Angioplastia și navele arterei coronare

Managementul Institutului National pentru Clinic de Excelenta Medicina afirmă că „stabilirea de stent percutanata ar trebui sa fie utilizat in practica de rutină la pacienții cu angină stabilă și Adunarea Națională sau în infarctul miocardic acut.“

angioplastie

Înainte de difuzarea pe scară largă a stenturilor la mijlocul anilor 1990. cea mai obișnuită metodă pentru tratamentul percutanata de îngustarea arterelor coronare a fost angioplastie cu balon. Astăzi folosesc de obicei două opțiuni principale pentru catetere balon - pe conductorul și sistemul de schimbare rapidă.

Ambele tipuri de catetere sunt compuse din trei părți:

• mâner: Există două opțiuni principale:

1. Tubular, avantajul de care este cel mai bun raport dintre duritatea necesară pentru administrare și flexibilitate.
2. Deoarece miezul este mai flexibil.

• Clearance: cel mai frecvent utilizate coaxial (tub în tub) catetere.
• cilindru: realizate din diferite materiale (de exemplu, polietilenă, nylon), amestec care furnizează cilindru reziliența. Este important să se structura sfaturi, mai preferabil se îngustează, deoarece acestea sunt mai puțin traumatice. Balonul poate avea un strat hidrofil.

Simplu angioplastie cu balon clasic arată încă unele variante de realizare a tratamentului îngustarea arterelor coronare, în special a vaselor mici, șunturi venoase, ramurile laterale la bifurcație, pentru care nu stentarea beneficiu dovedit.

stentarea coronariană

Funcția principală a stentului - rolul său ca o copie de siguranță pentru a menține permeabilitatii navei, și, prin urmare, eficacitatea stenturilor depinde în principal de capacitatea de a oferi creștere rapidă mare în zona cavitar. Stenturile pot fi realizate din oțel inoxidabil, aliaje pe bază de cobalt, tantal, nitinol sau un polimer, dar cele mai multe utilizate stenturi azi realizate din oțel inoxidabil, montate în cilindru. Stenturi Forma este rezultatul a numeroase experimente care vizează obținerea raportului ideal de elasticitate, îl face ușor de a plasa stent și rigiditatea radială necesară pentru a îndeplini rolul cadrului containerului.

Tehnica de angioplastie

• Obțină acordul de la pacient.
• artera canulat corespunzătoare de ghidare cateter. În mod ideal, cateterul de ghidare trebuie să îndeplinească gura arterei coronare (acest lucru ajută la maximizarea sprijinului și pentru a minimiza trauma navei). Controlled sectiune guidewire de 0,35 mm este introdus in cateter prin valva hemostatică. Vârful conductorului poate avea o formă predeterminată, cu toate acestea, mulți operatori preferă să utilizeze guidewire direct și forma manual vârful.
• Sub cu un contrast radiografic pentru vizualizarea coronarian firul de ghidare este avansat de-a lungul arterelor navei pentru nivelul de îngustare și o distală posibil în cursul navei.
• Balon de mărime corespunzătoare este selectată, în timp ce ca reper poate servi drept cateter de ghidare, diametrul adecvat pentru vas. Pentru leziunile și restenoza calcificate în cadrul unui stent instalat anterior este preferabil să se utilizeze buteliile mai scurte, cu o presiune mai mare produsă.
• Potrivit conductorul împingând balonul de-a lungul vasului în poziția dorită. În unele cazuri, există dificultăți cu balon de promovare. În astfel de situații, poate fi necesară introducerea mai în profunzime de ghidare cateter sau un cateter de ghidare greu.
• Markerii radioopace sunt folosite pentru a corecta locația balonului. Umplerea rezervorului trebuie să fie realizată sub control cu ​​raze X, pentru a se asigura că balonul nu se mișcă.

Restenoză după angioplastie transluminală percutanată a arterelor coronare

fiziopatologia

proces restenoză constă dintr-o serie de evenimente consecutive:

• leziuni vasculare activează trombocitele și tromboză la nivel local.
• Răspunsul inflamator determină migrarea neutrofile, monocite și limfocite la locul leziunii.
• Sub influența trombocitelor activate și mediatori inflamatori are loc proliferarea celulelor musculare netede.
• În cele din urmă, poate fi o schimbare a configurației stent.
• Aceste procese au loc la viteze diferite, și poate duce la diferite grade de leziuni în funcție de natura leziunilor vaselor și caracteristicile individuale ale pacientului.

Esența problemei

In studiile mari randomizate au arătat că incidența restenozei după intervenții percutanate asupra vaselor se află în intervalul de la 30 la 60% (după angioplastie) și de la 15 la 30% (dupa plasarea de stent), dar încă mai mare în grupurile individuale (de exemplu, în diabetul zaharat diabet). Cu toate acestea, atunci când un astfel de relativ mare angiografic frecventa restenozei detectabilă revascularizarea se efectuează numai la 10% dintre pacienți - acelea în care există semne clinice de restenosis.

Prevenirea restenozei

mecanic

plasarea de stent:

• Reduce incidența restenosis prin creșterea lumenul secundar după angioplastie și prevenirea adventice de reducere.

Optimizarea localizarea stent de control in ecografie intravasculară:

• Utilizarea intravasculara cu ultrasunete pentru a determina o locatie de stent îmbunătățește intervenția percutană.

farmacologic

Rezultatele cercetării privind prevenirea restenozei utilizând agenți farmacologici nu au trăit până la așteptările. Precoce intensiva anticoagulant si antiplachetar terapia anticoagulantă și terapia antiplachetară cu heparină, aspirină, antagoniști ai receptorilor, glicoproteina llb / llla și clopidogrel reduce incidența trombozelor stent acute.

Elutie Stenturi:

• Similaritatea creșterii tumorii și proliferarea intimei vasculare benigne a condus la ipoteza ca imuno-supresor și medicamente citotoxice pot fi eficiente pentru prevenirea stenozei stenturi intravasculare.
• Includerea acestor medicamente în diferite moduri în teaca de acoperire a stentului este acum posibilă livrarea agenților activi direct la locul de acțiune, fără a provoca reacții adverse sistemice.
• Este deosebit de important ca învelișul menține de eliberare a medicamentului, astfel încât tratamentul să fie efectuat în orice moment în timpul procesului de activitate fiziologică pentru care este îndreptată acțiunea.
• Cel mai frecvent utilizate medicamente citotoxice sirolimus și pakpitaksel.

Stenturi de instalare duce la o creștere semnificativă a lumenului, eliminând problema de deformare elastică și remodelare vasculară după angioplastie coronariană percutanată. Prin urmare, este evident că principalul factor care limitează eficacitatea stenting, - proliferarea intimei vasului, ceea ce duce la stenoza unui stent. Multe studii se concentreze pe elucidarea rolului droguri-antiprolifera tive în prevenirea restenozei, și, mai recent, ca o soluție la această problemă, în primul rând în considerare stenturilor. Acoperirea stenturilor alocă o țesuturile învecinate și circulația sistemică a substanțelor biologic active. Introducerea stenturilor ca bază pentru livrarea de droguri și reducerea rezultată a incidenței restenosis sa schimbat radical abordarea în tratamentul pacienților cu boală arterială coronariană. Numărul de operațiuni de by-pass coronarian la nivel mondial scade, tot mai mulți pacienți care anterior ar putea oferi doar de bypass coronarian sunt supuse o intervenție coronariană percutanată.

Stenturi acoperite cu sirolimus. Sirolimus de droguri are un puternic antifungic, imuno-nosupressivnym și un efect antimitotic deschis în timpul expediției către Insula Paștelui (aproximativ. Rapa Nui, de unde și numele original al medicamentului rapamicină * `), acest medicament, a fost aprobat pentru prevenirea respingerii de transplant la transplant renal. Oarecum mai târziu a lansat un studiu cu privire la utilizarea de stenturi coronariene acoperite cu sirolimus

Prima aplicare a stenturile acoperite cu sirolimus la om (45 pacienți) au arătat că proliferarea intimei la follow-up la pacientii practic absente.

Studiul a inclus 238 pacienți RAVEL efectuate aleatoriu stenting stenturi conventionale BX stenturi Velocity sau BX Velocity acoperite cu sirolimus (Cyfer Stent). Frecvența restenosis la pacienții cu stenturi acoperite cu medicament a fost de 0%.

Studiul pe scară largă a SIRIUS (1100 de participanți) au confirmat eficacitatea stenturilor (Cyfer) în prevenirea restenozei.

Stenturi acoperite cu paclitaxel. Paclitaxel are o activitate antitumorală. Substanța activă a fost izolat din scoarță de tisă korotkolist-TION (Taxus brevifolia). Stenturi coronariene acoperite cu paclitaxel au fost studiate.

Studiul Taxus am examinat 61 de pacienți care au instalat aleatoriu stenturi acoperite cu paclitaxel si Stenturi metalice goale. Studiul a confirmat siguranta celor doua Stenturi. Cu toate acestea, sa constatat că, în termen de un an de la frecvența de interferență evenimente coronariene majore in grupul cu stenturi acoperite cu medicament a fost de 3%, comparativ cu 10% - în grupul cu Stenturi metalice convenționale.

Studiul a comparat Taxus II acoperire eliberarea lentă a paclitaxel si Stenturi metalice medii si neacoperite. Se constată că incidența evenimentelor coronariene majore este semnificativ mai mic in ambele grupuri cu Stenturi, si cu un mediu de eliberare lentă (respectiv 2,3 și 4,7%) comparativ cu grupul de control, care a fost stabilit Stenturi metalice neacoperite (20,2%).

Orbitală și Taxus studii, precum și follow-up de ingrijire a acestor grupuri au aratat ca Stenturi si Cyfer Taxus caracterizate printr-o rată scăzută similară de restenosis la locul intervenției. Cu toate acestea, sa demonstrat ca Stenturi Cyfer comparativ cu Stenturi Taxus caracterizate printr-o reducere semnificativă a incidenței restenosis și lumen spadenie ulterioare. lumen Spadenie serveste predictor al restenosis clinice si angiografica, care a fost utilizat pentru comparație cu stenturile acoperite și fără ea. Ca și înainte, reducerea exponent poarta off lumen stenturile note folosind Cyfer, indică ameliorarea rezultatelor clinice. a prezentat recent rezultatele unei comparații directe Cyfer stent si Taxus (REALITY cercetare).

Pacienții cu simptome de leziuni coronare si diametrul arterelor bolnave mai mică de 3 mm sau o lungime mai mare de 15 mm leziune Institutul National de Medicina recomanda imbunatatirea clinice utilizare 4KB droguri elutie Stenturi. Din punct de vedere practic, aceste leziuni sunt acum apare la aproximativ 60-70% dintre pacienții care au suferit 4KB.

Evaluarea fiziologica a fluxului coronarian

Evident, coronarografia are un dezavantaj în evaluarea impactului modificărilor fluxului sanguin coronarian în funcția fiziologică. intravasculara cu ultrasunete poate oferi informații despre diametrul lumenului și compoziția plăcii, cu toate acestea, nu oferă informații cu privire la impactul plăcii ateromatoase în fluxul sanguin coronarian. Datele care permit să confirme că acesta este detectat prin îngustarea coronarografie produce efecte hemodinamice și simptome de ischemie, respectiv, sunt foarte utile pentru planificarea 4KB.

Rezerva de flux fractional leagă presiunea în porțiunea distală a arterelor coronare cu fluxul sanguin in miocard in timpul hiperemiei maxime (indusă prin administrarea de adenozină sau papaverină). rezerva de flux fractional este definit ca fluxul sanguin maxim în miocard în prezența stenozei, împărțită fluxul sanguin maxim teoretic în absența unei stenoze.

Astfel, rata rezervelor fracționare debitului pentru a determina rolul jucat de stenoza la un anumit nivel în dezvoltarea de ischemie miocardică (angină pectorală și) în pacient și, de asemenea, ajută să decidă cu privire la necesitatea de revascularizare. În prezent, cel mai clar fundamenteaza utilizarea rezervei fracționare a fluxului pentru a evalua constricție exprimate a arterelor coronare, cea mai mare sensibilitate în această evaluare are valoarea indicelui de 0,75 sau mai mică. Această procedură a fost folosită pentru a îmbunătăți rezultatele îngustarea.

În prezent, există două tehnici care permit obținerea de informații despre hemodinamica bazate pe rezerva de flux fracționare. Această metodă utilizează conductori care măsoară presiunea (senzorul de presiune montat în ghidaj de cablu cu diametrul de 0,35 mm), și metoda cu estimarea fluxului sanguin Doppler (în cazul în care este evaluată rata de fluxul sanguin coronarian folosind analiza spectrului).

Senzori de presiune, (TEMS Radi Medical Sys), de exemplu: PressureWire

• Senzorul de presiune este dispus în tranziția între contrastul cu raze X și non-contrast vârful conductorului.
• Analyzer indică simultan presiunea din aorta si arterele coronare, iar rezerva de curgere fracționată instantaneu.

senzor Doppler, de exemplu FlowWire (Endosonics):

• In cadrul studiului, puteți obține informații despre viteza fluxului sanguin coronarian în lumenul central arterei.
• Compararea a fluxului sanguin la ECG permite să calculăm componente ale vitezei fluxului sanguin sistolice și diastolice.
• Atunci când computerul hiperemie indus poate calcula viteza de rezerva de flux coronarian.

Angioplastia primar în infarctul miocardic cu supradenivelarea ST

fiziopatologia

În prezența de durere toracică de origine cardiacă supradenivelare de segment ST pe ECG 12-plumb indică de obicei ocluzie completă a părții proximale a arterelor coronare epicardice. Acest lucru se datorează ruperii sau eroziune a instabilității plăcii ateromatoase, ceea ce duce la activarea și adeziunea plachetelor la formarea de trombocite (alb) tromb, depunerea de fibrină și captarea RBCs pentru a forma un trombus roșu. În cazul în care netratate, pentru necroza miocardică 30 min începe propagat timp de 6 ore, la toate glubinu- 40% dintre pacienti mor inainte de spitalizare.

Video: Introducerea de noi tehnologii in cardiologie practica centru medical Erebuni

tratament

restabilirea urgentă a fluxului sanguin coronarian (reperfuzie), pentru a preveni deteriorarea în continuare a ventriculului stâng și îmbunătățește prognosticul. Volumul infarctului, care pot fi salvate scade exponențial cu timpul. Cele mai bune rezultate remarcat atunci când intervenția timp de 3 ore de la debutul simptomelor, în timp ce la 12 ore mai târziu punct de intervenție este doar o ușoară îmbunătățire.

Video: Angioplastia și stentarea arterelor coronare

Angioplastia primar - reperfuzie tehnica preferata in cazul angiografiei se efectuează timp de 1,5 ore de la debutul simptomelor.

De la pacientul spitalului raional pot fi transferate în condiții de siguranță la centrul de cardiologie pentru a efectua angioplastie primara (daca este instruit echipajele de ambulanță și a personalului însoțitor, capabile să furnizeze resuscitare calificat).

Intrupari reperfuzie

• angioplastie primara.

angiografia coronariana de urgenta si angioplastie a afectat nava cu un stent fără fibrinolizei prealabilă. permeabilității arteriale complete realizate în 90-95%.

• tromboliza intravenoasă.

fibrinoliticelor atribuire imediată (numite trombolitice), fără a permeabilitatii complet arteriografie arteriale de rutină realizate în 50-60%. Contraindicații la această metodă, există mai mult de 30% dintre pacienți. Această tehnică nu afectează placa, care a devenit cauza trombozei.

• „Salvarea“ angioplastie.

angioplastie urgentă afectat conform vaselor coronariene si stenting efectuate atunci când o reperfuzie tentativă prin fibrinoliză (prezervare ridicarea segmentului ST cu un sindrom de durere sau fara peste 60-90 min după intervenție).

• angioplastie întârziată.

Angiografia coronariană si stenting artera bolnave dupa o tromboliza de succes.

angioplastie primara: Metodologie

indicaţii:

• dureri în piept care durează mai mult de 12 ore.
• segment elevation ST1 mm sau mai mult în două piste învecinate.
• șoc cardiogen.
• Abilitatea de a obține consimțământul pacientului.
• Acorde o atenție! LBBB și „nu sunt adevărate peretele posterior al miocardice indicatii absolute pentru angioplastie primara, cu toate că în unele centre cred altfel. În acest caz, este necesar să se discute această problemă cu operatorul.

Contraindicații:

• Suspiciune de disecție aortică.

contraindicații relative:

• Sângerare activă (în acest caz, trebuie evitată terapia antiplachetară, însă acest lucru poate afecta rezultatul lecheniya- astfel de cazuri, trebuie luate în considerare în legătură cu medicul care efectuează intervenția).

- Pregătirea pentru intervenție (rezultat al momentului decisiv, cât mai curând posibil)

• Obțină acordul de la pacient.
• Riscul de interferență este mai mare decât în ​​4KB elective. Este necesar să se informeze pacientul că frecvența evenimentelor (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral) ajunge la 5%.
• Teste de laborator: sânge integral conta, coagulare, sange, uree si electroliti, creatin kinazei, troponină.
• agenți analgezici și antiemetice (diamorphine 95mg, metoclopramid 10 mg).
• Oxigen, la mai puțin de 94% saturație.
• Aspirina 300 mg (mestecat).
• Kpopidogrel 300-600 mg.
• În absența contraindicațiilor desemnează antagoniștii receptorilor de glicoproteina llb / llla (abtsiksimab43®).
• Rolul tromboliza nu este clar.

Mod de preparare:

• Acces - prin artera femurală sau radială. Regiunea femurală ar trebui să fie întotdeauna pregătite în cazul în care aveți nevoie pentru acces venos sau introducerea de contrapulsație cu balon intra-aortic pentru.
• Ori de câte ori este posibil, este necesar să se efectueze implantarea stentului. stentarea directă fără pre-dilatare poate reduce riscul de embolizare distală a secțiunilor de nave.
• Aplicarea valoare de droguri elutie Stenturi cu HMnST până la set.
• Antagoniștii receptorilor sunt administrați glicoproteina llb / llla (cu excepția cazului administrat anterior).

Comentarii suplimentare:

• Importanța principală este intervenția percutanată în vasele afectate. Pentru a asigura revascularizare completă poate fi făcută pe intervenție și alte nave. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, ar trebui să evite intervenția vasculară percutanata complexă, nu sunt cauza ischemie.
• Procedura a fost considerată un succes în fluxul sanguin gradul 2-3-lea.

invaziva de testare placa instabilă

In aplicarea ecografie intravasculara a devenit evident că nu ceea ce duce la obstrucția hemodinamic placii nesemnificativa poate provoca moartea subita din cauza infarctului miocardic. Aceste plăci sunt expuse unui risc ridicat sau plăci instabile, nu sunt supuse tratamentului, deoarece nu este clar care dintre ele va rupe angiografie nu poate diferenția placa benigne și periculoase, și, prin urmare, pentru a ajuta la noile tehnologii dezvoltate în studiul unor astfel de plăci.

Caracteristici histopatologice ale plăcii instabile

• Lipide bogate în miez.
• capac fibros subțire.
• necrotice.
• Gradul ridicat de infiltrare de macrofage.

ecografie intravasculara

• Aceasta permite să se distingă placa scăzută (lipide) și mare (fibrotice) ehoplotnosti.
• Ea ne permite să distingem placa capsulă.
• Acesta vă permite să definiți zona de daune placii.
• Datele privind tipurile de țesuturi în combinație cu analiza de imagine poate servi pentru a crea o „hartă“ histologică plăci.

cateter termografice

Astfel de catetere pot diferentele de temperatura capcana minut cauzate de un proces inflamator care apare in placi instabile, în comparație cu plăcile stabile.

tomografia optica coerenta

• Tehnica se bazează pe același principiu ca și cel al ecografie intravasculara, folositi doar lumina in loc de unde sonore.
• Sistemul este caracterizat prin rezoluție înaltă axial cât mai mare de 20 microni.
• În prezent, folosind această tehnică, puteți obține informații utile despre anatomia, dar rezultatele sale ar trebui să fie comparate cu datele studiilor funcționale.

elastografia intravasculară

• În această metodă, ca și cu ultrasunete intravasculară, sunt folosite undele sonore.
• Imaginea este construit pe baza datelor de tensiune radială, iar sistemul face astfel posibil să se facă distincția între țesutul dens și moale.
• Este cunoscut faptul că deteriorarea apare frecvent în regiunea placa cu o tensiune înaltă, cum ar fi la marginea plăcii.

Angioplastia coronariană în condiții dificile

ocluzia totală cronică

Sub ocluzie totală cronică este o stare cu ocluzie completă a lumenului arterial, este disponibil pentru mai mult de 3 luni. Durata și gradul de ocluzie sunt principalii factori care contribuie la succesul obiectivelor de interventie percutanata de interventie percutanata în ocluzie totală cronică:

• spațiu perforație sârmă complet ocluzie conductor și ținându-l într-o porțiune distală a vasului (imposibilitatea de penetrare a conductorului este cauza eșecului în 50% din cazuri efectua interventie pentru a restabili ocluzie totală cronică luminala);
• ocluzia dilatație disponibile;
• salvarea lumenul nou formate ale stentului și utilizarea preparatelor medicamentoase.

Tehnicile care cresc eficiența intervențiilor

• Suport activ al ghidului cateter, inclusiv o introducere adânc în arterei coronare.
• cilindru de aplicare dincolo de proiectarea conductorului pentru a sprijini firul de ghidare în timp ce avansează prin spațiu ocluzie totală cronică.
• Utilizarea unui fir de ghidare rigid, care necesită o mulțime de efort, permițând secțiune rupt cu succes de ocluzie totală cronice. Utilizarea unor astfel de fire de ghidare necesită o mare precauție din cauza riscului de perforare a navei afectate.
• Din păcate, rata reocluziei lumenul recanalizări este destul de mare, chiar și în locuri stenting ocluzie totală cronică. Utilizarea unor astfel de stenturi au demonstrat rezultate puțin mai bune în ceea ce privește reducerea incidenței restenosis și se repetă okkpyuzy cu astfel de leziuni.

leziuni bifurcatie

• O determinare simpla a leziunii bifurcare poate fi în angrenare cu diametrul lateral stenoză ramură mai mare de 2 mm. ecografie intravasculara arată că placa în vasul principal este aproape întotdeauna răspândit de o anumită distanță în ramurile care apar la nivelul plăcii. Mai mult decât atât, angioplastia acestor plăci de multe ori duce la mișcarea sa (așa-numitul „efect plugului“) în recipientul pentru copii.
• Până intervenția fluxul principal de sânge prin ramura laterală a navei nu va fi perturbat grav sau gura nu ar fi redus în mod semnificativ, este preferabil să se folosească o tehnică cu un singur stent decat a pus imediat două stenturi. Această metodă de „provizoriu T-stenting“ așa-numitele.
• Dilatarea cu balon al unui alt vas prin stent poarta un risc de deformare a porțiunii distale a stentului și încălcarea poziției sale în raport corectă a peretelui arterial. Acest lucru conduce la un risc ridicat de restenosis si tromboza.
• Date recente privind utilizarea stenturilor. acoperit cu sirolimus, pentru tratamentul leziunilor bifurcatie indica faptul ca implantarea lor reduce incidenta restenosis si interventie se repeta.

Ce face complicat angioplastie?

• Risc crescut de eșec de intervenție.
• probabilitate mare de rezultate mai puțin decât optime.
• O incidență mai mare a complicațiilor.
• rezultate mai rau pe termen lung (deces, infarct miocardic. Re-interventie).

caracteristicile pacientului

• Manifestările clinice - clinica acuta, nu o stare stabilă a pacientului.
• Diabetul zaharat.
• Constituția.
• comorbiditate severă.
• Dificultăți cu acces - boli vasculare periferice.

caracteristici înfrângere

• Caracteristicile plăcii, cum ar fi lungimea, calcificarea, locația la bifurcatia, trunchiul principal al arterei coronare stâng daune, ocluzie totală cronică.
• complexitatea anatomica.

trunchiul Angioplastia principal al arterei coronare stângi

Managementul Institutului National pentru Clinic de Excelenta recomanda medicamente pentru a se referi la pacientii cu stenoza de tulpina principală a arterei coronare stângi pentru a efectua interventii chirurgicale de by-pass. Cu toate acestea, informațiile din registrele cu informațiile privind utilizarea Stenturi metalice goale, iar mai târziu - Stenturi de droguri filmate indica faptul ca 4KB pe trunchiul principal al arterei coronare stângi la pacienții cu o structură anatomică adecvată obține rezultate acceptabile la o rată mai scăzută a complicațiilor și asigură permeabilitatii navei pentru o lungă timp. Utilizarea mai largă a stenturilor și incidență semnificativ mai mică a restenozei în zona stent lor, in comparatie cu neacoperită, a schimbat în continuare punctele de vedere ale multor experți în domeniul de cardiologie interventionala la fostul „tabu“. La pacienții care au fost tratați în mod obișnuit pentru stenoza tulpinii principale a arterei coronare stângi, cele mai importante predictori de tratament sunt mărimea vasului faktoramiuspeshnosti și funcția ventriculului stâng.

Grupul de pacienți pentru care este prezentat intervenția percutană pe trunchiul principal al arterei coronare stângi:

• De urgenta de interventie coronariana percutanata de pe trunchiul principal al arterei coronare stângi:

1. complicații Remediu care implică trunchiul principal al arterei coronare stângi care apar în timpul interventie coronariana percutanata.

• Planificat interventie coronariana percutanata de pe trunchiul principal al arterei coronare stângi:

1. Pacientii care refuza operatia de bypass coronarian, la care angina persistă.
2. Pacienții care refuză o intervenție chirurgicală.

Pacienții mai tineri cu structura anatomice favorabile (adică, fără gura leziunii arterelor cu trunchi nu prea scurt principal al arterei coronare stângi).

Optimizarea rezultatelor intervențiilor percutante pe trunchiul principal al arterei coronare stângi

Acceptabile numai rezultate excelente pe angiografie. ecografie intravasculara poate fi aplicat ca o pre-interventie - pentru a evalua adevăratul diametrul vasului, și după - pentru a valida pozitia stentului.

Interferența la o bifurcatie leziune arterei coronare principale stângi poate fi realizată în conformitate cu procedura de mai sus, există dovezi că utilizarea stenturilor la o leziune bifurcare trunchiul principal al arterei coronare stângi conduce la rezultate clinice mai bune.

Cele mai multe angiologists conduc, de obicei o evaluare a stenozei arterei coronare stângi prin angiografie după 2-4 luni de la procedura.

Terapia de intretinere cu angioplastie si stenting

aspirină

Efectul pozitiv al aspirinei in timpul interventiilor percutanata dovedit in studiul de la Montreal a bolilor de inima in acest studiu de tratament, comparativ cu aspirina si dipiridamol cu ​​placebo în prevenirea infarctului miocardic asociat cu procedura cu dinte anormală Studii O. mai târziu a arătat că acest efect a fost asociat numai cu utilizarea de aspirina. Pacienții care se pregătesc să 4KB, recomandat cu cel puțin 24 de ore înainte de procedura de a atribui aspirina în doze mici (de obicei, 75 mg o dată pe zi).

Tienopiridiiy

Clopidogrel și ticlopidină - derivați de tienopiridină care inhibă funcția trombocitelor, care acționează în mod independent de aspirina asupra receptorilor ADP plachetari (ADP - adenozin difosfat). Primul studiu a aratat ca terapia combinata cu aspirina si aspirina in monoterapie tikpopidinom eficient. Cu toate acestea, utilizarea tikpopidina a fost limitată din cauza riscului de neutropenie severă. În acest sens, clopidogrel de droguri cel mai preferat a devenit - un thienopyridine roman cu efecte secundare mai puțin severe. Studiul PCI-CURE a aratat ca utilizarea profilactică în asociere cu aspirina, clopidogrel (doza de încărcare de 300 mg urmată de 75 mg pe zi), în medie, în decurs de 10 zile înainte de intervenția percutană a arterelor coronare scade cu 30%, comparativ cu utilizarea unei singure aspirina, frecvența mortalității cardiovasculare totale, MI, si interventii de revascularizare urgente pentru nava afectate. În multe centre acceptate scop tehnica cu doze mari de clopidogrel de încărcare (600 mg, timp de 2-4 ore înainte de intervenția percutană), efectuată în cazul în care nu anterior tratament profilactic cu acest medicament.

heparină

Desi este general acceptat faptul că pacienții care au suferit 4KB, ar trebui să primească heparina înainte de a efectua procedurile sunt încă diferențe privind doza optima. În ciuda faptului că nota relația inversă între nivelul de anticoagulare (definit de timpul de coagulare activat) și apariția evenimentelor ischemice acute, prelungirea timpului de coagulare activat asociate cu un risc mai mare de sângerare. În prezent, recomandat pentru a menține această rată la pacienții care au suferit o intervenție coronariană percutanată, la un nivel de peste 300. Eficacitatea HGMM (enoxaparina) în îndeplinirea 4KB, dar în practica de zi cu zi el nu a fost încă înlocuit HNF.

Inhibitorii receptorilor glicoproteici llb / llla

Pasul final al agregării plachetare reglementate receptor plachetar glicoproteină llb / llla. Examinarea pacienților cu diabet zaharat si fara curs de angioplastie transluminală percutanată, a aratat ca utilizarea de inhibitori ai glicoproteinei llb / llla, în combinație cu un stent este caracterizată prin instalarea incidență mai mică a complicațiilor și a mortalității decât stent și placebo.

bivalirudină

Acesta este un inhibitor direct de trombina, reduce activitatea prin interacțiunea reversibilă specifică cu circulant (inactiv) și care face parte dintr-un cheag de sânge trombina (activ). Un studiu clinic de bivalirudinei, - la 4KB pokazapo aceeași cu combinația de heparină și eficacitatea abciximab cu un risc mai mic de sângerare semnificative clinic. Recomandările Institutului National de imbunatatire Medicina clinica asupra inhibitorilor receptorilor aplicației llb / llla. Glicoproteici

Video: balon de angioplastie si stenting a arterei coronare dreapta

Mecanisme pentru prevenirea embolism

Particulele solide embolia distal (de exemplu, bucăți de plăci, trombi și fibrina) care înfundă vasele microcirculatorii atunci când este umplut cu balon și plasarea de stent, din ce cauză au fost considerate insuficiente rezultate optime 4KB. Se crede acum că grefe vena și leziunile trombotice sunt deosebit de sensibile la complicații asociate cu embolie distal, cum ar fi fenomenul non-Reintroducerea a fluxului sanguin, care este celebrată în mai mult de 30% din cazurile de intervenții percutane în grefe de venă care conțin trombi. În acest sens, în timpul angioplastiei în astfel de circumstanțe, este necesar să se ia în considerare emboloprotektorov de aplicare.

Aparate de protecție a secțiunilor distale ale navei

Adaptarea poate fi în general împărțite în două tipuri: închiderea lumenul distal și permite aspiratul resturi, precum și întârzierea resturile din aval.

Balon dispozitive ocluzie:

• PercuSurge GuardWire. Acest dispozitiv se compune din trei părți: cateterului timp occluding GuardWire, care este poziționat distal față de cursul navei pentru a asigura adaptor MicroSeal okklyuzii- care permite controlul balonului, umflarea și dezumflarea cateterului prin aspirare, care permite resturile de a colecta prin aspirație volum seringă de 20 ml.
• Un dezavantaj major al unui astfel de sistem - ocluzia temporară necesară a navei afectate, și, prin urmare, porțiunea distală a miocardului poate fi într-o stare de ischemie.

instrumente de filtrare:

• ANGIOGUARD. Acest dispozitiv constă dintr-un fir de ghidare pentru angioplastie filtru expandabil la capătul distal. Filtrul poate fi deschis după trecerea site-ului leziunii. fluxul sanguin anterograd în vas este menținută, iar fragmentele Schimbatoare blochează teoretic filtre. Filtrul este apoi închis și îndepărtat printr-un cateter special.
• FilterWireEX. Aparatul este constituit dintr-un fir de ghidare atașat la filtrul angioplastiei forma „gura de pește“ picătură distală. Teoria „gura“ a filtrului se deschide, ocupând întregul lumenul vasului. Se filtrează locul de instalare atunci când scoateți cateterul și este îndepărtat printr-un cateter de livrare.

Limitările aplicarea dispozitivelor de prevenire a embolii

• Trecerea prin filtrul poate cauza embolism distală.
• potrivire incompletă la locul filtrului sau ocluzie incompleta a lumenului vasului.
• Lipsa de protecție a ramurilor laterale.
• Distală ischemie atunci când se utilizează dispozitive cu balon okkpyuzionnyh.

trombectomia

Având în vedere dezavantajele descrise mai sus distapnyh unelte emboloprotek dezvoltate pentru aspirarea tori cheagurilor de sânge și a particulelor în direcția proximală.

X-Sizer

X-Sizer constă dintr-un lame rotative în formă de semilună (cu un diametru de 1,5 sau 2 mm) situate în capătul distal al cateterului. Ei au început cu acționare manuală. Cateterul are doua lumeni - unul pentru conductorul, și un al doilea aspirație elimină fragmente. Aparatul este livrat separat, destinate utilizării unice, acesta este compatibil cu cateterul coronarian standard si diametrul conductoarelor 6 Fr sau 8 Fr.

cateter extracție transluminala

Este, de asemenea, un dispozitiv de tăiere, dar lama sa nu este protejată, care limitează utilizarea în arterei coronare intacte.

AngioJet

Acest dispozitiv se bazează pe utilizarea efectului Venturi, care are loc la stabilirea direcției inverse a curgerii fluidului. Aceste fluxuri creează turbulență și o regiune de presiune redusă, care permit îndepărtarea resturilor de la secțiunea distanțată cateterului navei și le aspirând.

Valvuloplastia mitrală

In grupurile de pacienti atent selectate metoda cea mai preferată pentru tratamentul stenoza mitrală serveste in prezent valvuloplastiei mitrală percutană. În practică, American Heart Association si Institutul American de Cardiologie a stabilit următoarele:

„6 centre cu experienta valvuloplastiei mitrală angiologists preparate percutana trebuie considerată ca metoda preferată la pacienții cu simptome moderate până la severe ale valvei stenoza mitrala cu condiția morfologie adecvată și în absența regurgitare mitrală severă sau trombi în atriul stâng. La pacienții asimptomatici cu morfologie valvă adecvată poate considera valvuloplastiei mitrală percutană în prezența efectelor hemodinamice asupra presiunii în atriul stâng (nou apărut AF) sau fluxului sanguin pulmonar (presiunea în artera pulmonară mai mare de 50 mm Hg în repaus sau 60 mm Hg; .st. la efort)".

selecția pacienților

Crucial pentru selectarea atentă a pacienților. Este necesar să se ia în considerare următorii factori:

• vârstă

La pacienții vârstnici, rezultatele angioplastie mitrala percutanata este mai rău. Cu toate acestea, se pare a avea mai mult de a face cu morfologia a supapei din acest grup, dar nu cu vârsta. Pacienții care deschid o intervenție chirurgicală pe valva mitrală contraindicată (de exemplu, vârstă foarte vechi sau boli concomitente severe), rezultate satisfăcătoare se pot obține chiar și atunci când morfologia valvei suboptimapnoy.

• morfologia supapă

Pentru a evalua caracterul adecvat al supapei pentru valvuloplastiei mitrala percutanata aplică o scală de evaluare puncte (bazat pe ultrasunete). Studiile au aratat ca pacientii cu estimarea supapei este mai mică sau egală cu 8 puncte în intervenția percutană obținut rezultate mai bune, care durează mai mult decât la pacienții cu evaluarea morfologică a supapei este mai mare de 8 puncte.

• Insuficiența valvei mitrale

1. Prezența regurgitare mitrală severă - contraindicație valvuloplastiei mitrale percutane. Trombilor în atriul stâng.
2. Această constatare este, de asemenea, o contraindicație pentru valvuloplastiei mitrala percutanata. Pacienții cu AF pentru 4-6 saptamani inainte de operatie trebuie sa primeasca tratament anticoagulant.

• sarcină

Valvuloplastia mitrală percutană pot fi efectuate în timpul sarcinii. Riscul de expunere este redus la făt după săptămâna a 14 de sarcină.

Complicațiile Valvuloplastia mitrala

• insuficiența valvei mitrale.
• tamponada.
• complicații tromboembolice.
• daune iatrogenă a septului interatrial.