Primul ajutor pentru daune inima

Penetrante prejudiciu cardiace, de obicei, duce rapid la moarte. Cei mai mulți pacienți care au livrat la spital au viață tamponada, care ajută la oprirea sângerării din inimă. Cu toate acestea tamponada - un "sabie cu două tăișuri": Se poate provoca, de asemenea, soc sever sau duce la deces ca urmare a reducerii de umplere de sânge a inimii în timpul diastolei.

Toți pacienții care sunt în stare de șoc și având un piept penetrantă înfășurat în zona dintre linia medio-claviculare pe partea dreaptă și linia srednepodmyshechnoy stânga se vor presupune deteriorarea inimii, atâta timp cât nu există nici un alt diagnostic este pus. În cazul în care singura complicație este tamponadă cardiacă, este posibil să aibă o triadă de Beck. Aceasta implică umflarea venelor gâtului, scăderea tensiunii arteriale și tonuri de inima slăbit. Această triadă poate fi destul de înșelătoare: există o mulțime de simptome fals-pozitive și fals-negative.

Odată cu dezvoltarea distensie hipovolemiei gâtului venelor de obicei slăbește, dar numai atât de mult timp până când este umplut cu (cel puțin parțial) volumul de sânge. Mai mult, deteriorarea sânului poate provoca perturbații dyhaniya- ca urmare a creșterii presiunii venoase centrale si distensie venoasa jugulara apare in absenta tamponada cardiaca. Chiar și cu tamponada semnificativă, care depășește rareori 200 ml, tonuri calde sunt suficient de clare, sunete o inimă înăbușită este un indicator fiabil al ultimei triada Beck. Tamponada poate provoca, de asemenea, apariția a două semne Kussmaul, și anume: a crescut vena cervical abdominal în timpul pulsului inspirației si aparitia REM. Pentru puls scădere tipică paradoxală a tensiunii arteriale sistolice mai mare de 10-15 mm Hg în timpul inhalării normale.

Examinarea cu raze X. Celulele de grup Radiografia este condusă aproape în fiecare victimă înainte de a fi trimis la sala de operație, dar nu ajuta in diagnosticul de afectare cardiacă, cu excepția cazurilor neobișnuite, acumularea de aer în cavitatea pericardică. Deoarece medie acută tamponadă cardiacă marcată acumularea de numai 200 ml de sânge și cheaguri, nu se produce, de obicei, de expansiune semnificativă a umbra inimii. Cu toate acestea, atunci când razele X pot arăta gemopnevmotoraks că fără acest studiu ar trece neobservate.

ECG și ecocardiografie. Modificările ECG asociate cu leziuni ale inimii, sunt nespecifice. Waves modificări ST-T ar putea indica iritatie sau pericardic reflecta ischemie sau hipoxie miocardică de însoțire. Ecocardiografia este foarte utilă în diagnosticul de lichid în cavitatea pericardică.

Terapia de substituție. La pacienții cu penetrante rana toracică trebuie să fie instalat cel puțin două cateter shirokoprosvetnyh într-o venă mare. Este important să se asigure accesul la vena femurală în caz de deteriorare a venei cave superioare sau una dintre ramurile sale majore. In prezenta tamponada cardiaca este deosebit de important pentru a crește volumul de sânge.

pericardiocentezei. Pacienții în stare de șoc, cu semne de deteriorare a inimii de a efectua toracotomie de urgență. În cazul în care este imposibil de a efectua o imediat, ar trebui să încercați să efectueze pericardiocentezei pentru a elimina presupusa tamponadă cardiacă.

Pericardiocentezei este în primul rând o procedură de diagnostic, cu toate acestea, are o valoare terapeutică, deoarece îndepărtarea sacul pericardic doar 10-15 ml de sânge poate crește volumul de accident vascular cerebral cu 25-50%, cu o creștere bruscă a debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Pericardiocentezei adesea realizată prin acces lângă procesul xifoid al sternului.

Acesta poate fi utilizat de 10 cm pentru ac punctie spinala (№ 18). Incizia pielii este realizată cu vârful bisturiului la 2 cm sub marginea nervurii adiacente procesului xifoid. Pericardiocentezei efectuate sub monitorizare continuă ECG atunci când este posibil. Monitorizarea ECG este mai sensibil dacă ECG plumb V conectat la ac prin pericardiocentezei izolat conductor cu cleme la ambele capete.

Acul este îndreptat în sus și înapoi, la un unghi de 45 °, timp de 4-5 cm adâncime la puncție pericard. Mulți medici efectuează un ac în partea de sus a lopatki- stâng, dar este mai bine să-l direct la omoplatul drept, care permite să treacă paralelă cu marginea inimii, nu penetriruya ventriculul drept.

Pe masura ce inaintam acul făcut de aspirație frecventă a pistonului. În cazul în care nu primește sânge în ac sau stilet insere administrat 0,5-1,0 ml soluție salină pentru a se asigura absența formării cheagurilor. acul este realizată apoi ușor până când nu este primit seringa și sângele începe să se simtă zvâcnire inima. În acest caz, modificările ECG apar ascuțite. Ca o regulă, cea mai mare parte cheag de sânge în pericard. De aceea, fără manipularea acului nu se poate îndepărta numai 3-4 ml de sânge.

Dacă seringa de 20 ml umplut cu sânge ușor și rapid, indică aspirația din ventriculul drept. În acest caz, acul este tras la 2 cm și să verifice locația sa. După îndepărtarea conținutului pungii în inima ei injectat cateter de plastic și lăsați-l pentru drenaj continuu, atâta timp cât rana este tratată chirurgical.

La 25% dintre pacienții cu acute pericardiocentezei tamponada cardiacă atunci când nu a fost obținut din sânge. Prin urmare, în cazul în care există o suspiciune rezonabilă tamponadei cardiace la un pacient a cărui stare sa stabilizat, iar pericardiocentezei a fost negativ, toracotomie trebuie încă să fie efectuată. O metodă alternativă este pericardiotomy (cu acces sub procesul xifoid) efectuată sub anestezie locală. Acesta a deschis perikard- în cazul în care acest lucru a lua sânge proaspăt, apoi a făcut o sternotomie mediană și tratat rana inimii.

toracotomie. La toți pacienții cu șoc și semne de deteriorare inima toracotomie de urgență se efectuează pentru a elimina complet tamponada și corectarea oricăror defecte identificate. toracotomie executare Aproape imediat este deosebit de importantă în cazul deteriorării rapide a stării pacientului.

Cut. Imediat după intubație traheală efectuate toracotomie anterolaterală în al cincilea spațiu intercostal. Incizia ar trebui să meargă de la marginea sternului la linia de mijloc-axilară. Omul este dedesubt femeile soska- san deplasa în sus și transporta incizia sub falduri tranziție. Crucea mușchii intercostali chiar deasupra nervura VI și pleura parietal deschis. Atunci când disecție a pleurei ar trebui să fie atent pentru a nu deteriora țesutul pulmonar adiacent. Retractor este apoi introdus și rana larg deschisă.

Intersecția cartilajului coaste deasupra și sub secțiunea principală ajută la creșterea expunerii. Adesea, vasele interne mamare deteriorate trec 0,5-1,0 cm lateral grudiny- dacă se întâmplă acest lucru, containerele trebuie impuse cleme și apoi legați-l sau (preferabil) să clipească.

Atunci când se efectuează răni de localizare la dreapta sternului toracotomia prima fețe, dar în unele situații apar indicații pentru toracotomie bilaterale. Dreptul și incizii anterolaterale stânga poate conecta apoi la intersecția transversală a sternului, folosind ferăstraie sau tăietori coaste Gigli. toracotomie antero-bilaterală oferă expunere largă pe ambele părți ale inimii, precum și partea proximală a vaselor mari. La pacienții cu insuficiență cardiacă observate frecvent sângerări minime (incizie torakotomicheskoy din cauza) până la restabilirea circulației.

pericardiotomy. Acesta arată acumularea de sânge în cavitatea pericardică. Extinderea sacul pericardic face dificilă pentru a captura un clip. Prin urmare, este recomandabil apăsați fălci una pericard foarfeca și apoi pentru a captura clema încreți rezultată. O altă metodă este disecție foarte atent bisturiului pericardului lângă vârful inimii, urmat de administrarea de foarfece fălci.

La deschiderea sacul pericardic cu un bisturiu poate deteriora din neatenție stânga arterei coronare descendente. Ar trebui să se taie cu foarfeca pericard longitudinal în 1-2 cm deasupra stanga (sau dreapta) a nervului frenic. incizia pericardic ar trebui să se extindă de la părțile diafragma la vasele mari. Dacă expunerea este insuficientă cardiacă, disecție transversală a pericardului în centrul diafragmei poate crește foarte mult expunerea. Din sacul pericardic se îndepărtează cheagurile de sânge, și (dacă este necesar) începe masajul cardiac.

Clamparea aorta descendentă. O a doua manipulare la pacienții cu hipotensiune arterială sau stop cardiac este o clemă de compresie sau de prindere a aortei descendente, în scopul de a îmbunătăți fluxul sanguin în arterele coronare și cerebrale. Deoarece peste 60% din debitul cardiac, curge sângele prin aorta descendenta, de prindere sa poate creste de aproape trei ori a fluxului sanguin în arterele coronare și cerebrale.

Plămânului stâng este ridicat, aderență forcepsul fenestrate și scos din cavitatea pleurală. Secțiunea inferioară a aortei toracice descendent a fost izolat și izolat. Pleurei aortei este ușor de deschis, cusătură spate solid între aortă și corpurile vertebrale sunt separate prin ascuțite. Când aorta este izolat, apuca un deget sau o clemă vasculară. Cu această metodă de strângere se realizează sub supravegherea și riscul de deteriorare a arterelor intercostale si esofag reduse. După aplicarea clama marcată de timp și permite reducerea plămânului stâng în cavitatea toracică. Pentru a asigura aplicarea corectă a colierului, verificați de unda a lungul timpului, dar nu sub ea.

pulmonar navele pinch deteriorate. Dacă există deteriorări evidente la plamani, este necesar să se impună pe el o clemă vasculară pentru a opri sângerarea și aer scurgeri de informații, atât timp cât se va face corecția finală. În cazul unor pagube importante în plămân în departamentul centrală ar trebui să impună un clip pe rădăcina plămânului. În cazul în care acest lucru nu este de succes, puteți ciupi vasele pulmonare vnutriperikardialno.

Expunerea inimii. Dacă intenționați să deteriorarea inimii, și apoi executați toracotomia anterolaterală și deschiderea inimii pericardic poate fi deviat lateral în partea stângă a cavității toracice. inima de ridicare poate crește posibil fluxul de aer în perforația în jumătatea stângă, care, la rândul său, poate duce la embolii coronariene fatale bruscă sau vaselor cerebrale. După expunerea inimii ar trebui să inspecteze ventriculul drept și atriul drept, care sunt deosebit de frecvent afectate de penetrant prejudiciu.

tratamentul rănilor. În cele mai multe cazuri, rani atriale poate impune temporar serrefine Satinský și apoi să ia în sutura lor continuă (polipropilenă, 4-0). Plăgilor ventriculi, de obicei, sunt tamponate cu degetul, sub care întreaga grosime a miocardului în direcție orizontală sunt suprapuse suturi (asistent) saltele (2-0 mătase sau prolenă). În cazul în care inima este înfășurată în apropierea arterei coronare, suturi saltea trebuie să impună mai puțin decât artera, pentru a evita ligatura sau comprimarea acestuia.

Pentru tratamentul leziunilor cardiace mai complexe folosind mai multe metode. Introducere Foley cateter cu un cilindru cu 5 sau 30 mm în zona largă sau indisponibilă (suprafața din spate) a defectului permite controlul hemoragiilor până în jurul găurii nu este pungă se aplică sutura șir. Overlay rosturi orizontale saltea pe marginea unui defect extinse poate opri sângerarea până instalarea șuntul cardio-pulmonară. În caz de indisponibilitate a șuntului okklyuzirovanie superioară și inferioară Vena cavă turnicheti sau clipuri vasculare ritm cardiac lent și în cele din urmă l oprească, care vă permite să eliminați rapid defecte extinse fara a provoca sangerari semnificative. Cu această metodă tot aerul conținut în cavitățile inimii, se îndepărtează oferind producția de sânge prin deschiderea plăgii, înainte de a lega ultima cusatura.

masaj cardiac. Imediat după închiderea rănii poate fi necesar pentru a efectua masajul cardiac prin comprimarea directă între ea mâinile sau între mână și piept. spălare exterioară cu soluție inimi calde (40-42 ° C), soluție salină pentru a preveni fibrilația ventriculară, care este adesea asociată cu hipotermie în timpul șocului și resuscitare. In cazul fibrilației ventriculare este efectuat senzori interni defibrilare, deoarece o descărcare de 20 J.

Follow-up de tratament. Pe măsură ce fluidul și sângele este restabilită când un ritma- ritm pacient clamp satisfacatoare cardiac pe aorta toracică descendentă slăbi treptat și apoi eliminate. Cu toate acestea, pentru a evita creșterea tensiunii arteriale sistolice peste 150 mmHg din cauza extinderii posibile rani decalaj a ventriculului stâng, sau hemoragie cerebrală. În acest moment, trebuie evitată (dacă este posibil) aplicarea unor agenți inotropi puternici, cum ar fi adrenalina. La unii pacienți, aortă de strângere (înainte de a scoate clema) poate continua 15-30 min.

Pacientul este stabilizat hemodinamic apoi transferat în sala de operație în care sunt legate toate vasele de sângerare și toate cheaguri sunt spălate din cavitățile pleurale și pericardice. Trebuie să se asigure că artera toracică internă este intactă și este legată în siguranță. În cazul în care inima este mărită și edematoasă, The pericard Acesta poate fi lăsată deschisă.

. Potrivit Rohman et al, realizând ED toracotomie penetreze rănile inimii este prezentată în următoarele cazuri:

Toracotomie la pacienții cu nici un semn de viață de la locul faptei aproape întotdeauna inutile.

Metoda de alegere în tratamentul fracturilor de mici ligaturarea arterei coronare este lor toate. Deteriorat în partea proximală a arterei coronare poate fi, de asemenea, legat, în cazul în care nu există semne de disfuncție cardiovasculară. Cu toate acestea, acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție. Când diferența este prezentă în partea proximală a arterei coronare mari sau în cazul aritmiilor, infarct miocardic și tulburările hemodinamice efectuate grefarea cu bypass aorto-coronarian.

Frecvența contuziei miocardice la pacienții trebuie monitorizați cu atenție internați în spital cu traume severe în piept închis este, aparent, cel puțin 20-25% - conform unor rapoarte (Demuth), ajunge 76%. Modificările patologice includ prezența hemoragiei și subendocardică zona mult mai mare de edem miocardic și hemoragie interstițială, și degenerarea myofiber de liză a celulelor musculare. Astfel de afecțiuni pot semăna cu infarct miocardic acut, dar o comoție limite tind să fie mai clar definite.

Când modificări concomitente în arterele coronariene, cum ar fi spasmul, o formațiune de supapă din cauza ruperii fibrelor lumenul vasului, hematom compresie sau musculare edematoasă, pot exista leziuni miocardice suplimentare. Uneori, hipotensiune arterială tranzitorie poate provoca ocluzia vasului afectat de ateroscleroza. De obicei, există o recuperare completă clinică cu cicatrici reziduale minime după contuzii miocardic. Doar în unele cazuri, cu leziuni grave transmurală pot dezvolta anevrism ventricular.

Întrebări diagnosticul de contuzie miocardic încă dezbătută în mod activ. Evaluarea eficienței o varietate de teste de diagnostic disponibile variază foarte mult în numeroase publicații cu privire la acest subiect.

Un diagnostic prezumtiv de contuzie miocardica, indiferent de gravitatea prejudiciului sau pierderea de sânge poate fi pus în prezența tahicardie. În afară de semne de deteriorare semnificativă la nivelul peretelui toracic, singurul semn fizic util este zgomotul de frecare pericardic sau schimbarea de tonuri de inima. De multe ori este definit aritmie din cauza extrasistole atriale sau ventriculare.

ECG. Electrocardiografice anomalii ST-T poate fi detectată la intrarea pacientului sau 12-24 ore mai târziu. Se poate dezvolta bloc de ramură ca pachet. Recent, s-a sugerat că disfuncția de nod sinusal datorită unui traumatism închis poate fi manifestare mai frecvente de ea decât se credea anterior. modificări ECG persistente sau creștere semnificativă a dinților Q indică un prejudiciu miocardic transmural mai severe.

enzime. La pacienții cu leziuni toracice transaminaze severe inchise serice glutaminoschavelevouksusnoy, lactat dehidrogenazei și creatinfosfokinazei este adesea crescută datorită leziuni concomitente hepatice, pulmonare, oase, creier și mușchi scheletici. În consecință, valoarea acestor parametri în diagnosticul de afectare cardiacă este mic. O mult mai importantă în acest sens este determinarea nivelului de izoenzimei miocardic (CPK MB fracție). Cele mai multe MB de cercetare fracțiune de mai mult de 5% este considerată ca un semn de deteriorare miocardice. Conform unui studiu recent, numai 2 din 50 de pacienți cu traumatisme toracice severe MB fracție CK mai mare decât nivelul CPK totală este de 7%. Ambele acești pacienți au avut modificări ST-T, de asemenea, rezistente.

Alte metode. Dacă vă bazați numai pe determinarea CK MB fracție și evaluarea modificărilor ECG, contuzie miocardică, în multe cazuri, vor fi ocolite. angiografie cu radionuclizi si ecocardiografie bidimensională poate detecta dischinezia sau akinezia ventriculelor inimii, care nu este recunoscut de alte metode.

Deși unii cercetători cred că scanarea pirofosfat tehnețiu în diagnosticul contuziei miocardice poate fi mai informativ decât determinarea ECG sau CK MB fracție, atunci când un prejudiciu transmurală pentru a scana este necesară determinarea creatinkinază MB fracție.

Cateterizarea arterei pulmonare și ventricular contracțiile înregistrează cu sarcina lichide relevat la pacienții cu disfuncție în piept prejudiciu închis subclinică severe ale ambelor ventricule. Deși debitul cardiac poate fi relativ normale, de multe ori marcată de un răspuns slab la încărcare de fluid. Într-un studiu de 40% a mortalității și morbidității observate în timpul disfunktsii- biventriculară Cu toate acestea, acest lucru se aplică numai acelor pacienți care au avut leziuni asociate semnificative.

Cu toate că, în ceea ce privește metoda optimă de diagnosticare contuzia miocardică exprimat extrem opinii contradictorii cea mai bună opțiune este de a amesteca ecocardiografie bidimensională sau angiografie cu radionuclizi cu ECG în serie și determinarea fracției CK MB. Determinarea fracției de ejecție cardiacă și evaluarea răspunsului la încărcare fluid furnizează informațiile cele mai complete cu privire la gradul de disfunctie miocardica.

Majoritatea pacienților cu contuzii miocardic suspectat spitalizat pentru monitorizarea ECG continuă pentru depistarea precoce și tratamentul complicațiilor, în special aritmii și insuficiență cardiacă congestivă.

Deteriorarea din cauza traumelor cu obiecte contondente pericardul ar trebui să fie suspectată în prezența modificărilor ECG sau alte semne de deteriorare miocardică. Cu toate acestea, un ECG normal nu exclude dezvoltarea pericardită exudativă traumatice. În unele cazuri, diagnosticul este pus numai prin ecocardiografie sau autopsie. Tamponada cauzate de efuziune seroasă poate să apară în câteva minute sau o săptămână (și chiar și după) după un prejudiciu.

Șocul nu răspunde în mod adecvat la fluidul de înlocuire și (sau) de transfuzii la san contuzii pot indica decalaj camere cardiace. Sângele rămas în cavitatea pericardică poate duce la pericardita constrictive mai târziu. Dacă, după un prejudiciu de sânge în piept închis detectate pericardiocenteza, este necesar să se recurgă la o toracotomie, de preferință, cu utilizarea șunt cardio-pulmonară disponibil.

Defecte in sept cardiac la trauma toracică închisă a găsit încă rare în prezența leziunilor miocardice făcut căutarea lor țintă. Porțiune a septului interventricular în apropiere de vârful inimii este deosebit de perforație suspectă din cauza traumelor cu obiecte contondente. Triadă de simptome - prejudiciu piept, suflu sistolic și semne ale unui atac de cord pe o electrocardiograma - presupune existența unui defect septal ventricular.

In timp ce mici defecte traumatice in septul ventricular musculare se poate închide în mod spontan atunci când tratamentul defectelor persistente de alegere este repararea chirurgicala ei, de preferință, după 6-8 săptămâni de la un prejudiciu. o intervenție chirurgicală precoce poate necesita prezența insuficienței cardiace congestive. Izolat defect septal atrial din cauza contondent traumatism se găsește doar rare cele mai multe dintre acesti pacienti mor repede.

Spargerea valvei aortice - cea mai frecventa leziune valvulară la pacienții tratați cu non-penetrant prejudiciu cardiac. Când trauma închis poate să apară ocazional și ruptura mușchiului papilar sau coardele tendinoase ale valvei mitrale. Prognoza la rupere a mușchilor papilari pliantelor supapelor sau rele mitrala în termen de câteva zile după leziunea apare de obicei moartea. Rareori deteriorate valvei tricuspide la trauma închisă grudi- în afară de eșecul nu produce în mod normal perturbări semnificative ale hemodinamica, cu excepția cazului în care pacientul nu are nici o hipertensiune pulmonara.

monitorizarea atentă a pacienților cu leziuni stabilite sau suspectate la inima ar trebui să fie efectuată nu numai în timpul șederii lor în spital, dar, de asemenea, după descărcarea de gestiune, care va dezvălui un prejudiciu nerecunoscut sau complicații ale leziuni. O atenție deosebită trebuie acordată diagnosticul de pericardita post-traumatic, defecte septale ventriculare si valve, precum si ventricul anevrism. În caz de complicații, care reprezintă o amenințare reală pentru viața pacientului, ar trebui să fie efectuate ca cateterism cardiac si corectia chirurgicala a defectului, cât mai curând posibil.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Distribuiți pe rețelele sociale: