Fracturile acetabulului și perelomovyvihi

Video: fractură pelviană într-un câine (Fred 6 ani) Partea 2

Fracturi ale acetabulului și perelomovyvihi constituie aproximativ 20% din totalul fracturilor pelviene și, în cele mai multe cazuri de leziuni caracteristice vnutriavtomobilnyh.

Imposibilitatea de a elimina diferența de fragmente creează defecte în suprafețele articulare ale articulației șoldului și, ca urmare, condițiile prealabile pentru dezvoltarea deformatoare artroze, în timp ce pentru defecte mari - la dislocarea și subluxației a soldului la încălcarea funcției de suport și scurtarea membrelor. Tratamentul conservator se efectuează în fracturile fără deplasare sau ușor compensată, totuși, în multe cazuri, numai reducerea operativă și fixarea internă poate restabili suprafeței articulare a acetabulului.

daune Chirurgie a acetabulului a fost dezvoltat în anii '50 ai secolului XX, prin lucrările lui R. E. Letournel judeteana si. În prezent, aceste operațiuni sunt implementate cu succes în majoritatea clinici de ortopedie din Europa și America.

Mecanismul de prejudiciu poate fi atât directă - lovitură la trohanter, și indirect, atunci când forța traumatică acționează în mod indirect pe axa șoldului. Prima caracteristică a atacurilor din partea masina, a doua - pentru căderilor de la înălțime mare. Localizarea leziunilor acetabul depinde de poziția în care coapsa erau în momentul impactului: în cazul în care poziția de rotație externă, deteriorată acetabulare coloanei anterioare dacă rotația internă, - partea din spate când este în poziția neutră, - că porțiunea centrală.

În cazul în care un impact puternic asupra genunchiului față așezat în fractură acetabulară șoferului vehiculului sau de marginea din spate de pasageri are loc cu subluxației posterior sau dislocarea de sold. Acest mecanism este cel mai frecvent prejudiciu.

Prin activitatea R. judetean (1996) a confirmat divizarea anatomice acetabulare în două părți - un stâlp din față și din spate un pilon. Partea din față este format din jumătatea din față a osul iliac și osul pubian, spate - din jumătatea din spate a ischiomului iliac (figura 7-12.). mai subțire pilon din față, din spate, invers, mai puternic, dar cel mai adesea descompune în funcție de cel mai frecvent mecanism de rănire. Ambele coloane sunt conectate pentru a forma o boltă sau acoperiș acetabulului.

Acetabul este orientat la un unghi de 40-45 ° în jos și 30 ° 40 anteriorly. Adâncimea gropilor este crescută datorită prezenței inelelor fibro-cartilaginoase (lymbus acetabuli) (fig. 7-13). Dezlipiri limbus cu o capsulă groasă a fragmentelor osoase articulare și mici pot crea interpunerea cu dislocare ireductibilă a coapsei. De o mare importanță în alimentarea cu sânge la cap femural are o lig. capitis femoris, care ruleaza alimentarea artera a capului. Atunci când dislocarea completă a șoldului este întotdeauna deteriorat. 2-3 cm posterior la articulația trecatorile a nervului sciatic. In 10-15% din fracturi și porțiunea coloană spate perelomovyvihov fibular său parțial deteriorat, care se manifestă absența dorsiflexion și anestezie primul decalaj interdigitale.

Fig. 7-12. „Coloana dublă“ structură acetabul. coloană frontală este umbrită și - vedere din partea exterioară taza- folosite - vedere interioara.

Fig. 7-13. secțiune frontală prin articulația șoldului.

fracturilor acetabulare clasificarea propusă R. judetean (1964), și este neschimbat introdus clasificarea AO / ASIF. Conform acestei clasificări, fracturi sunt împărțite în simple și complexe. Pentru fracturile simple, includ fracturi ale fracturilor posterioare kraya- spate fracturi kolonny- kraya- fracturi transversale față. Prin fracturi complicate simultane includ fractura peretelui posterior și peretele posterior al fracturilor kolonny- spate în combinație cu o fractură transversală perelomom- în formă de T a unei coloane față de cotitură cu fracturi ale ambelor coloane fractură transversal spate kolonny-. Trebuie spus că fracturile complexe sunt de obicei mărunțit.

Tabloul clinic de deteriorare a acetabulului în funcție de faptul dacă există o dislocare a capului femural sau nu. În primul caz, imaginea seamănă cu o simplă luxație posterioară a șoldului: un membru este scurtat, îndoit din genunchi, rotiți o mișcare spre interior sever restricționată și dureroasă. Atunci când dislocarea centrală a soldului poate fi o retragere mai mare trohanter. Creștere rapidă hematom. În prezența semnelor clinice ale fracturilor de șold fractură acetabulară mascat simptomele primei fracturi mai luminoase. Locul principal în diagnosticul primar aparține pelviene raze X Prezentare generală, care se efectuează în mod obligatoriu pentru toți pacienții înrolați cu mai multe leziuni. deplasare brută și dislocarea capului femural, chiar și un nespecialist poate fi văzut în comparație cu partea sănătoasă, dar fără a afecta deplasarea dificil de identificat, ca imaginile cu raze X sunt luate de bazinet într-o singură proiecție și o proiecție oblică nu este concludentă.

Fracturile fără deplasare poate fi diagnosticată prin analiza atentă a radiografiilor șold, ale căror orientări principale sunt (figura 7-14).

• o margine posterioară (perete) vpadiny- acetabulare
• tăișul (perete) vpadiny- acetabular
• un set de vpadiny- acetabulare
• «rupe Keller.“ Dispariția sau schimbare „lacrimi Kohler“ este un indiciu al fracturii vpadiny- acetabular transversale
• Linia ileosedalischnaya reflectă starea de spate kolonny-
• ileopubichnaya (ileon) linia reflectă starea frontului kolonny-
• foramen obturator.

Fig. 7-14. De bază cu raze X de orientare acetabulum:

1) înapoi stenka-
2) stenka- frontală
3) REDD
4) "lacrimă Keller" -
5) line--ilio-ischiatice
6) line- ilio pubiană
7) foramenului obturator.

Din păcate, razele X luate în unitatea de terapie intensiva, nu sunt întotdeauna de bună calitate și acestea sunt doar schimbare brute.

Diagnosticul topic precis este posibil cu transversal CT, care se efectuează după stabilizarea răniților și conversia acestuia în OMCT. Mai precis, este posibil să se introducă daune șold la tridimensională CT, care este similar cu fotografia preparatului anatomic.

Tratamentul leziunilor de acetabul este o sarcină dificilă, mai ales atunci când perelomovyvihah și fracturi de tip B și C (la AO / ASIF). chirurgie clasică pelvine Tile M. (1984) a propus un algoritm simplu, care rămâne până astăzi un ghid pentru trauma (fig. 7-15).

Principiile generale ale algoritmului de tratament M. Tile prevăzut, dar în fiecare caz, pentru a rezolva problema metodei de tratament, este necesar să se evalueze o serie de caracteristici.

• Gradul de deplasare admisibil a fragmentelor osoase care alcătuiesc suprafața articulară a acetabulului, este de 2-3 mm, și 60 de ani și peste - 5 mm.
• Gradul de deteriorare a arcului de acetabul, care joacă un rol fundamental în sprijinirea capacității de șold și a membrelor inferioare.

Fig. 7-15. algoritmul de tratament al fracturilor acetabulare de M. Tile (1984).

Pentru acest indice Matta determinat prin măsurarea unghiului dintre o linie verticală care se extinde din centrul capului femural și o linie care se extinde la marginea interioară a fracturii acetabulare acoperișului. Dacă este de 45 ° sau mai mult, partea principală a arcului nu este deteriorat, iar fractura pot fi tratate conservator. Indicele de mai puțin de 45 ° indică faptul că capul femural și suportul este rupt, este necesar să se determine de recuperare.

fracturi cominutive - un semn de prognostic, deoarece rezultatul acesteia în majoritatea cazurilor sunt necroza aseptica timpurie a capului și deformând artroza articulației șoldului. Osteosinteza acetabulului în etihsluchayah mai bine să se abțină, este necesar să se producă de tracțiune scheletică, și după 6-8 luni pentru a efectua o inlocuire totala de sold pe un inel de suport.

• șold stabilitate comună, bine studiat în fracturile de acetabul peretelui posterior. M. Calkins (1988) și L. Keith (1988) a examinat experimental prin CT gradul de deteriorare a peretelui posterior al acetabulului, necesară pentru a preveni subluxatia posterior și dislocarea capului femural. Conform studiilor, dacă este deteriorat 25% din peretele din spate al dislocării nu va fi deteriorat atunci când 25-50%, iar eventuala dislocare a unei lungi perioade de tracțiune scheletică este necesară în cazul în care au distrus mai mult de 50%, este o intervenție chirurgicală necesară (fig. 7-16).

• congruență suprafeței articulare a acetabulului, care este de mare importanță în transversală în formă de T și fracturi sale de fund.

• Disponibilitatea fragmentelor osoase în cavitatea comună - ca o indicație pentru tratament chirurgical. fragmente osoase Loose, care sunt situate în partea superioară a articulației șoldului, provocând durere și erodarea rapidă a cartilajului articular cu formarea de necroza avasculară a capului femural.

Tratamentul conservator al fracturilor de acetabul este prezentat în mai mult de jumătate din victimele:

• fracturi fără smescheniya-

• fracturi de nu mai mult de 25% din spate kraya-

Fig. 7-16. Probabilitatea subluxație și dislocarea șold în funcție de gradul de afectare a acetabulului peretelui posterior (pe datagramele CT):

1) fracturi stabile (<25%)-
2) fracturi sunt relativ stabile (25-50%) -
3) fracturi Instabil (>50%).

• perelomah- transversală redusă
• frontală fractură scăzută kolonny-

• fracturi ale celor două coloane în care rămâne intactă bolta (acoperiș) acetabulului.

Tratamentul constă în aplicarea tracțiunii scheletale pentru condilul femural.

Picior plasat pe o pernă și tracțiune unitate densă este realizată la patul cu o încărcătură de 6-8 kg. Tracțiune pe autobuz Beleren ineficient deoarece subluxație recidivă plină a capului femural.

Stretching durează 6-8 săptămâni. In tot acest timp, victima trebuie să fie angajate în gimnastica medicală și pentru a primi Fraxiparine pentru a evita phlebothrombosis si a embolismului pulmonar.

Tratamentul fracturilor de partea de jos a acetabulului cu luxatie centrală a șoldului este dificil. În cazul fracturilor cominutive nu se poate compara întotdeauna în mod satisfăcător și să stabilească în mod fiabil plăci și șuruburi lor. O metodă alternativă este laterală de tracțiune scheletică. Este indicat pentru persoanele în vârstă, în prezența unor contraindicații generale pentru o intervenție chirurgicală și atunci când trauma nu deține metode de operații pe articulația șoldului.

tracțiune laterală este cel mai eficient atunci când acționează pe axa colului femural cu tracțiune simultană pe axa femurul (chressheechnoe tracțiune). Realizăm această operațiune sub controlul intensificator de imagine similară cu osteosinteza șuruburilor de col femural. Pacientul este plasat pe o masă ortopedică și a crea tracțiune pe axa piciorului graifăr a membrelor. Tratat cu câmpul chirurgical.

EOC direcție programată controlat spite pentru canalul de plictisitor în gât și a capului femural - unul dintre arc lui Adam, al doilea mai apropiat centru de col uterin. Prin-perforează tăieturile prin tub SPORTURILE topului-back în gât și cap, trece-le de la robinet de 6,5 mm și se administrează două tijă șurub Steinmann de la un aparat ANF care conectează manșonul scurt. Sub controlul intensificator de imagine verifica eficacitatea extensiei laterale, creând o dorință pentru ea cu mâinile. Pe ecran puteți vedea modul în care capul femural iese din planșeului pelvin și fragmentele sunt comparate. Apoi, pacientul este transferat în camera și montat pe axa de extensie a membrelor cu o încărcătură de 10-12 kg și o extensie laterală cu o sarcină de 4-6 kg.

Victima este în tracțiune 8-10 săptămâni cu fluoroscopice de orientare prin fiecare lună. Apariția calus în partea de jos a acetabulului și absența unei deplasări centrale a capului după 8 săptămâni de la dezlipite vorbi împingere laterală cu privire la consolidarea fragmentelor osoase în partea inferioară a cavității cotiloide. Extensia este îndepărtată, iar pacientul este încă 2 săptămâni este pe bedrest, face în mod activ fizioterapie și de învățare pentru a activa stomacul său, prin partea intactă. După 10 săptămâni de la data instituirii tractiunea predarea pacientului stând burta la un picior sănătos, și atunci când el este stăpânit, atunci mersul pe jos pe cârje fără a se baza pe partea afectată. Pacientul, astfel, se duce până la 4 luni de la data prejudiciului.

Apoi, face o radiografie și un semn bun de consolidare (sigiliu de porumb) permite sarcină treptată pe picior. Cu un curs favorabil după 5-6 luni de la momentul prejudiciului pacientul începe de mers pe jos, cu o carja, apoi o trestie. Aproape 30% din funcția de șold comun afectată după acest lucru este destul de satisfăcătoare. Deși nu este o imagine foarte bună cu raze X, pacientii merge fara durere si a reveni la locul de muncă.

Aici sunt monitorizate

Pacientul A., de 35 de ani. Din istorie știm că prejudiciul a fost 03/01/05 într-un accident de mașină - a fost pe scaunul din față al mașinii. Primul ajutor prevăzut la spitalul raional al Sf. Mihail. După 3 zile de la momentul prejudiciului pacientului transferat la Institutul de îngrijiri medicale de urgență. NV Sklifosofskiy unde era un 06.01.05 24.03.05 de (77 pat de zile). Diagnostic: leziune concomitentă, închisă fractură pulverizata osul iliac drept, acetabul dreapta - fractură sciatic drept kosti- blunt trauma zhivota- minimal hemoperitoneum (tip fractură acetabul C după clasificarea AO) (Figura 7-17, precum și.). Când primiți un examen clinic și instrumental. starea pacientului de severitate moderată. În minte, contactul, adecvat. Severitatea Glasgow Coma Scale scor 15, BP 120/80 mm Hg, frecvența pulsului 78 pe minut, frecvența respiratorie de 18 pe minut, 138 g Hb / l, Ht 41%.

chirurg Examinate - leziuni ale abdomenului, torace nu vyyavleno- neurochirurg - CCT nu a fost detectat. Pacientul recuperat de tracțiune scheletică pentru condililor femurali din dreapta, după care a fost internat în departamentul de profil. OMCT au primit tratament simptomatic, antiplachetar (Trental 1 comprimat de 3 ori pe zi, ksantinola nicotinat zrazy 1 comprimat pe zi, 1/2 comprimat aspirina 1 dată pe zi), scanare CT a pelvisului 11.01.05: fractură mărunțite a corpului iliac dreptul de a răspândi la acoperiș și perednetsentralnye departamentele cu fragmente osoase acetabulare severe deplasa spre interior și în sus, fractură liniară a ischial

Fig. 7-17. corp incongruent a acetabulului. a, b, c - cu raze X si CT-grame de fracturi acetabulare A. pacient (explicația în text).

16.03.05: recanalizarea parțială a principalelor venelor de pe dreapta cu tromboză semne neokklyuzionnogo. 17.03.05 pacientul este activat cu ajutorul cârjelor în bandaje elastice fără sprijinul membrului inferior drept. Mișcarea în articulația șoldului drept (îndoire 80 °, extensie la 0 °), în genunchiul drept (indoaie 100 °, extensia 5 °) limitat. Pacientul a inceput terapia fizica - dezvoltarea mișcării în șold și genunchi dreapta articulațiilor.

operative terapie

Ceea ce în urmă cu aproximativ 20 de ani în operațiunile noastre de țară din acetabul este o raritate și sunt rezolvate doar ortopedică trauma individuală. În același timp în străinătate, datorită muncii lui județean, Letournel și faianță și gresie, aceste operații au devenit de zi cu zi, iar numărul lor este în continuă creștere.

Spre deosebire de fracturi ale articulatiilor bazinului, fracturi ale acetabulului, în cele mai multe cazuri nu poate fi compensată prin metoda închisă cu ajutorul aparatelor sau de bază a dispozitivelor Ilizarov. Prin urmare, tot mai multe publicații apar în ultimii ani, reflectând, deși mică experiență, operațională în tratamentul fracturilor acetabulare.

Am început să se dezvolte operațiuni în acetabul din 1996 și în prezent au date cu privire la aproximativ 150 de operațiuni care permit să le facă propriile lor, nu vizualizarea carte. Intervențiile chirurgicale în domeniul acetabulului este de multe ori la scară suficientă, durata și traumatică, deci trebuie să cântărească toate „pro“ și „contra“ pentru a decide asupra lor.

Pe de altă parte, ca și leziuni ale acetabulului, precum și mai multe operațiuni în mai afectate contribuie la dezvoltarea de necroza avasculară a capului femural, care necesită ulterior o intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului. Prin urmare, se așteaptă rezultate bune de tratament chirurgical poate fi nu mai mult de jumătate din pacienții operați și cu creșterea timpului, deoarece rezultatele de operare va fi mai rău, deoarece progresul deformând artroza a articulatiei soldului. Dacă după 2 ani de necroză aseptică și artroză deformând observate în fiecare din a 2-a victimei, apoi 10 ani - 70% dintre pacienți, iar în 20 de ani - cu câteva excepții, toată lumea.

Se pune întrebarea legitimă: de ce, atunci, să opereze, să nu mai ușor să se limiteze tratamentul conservator? Acesta poate răspunde în felul următor.

• Există unele daune la acetabul, rezultatul care este absența repoziționarea va fi suprasolicitat la nivelul membrelor inferioare, ceea ce duce la invaliditate. Acestea includ perelomovyvihi cu scurtare, poziția vicioasă a membrelor, restricția de mișcare în articulația șoldului și limitată oporosposobnosti atât din cauza durerii constante, și din cauza lipsei de palma a capului femural.

• Majoritatea pacienților cu leziuni ale acetabulului - o persoană a tinerilor și de vârstă mijlocie, și chiar dacă, în viitor, ei vor dezvolta o artroza deformant, ei pot trăi o viață normală 5-10 ani și mai mult cu acetabul redusă. Artroplastia mai târziu, se va face, cu atât mai bine rezultatul va fi, deoarece la o activitate de mare motor de vârstă tânără și endoproteza se află sub o presiune severă.

• Dificultatea de artroplastie cu fracturi acetabulare sunt defecte și subțierea partea de jos a acetabulului, care privează proteza rulmentului cupa. De aceea, este montat pe inelul suport, umplerea defecte osoase autogrefe. Restaurat în timpul primei operații și cel mai aproape de un punct de vedere anatomic acetabul sănătos artroplastie facilitează, și o ceașcă cu un inel de sprijin sunt mai puternice.

• Este necesar să se ia în considerare, de asemenea, o nuanță psihologică. Obține persoane vătămate, cele mai multe dintre ele înainte de ceva serios, fără o istorie și care speră într-o recuperare completă. În cazul în care acestea oferă de înlocuire a șoldului drept, cele mai multe dintre ele au refuzat. Câțiva ani mai târziu, atunci când un artroze deformante în cele din urmă se dezvolta cu toate simptomele sale, ei vor cere ei înșiși face ei artroplastie. Cu toate acestea, nu există o corespondență directă între imagine X-ray și simptomele clinice ale osteoartritei. O proporție semnificativă de pacienți în deformarea acetabulului, ingustarea spatiului comun si alte simptome ale sindromului de durere este slab, ei nu schiopateaza și pe deplin capabil să lucreze.

• Eficiența fixării acetabulare depinde de localizarea și natura fracturii. Când odnofragmentarnyh sau fracturi acetabulare krupnooskolchatyh spate rezultate de perete mult mai bine decât în partea de jos a fracturilor cominutive ale acetabulului. Acest factor takzhenuzhno luat în considerare atunci când se face o alegere între tratament conservator și operativă.

interventii chirurgicale de inlocuire a soldului are un fel de „acrobatii“ în ortopedie și face cerințe ridicate de ortopedice Trauma. El trebuie să fie fluent în tehnica osteosinteza și tehnica operațiunilor pe articulația șoldului, este bine să se cunoască anatomia pelvisului.

cereri ridicate sunt făcute pentru anestezist. fracturi complexe ale acetabulului necesită incizii mari și sunt însoțite de o pierdere mare de sânge, astfel încât înainte de operație trebuie să fie gândite moduri de a compensa. Suntem în astfel de cazuri, utilizați «celulă-saver» sistem, și anume sistem de colectare de aspirație transmis în flux de sânge, banii în mașină și a reveni la nivelul celulelor sanguine roșii pentru pacient. Operația se realizează sub anestezie spinală sau epidurală.

Toate cele de mai sus indică faptul că operațiunea de pe acetabul poate fi efectuată numai în unități mari, specializate, cu personal instruit și echipament adecvat.

Durata optimă a operațiunii este o zi 10-14-lea după un prejudiciu, un valabil - de la 14 mii la 21-a zi. Mai lung, cu atât mai dificil să repoziționeze și rezultatul mai rău. Cu toate acestea, în compensație politraumatism severă vine destul de târziu și cele mai multe dintre pacienti au fost operate din 14 până în ziua 21th, și înainte de a - doar câteva.

Accesul on-line a fost ales în funcție de locația și operațiunea planificată. Articulația șoldului este înconjurat de mușchi puternici, vase și nervi, astfel încât abordarea chirurgicală - intervenție chirurgicală majoră în sine.

acces din spate Kocher-Langenbeck (Fig. 7-18, c) util în operațiunile de pe peretele posterior al acetabulului și coloana din spate. Acesta vă permite să vedeți în mod clar structura din spate, dar improprii pentru operațiunile de pe partea de jos a acetabulului și partea din față a coloanei. Structura de risc cu această abordare este nervul sciatic care trece în apropierea articulației. Continuând să taie marginea superioară a găurii mari poate fi deteriorat sciatic superior ligatura arterei fesier este posibilă numai de la bazin. Deteriorarea nervului pelviana superior cauzează răpitor paralizie.

Fig. 7-18. incizii cutanate în artrotomie șold:

și - un acces frontal Smith Petersena-
b - front-side accesibil
la - acces din spate Kocher-Langebeka.

Am folosit cea mai mare parte de acces din spate Kocher-Langenbeck.

În versiunea clasică E. Letourael (1996), pentru a efectua operația predispuse, dar victima cu leziuni politravmoi vnetazovyh din cauza astfel de oportunitate nu este întotdeauna. În plus, fixarea rigidă a mesei ortopedice la nivelul membrelor exclude posibilitatea mișcările sale. Așa că am făcut acest lucru la dispoziția victimei situată pe partea sănătoasă.

Incizia pielii a fost realizată prin conectarea coloanei vertebrale iliacă lowback cu mijlocul trohanter și în jos de-a lungul femurului. 2 / h trebuie să fie tăiate deasupra trohanterului și 1/3 - de mai jos. După disecție pielii și țesutului fascia lata a fost disecat, m. tensor fascia lata si fascia fesieră de-a lungul.

Gluteus maximus diluat de-a lungul fibrelor, o gluteală medie situată dedesubt, traversează parțial în apropierea trohanter. După ce a devenit vizibil exterior rotatori femur (de sus în jos): (. Figura 7-19) mici de margine din spate mușchii fesieri, pere, The Twin superioară, gemellus inferior și obturatorul. Ele se intersectează în punctul de atașare la marginea posterioară a trohanter. De obicei, în acest moment este eliberat din zona de fractură hematom, capsulă rupt devine vizibil și fragmente acetabul peretele din spate. Partea din spate poate fi palpați ușor nervul sciatic, dar să aloce nu ar trebui să fie în mod inutil. Capsula este incizat longitudinal și apoi devin vizibile pentru capul femural si gatului.

De-a lungul gâtului da naștere la față și spate protectori Hohmann tocit, care a crescut și dalta otpreparovyvayut musculare subperiostală de la marginea superioară a acetabulului. Deasupra și în spatele ei cu ciocanul 2 apărător acută Hohmann, împingând otpreparovannye mușchii. Accesul oferă o bună imagine de ansamblu a partea de sus și din spate a acetabulului. Dacă aveți nevoie de acces la corpul de osul iliac la acoperișul acetabul fesier mici și piriformis nu se intersecteze și taie trohanter, care se aruncă în sus cu aceste muschi.

Fig. 7-19. Topografia grupul posterior de mușchi și a nervului sciatic în șold.

acces Ileofemoralny Smith-Peterson (ris.7-20) permite să manipuleze în mod liber peretele frontal, stâlpul frontal și acoperișul acetabular. A se vedea, de asemenea, partea din spate a acetabulului. Acesta este utilizat pentru operațiunile de pe partea din față

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit