Nefropatia diabetică, etapa de tratament, simptome, semne, cauze

Riscul de a dezvolta nefropatie diabetica coincide cu T1DM și T2DM. Epidemiologia nefropatiei diabetice este cel mai bine studiat cu diabet zaharat de tip 1, deoarece acestea suficient de precis cunoscute la debutul diabetului zaharat. Microalbuminuria apare la 20-30% dintre pacienți după 15 de ani, fluxul de T1D. Începe semne evidente de nefropatie observate la 10-15 ani de la debutul diabetului zaharat de tip 1. La pacienții fără proteinurie, nefropatie se pot dezvolta în 20-25 de ani, cu toate că, în acest caz, riscul dezvoltării sale este scăzută și se ridică la 1% pe an.

In frecventa DM2 microalbuminurie (30-300 mg / zi), după 10 ani de boala este de 25%, și macroalbuminuria (>300 mg / d) - 5%.

Simptome și semne de nefropatie diabetica

Indicator de diagnostic clinic al nefropatiei diabetice este de proteinurie / microalbuminurie la un pacient cu diabet zaharat. Aceasta este, în practica clinică pentru diagnosticul nefropatiei diabetice este albuminurie suficient de cercetare. Mai mult microalbuminuria și proteinuria și izolat nivel excreția de proteină nefrotic: > 3500 mg / g creatinină, sau > 3500 mg / zi, sau > 2500 mg / min.

Deci, din cele de mai sus, construirea de diagnosticul clinic al logicii, în acest caz, este după cum urmează. În cazul în care pacientul are diabet zaharat dezvaluie semne de cronica CKD boli de rinichi, atunci, dar în cazul în care detecta microalbuminurie / proteinurie, diagnosticul de CKD este combinat cu diagnosticul nefropatiei diabetice. Și în sens invers: dacă există o microalbuminurie diabetică / proteinurie, și atunci el nu au nefropatia diabetică, și numai CKD, în cazul în care există alte, cu excepția proteinurie, semne ale bolii renale cronice.

Mai mult, când laboratorul detectat pacientului sau simptome instrumentale de diagnostic ale CKD, specifica gradul de disfuncție renală, utilizând etapele convenționale de clasificare CKD a ratei de filtrare glomerulară (RFG). În unele cazuri, încălcarea GFR poate fi primul, și, uneori, singurul diagnostic CKD, așa cum poate fi ușor calculată în funcție de măsurarea de rutină a creatininei din sânge, care la un pacient diabetic este investigat într-un mod planificat, în special la admitere (a se vedea. Formulele de mai jos) .

Scăderi cu progresia CKD ratei de filtrare glomerulară (GFR) este împărțit în 5 etape pornind de la 90 ml / min / (1,73 corp m dressing sq ..) Și apoi, cu un pas de 30 până la pasul III și pasul 15 - cu III ultima, V etapă.

GFR poate fi calculată prin diferite metode:

• Cockcroft-Gault (care trebuie să conducă la o suprafață a corpului standard, de 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - vârsta) x Greutate (kg)] / (72 x creatinina serică (mol / l)} x 0,85 (femei)

Exemplu (feminin 55 ani, greutate 76 kg, creatinina de 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0,85 = 76 ml / min;

• formula MDRD

GFR (ml / min / 1,73 m²) = 186 x (creatinina serică în mg%) 1L54h (vârstă)^-0.203 x 0.742 (pentru femei).

Deoarece nu există nici stadii nefropatia diabetică de insuficiență renală, atunci diagnosticul este întotdeauna însoțit de un diagnostic de etape CKD I-IV. Având în vedere cele de mai sus, și în conformitate cu standardele rusești au diabet zaharat pacient care a înregistrat sau microalbuminurie, proteinurie, nefropatie diabetică diagnosticată (DN). În acest caz, un pacient cu DN trebuie verificată de stadiul funcțional al CKD, după care toate diagnostice NAM este împărțit în două grupe:

• nefropatia diabetică, stadiul microalbuminurie CKD I (II, III sau IV);
• nefropatia diabetică, proteinuria CKD Etapa II (III sau IV);
• nefropatia diabetică, insuficiență renală cronică stadiul (azotvydelitelnaya insuficiență renală).

Atunci când un pacient nu microalbuminurie / proteinurie, atunci diagnosticul de nefropatie diabetica, aceasta nu ar părea. În cele mai recente recomandări internaționale indică faptul că diagnosticul de nefropatiei diabetice pot fi instalate la un pacient cu diabet zaharat, GFR atunci când el < 60 мл/ мин/1,73 м² (III etapa de mai sus) și altele decât diabetul, cauzează o afectare renală nu este dezvăluită.

Rezultatul poate fi formulat și astfel de diagnostice:

• nefropatia diabetică, CKD III (IV sau V).

frecvență Microalbuminuria între 7 și 22% cu diabet zaharat de tip 1 și de la 6.5 la 42% cu diabet zaharat de tip 2 conform cu populație. Dinamica microalbuminurie la etapa macroalbuminuria este un factor de risc independent pentru progresia CKD si de a reduce microalbuminuria SKF- in sine este asociat cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. In acest context, recomandat de screening pentru microalbuminurie și ratei de filtrare glomerulară la toți pacienții cu diabet zaharat tip 1 in termen de 5 ani de la debutul diabetului, ulterior, anual, și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 - imediat după diagnosticare și, ulterior, anual.

modificări histopatologice

Trei clase de modificări histopatologice caracterizează nefropatie diabetica:

1. glomeruloscleroza;
2. modificări structurale în vasele, în special a arteriolelor;
3. tubulointestinalnoe înfrângere.

modificări patologice ale glomerulare mezangiului astfel extinderea și îngroșarea membranei bazale, sunt cele mai tipice semne morfologice ale nefropatiei diabetice și cauza difuză scleroza glomerulare totală. Tubulointestinalnye modificări patologice violează secretia de ioni de hidrogen de potasiu și care provoacă unele acidoză metabolică și hiperpotasemie care însoțesc leziuni renale în diabetul zaharat.

nefropatie „nediabetici“ la pacienții diabetici

Variabilitatea in severitatea diabetului zaharat de tip 1 și caracterul eterogen al fiziopatologia diabetului zaharat de tip 2 sugerează că, în toate cazurile se datorează detectarea microalbuminurie este specific numai bolii renale diabetice. De exemplu, identificat la un pacient cu microalbuminurie diabetic nou diagnosticat necesita aceasta diferentiere cu leziuni renale nediabetici ( „nediabetici“ nefropatie), așa cum se indică o relație directă între durata diabetului și a dezvoltării nefropatiei diabetice, în special în cazul diabetului zaharat de tip 1.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu nefropatie diabetică se observă aproape întotdeauna alte semne de microangiopatie, retinopatie, în special. In absenta retinopatie, mai ales pe fondul macroalbuminurie, există posibilitatea unui diagnostic alternativ nefropatiei diabetice. In DM2 nefropatie diabetica nu este neaparat asociata cu retinopatie - aproximativ 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 verificate prin biopsie nefropatia diabetică nu detectează retinopatie. Puteți specifica o listă de condiții clinice pentru care ar trebui să fie îndreptate să se uite la alta decât nefropatie diabetica, cauza CKD pacientului:

• nici retinopatie;
• care se încadrează rapid GFR;
• în creștere rapidă proteinuria sau sindrom nefrotic;
• Dezvoltarea proteinuriei până la perioada de 5 ani a bolii (indicații mai fiabile atunci când LED1);
• hipertensiune refractară;
• semne de inflamație în sedimentul urinar sau celule roșii din sânge;
• simptome ale altor boli sistemice;
• >reducere de 30% în decurs de 3-4 luni, RFG de la inițierea tratamentului cu inhibitori ai ECA.

Cauzele nefropatie diabetica

Nefropatia diabetica afecteaza pana la 35% dintre pacienții cu T1D și 30-40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. De ce doar unii pacienti dezvolta aceasta patologie - este necunoscut.

La începutul diabetului zaharat la toti pacientii este crescut GFR (hiperfiltrare) și microalbuminurie aproape toate observate, care este asociată în primul rând cu un factor vascular, și nu cu înfrângerea parenchimului renal.

În dezvoltarea nefropatiei diabetice care implica diverse mecanisme patogene. Este postulat că boala renală este asociată cu interacțiunea patologică a tulburărilor metabolice care însoțesc hiperglicemie și hemodinamice factori. Factorii hemodinamici sunt asociate cu sistemele de activare vasoactive, cum ar fi sistemul renină-angiotensină și endoteliu, în plus față de sistem a crescut și presiunea intraglomerulyarnomu la persoanele cu predispoziție genetică la dezvoltarea nefropatiei.

Tulburări metabolice includ procese, cum ar fi glicozilarea neenzimatică, activitatea crescută a protein kinazei C și poliol afectarea metabolismului glucozei. Studii recente au arătat că factorii activi ai inflamației, citokine, factori de creștere și metaloproteinaze pot participa la dezvoltarea nefropatiei diabetice.

Deși hipertensiunea glomerulară și hiperfiltrare sunt observate la toți pacienții cu diabet zaharat, dar nu toate, în curs de dezvoltare nefropatie. Este evident că presiunea intraglomerular declin la subiecții cu blocante albuminurie ale sistemului renină-angiotensină (RAS) are un efect pozitiv în mod clar. Cu suprimare efectele profibrotic ale angiotensinei II, pot fi, de asemenea, ca urmare a unui efect pozitiv al acestor substanțe.

Hiperglicemia poate provoca daune mezangiului și expansiune direct, cresterea proteinelor matricei glikoziliruya de producție sau matrice. Un alt mecanism prin care hiperglicemia poate stimula dezvoltarea nefropatiei diabetice este asociată cu stimularea protein kinazei C și exprimarea heparinază care afectează permeabilitatea membranei bazale de albumină.

Citokinele factori (elemente Profibrotic inflamației și a factorului de creștere endotelial vascular (VEGF, factorul de creștere endotelial vascular), pot participa la acumularea de matrice in nefropatia diabetica Hiperglicemia crește expresia VEGF - .. Mediator diabet leziuni endoteliale Hiperglicemia crește ca expresie a transformarea factorului de crestere-p (TFG-p) în glomerular și proteinele matricei. TFG-p pot participa atât la hipertrofia celulară și creșterea sintezei colagenului observată în NAM. a fost demonstrat experimental, că scopul combinat al anticorpilor la inhibitori TFG-P și ACE elimina complet proteine ​​tory la șobolani cu nefropatie diabetică. Observați și inversa dezvoltarea glomeruloscleroza și tubulointestinalnyh daune. De altfel, subliniem că administrarea anticorpilor la enzime și alte proteine ​​implicate în dezvoltarea unui bine studiat la nivelul biochimic al procesului patologic, astăzi una dintre fundamental noi abordări pentru tratamentul bolii, nu numai în domeniul diabetolog. Pentru a oferi această metodă de tratament, este nevoie de un studiu detaliat al patologiei biochimie, si optiunile de tratament sunt limitate în prezent nu la metoda obișnuită înainte de „trial and error“, și direcția de presopunctură asupra bolii la nivel biochimic subcelulară.

S-a demonstrat că activitatea crescută a prorenin plasmei este un factor de risc pentru dezvoltarea nefropatiei diabetice. Rețineți că inhibitorii ECA cauzează o creștere a prorenin, dar în același timp, au un efect pozitiv asupra cursului nefropatiei diabetice.

Expresia Nefrina în rinichi, o proteina importanta in podocytes, a fost redus la pacienții cu nefropatie diabetică.

Factorii de risc și tipic pentru nefropatie diabetica

risc NAM de dezvoltare nu poate fi explicată pe deplin doar prin durata de diabet zaharat, hipertensiune arterială, și controlul calității hiperglicemiei și, prin urmare, ar trebui să fie luate în considerare atât factorii externi și genetici în patogeneza DN. În special, în cazul în care familia au fost pacienți diabetici cu nefropatie diabetică (părinți, frați sau surori), riscul dezvoltării sale la un pacient este semnificativ crescută în diabetul zaharat de tip 1 si diabet de tip 2. În ultimii ani, deschide, de asemenea genele nefropatiei diabetice, care, în special, au fost identificate pe cromozomii 7q21.3, 15,3 Ure și altele.

Studii prospective au arătat o incidență ridicată a DN la pacienții cu hipertensiune arterială diagnosticați anterior, dar este încă neclar dacă hipertensiunea accelerează dezvoltarea DN, dacă acesta este un marker pentru afectare renală mai pronunțată în procesul patologic.

Cel mai bun din toate rolul controlului glicemic asupra dezvoltării DN a fost demonstrată în diabetul zaharat de tip 1 - pe fondul terapiei intensive de insulină a fost observată regresia hipertrofiei glomerulare și hiperfiltrare, la o microalbuminurie dată ulterioară a dezvoltat, stabilizat și chiar a scăzut proteinurie, în special cu un control glicemic bun pentru mai mult de 2 ani. Confirmarea suplimentară a eficacității controlului glicemic a fost preparat la pacienții diabetici după transplantul de celule pancreatice, ceea ce permite de a normaliza glicemia. Ei au observat histotopografiei opus (!) Dezvoltarea simptomelor nefropatiei diabetice atunci când euglycemia a fost menținută timp de 10 ani. La curs, prezentarea acestor rezultate, am fost prezent, și mi se pare că deosebit de important a demonstrat semne histologice de ameliorare marcată au fost observate nu mai devreme de 5 ani de compensare perfectă a diabetului zaharat și, în plus, a început să dispară caracteristice diabetului zaharat glomeruloscleroza nodulară . Prin urmare, cheia este nu numai pentru a preveni, dar, de asemenea, regresia chiar și un Nam stadiu avansat, devine un termen lung, normalizarea permanentă a metabolismului. Deoarece este încă imposibil de atins pentru numărul mare de pacienți cu diabet zaharat sunt considerate modalități alternative de prevenire și tratamentul complicațiilor diabetice.

NAM dezvoltă adesea pe fondul reducerii obezității și a masei corporale la obezi reduce proteinurie și îmbunătățirea funcției renale. Dar este încă neclar dacă aceste efecte sunt independente de îmbunătățirea metabolismului glucidic și de a reduce tensiunea arteriala, pierderea in greutate asociate cu obezitatea.

In cazul diabetului zaharat tip 1, in aproximativ 25% dintre pacienți dezvoltă microalbuminurie la 15 ani de boala, dar numai <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Tratamentul nefropatiei diabetice

Există trei elemente cheie în prevenirea și tratamentul DN:

• cât mai aproape posibil de glicemie normală;
• controlul atent și normalizarea tensiunii arteriale crescute, in special de conversie a angiotensinei (ECA) inhibitori ai enzimei sau blocante ale receptorilor de angiotensină (ARBs);
• monitorizarea atentă a albuminurie.

Terapia antidiabetică este descrisă în secțiunile anterioare, și antihipertensiv - vezi „macroangiopatia diabetică“, așa că nu sunt acoperite aici.

medicamente care afectează Neantigipertenzivnye microalbuminurie

pentoxifilina

In scara mica studii randomizate controlate la pacienți cu diabet zaharat de tip 2 care nu suferă de hipertensiune, pentoxifilină programare (trentala) 400 mg de 3 ori a promovat microalbuminuria scădere. Dar efectul său asupra progresiei NAM la stadiul si cardiovasculare boala mai severe, nu a fost încă stabilită.

agoniști ai PPAR

Datele preliminare arată că, agoniști ai PPAR-y, cum ar fi pioglitazona, scăderea albuminuriei la pacienții cu DN. Este de interes special încetinirea evoluției microalbuminurie sub acțiunea PPAR-un agonist fenofibrat, și, de asemenea, un efect pozitiv asupra cursului retinopatiei diabetice. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii riguroase pentru a evalua riscurile si beneficiile tratamentului cu aceste clase de substanțe Nam.

Terapia Dieta in nefropatia diabetica

limitarea proteine

În ultimii ani, interesul reînnoit în dieta scăzut de proteine ​​pentru a reduce progresia DN. In experimentele pe animale, se arată că restricția alimentară de proteine ​​scade și presiunea intraglomerular hyperfiltration si reduce progresia glomerulopathy diabetice. O meta-analiza a mai multor studii mici la pacienții cu DN au aratat ca o dieta cu proteine ​​restricționat reduce moderat proteinurie și încetinește rata de declin RFG.

În prezent, nu se știe dacă dieta saraca in proteine ​​are același efect de menținere a funcției renale, ca blocanți ai SRA sau o normalizare a tensiunii arteriale și a glicemiei.

Deoarece diabetici restricționează glucide și grăsimi din dietă, restricția în proteine ​​poate fi mai problemu- cu toate acestea, este recomandabil să se evite o dieta bogata in proteine, in timp ce consumul de limitare a NAM au exprimat niveluri de proteine, care este relativ ușor pentru a lipi - 0,7-0, 8 g / kg / zi.

Regim hipocaloric (pierdere in greutate)

Într-un studiu randomizat mic studiu controlat a aratat ca la pacientii cu diabet si obezitate cu numire proteinuria dieta hipocalorica a condus la 5 luni la o reducere semnificativă a proteinuriei la cei a căror greutate corporală a scăzut cu 4%.

limitarea sare

O dieta bogata in continut de sodiu reduce efectul antiproteinuric al inhibitorilor ECA și blocante ale canalelor de calciu, chiar dacă tensiunea arterială este în limitele valorilor țintă. restricție de sodiu moderată până la 100-110 mEq / zi (-2,2-2,6 g de sodiu) în legătură cu acest expedient.