urinare, defecare si inghitire. Acest lucru se datorează reflexă modificărilor mediate ale presiunii venoase, frecvența cardiacă și volumul pe minut.

Sincopă datorate ischemiei cerebrale primare sau atacuri ischemice tranzitorii, sunt rare. O astfel de leșin asociată cu vertebrobazilară circulație depreciate deoarece arterele vertebrobazilară aprovizionare sistem reticular catalitic de sânge. Sincopa, atacuri ischemice tranzitorii din față din cauza (creier) circulație trebuie să fie însoțită de circulația sângelui simultan bilaterale în emisferele cerebrale, care este posibilă doar în teorie.

Diagnosticul de atacuri ischemice tranzitorii (accidente vasculare cerebrale dinamice) drept cauza sincopa plasat în prezența simptomelor și semnelor focale CNS. parte trunchiului cerebral este o structură compactă, cu funcții multiple, astfel încât atunci când sincopă, ischemie asociată cu ea, ar trebui să existe alte simptome stem. Cu toate acestea, boala vasculară cerebrală poate fi o suplimentare (precipitare) factor cauzal sincopă, în special la vârstnici.

Fura sindromul artera subclavie se presupune, în cazul în care diferența dintre tensiunii arteriale la membrele superioare nu este mai mică de 20 mm Hg; sau de a exercita membrelor superioare asociate cu sincopa. Cand numita sindromul obstrucție brahiocefalic sau artera subclavie duce la șuntarea de sânge pentru a ocoli obstacolul prin sistemul vertebrobazilară pe partea sănătoasă, care se termină în cele din urmă cu un atac ischemic tranzitor a trunchiului cerebral.

Printre acestea sunt de remarcat doi factori cauzali. În primul rând - gipoglikemiya- duce adesea la dezvoltarea comă, dar cauzează uneori leșin. Situația obișnuită este de a primi pacienții cu diabet zaharat (antidiabetice, de obicei, insulină). Frecvența hipoglicemiei syncopal în absența unor astfel de preparate este probabil scăzută.

A doua cauză de sincopă - giperventilyatsiya- provoacă adesea amețeli, și, uneori, leșin. Hipocapnie provoacă vasoconstricție cerebrală și vasodilatație periferică. Sincopă (sau cel puțin presincopă) reproduse SNPs prin hiperventilație indusă. În acest caz, medicul trebuie să se asigure că hiperventilație la acest pacient are psihogene în natură, și nu secundare, cum ar fi cele asociate cu embolism pulmonar precedent.

Examinarea pacientului cu sincopa are ca scop stabilirea unui diagnostic specific (dacă este posibil), iar în caz de eșec - determinarea complicațiilor grave sau simptome de recurenta. Istoria comună vă permite să se stabilească existența cardiopulmonare prealabile zabolevaniya- ar trebui să includă o anamneză ginecologică, informatii despre bolile din trecut si medicatie.

În ceea ce privește istoria acestei boli, acesta poate fi împărțit în trei perioade: predsinkopalny (circumstanțe, poziția corpului, durata simptomelor), sincopă (poziția corpului, și lungime - de la cuvintele martorilor) și postsinkopalny (timpul de recuperare a conștiinței, precum și daune). descrierea evenimentelor trebuie să se bazeze pe mărturia martorilor și a personalului Serviciului de Ambulanță medical.

Examinarea pacientului implică măsurarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac în ambele brațe (în picioare și culcat în jos), precum și evaluarea sistemelor cardiovascular și nervos. După înregistrarea în poziția pacientului AD (cu picioare lungi) situată, și pentru a măsura ar trebui să fie așezat într-o poziție în picioare. Alte măsuri descrise mai sus, de exemplu, masaj sinusului carotidian, tuseu rectal pentru a exclude hemoragii oculte din tractul gastro-intestinal și proba de hiperventilație.

Istoricul colectate cu atenție și studiul obiectiv oferi diagnostic precis în 50% dintre pacienții la care diagnosticul poate fi livrat în general. Un alt extrem de valoros în studiul condițiilor de ONP este o electrocardiogramă 12-plumb, care permite diagnosticarea chiar si in 10% dintre acești pacienți.

Testele de laborator oferă de obicei puține informații, cu excepția unor cazuri (de exemplu, în caz de sângerare internă suspectate). monitorizare cardiacă (mai ales ambulatoriu) este foarte recomandabil si poate fi de multe ori a inceput deja in ED la pacienții pregătite pentru descărcare. Diagnosticul final, conform datelor disponibile, în funcție de populația studiată și definiția utilizată în criteriile de diagnostic. Pacienții care sosesc după SNPs sincopă este mai probabil să formeze un grup distinct, în care mulți pacienți cu afecțiuni benigne (cum ar fi sincopa vasovagală) nu vor fi reprezentate in departamentul de urgenta.

Deoarece diagnosticul etiologic are doar 60% dintre pacienții cu sincopă (si jumatate din ele sincopă diagnosticate SNPs) trebuie să identifice mai întâi pacienții cu un risc ridicat de deces și deteriorarea în continuare a bolii. Potrivit mai multor studii, etiologia cardiaca sincopa este asociat cu o mortalitate de 20-30% și morbiditatea într-un singur an. Cu toate acestea, la pacienții cu sincopă de origine necunoscută sau mortalitatea și morbiditatea noncardia sunt aceleași ca și în grupul "nesinkopalnyh" pacienți, potrivite pentru varsta si comorbiditati.

Din cele de mai sus, este clar că trebuie pus accent pe identificarea și spitalizare la pacienții cu suspiciune cauza sincopa cardiaca: cardiomiopatie si infrangerea cardiace valve IBS- vârstă de peste 60 de ani, prezența unei varietăți de boli (in special cardiopulmonar) - cu sincopa si debut brusc rezolvarea rapidă a simptomelor. Desigur, același lucru se aplică la pacienții care au cauze cardiace de sincopă a fost stabilit în UNP.

Astfel, pacienții cu cauza sincopei cardiace recunoscute sau suspectate trebuie să intre, de obicei, la spital pentru examinare și tratament. Alți pacienți care sunt predispuse la stări de leșin, pot fi eliberate pentru observarea ambulatoriu și examinare.

E. Wilson

Distribuiți pe rețelele sociale: