Eșec sutura anastomoza și necroză a peretelui gastric după rezecția și gastrectomie

Eșecul de suturi anastomotic (NSHA). Cel mai teribil și pune viața în pericol complicație. Cel mai adesea se dezvoltă după gastrectomie, proximale și rezecția subtotală a stomacului, produs pentru cancer. La BU această complicație apare la 0,5-2,4% dintre pacienți (AG Ground et al., 1987-VI Chernyshev și colab., 1988).

NSHA observate mai ales după rezecția subtotală și totală la ulcere gastrice ridicate cardia. Dupa gastrectomia Billroth-I este de multe ori un eșec sutură datorită mobilizării excesive a GDS KDP și tulburările sale circulatorii datorate tensiunii țesutului după formarea anastomoza, prea frecvente sau suturarea puncția toate straturile anastomoziruemyh corpurile de perete (BC Mayat et al., 1975 și în n. Petrov și FG Romanenko, 1983).

Baza acestei complicații, în fiecare caz, se află mai multe motive, dar există, de asemenea, comun pentru toate motivele pentru a fi o încălcare a unei litanie a peretelui gastric după ligatură trunchiurilor arteriale majore la proximale și distale rezecții. Distinge cauze generale și locale cu privire la următoarele operații pe stomac. Cauzele frecvente: vârstă în vârstă, intoxicație cancer, anemie, stenoza pilorică decompensată și hipoproteinemia conexe, violarea apă cu sare și alte forme de schimb, o formă severă de diabet, etc. Toți acești factori determină o decelerare bruscă a proprietăților de regenerare ale țesuturilor (P .. I. Worm, 1975).

Cauzele defecte locale sunt, în principal datorită tehnicii chirurgicale. Aceste cauze includ un prejudiciu excesiv scheletizarea și KDP ciot țesut sau stomac în formarea GDS, în special la rezecția gastrică mare pentru departamentul de ulcer subcardial. Acest lucru ia în considerare faptul că ramura în creștere din stânga ramura arterei gastrice a treia ordinul prevede suprafața frontală a esofagului, cardia gastric și de jos. Ramuri ajunge la esofag - sursa principala de vascularizarea divizie inferioară. În acest sens, atunci când o mobilizare ridicată a stomacului la esofag la nivelul curburi necesara ligatura arterei gastrice stâng cât mai aproape de rădăcină. În acest caz, anastomoze între ramuri de stomac, diafragmatică și arterele esofagiene corespunzătoare stocate. Nerespectarea acestei reguli duce la devascularization a porțiunii de stomac urmat NSHA

skeletizirovanie extensive ekstraorgannyh vaselor gastrice, în special atunci când îndepărtarea splinei poate duce la necroză ischemică a bontului peretelui gastric. In 3-20% dintre persoanele din stânga se mută artera gastrice împreună cu ficatul plecat. Ligarea a acestuia din urmă poate duce la necroză a ficatului. În astfel de cazuri, ligatura arterei gastrice din stânga ar trebui să fie aplicate mai aproape de peretele stomacului. Când gastrectomie subtotală distal este foarte periculos asociat cu îndepărtarea ligaturarea splina a arterei splenice sau majoritatea arterelor scurte gastrice. Astfel ciot aproape nici o sursă de sânge, ceea ce duce la defectarea articulatiilor pot dezvolta HEV sau necroza gastrică (VS Mayat, BK Druzhkov 1975- 1978 și altele.).

Unul dintre principalele motive pentru NSH ezofagoenteroanastomoza (SEE) este excesiv de esofag scheletizare. Aceasta complicatie apare la 1-3,9% dintre pacienți. Un alt motiv - impunerea unor cusături prea rare neetanșe sau prea frecvente, Multirow, care rezultă în fluxul de sânge perturbat în zona anastomoza. Blunder - utilizează pentru a forma anastomoza țesuturile defecte deteriorate datorită infiltrării canceroase, inflamate si puternic traumatizat si t / d. Considerata peretelui inadmisibil prin suturare atunci când este aplicat peritoniziruyuschih cordoanelor (OB Milon et al, 1990). O eroare este considerată anastomoză fără a îndepărta tensiunea tisulară. În aceste cazuri, se consideră necesar, pentru a face buclă suplimentară-fond intestinal în formarea SEE sau de a refuza anastomoza Billroth-I la o gastrectomie distală.

Necroza peretelui gastric după operație pe acesta - o complicatie relativ rare, cel mai adesea apare după vagotomia. Literatura de specialitate descrie numai câteva cazuri de necroză a peretelui gastric (VP Spivak și colab., N. Ivanov 1983-, F. Largiader 1986, 1983). Necroză peretelui gastric, de obicei localizate pe curburi și cel puțin - în domeniul de curbură mare și fundus. Aceasta poate provoca o perforare în cavitatea abdominală liberă pentru a forma fistulelor gastric exterior, ulcere necrotice (S. Couinaud, 1983). Conform statisticilor echipei Johnston (1975), frecvența complicațiilor este 0,16-0,18%, iar mortalitatea a ajuns la 50%.

Dintre punctele esențiale, este demn de remarcat în ceea ce privește ascuns pentru această complicație. In cele mai multe cazuri raportate necroza a perforației peretelui gastric în cavitatea abdominală prezentat timp de 2-6 zile după operație dureri ascuțite în epigastru, anterior tensiunii peretelui abdominal exprimat prin simptome fenomene peritoneale hemoragie internă masivă (VP Spivak et al 1983 - Couinaud, 1983). De multe ori se manifesta simptome (cand sunt acoperite cu perforații) sunt abces subdiafragmatică și empiem ulterior.

De remarcat că necroza atipică șterse în cadrul perforarea peretelui gastric în cavitatea abdominală, cea mai mare manifestare de care poate fi aruncat ileus paralitic pe 2-6-a zi după operație (N. Ivanov, 19851, hidrotorax și abces subdiafragmatică. De asemenea, de interes este necroza lokaliziatsii mai puțin frecvente în fundus stomacului, mai ales după SPV. cauza necrozarea peretelui gastric în această zonă este în mod clar ischemică, cauzată de mobilizare excesivă a marii curburi a stomacului și Splenectomia.

O mobilizare extinsă de curbură mare (Vynnychenko AG și colab., 1981- Kouzin MI și colab., 1982) și splenectomie (S. Couinaud, 1983) în timpul rezecției și TWA risc crescut de necroza ischemică a peretelui gastric. Deși acesta din urmă după rezecția și SPV și nu sunt larg răspândită complicație, practicantul ar trebui să fie conștienți de această posibilitate. Detectarea timpurie a necrozei și de urgență o intervenție chirurgicală poate preveni moartea. Pentru prevenirea acestei complicații este considerat recomandabil să nu cheltuiască excesiv de mare curbură skeletization a stomacului, inclusiv artera scurt.

Recunoașterea precoce NSHA prezintă dificultăți semnificative din cauza utilizării analgezicelor postoperatorii îngrijire complexă și intensivă, precum și diverse complicații clinice care au măști (pulmonare acute, insuficienta SS acută și colab.).

Simptomele clinice ale acestei complicații în multe feluri se aseamana cu cea a PDK la NSHK, mai ales la trecerea suturi GDS. Tabloul clinic se observă atât în acută și subclinice formă NSHA. În cazul în care apare prea devreme - timp de 2-5 zile după operație, și este adesea rezultatul unor erori tehnice în formarea anastomoza sau o reducere semnificativă a proceselor de separare (la vârstnici și la pacienții cu cancer), este mai frecvent luminos peritonita perforate imagine: slăbiciune severă, transpirații reci, dureri abdominale, agravate de respirație profundă și care se extinde la umărul stâng și centura scapulară.

Pacienții se simt adesea o senzație de apăsare în piept. De multe ori există un sughiț. Semnele timpurii de diagnostic NSHA includ pareza nerezolvata intestinale, tahicardie nemotivați și hipertermia, ratele anormale de temperatură și puls, pleurezie prietenos și pneumonie. Combinațiile acestor simptome cu date DO sânge format în dinamică (în creștere leucocitoza, leykoformuly deplasare la stânga) poate servi ca bază pentru o decizie cu privire la re-operare. Severitatea simptomelor de peritoneale depinde în mare măsură de contextul în care dezastru.

Am slăbit foarte mult și insensibilizarea pacienților cu simptome cum ar fi durere ascutita si tensiunea musculara a peretelui abdominal, și semne de iritație peritoneală pot fi absente sau usoare. Cu toate acestea, în acest context, crescând treptat tahicardie, febră și leucocitoză, creșterea pareze intestinului, rapid deteriorarea progresivă a pacientului joacă un rol crucial în diagnosticul acestei complicații. formă Șters NSHA observate de obicei, atunci când apare mai târziu, când deja format otgranichitelnye adeziunilor.

Tabloul clinic al acestei forme se manifestă prin căldură, leucocitoza, intoxicației crescând treptat. Când NSHA în timpul model de necroza peretelui gastric adesea curge prin etapa de formare a unui ulcer subhepatic sau subdiafragmatică limitată în care este deschis fistulă. În cazul în care abcesul nu este deschis la timp, este nevoie de descoperire lui în cavitatea abdominală liberă, provocând imaginea de peritonită.
Pentru a rafina diagnosticul, radiografia de contrast este aplicat cu ajutorul unui mediu de contrast lichid și laparoscopie, mai ales în combinație cu administrarea mediului de contrast sau lichid colorat prin gură.

