Mielom multiplu: Tratamentul Steen, stadiu, prognostic, simptome, diagnostic, cauzele

Diagnosticul bazat pe detectarea proteinei M (uneori prezentă în urină, niciodată - în serul sanguin) și leziunile osoase specifice, lanțurile ușoare proteinuria, o cantitate excesivă de celule plasmatice în măduva osoasă. Un tratament specific include chimioterapie traditionale in asociere cu bortezomib, lenalidomida, talidomida, corticosteroizi, melfalan (doză mare), se efectuează în transplantul autolog ulterior de celule stem din sângele periferic.

Prevalența mielom multiplu este de 2-4 cazuri / 100 000 de locuitori. Barbat la raportul de sex feminin de 1,6: 1, vârsta medie - 65 de ani. Etiologia bolii este necunoscută, deși considerat parte a cromozomului și factori genetici, radiații, substanțe chimice.

Fiziopatologia mielom multiplu

M proteina produsa de celulele plasmatice maligne se referă la IgG la 55% dintre pacienți la IgA - 20% patsientov- indiferent de imunoglobulină în 40% din cazuri, acolo proteinuria Bence Jones în care se găsesc în lanțurile ușoare monoclonale de urină, sau A. In 15-20% dintre pacienți, celulele plasmatice secreta numai proteina Bence-Jones. Aproximativ 1% din cazuri asociate cu mielom IgD.

Caracterizat prin dezvoltarea osteoporozei sau aspect difuz osteolytic separat

leziuni, de obicei, în pelvis, craniu, vertebre, coaste. Aceste leziuni sunt cauzate de înlocuirea țesutului normal osos tumoral creștere plazmotsitarnoy, precum și influența citokinelor, care sunt secretate de celulele plasmatice maligne, acestea provoacă activarea osteoclastelor și osteoblastelor supresie. Leziunile osteolitice de obicei sunt multiple, în situații rare, ca rezultat mase intramedulare solitare. O pierdere semnificativă de os poate fi, de asemenea, însoțită de hipercalcemie. Vnekostnye Plasmocitomul solitar sunt rare, dar ele pot sa apara in toate tipurile de tesuturi, in special la nivelul tractului respirator superior.

insuficiență renală acută, mulți pacienți pot fi deja prezente la diagnostic sau de a dezvolta în cursul bolii, aceasta complicatie poate avea mai multe motive, rolul principal este jucat de depunerea depozitelor de lanțuri ușoare în tubul distal și prezența hipercalcemie. De multe ori se dezvolta anemia cauzata de boli de rinichi sau suprimarea eritropoieza de către celulele tumorale.

La unii pacienți, crește sensibilitatea la infecții bacteriene. Ca urmare a aplicării unor noi metode de tratament crește frecvența infecțiilor virale, în special herpes. amiloidoza secundara apare la 10% dintre pacienții cu mielom, de multe ori această complicație apare la pacienții cu proteinurie Bence-Jones A-tip.

Manifestările de mielom multiplu poate fi variabilă.

Simptome si semne de mielom multiplu

Cele mai frecvente manifestari sunt dureri osoase persistente (în special în partea din spate sau piept). Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, diagnosticul se bazează pe rezultatele testelor de laborator convenționale, care detectează creșterea nivelului proteinelor totale din sânge sau prezența proteinuriei. Caracterizat prin fracturi patologice, compresia măduvei spinării pot apărea datorită distrugerii vertebrelor cu dezvoltarea paraplegie. Trebuie remarcat faptul că prezența anemiei poate fi cauza predominantă sau unic de căutare de diagnostic. Într-un număr mic de cazuri manifestările caracteristice ale sindromului hipervâscozității observate. Simptomele tipice sunt neuropatie periferică, sindromul de tunel carpian, sângerări anormale, simptome de hipercalcemie (de exemplu, polidipsie). Se poate dezvolta, de asemenea, insuficienta renala. Limfadenopatia și hepatosplenomegalia sunt mai puțin frecvente.

Diagnosticul de mielom multiplu

mielom multiplu trebuie să fie suspectată la pacienții cu vârsta peste 40 de ani, cu prezența durerii persistente în oase de etiologie necunoscută (mai ales pe timp de noapte sau în repaus), precum și alte simptome tipice, anomalii de laborator inexplicabile. Diagnosticul de laborator include efectuarea de teste sanguine standard, electroforeza proteinelor, razele X.

Testele standard de sange sunt stejarul, determinarea nivelului ESR, analize biochimice. Anemia este prezentă la 80% dintre pacienți, de obicei, are un caracter normocitara-normocroma și formarea de diferite „rouleaux“. Adesea, există o creștere a nivelului ureei, creatininei serice, LDH, acid uric. Uneori, diferența de anioni este redusă. Hipercalcemia la momentul diagnosticului este prezent la 10% dintre pacienți.

Electroforeza Serum relevă prezența proteinei M în aproximativ 80-90% dintre pacienți. 10-20% rămase din pacienți prezintă în general numai liber monoclonali lanțuri ușoare sau iGo. In astfel de cazuri, prezența M-proteine ​​este aproape întotdeauna posibil să se identifice în timpul electroforezei proteinelor urinare. Efectuarea immunofiksatsionnogo Electroforeza permite identificarea clasei de imunoglobuline la care proteina M. Folosind această metodă poate detecta de multe ori lanțuri de proteine ​​ușoare în cazul în care serul imunoelectroforeza dă rezultate fals negative. Astfel, electroforeza immunofiksatsionny trebuie efectuată în prezența suspiciunii clinice semnificative de mielom multiplu, chiar și atunci când rezultatul negativ al cercetării serul standard. Analiza structurii lanțurilor ușoare, cu o determinare raport și A-lanturi permite verificarea diagnosticului. Mai mult, analiza structurii lanțurilor ușoare pot fi efectuate pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului și să obțină informații de prognostic. În cazul în care diagnosticul este verificat sau are probabilitate clinică extrem de mare, ser măsurat ₂-mikroglobulina- conținutul său este adesea ridicat, nivelul de albumină, prin contrast, poate fi redusă. Există o nouă clasificare internațională, care utilizează acești indicatori (nivelul de albumină serică și ₂-microglobulina) pentru determinarea severității bolii și prognosticul.

Realizarea de examinare cu raze X a oaselor, care, în 80% din cazuri relevă prezența leziunilor litice ștanțate sau osteoporoză difuză. osoaså scanează de obicei uninformative. RMN-ul ofera o imagine mai detaliată, se efectuează în prezența durerii locale sau simptome neurologice.

De asemenea, efectuat biopsie de aspiratie, un specimen de biopsie a relevat prezența celulelor plasmatice sau situate prolix skopleniy- mielom diagnosticat cu un set >10% celule de acest tip. Cu toate acestea, măduva osoasă poate fi de caracter local, astfel încât în ​​unele probe obținute de la pacienți cu mielom, pot fi găsite <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

In absenta M-proteina in diagnosticul seric al mielomului se bazează pe detectarea proteinuriei Bence-Jones >300 mg / 24 ore, leziunile osteolitice (în absența unor date fiabile privind metastaza unei tumori maligne sau prezența unor boli granulomatoase), prezente în celulele plasmatice din măduva osoasă sau situate prolix în grupuri.

Prognosticul de mielom multiplu

Boala este progresivă și incurabilă, dar în ultimii ani, valoarea mediană a supraviețuirii a crescut și a depășit 5 ani, ca urmare a succesului în terapie. Prin factori de prognostic adverse includ un nivel scăzut de albumină serică și la nivel înalt p2-microglobulină. La pacienții cu insuficiență renală, refractar la tratament, prognosticul este de asemenea slabă.

Deoarece mielom multiplu este o boala potential fatala, este util pentru a discuta despre posibilitatea de tratament paleativ, care ar trebui să implice nu numai medicii, aceasta ar trebui să implice membrii familiei și prietenii pacientului. Este necesar pentru a discuta aspecte, cum ar fi numirea unui tutore (care va fi, inclusiv pentru a lua decizii medicale importante), utilizarea unei sonde pentru hrănire artificială, analgezia.

Tratamentul mielomului multiplu

• În prezența bolii primesc simptome de chimioterapie.
• Thalidomide, bortezomib, lenalidomida in asociere cu corticosteroizi și / sau chimioterapie.
• Terapia de susținere posibilă.
• Transplantul de celule stem posibile.
• radioterapiei posibile.
• Tratamentul complicatiilor (anemie, hipercalcemie, insuficiență renală, infecții, leziuni osoase).

Pe parcursul ultimului deceniu în tratamentul mielomului a făcut progrese considerabile. Scopul terapiei este de supravietuire pe termen lung. La pacienții cu curs simptomatic de tratament are ca scop distrugerea celulelor maligne și corectarea complicațiilor. La pacienții cu asimptomatică, pot beneficia de tratament nu este disponibil, astfel că nu se realizează de obicei, înainte de dezvoltarea unor manifestări clinice și complicații. Cu toate acestea, pacienții care au simptome semnificative de leziuni litice sau pierderea de masa osoasa (osteopenie sau osteoporoză) ar trebui să primească o perfuzie lunară de pamidronat sau acid zoledronic pentru a reduce riscul de complicatii din oase.

Tratamentul cu scopul de a distruge celulele maligne. Până de curând, chimioterapia tradițională include doar melfalan orala si prednison sub forma unor cursuri de 4-6 săptămâni, cu evaluarea lunară a răspunsului la tratament. Conform cercetărilor actuale, rezultatele tratamentului imbunatatit observate atunci cand este adaugat la terapia cu bortezomib sau talidomida. Alți agenți chimioterapeutici, inclusiv alchilant (ciclofosfamidă, doxorubicină, noul analogliposomalny doxorubicină pegilată), sunt de asemenea mai eficiente în combinație cu bortezomib și talidomidă. In multe cazuri, recepția efectivă a bortezomib, talidomida sau lenalidomida in asociere cu corticosteroizi și / sau agenți chimioterapeutici.

Răspunsul este evaluat pe motive cum ar fi reducerea M-proteine ​​în serul sanguin și urină, creșterea numărului de celule roșii sanguine ameliorarea funcției renale (la pacienții cu semne de insuficiență renală).

Transplantul de celule stem autologe, metoda este eficientă pentru un curs stabil al bolii sau prezența răspunsului la tratament după primele câteva cicluri de tratament. Atunci când se efectuează transplantul alogen de celule stem după modul nonmyeloablative (ciclofosfamidă în doză mică și fludarabina) sau radioterapie în doze mici, la unii pacienți pot fi realizate fara boala timp de 5-10 ani. Cu toate acestea, transplantul alogen de celule stem rămâne metoda experimentală datorită morbidității ridicate și a mortalității asociate cu reacția „grefă contra gazdă“.

o combinație de bortezomib și talidomidă poate fi utilizat la pacienții cu curent recurent sau refractar mielom (sau un nou lenalidomida analog) in asociere cu medicamente chimioterapice sau corticosteroizi. Aceste medicamente sunt, de obicei combinate cu alte mijloace eficiente, nu a fost utilizat anterior într-un anumit pacient. Cu toate acestea, pacienții cu remisie pe termen lung pot răspunde la cursuri repetate de terapie, similar cu ceea ce a condus la remisie.

Încercările se fac la terapia de întreținere destinație, care nu conține medicamente chimioterapice, se bazează pe interferone-, a cărei utilizare prelungește remisie, dar nici un impact asupra supraviețuirii, în plus, această metodă de tratament este asociat cu efecte secundare pronunțate. Dacă există un răspuns la modurile bazate pe corticosteroizi, corticosteroizii izolat în mod eficient ca talidomida terapii.Takzhe de susținere poate fi utilizat ca terapie de întreținere. În prezent, efectuat cercetări cu privire la utilizarea terapiei de întreținere cu bortezomib si lenalidomida la pacientii anterior raspund doar la aceste medicamente sau terapie combinată.

Tratamentul complicațiilor. În plus față de directe efect citotoxic asupra terapiei cu celule maligne trebuie direcționată spre tratamentul complicațiilor, cum ar fi anemia, hipercalcemie, insuficiență renală, infecție, boală osoasă.

Anemia poate fi tratată cu succes prin aplicarea eritropoietina recombinant (ME 40 000 n / k 1 ori pe săptămână) la pacienții cu răspuns inadecvat la chimioterapie. In cazul anemiei insotita de simptome cardiovasculare sau sistemice severe au nevoie de transfuzii de celule roșii din sânge. Dacă apar semne de hipervâscozitate prezinta utilizarea plasmafereza.

Hipercalcemia tratate cu succes prin aplicarea saluriei și I / bifosfonati, poate, în unele cazuri, necesită administrarea de prednisolon. În cele mai multe cazuri, necesitatea numirea allopurinolului este absent. Cu toate acestea, utilizarea sa este prezentată la un nivel ridicat de acid uric din serul sanguin, de mari dimensiuni a tumorii, un risc crescut de sindrom de liză tumorală.

Riscul funcției renale poate fi redus prin utilizarea unei cantități suficiente de lichid.

complicații infecțioase sunt cel mai probabil pe fondul neutropenie indusă de chimioterapie. Pacienții tratați cu medicamente anti-mielom, infectii sunt mai frecvente, cauzate de virusul herpes zoster. În identificarea infecției bacteriene atribuite antibiotikoterapiya- utilizarea profilactică a antibioticelor cu toate acestea, nu este recomandată în general. terapia antivirală profilactică poate fi indicată atunci când se iau anumite medicamente. Ig iv poate reduce în scop profilactic riscul de infectie, cu toate acestea, această metodă este folosită în principal la pacienții cu infecții recurente ale pacienților. Pentru profilaxia și imunizarea pneumococice este prezentat cu vaccinul gripal.

cu leziuni osoase, necesita terapie de întreținere pe scară largă. Pentru a preveni în continuare pacient pierderea de masă osoasă ar trebui să mențină mobilitatea și luați suplimente de calciu și vitamina D. Pentru ameliorarea analgezicelor durere osoasă și pot fi utilizate în doze de radioterapie paliativă (18-24 Gy). Cu toate acestea, radioterapia poate reduce toleranța stabilită doze citotoxice de medicamente care trebuie luate în cadrul chimioterapiei sistemice. In cele mai multe cazuri, în special în prezența leziunilor litice osoase, osteoporoza sau osteopenia generalizată administrare lunară necesară / bifosfonați (pamidronat sau acid zoledronic). Bifosfanatii utili în tratamentul complicațiilor osoase, acestea reduc durerile osoase pot avea activitate antitumorală.