Mielomul: Tratament, simptome, prognosticul, etapa de diagnostic, cauzele

Epidemiologie mielom

Mielom (mielom multiplu, mielomatoz) se dezvoltă ca rezultat al proliferării necontrolate a celulelor plasmatice ale monoclonale măduvei osoase. Infiltrarea acestor celule duce la dezvoltarea anemiei și insuficiența măduvei osoase, și resorbția osoasă și apariția leziunilor osteolitice, osteoporoză generalizată și fracturi patologice. Setul de celule inițială nu este întotdeauna posibil, dar ele pot fi de memorie-B limfocite.

Cauzele mielom

Motivul este neclar boala.

In Marea Britanie, incidenta mielom este de 4 cazuri la 100 000 de locuitori, dar la persoanele de peste 80 de ani ajunge la 30 de cazuri la 100 000 de locuitori. Acesta este mai mare in randul negrilor si semnificativ mai mic decat in randul nativii din China, Japonia și alte țări asiatice. Mielomul apare rar la persoanele sub vârsta de 40 de ani, vârsta medie la momentul diagnosticului este de 70 de ani.

proliferarea neîngrădită a celulelor plasmatice poate fi demonstrată prin următoarele caracteristici:

• gamapatie monoclonală de origine necunoscută - aspect cu nici un semn de paraproteine ​​mielom;
• Plasmocitomul solitar de os sau extraganglionar;
• „Smoldering“ sau mielom asimptomatice;
• amiloidoza sistemică;
• mielom multiplu.

Paraproteinemia posibil și în unele limfoame, mai ales în tazmotsitoidnoy limfatici (mikroglobulinemiya Waldenstrom), precum leucemia limfocitară cronică, celulele limfomului ale zonei marginale și (rar) în limfomul folicular.

Celulele plasmatice cu mielom în mod normal, sintetizează și secretă proteina monoclonală (proteina M, paraprotein). Acesta este cel mai adesea imunoglobulină intactă, dar poate fi o imunoglobulină și cu un lanț ușor liberă sau doar lanț ușor liber. Imunoglobulina G este secretat în 60% din cazuri, LGA - 20%, a lanțului ușor liber - 20%. Lanțurile ușoare pot pătrunde prin filtrul glomerulară și, dacă este epuizat posibilitatea de a re-absorbție, acestea apar în urină. In cazuri rare, plasmocite monoclonale sintetiza monoclonal IgD, IgE sau IgM sau doi tooteina monoclonal. Ocazional, există, de asemenea, opțiuni nesinteziruyuschy și mielom non-secretor. Cu toate acestea, datorită apariției unor metode mai sensibile de detectare a lanțului ușor liber a fost capabil să demonstreze că, de asemenea, în aceste realizări secretate mielom, deși în cantități mici, lanțurile ușoare libere.

Simptome si semne de mielom

Manifestările bolii cauzate de acumularea de celule plasmatice în măduva osoasă, inducerea resorbției osoase și paraprotein sinteza.

Infiltrarea maduvei osoase

Celulele plasmatice neoplasmice se infiltreze în măduva osoasă a scheletului axial și a oaselor lungi. Consecința acestei infiltrare este adesea anemie, manifestată prin momentul diagnosticului. În mecanismul dezvoltării sale în joc efectul bolii cronice, insuficiență renală, și inhibarea funcției hematopoietice a măduvei osoase, în cazul în care infiltrarea celulelor plasmatice, acesta ajunge la un grad considerabil. Cu toate acestea, insuficiență medulară severă este mai frecventă în mielom stadiu avansat.

resorbția osoasă

Mielom duce la restructurare osoasă patologică, însoțită de creșterea resorbției osteoclastice osoase stimulate de citokine și suprimarea activității osteoblastice. Acest lucru duce la distrugerea litică a osului și hipercalcemie, de obicei, cu activitate normală a fosfatazei alcaline. În patogeneza resorbției osoase osteoclastice juca rolul de semnale anormale între celulele plasmatice și ostaeoblastami osteoclaste mediată de citokine. În special, nivelurile crescute de venin / TO-ligand celule de mielom sintetizat și celule stromale, însoțite cu suprimarea secreției de osteopetegrina solubil promovează resorbția osoasă osteoclastică. Alte citokine, cum ar fi IL-6, contribui la îmbunătățirea în continuare a activității osteoclastice.

Video: Tipurile si etapele de schizofrenie. Degradarea și remiterea în schizofrenie

dureri osoase, în special intensă la nivelul coloanei vertebrale lombare - cel mai frecvent simptom la manipularea pacientilor cu mielom la medic. Există fracturi patologice ale oaselor lungi proximale, coaste, sternului și de compresie fracturi vertebrale. Resorbția osoasă crescută duce la hipercalcemie și simptomele asociate: sete, poliurie, greață, constipație, somnolență și chiar comă. Pe radiografiile convenționale relevă modificări tipice: osteoporoză, leziuni osteolitice (adesea imagini ale craniului).

secreția de paraprotein

Acumularea de proteină M în plasmă poate determina o creștere a vâscozității sângelui și, astfel, somnolență, confuzie, chiar comă. Retinopatia se caracterizează prin expansiunea venelor retiniene și vazokonstriktsiey- neregulate, de asemenea, posibila focii hemoragiei și papilledema pentru sindromul de viscozitate ridicată. probabil creșterea în special a vâscozității sângelui la hipersecreție claselor paraprotein LGA și LGM, deși acest efect este inerent și la un nivel ridicat de secreție IgG. Bence Jones de proteine, de stabilire în tubii renali, rezultând în insuficiența renală (nefropatie tubulară).

Factorii care contribuie la dezvoltarea insuficienței renale, se numără și următoarele:

• hipercalcemie și deshidratare:
• depunerea de amiloid;
• infecție.

Paraproteinemia însoțite de obicei immunoparezom, ceea ce crește riscul de complicații infecțioase. In mielom non-secretor numai tulburare imunologică variantă poate fi immunoparez că, uneori, devine cauza diagnostic eronat.

alte semne

Plasmocitomul de multe ori posibilă palparea, acestea pot provoca, de asemenea, efectul formării surround. Cel mai adesea compresie a maduvei spinarii, acesta este tratat ca o urgență medicală în neurologie și este considerat un indiciu pentru radioterapie de urgență sau de a efectua decompresie chirurgicală. Amiloidoza poate provoca macroglosia. insuficiență renală, neuropatie periferică, și insuficiență cardiacă.

boală osoasă rară Foarte manifestă osteosclerosis, și această variantă a bolii este adesea însoțită de neuropatie periferică progresivă. Combinația modificărilor sclerotice ale oaselor și neuropatie sunt incluse în structura poemelor sindrom, în care proliferarea nelimitată a celulelor plasmatice este combinată cu următoarele modificări:

• polineuropatii sensorimotorie;
• organomegapiey (în principal, hepatomegalie);
• endocrinopathy (diabet, amenoree, ginecomastie);
• secreția unui M-proteină;
• leziuni ale pielii (în principal, hiperpigmentarea).

diagnosticul de mielom

activități de diagnosticare includ următoarele studii.

• Analiza clinică a sângelui.
• Determinarea VSH, vâscozitatea plasmatică.

Determinarea conținutului de uree și electroliți în sânge, calciu și albumină.

• Zonală și electroforeză immunofiksatsionny proteinelor serice și noaptea.
• Cuantificarea a intacte paraprotein și ușoare libere lanțurile în ser pentru a elimina lanțurile ușoare a bolii și de mielom non-secretor.
• Determinarea conținutului de P2-microglobulină.
• Aspirația și biopsie de măduvă osoasă.
• cercetare osoasă.

triada diagnostică clasică constă din infiltrarea măduvei osoase de celulele plasmatice yunoklonapnymi, leziuni osteolitice în radiografiile osoase și prezența paraproteinemia sau proteinelor Bence Jones in urina. Valoarea de diagnostic nu are fiecare creștere a numărului de celule plasmatice clonale în măduva osoasă și nu fiecare paraproteinelor de conținut dacă există semne clinice mielomatoznogo organe bolnave și oase. Distribuția celulelor plasmatice este neuniformă, dar de multe ori mai mult de 30% (de obicei, în prezența modificărilor morfologice).

anomalii citogenetice, care implică cel mai adesea cromozomi 13 și 14, în minciună aneuploidie, detectate în mod tipic prin studiul lor prin hibridizare fluorescenta in situ, cu toate că acest lucru nu este necesar pentru diagnostic. Celulele de mielom exprimă antigenele CD38 și sindecan-1 (CD138).

Alte semne comune de mielom sunt, cum ar fi:

• creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor și „coloanele monede“;
• anemie normocitara;
• pancitopenie;
• funcții renale.

Aproximativ 30% dintre pacienți, la momentul diagnosticului hipercalcemiei este prezent, dar activitatea fosfatazei alcaline în ser este normal și leziunile resorbție scintigrafie osoasă sunt absente. albumina din serul sanguin poate fi scăzut.

diagnostic diferențial

• Diagnosticul diferențial include în principal gamapatie monoclonal de origine necunoscută, care este definită ca prezența serului paraprotein mai mică de 30 g / l, cantitatea de celule plasmatice clonale în măduva osoasă mai mică de 10% și nici semne mielomatoznogo organe și țesuturi bolnave (hipercalcemie, resorbție osoasă, insuficiență renală , anemie, amiloidoza, infecții bacteriene recurente). gamapatie monoclonală de origine necunoscută sa întâlnit de 20 de ori mai frecvente decât mielom, de obicei la persoanele în vârstă, în special de la 3% din cei peste 80 de ani dezvăluie paraproteinelor. Frecvența progresiei mielom, acest sindrom este de aproximativ 1% pe an.
• In numar de mielom asimptomatici sau „mocnește“ plasmocitelor clonale în măduva osoasă este mai mare de 10%, concentrația serică paraprotein este mai mare de 30 g / l, dar semnele mielomatoznogo organelor și țesuturilor absente bolnave. Această formă de mielom este caracterizat printr-un flux stabil și o speranță relativ mare de viață a pacienților.
• In plasma cantitate leucemie cu celule de celule plasmatice în sânge mai mare de 20%. Acest simptom poate să apară la începutul bolii, și în etapele sale ulterioare, și de obicei nu dispare în timpul tratamentului.
• plasmocitom solitar se manifestă sub forma unei singure leziuni osoase cu imaginea normala a maduvei osoase. La 60% dintre pacienți au evidențiat paraprotein, de obicei, în titruri scăzute. Cel mai adesea suferă de scheletul axial, mai ales la nivelul coloanei vertebrale și baza craniului. În ciuda imaginii morfologice normale a măduvei osoase, rezultatele studiilor folosind RMN au arătat că 25% dintre pacienți intensitatea semnalului din măduva osoasă în începutul bolii este diferit de la normal. Sensibilitatea tumorilor la terapia cu radiatii, dar doua treimi dintre pacienti in viitor mielom in curs de dezvoltare.
• plasmocitom extramedulare - o rară tumori ale celulelor din plasmă ale țesuturilor moi, cel mai frecvent localizate la nivelul tractului respirator superior la nivelul capului și gâtului (în special suferă adesea, sinusuri și amigdale paranazale nazofaringe). Imaginea măduvei osoase și, în acest caz, normal, și cei mai mulți pacienți cu absente paraproteinelor. Sensibilitatea tumorilor la terapia cu radiații. Mielomul multiplu apare mai puțin frecvent decât cu plasmacytoma osului, aproximativ 30% dintre pacienți.

tratamentul mielom

Daca este lasata netratata mielom, de obicei, câteva luni mai târziu moartea vine, ea provoacă de obicei complicații infecțioase și insuficiență renală. Ea este adesea precedat de durere chinuitoare în oase, care sunt dificil de terapie. Tratamentul precoce a bolii include următoarele activități.

• ameliorarea eficientă a durerii, care necesită adesea numirea de analgezice opioide, precum și centrele focale de iradiere este deosebit de intensă și durere prelungită.
• Replenishing volum de lichid și corecție energetică giperkaptsiemii folosind bifosfonați. Uneori, în insuficiență renală severă au recurs la hemodializă, și pentru corectarea rapidă a vâscozității sângelui este înlocuirea transfuzii de plasmă. Pentru a clarifica fezabilitatea exsanguinotransfuzie precoce a plasmei din sânge la pacienții cu insuficiență renală se efectueaza in prezent un studiu MERIT.

chimioterapie

Recuperarea este rară.

Pacienții trebuie să fie încorporate în studiile clinice, acum un astfel de test (mielomului IX), se efectuează în Marea Britanie.

Îngrijirile paliative, care vizează ameliorarea simptomelor și reducerea paraproteinemia.

La pacienții vârstnici și la pacienții care nu pot fi atribuite doze mari de chimioterapie, sunt limitate la chimioterapie paliativă. Ca parte a studiului Mielom IX explorarea eficacitatea doze mici de scheme himioterpii melfalan + prednison și tsikpofosfamid plus dexametazona plus talidomida (schema CTD). Terapia a fost realizată în 3-6 cursuri până la atingerea unui platou (reducerea cea mai pronunțată a paraproteinelor). Apoi, pacienții au fost selectați aleator în două grupuri, unul dintre care au primit terapie de întreținere cu talidomidă, cealaltă - nr.

Dacă nu se poate trata un pacient intr-un studiu clinic, de obicei, prescris în astfel de cazuri, terapia standard de melfalan la o doză de 4 mg / m²/ Zi oral timp de 4 zile într-o lună. Într-un sistem alternativ, administrat ciclofosfamidă săptămânal în interiorul sau dexametazona. Valoarea mediana a supravietuirii de 18-24 de luni.

pacienții mai tineri cu performanțe mai bune funcționale polichimioterapeutic prescrise cuprinzând melfalan 200 mg / m². studiu Pacienții mielom IX împărțiți aleator în două grupuri: un tratament de primire în cadrul schemei C-VAD (ciclofosfamidă, vincristină, adriamicină și dexametazonă), celălalt - în cadrul sistemului de STO. Terapia este continuată până când conținutul de stabilizator paraprotein (faza de platou). Apoi a mobilizat celule stem din sange si scopul ciclofosfamida filgrastim (factor de stimulare a coloniilor de granulocite uman recombinant). După terapia cu doze mari de celule stem reinfuziruyut melfalan pentru a permite măduvei osoase de a recupera timp de 10-14 zile. chimioterapie în doze mari după schema VAD chimioterapie crește frecvența remisie completă în aproximativ 20% și crește valoarea mediană a supraviețuirii la 5 ani. Ca parte a acestui studiu și pentru a clarifica rolul terapiei de întreținere thalidomida după doze mari de chimioterapie, precum și rolul de transplant alogen cu pregătirea pre-transplant blând. oportunități de cercetare sunt limitate din cauza numărului mic de pacienți, care poate fi efectuat un astfel de tratament, precum și dificultatea selectării donatorilor adecvați.

Există dovezi în favoarea unui mare doză dublă (sau transplant dublu autolog de celule stem) sau melfapanom tratament melfapanom și iradiere corporală totală. Cu toate acestea, nu este clar timpul optim de execuție al doilea transplant, iar, în plus, nu se poate cu discount acțiunea fizică și kihologicheskoe negativă a două transplanturi.

Numirea IFN alfa, aparent prelungește faza de 1lato. Cu toate acestea, ea are un efect redus asupra speranței de viață de aproximativ 3 luni, mai ales atunci când efectele secundare semnificative și o deteriorare semnificativă a calității vieții pacienților.

Tratamentul recidivelor și progresiei bolii de mielom

noi medicamente pentru tratamentul paliativ al bolii avansate. Thalidomide în numirea interior are un efect semnificativ într-o treime din pacienți, cu toate că un procent mic de pacienți provoacă efecte secundare inacceptabile, cum ar fi somnolență, constipație, neuropatie periferică. Doza zilnică este de 50-200 mg. Noul inhibitor de proteazom bortezomib (Velcade), este, de asemenea, eficace într-o treime din pacienții care au fost tratați anterior cu alte medicamente. Un studiu randomizat recent a demonstrat avantaj tratament chylo bortezomib înainte de începerea tratamentului cu doze mari de dexametazona la pacientii cu mielom recidivat. La un an după terminarea tratamentului au fost încă în viață 80% dintre pacienții care au primit bortezomib, și doar 66% din dexametazona de recepție liberă.

tratament simptomatic

Toți pacienții cu mielom trebuie să primească un tratament pe toată durata vieții cu bifosfonați, reduce durerea în oase, prevenind progresia leziunilor, pentru a întârzia debutul de fracturi osoase patologice. De obicei prescris klodronat1 „interior lung. Pamidronat (pamidronat Medac) și zolendronat - medicamente mai puternice, ele sunt administrate sub formă de perfuzie intravenoasă, lunar.

Este important să se ameliorarea eficientă a durerii. Analgezice, dacă este posibil, să desemneze interior. Alegerea medicamentelor depinde de intensitatea durerii de la paracetamol convențională la doze mari de morfină o acțiune prelungită. AINS destinație trebuie evitată din cauza nefrotoxicitate lor.

Expunerea focală prezentat cu dureri osoase greu de rezolvat, precum presiunea tumorii la organele vitale cum ar fi măduva spinării. Atunci când este necesar osteosinteza fracturilor atologicheskih urmată de radioterapie. Dacă leziunea osteolitice într-un os lung creste semnificativ riscul de fracturi patologice, este recomandabil să se efectueze osteosinteză preventivă.

rezultate promițătoare au fost obținute cu kyphoplasty chirurgicale dezvoltat recent permițând fractură prin compresie vertebră Îndreptare la locul de injectare de ciment.

Pentru a reduce necesarul de transfuzii administrat epoetină beta (eritropoetină). Răspunsul la tratament cu acest medicament menționat în 70% din cazuri. În Marea Britanie, aplicarea sa este limitată din cauza costurilor ridicate.

Prognoza mielom

Acesta a identificat o serie de factori care a prezis de supravietuire a pacientilor cu mielom. Sistemul de predicție pe baza conținutului ₂-microglobulina și albumina în ser, a fost adoptat ca sistemul internațional pentru stadializarea mielom.