Hematologie, agranulocitoză acută

URL-

agranulocitoză acută. Există două opțiuni - mielotoxică (din cauza expunerii la citostaticele ioniziruyuschegoizlucheniya când se transformă un efect direct asupra celulelor granulopoiesis și precursoare de celule stem de granulopoiesis) și autoimună.
Printre eliberare agranulocitoză autoimune:
· Simptomatic când agranulocitoză (un simptom al libozabolevaniya - sindromul Felty - o variantă a artritei reumatoide, în care splenomegalie cu excepția sindromului agranulocitoza și articular, datorită hipersplenism).
· Dobândite agranulocitoză autoimună, de obicei, gaptenovogogeneza atunci când medicamentul în sine nu posedă mielotoksicheskimeffektom începe să joace rolul de haptena, provocând astfel limfocite vyrabotkuklona cu efect mieloidnogorostka ucigaș asupra celulelor, în special celulele myelopoiesis. Aceste medicamente otnosyatsyapreparaty care sunt utilizate pe scară largă în practica clinică - analgezice (analgin, baralgin, pentalgin), sulfonamide (Biseptol) protivodiabeticheskiepreparaty, medicamente antitiroidiene (merkazolil), cloramfenicol (cloramfenicol).

CLINIC.
Din moment ce suferă o granulocite germinale și eritroide și trombotsitarnyyrostki intacte, astfel încât buduyu observate infecția proyavleniyavtorichnoy pacient: angina (angina la granulocite este nekroticheskiyharakter), abces, pneumonie, infecția generalizată cu isepsisom.

Video: Anna FURIN - hematologie și transplant de măduvă osoasă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL.
· Anemie aplastică. În cazul în care pacientul are nekroticheskayaangina mozheno ia în considerare trei opțiuni - agranulocitoză acută, anemie aplastică, leucemie acută. Într-un număr de leucocite clinic test krovisnizhennoe cu anemie aplastică relativa limfotsitozom.Pri in testul de sange clinice sunt agranulocitoză pancitopenie votlichie acută.
· În leucemia acută, împreună cu anemie, trombocitopenie, mozhetbyt leucopenie sau leucocitoza și Blastemia.
· Mononucleoză infecțioasă. Clinica foarte similare - febră mare, de multe ori angina necrotică, dar un studiu obiectiv mozhnoobnaruzhit semne de limfoproliferare, pentru că atunci când infektsionnommononukleoze va limfadenopatie nodurile cervicale posterioare, nebolshayasplenomegaliya, hepatomegalie, sclera ikterichnost.

TRATAMENT.
Timpul de maturare a celulelor stem la segmentul trebuetsya2 saptamana. În cazul izolat pacientului (camera pacient din episcopia sterilnuyuboksirovannuyu) și să reorganizeze kishechnogotrakta gastro-intestinale, precum și pentru a controla posibile focare de infecție secundară nu are nimic de-a face cu el, el va ieși din această sostoyaniyav medie de 2 săptămâni.
În agranulocitoză stare se poate activa florykishechnika normală, și generalizare (colisepsis). Depoluării este antibiotic neabsorbabilă vnaznachenii oral (antibiotikikotorye este utilizat pentru administrare parenterală - gentamicina, monomiksin, polimixina B). adăugat Mikostatiki. Toate acestea rastvoryayutv apă distilată și oral.
Când numărul de celule este mai mic de 1 miliard de l, chiar dacă datele patsientanet pentru infectare administrate parenteral antibiotice zhelatelnoperekryvayuschie intreaga gama florei microbiene. Optim sleduyuscheesootnoshenie - cefalosporine + aminoglicozide + vancomicină (effektivenprotiv toate tulpinile de Staphylococcus). Din cefalosporine - fortumdo 6 grame pe zi, de aminoglicozide - amikacina la 1 g pe zi, vancomicina - 2 g / zi. Obligã parenteral paralel mikostatiki, mikostatikom luchishim este amfotericina B (atribuit mg 0.5-1 / kg pe zi).
În prezent, există medicamente care stimulează sozrevanieunipotentnoy celule către granulopoiesis (factorul granulotsitarnyykoloniestimuliruyuschy sau Neupogen, factorul granulomonotsitarnyykoloniestimuliruyuschy - Leykomaks) stem. Prin atribuirea acestor preparatymozhno accelera de agranulocitoză, timp de 7 zile.

mielom multiplu.
Acest clonală, sânge zabolevaniesistemy malign-B limfoproliferative, substratul morfologic care sunt plazmaticheskiekletki care produc imunoglobuline monoclonale. Tipichnayaplazmaticheskaya celulă: un nucleu-yadrozreloe amplasat excentric, cu un cromatină foarte condensat, formând prosvetleniyapohozhie pe roata, există tsitoplazmas multi-kletki iluminare moderată printre aceste celule se găsesc limfoplazmotsitoidnyekletki - dimensiuni foarte mici. Deoarece celulele contin bolshoekolichestvo imunoglobulina A, celulele de colorare - celule plameneyuschie.Plazmaticheskie vin în diferite grade de maturitate, și ochenvazhny factor de prognostic in mielom multiplu. Takzheotmechayutsya includerea în citoplasmă - un grup de molecule celule immunoglobulina.Vstrechayutsyadvuyadernye. trăsături morfologice specifice otlichayuschihnormalnuyu de celule tumorale plasmatice mielom prin numărul de valoare net.Imeetsya - într-o persoană sănătoasă plazmaticheskihkletok 1-3,5%, de mielom de 10% sau mai mult. Acest lucru este important, nu morfologie, și cantitatea. Numărul de celule de divizare nu este foarte mare, primielome doar 1% (40 până la 50% a numărului de delyaschihsyakletok măduvă osoasă sănătoasă).
Etiologia și patogeneza. Greutatea tumorii este autonom, progresia tumorii eesvoystvennaya. Toate faktorykotorye etiologic determina dezvoltarea celulelor maligne de clone stem la nivel deystvuyutna, și de obicei se întâmplă în mielom.
mielom factor etiologic nu este instalat, mai multe sanse de a suferi lyudipozhilogo vârstă. De multe ori dominate de bărbați, foarte mici zabolevaemostv Japonia, si foarte mari in negru. Există dovezi că ioniziruyuscheeizluchenie poate fi un factor etiologic, dar în același incidența vremyaissledovaniya populației mielom multiplu rayonovHirosimy si Nagasaki au aratat nici o creștere a incidenței mnozhestvennoymielomoy. Rata de distrugere nu este clar, dar a constatat că opuholevyyklon deja detectate la nivelul celulelor B. La debutul celulelor de mielom popolneniepopulyatsii boala se datorează populației în celulele de mielom precoce-kletok.V zabolevaeniya diviza rar, atunci când retsidivedelyatsya foarte mult. Mielom de celule in sine produtsiruetochen importante citokine - interleukina-6, și conține, de asemenea, retseptoryk această interleukina. Interleukina plazmaticheskihkletok provoacă proliferarea, astfel, mielom (în special în ceea ce privește retsidiviruyuscheymielomy) stimulează ei înșiși. Interleukina vystupaetv în acest caz, rolul factorului de creștere autocrină. Aceasta citokine celulele osoase produtsiraetsyai de măduvă stromale și stimulează mielomnyekletki și acționează ca un factor de creștere paracrin. Interleykinotvestvennen pentru fluxul de activitate a bolii. De asemenea, mielomnyekletki produc interleukina-1 beta, care este osteoklaststimuliruyuschego sostavnoychastyu factor ostaklasty razrushayutkost. Aceasta stimulează celulele vyrabotkiryada stromale interleukine la interleukina - intereleykina-6, interleukina-3, factor granulomonotsitarnogokoloniestimuliruyuschego. Limfocitele T activate de IL-4 mogutprodutsirovat inhibă proliferarea mielomului kletok.Interferon - alfa (produs în indivizi sănătoși monocite, macrofage) blochează receptorii pentru interleukina-6 și, astfel, principala patogenia link obrazomblokiruet. Acest preparat (reoferon, Interon A) utilizat în tratamentul.
Proprietățile de celule de mielom sunt la fel ca și cea a celulelor plasmatice ale indivizilor sănătoși. In mod normal, celulele plasmatice produc anticorpi (imunoglobuline), această funcție este stocată în celulele de mielom. Structural de celule de mielom immunoglobulinvyrabatyvaemy nu cu mult diferit de normalnogoimmunoglobulina aceeași clasă (primele imunoglobuline au fost pacienți cu mielom otkrytyu). În immunoglobulinovkak distribuția electrophoregram în general, în orice direcție, în timp ce la zdorovogocheloveka detectată o distribuție mai uniformă a imunoglobulinei immunoglobulinov.Pik explicată prin faptul că toate celulele de mielom structura identichnypo, și produce o imunoglobulină (G, A, M, E și colab.). Identificarea unui astfel de detectare a vârfului monoklonalnogobelka numit. Această proteină este numită paraprotein cu gradient-M.
Există o metodă de a identifica clase de imunoglobuline - elektroforezs seruri imune la lanțurile grele proteinele monoklonalny. Clasa monoklonalnogobelka determinat prin referire la lanțurile grele (molecula immunoglobulinasostoit din lanțurile grele și ușoare).
clase imunoglobulinelor: A, G, D, E, M. Majoritatea printre mielomdiagnostiruetsya mielom G (53%) A mielom (25%), mielom D (2%), E. crezut mielom IgM produs mai molodymikletkami - B- limfocite, si de mielom nu este tipic.
Acolo biklonalnye mielom atunci când două clone a verificat mielom ibyvayut, care produce doar celule ușoară - primielome Bence Jones (lanțuri ușoare de boală). La acești pacienți monoklonalnyybelok de sânge nu va apărea, nivelul total de proteine ​​este normal, dar proteinurie. La astfel de pacienți, proteinuriibudet nivel depinde de mărimea masei tumorale și uneori dostigaet30-40 g / zi, cu toate acestea, acești pacienți nu au manifestări nefroticheskogosindroma deoarece proteinuriei datorate nu albumina (obespechivayutonkoticheskoe presiune).
Foarte rar mielom non-secretor.

DIAGNOSTIC.
1. Detectarea proteinei M (35 g / l) în ser și urină.
2. infiltrarea măduvei osoase de celulele plasmatice (plasmocite bolee30% într-o probă de biopsie).
3. simptome clinice suplimentare, inclusiv anemie, osteoliticheskieprotsesy în oasele scheletului, leziuni renale si hipercalcemie.
4. plasmocitom in materialul de biopsie. Plasmacytosis mozganablyudaeyut osoase in multe infectii cronice si absenta protsessahv inflamatorie a proteinei M, ceea ce împiedică diferențierea mielom smonoklonalnoy gamapatie de etiologie necunoscută.
Pentru mielom, uneori, caracterizat tip de creștere sarcom (de exemplu, prorastaniemielomy lekgo de nervuri în materialul textil).
Sindroamele apar în mielom:
· Sindromul hipervâscozitate este cauzată de producerea excesivă a imunoglobulinei (coloane de monede, accelerate ESR). Acest sindrom clinic proyavlyaetsyana oboseală, slăbiciune, somnolență, y patsientovso anginei poate fi provocat deteriorarea cursului bolii.
· Sindromul Osteodestruktivny. Mai întâi de toate, suferă de oase plate, din moment ce este în cazul în care sunt situate centrele de hematopoieza și în cazul în care este celulele proliferatsiyaopuholevyh, și astfel apariția osteodestruktsii stimularea osteoklastovi leziunilor. Primele proyavleniyamiochen clinice sunt de multe ori dureri la nivelul coloanei vertebrale, pelvis, craniul.
· Sindromul renala. Geneza leziunilor renale în mielomemnogoplanov multiple. Imunoglobulinele pot fi depozitate în țesuturile renale cu afectare renala architectonic depoziție incepe in depozite kanaltsah.Belkovye pot consta din molecule de lanțuri ușoare, în amiloid iliprevraschennye. Când procesul merge vymyvaniekaltsiya osteolitice care, prin intermediul fluxului sanguin și excretat prin rinichi este depunerea de calciu prietom - calcifiere renală. infiltrare Pochechnoytkani poate avea loc prin celulele de mielom. Citokine vyzyvaetproliferatsiyu celulelor mezangiale glomerulare și apar izmeneniyapo de tip glomerulonefrita. In cazuri rare, mielom kogdaidet randament ridicat de interleukină 1 apar când precoce febra yavleniyaHPN poate fi (și, în general, nu se caracterizează prin febră dlyamielomy). Geneza amiloidoza în mielom exact la fel ca amiloidoza pripervichnom: și aici și acolo există o plazmaticheskihkletok clonă care secretă lanțuri ușoare, care fagotsitiruyutsyakletkami sistemul de macrofage și de amiloid cele rupte sinteziruyutsyafibrilly care otkladyayutsya tesut. Când mnozhestvennoymielome clona aceste celule se caracterizează prin toate proprietățile opuholevoyprogressii, cu clona amiloidoza primară nu progresează. Chastoimeet limba înfrângere loc amiloid, inima, articulatii, ligamente.
· Sindromul Imunodeficienței. Numai în această boală de producție otmechaetsyaugnetenie de imunoglobulină normală. Acest sindrom privoditk răceli frecvente și 90% dintre pacienții nablyudayutsyavoskhodyaschie pielonefrita.

Video: Agranulocitoza

CLASIFICARE mielom.
Mielomul 1. Etapa 1: (greutatea tumorii 0,6 kg). Neboli Hemoglobina 100 g / l, Imunoglobulina G nu mai puțin de 50 g / l, immunoglobulinaA nu mai puțin de 30 g / l.
2. Mielom 2 etapa (greutatea tumorii 0,6 - 1.2 kg). Hemoglobina Neboli 85-100 g / l, o imunoglobulină G nu este mai mare de 50-70 g / l, o imunoglobulină 30-50 g / l.
3. Mielom 3 etapa (greutatea tumorii peste 1,2 kg). procese Hipercalcemia osteliticheskie. Hemoglobina mai mică de 85, 7 Gbolee imunoglobulina, imunoglobulină A mai mult de 5 g / l.

Clinico-radiologice de clasificare.
· Diffusion focală de 60% (osteoporoză, leziuni focale ale osului)
· Forma focală 20-30%
· Forma Difuz
· Forma sclerozantă
· Mielom solitar
· Forma viscerala
· Forma primară de leucemică
Există un mielom latent.
Există factori de prognostic, care permit sa se prevada debyutezabolevaniya versiunea curentă. Dacă omul bolnav, forma cea mai maligne. În cazul în care debutul bolii plazmaticheskihkletok la 10%, cel mai adesea este forma activă. Când formeplazmotsitov agresiv mai mult. Formele agresive sunt tipice pentru plazmoblasty, celulele plasmatice mature sunt caracteristice formei nedureros.
Ser beta-2 microglobulina - antigen HLA lumina lanț pervogoklassa, care este prezent pe membrana de suprafață kletok.Eto microglobulina eliberat în sânge, dacă concentrația sa vkrovi mai mult de 6 mg / ml, atunci prognosticul este foarte nefavorabil.
Dacă există o schimbare la stânga, este considerat foarte zlokachestvennayamieloma.