Tratamentul. Tratamentul NSHA - o sarcină foarte dificilă și complexă. Rezultatele complicațiilor de tratament până în prezent continuă să fie nesatisfăcătoare, motivul pentru care se datorează în principal diagnosticul tardiv al complicațiilor. Managementul de re-operatiuni pentru NSHA diferite. Atunci când diagnosticat complicații precoce ca peritonita nu a pronunțat și starea pacientului este satisfăcătoare, se recomandă intervenția radicală - gastrectomie, care dă rezultate foarte bune în NSHA apărute după rezecția distală (OB Milon și colab., 1990).

Când NS GDA în aceste cazuri produc modificări de reconstrucție Billroth de tip II (Î.H. Mayat și colab., I97S- A Detrussi și colab., 1979 și colab.). Când NSHA ciot de necroză sau rezectie buturugă cu suprapunere Roux SEE poate fi efectuată după gastrectomie subtotală. La sfârșitul operației de anastomoză efectuată sonda termoplastic subțire pentru alimentare enterală. Recomanda (B.C. Mayat et al., 1975), împreună cu suturarea defectului în ileostomie fistulei aplică nutriția pacientului. Dacă diagnosticat în primele ore, iar operația este realizată în timp util, rezultatele sunt bune.

Deoarece diagnosticul NSHA este întârziată, să profite de această tactică nu este posibilă. Prin urmare, operațiunea se încheie drenaj abdominal larg, în speranța de a forma o fistula, având în vedere caracteristicile funcției motorii-evacuare a stomacului, metoda rezecat Billroth-I. Pentru a furniza pacientului recomanda (A.M. Ganichkina et al, 1973- AI Gorbashko et al, 1983) pentru a efectua chreznazalno sonda KDP PVC care, în primele 2 zile. după operația îndeplinește funcția dtkompressivnuyu. apar manifestări clinice NS GDA semnificativ mai ușoare în comparație cu NSHK KDP (Ground AG și colab., 1987). Autorul explică acest lucru prin faptul că pasajul este parțial conservat, și, prin urmare, nu deranjat foarte mult digestia după rezecție gastrică în conformitate cu metoda Billroth-II.

Pentru a închide fistula folosind obturatorul VA Ivankovicha (1988) din tablă subțire de cauciuc (material cald).

În toate cazurile, atunci când reresection dintr-un motiv sau altul, este considerat a fi nepotrivit, noi trebuie să pornească de la următoarele situații: în cazul în care nu există modificări inflamatorii și infiltrativ brute în zona anastomoza și a sărbătorit mobilitatea suficientă a pereților, trebuie să luați într-un defect al anastomozei, deoarece aceasta a salvat cele mai bune șanse de recuperare (OB Milon și colab, 1990). Autorii consideră că este necesar pentru a face un singur defect rând sutura se înșurubează articulații noduli în interior cu o prindere sigură pe ambii pereți. articulații Zone consolida și mai mult prin suturarea epiploon, buclele de intestin, de la placa de colagen sau membrane de creier solide.

În cazul defectului datorită rigidității marginii procesului inflamator, este posibil să se închidă deschiderea către tamponada (etanșare) pe Presetupa tijei (dacă este prezent), pe baza suturarea IL-Oppel Polikarpov. Înainte de suturarea anastomoza se realizează un tub subțire cu găuri, care a fost utilizat mai întâi pentru evacuarea conținutului intestinal și de la Z-ro 5 zile - pentru nutriție enterală. Dacă permite, se recomandă pacientului (. Î.H. Mayat et al, 1975) de a impune sau în formă de U enterite, sau enterita dublu drenaj - adductor și bucla abductor, în care sonda introdusă în bucla indepartezi, apoi utilizată pentru alimentarea enterală.

În multe cazuri, eliminarea NSHA nu este posibil (condiție extrem de gravă a pacientului, întârzierea diagnosticului). Apoi drenajul limitat al cavității abdominale, urmată de aspirație activă. În același timp, încercând să dețină sonda pentru anastomoza. Prevenirea NSHA este pregătirea preoperatorie completă și comportamentul tehnic de calitate a operațiunii.

În prevenirea necrozei peretelui gastric valoarea de bază a da tehnica atraumatică aprofundata skeleting curbura mica a stomacului, se reperitonizatsii fiabil și invaginație în timpul funcționării. vase de ligare recomandat surfactant, fără a include peretele stomacului sutura, pentru a evita splenectomie forțată și colab.

Grigoryan RA

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit