Tactici și metode de tratament a bolilor coronariene

Video: Metode de tratament a bolilor coronariene

conținut

Video: metode de tratament a bolilor coronariene
Tratamentul chirurgical
Elutie stenturi droguri
Tromboză

O realizare importantă în tratamentul bolii coronariene a fost apariția unor tratamente chirurgicale - prin proceduri de revascularizare miocardica.

Infarct revascularizarea - un termen larg care include atat by-pass coronarian (CABG), si coronare mammarnokoronarnogo arterei by-pass chirurgie si interventie endovasculare (EVV) - angioplastie coronariană cu balon (TBCA) și implantarea stenturilor coronariene.

În cazul în care CABG este furnizat un flux sanguin ocolind segmentul stenotic AC folosind propriile sale artere sau vene.

Metoda intervenției endovasculare este eliminarea imediată a stenozei sau ocluzie prin manipulări mari intravasculare (balon vasodilatație, stent, trombectomia, bougienage).

Aplicarea noilor tehnologii EVV - stent coronarian - a ajutat la reducerea riscului de complicații după procedura și a permis să se extindă gama de indicații pentru performanțele sale.

tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical si endovascular de CHD sunt utilizate în practica clinică, nu atât de mult timp în urmă: CABG a fost efectuat pentru prima dată în 1967, TBCA - în 1977, stentare - în 1987. În deceniile următoare, numărul acestor intervenții a fost în continuă creștere. Ei au deschis posibilitatea de ingrijire pentru pacientii cu stenoze hemodinamic semnificative ale navei spațiale și insuficiență coronariană severă.

CABG - sunt intervenții complexe și traumatice, deoarece numărul de grefe de bypass crește riscul de complicații. Cu toate acestea, datorită progreselor moderne de mortalitate cardiace în CABG a scăzut la 3,7%.

EVV mai puțin traumatică decât operarea CABG și poate fi utilizat în mod repetat. Din 1994, ele au devenit principala metoda de revascularizare la pacienții cu boală coronariană. Numărul CA afectate, este acum morfologie complicată nu reprezintă un obstacol în calea punerii în aplicare a explozivilor emulsiei. Acest proces va crește datorită utilizării de stenturi acoperite cu medicamente.

Semnificația operațiunilor de revascularizare miocardică overemphasized. Restabilirea fluxului sanguin la nivelul zonei ischemice prin intervenție endovasculare sau CABG duce la eliminarea simptomelor anginoase, îmbunătățirea calității vieții și a prognosticului pacienților (profilaxia infarct miocardic, moarte subită).

Datorită tratamentului chirurgical, este posibil de a crește speranța de viață a pacienților cu leziuni severe CA (boala cu trei nave, stenoza de AC din stânga), disfuncție ventriculară stângă ischemică, un risc crescut de angină severă și rezultatele pozitive ale testului de stres.

EVV utilizat cu succes ca în mod obișnuit în tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă și boală coronariană cronică și în cazuri de urgență la pacienții cu SCA (angină instabilă și infarct miocardic acut) pentru a restabili fluxul sanguin în SV oclus și perfuziei miocardice. În cazul în care terapia de reperfuzie în infarctul miocardic acut începe cu TBCA, astfel TBCA numit primar.

In miocardic acut infarct recanalizare endovasculară a arterei de infarct (IRA), în comparație cu TLB are anumite avantaje. Când se utilizează agenți trombolitici chiar moderne, doar 31-60% dintre pacienții cu tromboliza finalizat restaurarea fluxului sanguin, în timp ce EVV primar restabilește fluxul de sânge în SV oclus în 90-97% din cazuri.

În cazul infarctului miocardic acut cu ST tratament supradenivelarea segmentului este inițiat în primele 3 ore, iar eficienta TLB primar TBCA același. TLT EVV la fel de eficiente în cazul în care acestea sunt aplicate în perioada de după 3 ore de la începutul MI. În timpul reperfuziei după 3 ore de la mortalitatea infarct start în TLB mai mare (15,3%) decât cu explozivi emulsie (6%).

TBCA primar în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST preferat dacă este disponibil:
- investigator angiografice și cu experiență de laborator care desfășoară cel puțin 75 TBCA primar pe an, iar timpul de la primul contact cu un profesionist medical înainte TBCA (primul balon inflație SC) - nu mai mult de 90 de minute;.
- La pacienții cu complicații severe de infarct miocardic: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen, o pune viața în pericol aritmie;
- contraindicații la terapia trombolitică: un risc crescut de sângerare și de accident vascular cerebral hemoragic;
- spitalizarea tardivă a pacientului - durata simptomelor de infarct de peste 3 ore;
- îndoieli cu privire la diagnosticul de infarct miocardic sau suspectate, altele decât trombotic încetarea mecanismului de ocluzie de nave spațiale fluxului sanguin.

A fost după introducerea pe scară largă în practica clinică a intervenției endovasculare ar putea reduce semnificativ mortalitatea de infarct miocardic acut în Statele Unite și Europa. Urgență reperfuzie miocardică endovasculare îmbunătăți în mod semnificativ prognosticul vieții la pacienții cu infarct miocardic, reduce mortalitatea spital și lung. Iosseliani DG și Machitidze E.TS. în 2009, a raportat o scadere a mortalitatii spital de la 12% la 4-5%, în tratamentul infarctului miocardic acut în NPTSIK (Moscova).

Din păcate, beneficiile intervenției endovasculare în ceea ce privește Federația Rusă, cu sesizarea tardivă a pacienților pentru asistență medicală și complexitatea livrarea lor la spital pentru manipulări de urgență poate fi pusă în aplicare numai în marile orașe și centre regionale.

TBCA cu stentarea la pacienții cu angină stabilă și nave spațiale anatomie adecvată permite dilatarea unuia sau mai multor vase cu mare probabilitate restabilirea permeabilitatii lor și risc acceptabil.

stenturilor (paclitaxel, sirolimus, everolimus) îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului si a reduce riscul de a rezultatelor negative restenoză, inclusiv necesitatea de repetare revascularizare a sateliților afectați.

Candidații pentru revascularizarea miocardică planificat (EVV) este cu pacienții cu angină stabilă, în care:
- Terapia medicală nu oferă un control satisfăcător al simptomelor;
- Are severă angină III-IV FC, aritmii periculoase (chiar și istorie);
- Am observat o istorie de episoade de moarte subită;
- este progresia bolii, conform testelor neinvazive;
- metode neinvazive demonstrează prezența unei zone comune de ischemie;
- (. 1 lună) după IM și revascularizare precoce dezvoltă angină severă (III FC);
- Este de așteptat o probabilitate mare de succes cu un risc acceptabil de complicații postoperatorii.

Adresat CAG și explozivi emulsiilor ulterioare de asemenea posibilă prin:
- rezultate discutabile ale testelor non-invazive la pacienții cu profesii semnificative social (șoferii de transport public, piloți și colab.);
- preferinta invaziva de tratament pacientului si informatii complete cu privire la riscurile asociate cu intervenția.

Astfel, simptomele mai pronunțate, mai rău prognosticul semnelor clinice, motiv mai mult pentru a atribui angiografie coronariană pacient, urmată de abordarea problemei revascularizare miocardică.

Revascularizarea miocardică complet imbunatateste functia sale contractile afectata din cauza ischemiei. Punct de vedere clinic aceasta se traduce printr-o reducere semnificativă sau dispariția crizelor anginoase, creșterea FEVS (medie de 45% la 2/3 pacienți) și FC scad HF cronice.

Indicații pentru utilizarea explozibililor emulsie în boala cardiacă ischemică cu acumularea de noi cunoștințe se extinde. Aceste studii experimentale permis sa ipoteza „deschiderea cu întârziere a arterelor.“ Conform acestei ipoteze, reducerea fluxului sanguin în IRA, chiar și în perioadele în infarctul miocardic în salvarea zonei puțin probabilă (24 de ore după debutul ocluziei), se poate aștepta un efect benefic asupra remodelării ventriculului stâng și instabilitate electrică miocardică.

Ipoteza „deschiderea cu întârziere a arterei“ a fost confirmată în mai multe studii clinice. H. Horie și colab. în 1998, am raportat rezultatele o observație de cinci ani a pacientilor care au suferit anterior Q-MI pozitiv.

Ei au comparat efectele clinice de întârziere (în perioada de la 24 ore la 3 săptămâni de la debut) explosive IRA reperfuzie emulsie sau prin terapie conservatoare. Utilizarea EV îmbunătățește prognosticul vieții acestor pacienți: inferior (9%) au dezvoltat o serie de evenimente adverse cardiace (comparativ cu 49% pentru terapia conservatoare) și mai puțin frecvent (în 2,3% din cazuri) a progresat congestive CT (comparativ cu 25,6% în terapia conservatoare ).

După EVV a avut schimbări pozitive într-un număr de parametri hemodinamici (EF, sistolică și volumele ventriculului stâng diastolica).

Astfel, chiar și mai târziu (de la 24 ore până la 3 săptămâni) explozivi emulsie are un efect benefic asupra funcției ventriculare și prognoza pe termen lung a pacienților după infarct miocardic acut. Numărul de pacienți cu infarct miocardic acut, care Emulsion cu succes explozibili produși printr-o indicație întârziată (de la 24 ore până la 21 zile), creșterea.

Conform DG Iosseliani și Machitidze E.TS., 10 de ani înainte ca astfel de pacienți NPTSIK (Moscova) a fost de 29,7%, sau o treime din toate intervențiile bolii.

Când recanalizare endovasculare este posibilă creșterea supraviețuirii la pacienții cu așa-numita ocluzie cronică a arterei coronare (Hawkeye), adică perioada de ocluzie de existență care depășește 3 luni. Cu toate acestea, acest lucru este zona cea mai problematică de aplicare a explozivilor emulsionate în primul rând datorită dificultăților tehnice.

Deoarece succesul în explozivi în emulsie Håkan variază de la 55 la 80%, aceasta este realizată în aproximativ 10% din cazuri (în unele centre, până la 20%) din totalul explozivilor emulsiei. Pacienții cu Håkan utilizat din ce în ce bypass coronarian.

Pacienții care au suferit o intervenție endovasculare se pot referi la diferite grupuri, în funcție de caracteristicile lor clinice, caracteristicile clinice și angiografice (boală unică sau multicoronarieni SC) și calendarul EVV (în primele ore de infarct miocardic acut, sau după 12 și chiar 24 de ore de la început), etc. . d.

Per total EVV dă rezultate clinice bune. Cu toate acestea, după explozivii emulsie în ciuda îmbunătățirii continue a diferitelor tehnici și instrumente, rata de revenire anginei pe termen lung este încă relativ ridicată (aproximativ 20% dintre pacienți), și, în consecință, crește nevoia de repetare revascularizare a miocardului.

Unul dintre motivele pentru agravarea stării de pacienți după intervenție endovasculare este restenoză (îngustarea) în locul de intervenție - este călcâiul intervenției endovasculare Ahile. Un alt motiv - continuarea progresia aterosclerozei în SC.

Incidența restenosis este în medie de 32-42%, în funcție de diametrul arterei, localizarea și întinderea leziunii, prezența diabetului și a altor factori de risc. Restenoză după TBCA asociată cu îngustarea elastică opusă a vasului (cu o scădere a reculului elastic - rechemare), prevenirea remodelare negativă a navei, precum și proliferarea suboptimală.

Elutie Stenturi droguri

Introducere in practica clinica a stenturilor - „trotezov intracoronarieni“ - va rezolva parțial problema restenozei după TBCA. Construcția previne în mod eficient stenturile elastice ingustarea si remodelare negativa vasculare.

După implantarea SC neacoperită probabilitatea restenosis stent metalic a scăzut la 22%. Un progres substanțial în prevenirea restenozei a fost realizată după introducerea stenturilor acoperite cu medicamente (Stenturi drogarea), - frecvența restenozei a fost mai mică de 5%.

elutie Stenturi medicamente compuse din substratul metalic și stratul de polimer la care este aplicat un medicament (sirolimus - sirolimus, Paclitaxel - Paclitaxel) sau amestecat cu ei. Polimerul acționează ca un recipient de agent medicinal și asigură producția sa dozat.

Chiar si la pacientii CHD cu diabet zaharat, care sunt caracterizate printr-un risc foarte mare de restenoză după TBCA, utilizarea stenturilor acoperite cu medicament, reducând astfel în mod semnificativ nevoia ulterioară porțiune revascularizare SC daune la 7-10%.

O comparație directă a eficacității unui Stenturi metalice acoperite cu medicament și neacoperite au prezentat avantaje distincte elutie Stenturi sirolimus:
- după 6 luni. Rata restenosis binare a fost de 0% până la 26% atunci când sunt implantate stent goale din metal;
- 1 an de incidență a evenimentelor cardiace majore a fost de 5,8%, față de 29%, respectiv;
- după 3 ani de revascularizare repetată a vasului stentat nevoie de 11,4% față de 33,6%, respectiv.

Cu toate acestea, există în continuare o anumită incertitudine în ceea ce privește dezvoltarea de tromboza tarziu la implantare stent, acoperite cu medicament, deși frecvența nu este deosebit de mare (0.2-1.1%). Pentru fiecare 100 de pacienti cu endoproteze acoperite de medicamente, avem 3 cazuri de deces sau IM, în același timp, de implantarea lor pentru a preveni 5 cazuri de revascularizare a navei afectate.

Un astfel de compromis este de mare importanță clinică, în cazul în care majoritatea pacientilor implantat stent, eliberarea de droguri.

Date anatomopatologice indică un risc potențial ridicat de tromboză în secțiunile piciorului de droguri stent implantat: reendotelizatsii lent, depunerea de fibrină și infiltrarea celulelor inflamatorii.

tromboză

Tromboza poate să apară atât în timpul procedurii sau direct dupa implantare stent, și perioada ulterioară pe termen lung.

Deosebim următoarele trei tipuri de tromboza stent, in functie de timpul dezvoltării sale:
- Tromboza acută - (în primele zile după EVV), în majoritatea cazurilor, din cauza unor probleme tehnice, cum ar fi disectia vasului dincolo de porțiunea distală a protezei, care nu a fost rezolvată în mod adecvat;
- subacută Tromboza - perioada cuprinsă între 1 și 30 de zile. după explozivii emulsie;
- Tromboza tarziu - orice tromboza stent care apar mai mult de 30 de zile. și până la 1 an dupa implantare de stent;
- foarte târziu tromboză - mai puțin de 1 an de la intervenție.

Prin creșterea timpului de diagnosticare a trombozei EVV zatrudnena- exemplu, în cazul în care pacientul moare subit, dupa 14-16 luni. după procedura în absența datelor autopsie imposibil de a determina relația acestui eveniment tromboza stentului.

După externarea din spital de economisire succesul EVV realizat, pentru a îmbunătăți evoluția clinică a bolii coronariene, pacienții se întoarcă la o viață activă și de muncă este în mare parte datorită implicării lor în programul de reabilitare și prevenire secundară.

Experiența internațională arată că, pentru a imbunatati prognosticul bolii, prevenirea dezvoltării complicațiilor cardiovasculare și îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu boală arterială coronariană, inclusiv după EVV în vasele inimii, ar trebui să fie incluse în reabilitare cuprinzătoare și programe de prevenire.

Bubnov MG, DM Aronov, Krasnitskiy VB

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit