Terapia-tratamentul anginei stabile

URL-

Scopul acestei lucrări - pentru a face recomandări pentru a ajuta la medici obscheypraktiki pentru tratamentul pacienților cu angină stabilă. Recomandări posibile, pe baza datelor clinice si sunt analiza rezultatomih și sinteză. Nu este considerat klinicheskiesituatsii, cum ar fi angina instabilă și infarctul miocardic. Rekomendatsiine poate fi universal pentru toate situațiile clinice. decizie caz Vkazhdom ar trebui să se facă în mod individual.

Căutarea și analiza rezultatelor klinicheskihissledovany

Pentru a găsi datele relevante în recomandări un studiu clinic publicat literaturebylo.

strategia de căutare

Căutarea a fost efectuată într-o bază de date electronică vyrabotannymkriteriyam MEDLINE de date și a acoperit perioada cuprinsă între ianuarie 1985 până în august 1994goda în plus a fost utilizat "on-line" dannyhBIDS bază. De asemenea, caută informații importante clinic ispolzovanyklyuchevye articole imprimate publicate înainte de 1985. De asemenea, trimiterile corespunzătoare au fost observate (referințe bibliografice) pentru a rassmatrivaemyhstatyah și comentarii. Hârtia nu este utilizat neopublikovannyeotchety și comentarii.

38675 de materiale au fost selectate Medline 701. Au fost otobrano957 materiale, inclusiv 14, 87 din BIDS articole publicate și 155 de link-uri politeraturnym. Aceste materiale au fost supuse unor criterii speciale metodologicheskomuotboru stricte. Ca rezultat, criteriile sootvetstvuyuschimiustanovlennym au fost găsite 286 de materiale.

Epidemiologia bolezniserdtsa coronariene

Boala coronariana (CHD) este una dintre cele mai importante locuri bune de morbiditate si mortalitate structura. În 1992 decesele Velikobritaniiot CHD de 145 de mii. Oamenii, din care 22 de mii. Omul nu dostigli65 vârstă. Structura generală a mortalității de la CHD litsamolozhe 65 ani constituie 25% din bărbați și 9% dintre femei.

CHD este cauza de 4% din admitere spital și SIBS pacienților ocupă 4% din paturi in spitale pe an. Issledovaniyarasprostranennosti selectiv boala arterelor coronare in populatie a aratat semne stenokardiiprimerno 4% dintre bărbați și femei, și, probabil, indicații perenesennogoinfarkta infarct în 6-10% dintre bărbați și 5% dintre femeile în vârstă de 40-59let.

Potrivit statisticilor, medic generalist, care deservesc 2.000 de pacienti anual primeste o medie de 34 de pacienți cu boală arterială coronariană suspectată, iar 23 dintre ele vor fi confirmate prin diagnosticul de angină. Osnovnuyurol în gestionarea acestor pacienți vor juca un tratament ambulatoriu.

profilaxie

Prevalența CHD în populația este determinată ryadomfaktorov. Printre acestea se numără și imuabilului izmenyaemyefaktory. Pentru imuabil includ vârsta înaintată, sexul masculin, împovărat de un istoric familial de boli cardiace coronariene, diabet si etnicheskuyuprinadlezhnost- la variabile includ: fumatul, colesterolul din sânge povyshennoesoderzhanie, hipertensiune arteriala, obezitatea, lipsa activitatii fizice, si factorii psihosociali. ZabolevaemostIBS poate fi redus prin eliminarea factorilor riskakak variabile în întreaga populație, și în ceea ce privește persoanele cu dezvoltarea vysokimriskom a bolii.

Cu toate că rata de deces de o boala coronariana ramane ridicat, nivelul său în declin Velikobritaniinachinaet, în special în rândul persoanelor care nu au atins pozhilogovozrasta. În SUA, o reducere similară a mortalității a început în yhgodah 60, iar astăzi a fost o treime din nivelul togovremeni. Motivul pentru aceasta - o combinație de condiții, cum ar fi izmenenieobraza succes de viață a tratamentului cu medicamente si chirurgie vasculara (chirurgie aorto-coronarian chirurgie de by-pass si angioplastie).

În plus, se presupune că epidemiologicheskoysituatsii îmbunătățire din cauza altor, încă neexplicat, factori: o scădere a numărului de decese din SUA de o boala coronariana a început înainte de stilul de viață izmeneniyv semnificative și terapie medicamentoasă. Aceasta sugerează mortalitatea CHD chtosnizhenie asociată atât cu pervichnoyzabolevaemosti reduse și cu o reducere a frecvenței bolii iskhodovobostreny fatale. Incidențe diferite în raznyhregionah și o reducere anuală a incidenței dau naștere dlyaoptimizma, deoarece există încrederea în eficacitatea prevenirii și tratamentului. Acest lucru este valabil nu numai în ceea ce privește simptomele, dar, de asemenea, în ceea ce privește speranța de viață.

tratamentul chirurgical

Hillis și Rutherford în articolul „Compararea a koronarnoyangioplastiki eficienta si chirurgie de by-pass aorto-coronarian“ (New EnglandJournal de Medicina, 1994) de revizuire și compara terapia uspehilekarstvennoy, chirurgie de by-pass și balon angioplastiki.Otsenivaya experiență cu tratament chirurgical si lekarstvennyhmetodov CHD existente, autorii ajung la concluzia ca " aorto-koronarnoeshuntirovanie, în mâini cu experiență, este o metodă sigură și extrem de eficient pentru tratamentul anginei, „și că balonul angioplastika-“ în condiții de siguranță, relativ scăzut de impact și de mare Tratamentul effektivnyysposob anginei pectorale, având ca rezultat yavlyaetsyapovyshenie tolerantei la efort, nevoia pozvolyayuschiyumenshit pentru medicamente antianginoase ".

Terapia medicamentoasă este eficientă împotriva simptomelor anginoase longevitatea, indiferent de severitatea bolii ubolshinstva pacientii cu leziuni de una sau mai multe (isklyuchayaproksimalny separate ramura interventricular anterioara a koronarnoyarterii stanga) vaselor coronare, dar cu conservate sistolicheskoyfunktsiey a ventriculului stâng. Într-o astfel de situație lekarstvennogoi efect chirurgical aproximativ identic (Yusuf și colab., 1994). Pentru pacienții cu leziuni stvolalevoy principalele artere coronare, cu mai multe vase de vovlecheniemproksimalnogo anterioare carte levoykoronarnoy arterei descendente, sau toate cele trei ramuri majore koronarovs insuficiență ventriculară stângă funcției sistolice de tratament pokazanohirurgicheskoe, în această situație doar effektivnoev respecta durata de viata.

Alegerea de droguri sau a unei metodalecheniya chirurgicale în primul grup de pacienți trebuie să se bazeze pe individualnompodhode. Dacă alegeți metoda non-droguri au nevoie de considerente rukovodstvovatsyasleduyuschimi: by-pass coronarian artera altoire svyazanos mai mare traumatisme chirurgicale, dar mult respect effektivneev anginei și respinge povtornyhvmeshatelstv în următorii 2-3 ani. Pe de altă parte, angioplastia mai putin traumatizante, dar este asociata cu bolsheychastotoy angina recurenta, care necesită operații repetate sau antianginalnyhpreparatov revascularizare. "

Această lucrare conține următoarele secțiuni:

• examinarea pacientului
• identificarea și gestionarea factorilor de risc
• terapie de droguri.

Toate recomandările sunt concepute pentru medicii generaliști și tratamentul otnosyatsyak pacienților adulți cu angină stabilă. Rekomendatsiine poate fi considerat universal pentru toate fără isklyucheniyaklinicheskih cazuri. În fiecare caz, medicul trebuie să rukovodstvovatsyaimeyuschimisya resurse și caracteristici ale konkretnogopatsienta bolii.

Aceste recomandări sunt concepute pentru a ajuta medicii responsabili patsientovso angina stabila. Astfel, se consideră că practicantul, ca urmare a unuia sau neskolkihobrascheny pacient care acuză dureri în piept, INAS provoaca dureri suspectate de boli coronariene si cu stepenyuuverennosti suficiente pot respinge boli, cum ar fi aortalnyystenoz și cardiomiopatie obstructivă gipertorficheskaya. Predvaritelnoezaklyuchenie pe baza unei analize a istoriei bolii, sootvetstvuyuschegoobektivnogo de cercetare, precum și unele anamnesticheskihdannyh semnificative: condiții pentru apariția de atacuri anginoase, fumatul, activitatea profesională, activitatea fizică, medicamente prinimaemyelekarstvennye, greutatea corporală, nivelul de arterialnogodavleniya. Pe de altă parte, este cu siguranță importantă, date care dolzhenvladet medicul va fi discutat mai jos.

Calea la terapia de succes este prin înțelegere completă încredere între pacient și medic.

Condiții de apariție epizodovstenokardii

Recomandare: Este necesar să se clarifice condițiile vozniknoveniyaepizodov anginei și a discuta despre prevenirea acestora. Acest lucru ajuta la informatsiyamozhet stabili un contact psihologic cu pacientul, precum și ca fiind esențială pentru alegerea tratamentului.

Recomandare:

Este important să se efectueze următoarele studii:

• hemoglobinei (detectarea anemiei latente -!)
• funcției tiroidiene (identificarea disfuncției latente)
• Glucoza din sânge (detectarea diabetului)
• colesterolul seric

În ceea ce privește determinarea funcției glandei tiroide nu edinogomneniya: dacă să efectueze aceste studii fiecare la un subiect numai în prezența semnelor clinice funktsiizhelezy încălcări.

Electrocardiograma (ECG) de repaus

Recomandare: toți pacienții cu angină obyazatelnomporyadke înregistrate ECG în monoterapie.

absența unor modificări ECG nu neagă diagnozIBS.

Norell și colab. (1992) de înregistrări din povești bolezni250 de pacienți care au aplicat la spital cu vpervyevoznikshih boley- retrosternală în 48% din 109 de pacienți cu durere normalnoyEKG non-cardiogen au avut caracter, în diagnosticul ostavalsyaneopredelennym 13%, iar 39% dintre pacienți au avut dureri cardiogen (Halve dintre ele a fost diagnosticat cu angină instabilă) .Soroka un pacient din 109 a fost produs koronarnayaangiografiya, care a relevat o înfrângere semnificativă koronarovu 37 de persoane.

Mukerji și colab. (1989) în cadrul unei înregistrări issledovaniyaizuchili controlate de pacienti au realizat studii despre durere vgrudi- 15% dintre pacienții cu boală coronariană a avut ECG normal.

Orice modificări ECG sunt în favoarea CHD klinicheskogodiagnoza.

Comparația Mirvis și colab. (1990) angiografice grupe de pacienți dannyhdvuh - cu ECG normal și modificat - modificări vyyavilokorrelyatsiyu porțiune terminală kompleksas afectarea funcției contractile ventriculară și crescută a ventriculului stâng volum konechnymdiastolicheskim, stenoza peredneymezhzheludochkovoy ramură a arterei coronare stângi, arterialnymdavleniem ridicat, iar prevalenta inalta a acestor izmeneniyu bărbați mai în vârstă.

Gregory și Theroux (1990) a trasat istoricul bolii vneskolkih grupuri de pacienti cu instabila incercare isdelali anginei de a evalua conținutul informațional al ECG în 12 otvedeniyahv privind diagnosticul stenozelor coronariene (care a fost angiografie podtverzhdenposleduyuschim). izmeneniyaEKG tranzitorie în timpul unui atac de durere a avut 35% sensibilitate 68% specificitate. modificări ECG înregistrate în atacul nezavisimostiot, a avut 65% sensibilitate și specificitate% 63.

Franța și colab. (1990) au analizat ECG gruppeiz 122 de pacienți care au suferit ipokazali angiografie ca modificarile complexe ventriculare au avut 62,2% sensibilitate și 93,8% specificitate in diagnosticul bolii coronariene.

Berger și colab. (1990) au analizat ECG gruppeiz la 278 pacienți internați la terapiis intensiva durere retrosternala si au aratat 98% sensibilitate vsegokompleksa modificari in diagnostic ECG IBS- schimbări complexe ventriculare konechnoychasti a avut o sensibilitate și specificitate, respectiv, 86% și 72,5%.

Intr-un studiu prospectiv, Miranda și colab. (1991) izuchalipatsientov având intrinsec depresie ST pe ECG, kotorayane a fost o consecință a hipertrofiei ventriculare stângi, narusheniyprovodimosti sau medicamente (care a fost confirmată nagruzochnymitestami sau angiografie). Concluzii indică pacienți chtosredi cu ST depresie sau infarktmiokarda supuși, prevalența gorazdovyshe CHD severă decât în ​​rândul pacienților, fără astfel de modificări, sau nu infarct miocardic.

Detectarea modificărilor ECG permite vydelitgruppy populateții cu neblagopriyatnymprognozom

Madsen și colab. (1987), urmat de grupul podozreniemna pacienți cu infarct miocardic si a constatat ca pacientii a caror ECG au fost înregistrate pe supradenivelare astfel de caracteristici kakdepressiya sau ST, unda de inversie sau narushenieprovodimosti T, au un număr mai mare de complicatii in timpul anului.

Isledovanie Aronow (1989) a arătat că în grupul de pacienți pozhilyhhronicheski pacienți observat dependența mezhdustepenyu subdenivelarea segmentului ST și frecvența sosudistyhrasstroystv cardiace: subdenivelarea segmentului ST mai mult de 1 mm complicații uvelichivalarisk 3.1 raza- depresiune de la 0,5 la 1mm a crescut riscul de 1,9 ori.

Lichtlen și colab. (1990) a analizat înregistrarea ECG, pacienții poluchennyev cu angină instabilă din cadrul trehdney sedere spital, si au aratat ca un infarct miocardic riskrazvitiya mai mare în cursul anului au pacienții sosleduyuschimi modificări ECG: inversarea undei T, crește zubtsaT, depresie, unda T sau prezența agregatului aceste semne.

Mostrele cu activitate fizică

recomandări:

• exercita test de toleranță pentru a evalua efectiv prognoza se furnizează informații suplimentare importante. Sarcina probei ar trebui să se abțină de comportament sfizicheskoy toți pacienții cu diagnostic clinic zapodozrennympo angină.
• pentru a decide cu privire la desfășurarea probelor pacientului dolzhenbyt trimis spre consultare cardiolog.
• pacienții care nu sunt fizic capabili de a efectua un test cu o sarcină, ar trebui să fie trimise la un cardiolog pentru soluții voprosao alte studii.
• în cazul în care eșantionul este atribuit cu activitate fizică cu prognosticheskoytselyu sau eșantion rezultate vor fi folosite pentru a korrektsiiskhemy de tratament, pacienții trebuie să continue tratamentul cu terapia naznachennoylekarstvennoy.
• în direcția de cercetare și protocolul obyazatelnodolzhno notat prezența diabetului zaharat, precum si pentru femei Set statusul hormonal (menopauza si terapia zamestitelnayaestrogennaya), deoarece o astfel de stat skazyvayutsyana efectuarea de teste și ar trebui să fie luate în considerare atunci când rezultatele interpretatsiiee.

Contraindicații provedeniyaproby cu activitatea fizică:

• starea când doza maximă preparatovnesposobny antianginos preveni angina (nuzhdayutsyav astfel de pacienți cardiolog pentru susținerea angiograficheskogoissledovaniya).
• Diagnosticul de incertitudine (în acest caz, necesită cardiolog predvaritelnayakonsultatsiya).
• o situație în care pacientul este incapabil fizic vypolnitprobu alta decât angina, motive.
• boli concomitente severe.
• refuzul pacientului de a efectua teste.

Efectuarea testului de efort determină în continuare examinarea neobhodimostv pacientului. De obicei, testați cu fizicheskoynagruzkoy presupune înregistrarea ECG în timpul mersului nabeguschey piesa ( „banda de alergare“).

Testul de efort - studiu prakticheskibezopasnoe.

Riscul de complicații grave (fibrilație ventriculară, infarct miocardic), în timpul studiului bolnyhIBS este de aproximativ 2-4 per 1000 Oglinzile iskhodzaregistrirovan letale în 1-5 cazuri la 10.000 de probe (Gibbons et al., 1989).

Exercitarea testarea zarekomendovalasebya ca o metodă valoroasă pentru investigarea pacienților cu boală arterială coronariană. predostavlyaetinformatsiyu probă, în plus față de rezultatele cercetării invazive, care este relevant pentru a evalua prognosticul pacientului. .

Bonow și colab. (1984) au studiat 106 bărbați și 11 femei, aveau plângeri sau au avut stenokardiyunetyazhelogo stabil techeniya- efectuat la acești pacienți angiograficheskoeissledovanie confirmat absența leziunilor stvolalevoy principale ale arterelor coronare. Toti pacientii au suferit activitatea fizică a luat avânt. Înregistrată în acest grup cazuri perioadă zachetyrehletny de decese (11%) harakterizovalisleduyuschie frecvente: subdenivelarea segmentului ST pe ECG bolee1 mm, scăderea fracției de ejecție în timpul testului, toleranța la stres a mai puțin de 120 de wați, iar podtverzhdennoeporazhenie trei ramuri principale ale vaselor coronare. Leziunile Nalichielish trei ramuri principale ale vaselor coronare priotsutstvii trei caracteristici rămase corespund horoshemuprognozu.

Sato și colab. (1992) a efectuat o analiză comparativă a trehgrupp japoneză: pacienții cu angină tipică, stenokardieyi atipice cu dureri în piept nestenokarditicheskogo proiskhozhdeniya.Issledovateli ajuns la concluzia că proba cu oslozhneniy- nagruzkoyinformativna fizică este aplicată pentru a prezice, inclusiv, și în grupuri de pacienți cu durere stenokardieyi atipice Geneza nestenokarditicheskogo.

Mark cu un grup de cercetători (1987) a observat grupul DS2 de 842 pacienți (70% dintre ei au fost de sex masculin), în techenie10 de ani de la angiografie testul de efort issledovaniyai. Rezultatele acestor issledovaniybyli prelucrate cu ajutorul unui sistem de clasificare a „banda de alergare“ (deviație de segment ST, oboseala pacientului, stenokarditicheskiyindeks), care permite să se facă distincția grupuri de srednegoi de mare, risc scăzut. Conform rezultatelor unui supraviețuire issledovaniyapyatiletnyaya prospectiv în aceste grupuri a fost, respectiv, 72%, 91% și 97% - fara rasstroystvnablyudalos cardiovasculare 63%, 86% și 93% din pacienți, respectiv.

La interpretarea rezultatelor testelor cu fizicheskoynagruzkoy important să se ia în considerare nu numai Stot conturul segmentului deviere, dar parametrii cum ar fi durata studiului (oboseala pacientului), apariția de atacuri anginoase, modificări ale tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.

Un grup de cercetatori condus de DETRY (1985) au studiat tratamentul podvergnutyekompyuternoy al probei cu bărbați nagruzkoy387 fizice. Cont de parametri, cum ar fi modificările segmentaST, realizând nivelul ritmului cardiac arterialnogodavleniya submaximale, toleranta la stres, aspectul pristupovstenokardii. Sa constatat că tratamentul datelor cu prognostic lishizmeneny segment ST nemnogiminformativnee studiu clinic pacient. Odnakouchet toate cele cinci parametri prognozado precizie mai mare de 83%. Sa ajuns la concluzia că, în cazul unui test tipic cu sarcină klinicheskoykartiny care nu au nevoie de podtverzhdeniyadiagnoza, și pentru a estima prognosticul.

Detrano și colab. (1989) au efectuat o meta-analiză a probs exercita pentru a evalua tsennostiproby diagnostic. După prelucrare 147 concluzii cercetatorii au ajuns la concluzia ca pentru diagnosticarea leziune a trunchiului principal sau la stânga koronarnoyarterii trei ramuri principale ale vaselor coronare depressiyasegmenta ST de 1 mm are o sensibilitate de, în medie, 86%.

Mark și colab. (1989) împărțit cu 1.698 de pacienți polozhitelnoyproboy în trei grupe: nici un segment de schimbare ST, cu bezbolevymiizmeneniyami ST, ST se schimbă cu durere. Nivelul Pyatiletneyvyzhivaemosti a fost similară în primele două grupe și mai mare decât vgruppe modificări ST cu durere.

Richardson și colab. (1992), folosind testul rezultatele angiograficheskogoissledovaniya și exercițiile fizice 1.138 pacienți au încercat să evalueze valoarea de diagnostic a zece parametrovproby sarcinii. Ca rezultat al acestor zece diagnostician tsennymibyli următorii parametri sunt recunoscute: date ECG, submaksimalnayaChSS și angină în timpul testului.

Pratt și colab. (1989) a analizat rezultatele testelor cu fizicheskoynagruzkoy 200 de femei cu plangeri de dureri în piept în datele angiografice sravneniis. Rezultate obținute nagruzkoyu toți pacienții au prezentat bolee1mm de segment ST deprimat. arterelor coronare confirmate angiografic, cel mai adesea asociat cu realizări sleduschimim vypolneniyaproby: durata de cel puțin 5 minute, incapacitatea dostichsootvetstvuyuschey frecvenței cardiace submaximal, în timp ce întoarcerea segmentaST la contur timp de 6 minute.

Weiner și colab. (1987) a realizat un issledovaniegruppy prospectiv de 2,982 pacienți și l-au divizat în patru categorii: pacienți cu subdenivelare ST pe ECG și fără pacienți simptomovstenokardii- cu angină fără pacienți ST depresie cu angină și depresie și ST- bezstenokardii și pacienții cu depresie ST. Absența durerii nonexclusive alte simptome pozitive, in timp ce supravietuirea kaksemiletnyaya a fost similară în cazurile de ischemie „silent“ și durere.

Valoarea de diagnosticare a probelor cu fizicheskoynagruzkoy scăzută în cazul în care diagnozIBS preliminare a fost puțin probabilă.

Weiner și colab. (1979) în studiul CASS investigat gruppuiz 1.465 bărbați și 580 femei. Prevalența bolii coronariene inainte de provedeniyaproby de sarcină cuprinsă între 7 și 87% în eșantionul diferit gruppah.Rezultaty a arătat că 12% dintre bărbați zaklyucheniyu preliminare și 53% la femei sunt fals-pozitive. Astfel boala, cercetatorii au ajuns la concluzia ca valoarea geterogennoypopulyatsii a testului de efort în vyyavleniipatsientov cu boala coronariana este limitata.

Diamond și Forester (1979) a susținut că eșantionul cu fizicheskoynagruzkoy are cea mai mare valoare (o frecvență mai mare recunoaștere), atunci când un diagnostic preliminar al CHD destul de probabil, Tene în cazurile în care diagnosticul este în dubiu sau puțin probabilă.

În cazul în care o toleranță exercițiu de corecție de testare provoditsyav la regimul de tratament, sau determinarea neobhodimostiprovedeniya angiografie, pacienții trebuie să continue tratamentul cu terapia naznachennoyantianginalnoy.

Lim și colab. (1994) au studiat un grup de 84 de pacienți cu angină klinicheskoykartinoy tipice sau podtverzhdennyminfarktom miocardic documentate în ambele subgrupuri anamneze- techeniezabolevaniya severitate moderată. Acesta a fost realizat cu un eșantion de fizicheskoynagruzkoy, ventriculografie cu radionuclizi si angiografia kakpri sub rezerva continuarea terapiei curente de droguri, încă în abolirea acesteia. Sdelanozaklyuchenie studiu care exercita toleranta de testare dolzhnaprovoditsya pe fundalul terapiei, deoarece povyshaettochnost de diagnosticare și eliberează pacienților de la provedeniyaangiografii pentru a evalua prognosticul în cazul în care terapiyasposobna un control adecvat al simptomelor anginoase.

În cazul eșantionului cu nagruzkoyzhenschinam fizică în protocolul de studiu, după caz ​​(terapie menopauza sau inlocuire estrogeni) neobhodimootmetit statusul hormonal.

Moirise și colab. (1993) au analizat rezultatele eșantionului și sfizicheskoy de încărcare ulterioară angiografie 326 234 bărbați femei. Ca urmare, contul statusul hormonal al femeilor (menopauza, estrogenul oral) a crescut tsennostproby de diagnostic și de ao aduce mai aproape de cea a bărbaților.

În cazul în care un test de toleranta la efort provoditsyabolnomu diabet zaharat, trebuie remarcat în studiu ca stat napravleniina vypolnenieproby influențează interpretarea rezultatelor și.

Ranjadayalan și colab. (1990), care compară probys performanța de încărcare a pacienților cu diabet zaharat (32 persoane) și fără ea (36) nu au evidențiat caracteristici comportamentale segmente STi toleranta la efort inerent la pacienții cu diabet zaharat, cu toate acestea prag angină la acești pacienți a crescut.

Principalele recomandări pentru abordarea terapeutică a pacienților stenokardieypo factori de risc cinci la care obscheypraktiki medic pentru a face un impact la nivel: holesterinasyvorotki, hipertensiune arteriala, fumatul, excesul de greutate gipodinamiyai organism. O revizuire sistematică completă a tuturor faktorovriska CHD în care nu o parte a problemei.

colesterol

Toți pacienții cu angină trebuie determinate ser urovenholesterina. În cazul tratamentului giperholesterinemiiprovodit, în conformitate cu standardele acceptate.

În cazul în care există un risc ridicat de a dezvolta inima eliminarea sosudistyhzabolevany hipercolesterolemiei a polozhitelnyyeffekt.

Davey Smith și colab. (1991) a arătat că effektot pozitiv reduce crescute ogranichensluchayami colesterolului seric la risc crescut cardiovascular zabolevaniy.Hotya pe baza acestei si alte studii este dificil să încheie pacienții vsehli cu angină stabilă ar trebui sa trateze kgruppe „risc ridicat“, definiția neobhodimovsem colesterolului pacienții cu angină.

presiunea arterială

recomandări:

• tensiunii arteriale ar trebui să fie înregistrate la toți pacienții
• în cazul terapiei provoditee hipertensiunii, în conformitate cu standardele acceptate.

diagnostic și tratament al arteriale gipertenziiyavlyaetsya unul dintre principiile de gestionare a pacienților cu angină.

fumat

recomandări:

• pacienții cu angină fumat trebuie sfătuiți otkazatsyaot de fumat;
• deoarece nu există o singură, eficientă în ceea ce privește orice persoană, fumat strategii de încetare, în fiecare caz, este circumstanțe rukovodstvovatsyaindividualnymi necesare;
• bolnyhstenokardiey cu succes în condiții de siguranță pentru aplicatori transdermic cu nicotină umenshayuschieproyavleniya de retragere ar putea fi aplicate. Cu toate acestea, din cauza effektivnostyuapplikatorov limitate, acestea ar trebui să fie utilizate numai ca una dintre strategia elementovobschey.

fumatul este un factor de risc razvitiyastenokardii, cu toate acestea, renuntarea la fumat nu este, probabil, simptome de angina vliyaetna.

Rezultatele grupului de cercetare (Doyle și colab., 1964 Dalyi și colab., 1985- Hagman și colab., 1987- Seltzer, 1989) au arătat că fumatul este un factor de risc nu numai de angina pectorala, deoarece agravarea bolii (de exemplu, mortalitate ridicată ochevidnabolee fumat pacienții cu angină pectorală, chemnekuryaschih).

renunțarea la fumat este, probabil, snizhaetsmertnost pacienții cu angină pectorală.

Singurul studiu experimental al efectului asupra prekrascheniyakureniya bolii la 1.145 bărbați rezultatykotorogo au găsit arată că vyborkepatsientov, a oprit fumatul, rata de deces din cauza bolilor de inima coronariene nizhena 13%, ca urmare a 20 de ani de urmarire. Cu toate acestea studiul rezultatyetogo nu poate fi considerată semnificativă din punct de vedere statistic (Rose și Colwell, 1992).

Alt studiu controlat selectiv (Holme și colab., 1985) arată o scădere a incidenței sosudistyhrasstroystv cardiovasculare cu 47%, ca urmare a renunțării la fumat și grăsime umensheniyapotrebleniya (pe baza de 5 ani de urmarire).

Studiul Group Vlietstra et al. (1986), de asemenea, efect podtverzhdaetpolozhitelny renunțării la fumat. Intr-un grup de 4.165patsientov CHD smertnostza 5 ani confirmat de angiografie a fost de 22% în rândul fumătorilor și 15% printre otkazavshihsyaot fumat.

Dintre cele două rapoarte CASS studiu (.. Hermanson, et al, 1988-Omenn et al, 1990), ca mortalitatea otkazavshihsyaot pacientii fumat in varsta de 70 de ani este redus cu 30%, iar tinerii sredibolee - la 54% (comparativ cu fumători, pentru rezultatam5 ani follow-up).

Neaton și Wentworth (1992) a arătat că riscul de a dezvolta pacientii cu inima sosudistyhrasstroystv care au fumat până la 25 de țigări pe zi, cu 2,1 ori și au fumat mai mult de 46 de țigări - în 3,4raza decât la pacienții non-fumat (pe baza rezultatelor 5-letnegonablyudeniya). Doll și colab. (1994) pentru vizionarea 40 letgruppu de 34.000 de medici britanici au descoperit ca nekuryaschihIBS si alte boli de inima sunt de 30% mai putin probabil, colegii ce fumat.

Utilizarea pacienților applikatorovdlya CHD nicotinici pielii ajuta in conditii de siguranta si in mod eficient patsientamotkazatsya fumatului.

Tang și colab. (1994) nauchnoyliteratury Analiza sistematica, a concluzionat că utilizarea nikotinovyhapplikatorov pielii eficiente in 15% din fumători.

Într-un studiu randomizat cu kontrolnoygruppoy (Grupul de lucru pentru Studiul de pacienti aplicare a pielii Nikotinau CHD) studiu dublu-orb, a examinat aplicatoare bezopasnostprimeneniya cutanat nicotină la fumători bolnyhIBS. Între grupurile terapeutice și de control nu au bylootmecheno diferențele de abstinență, frecvența episoadelor anginoase (inclusiv noaptea) și alte simptome ale inimii, aritmii, precum și (în clasa), segmentaST depresie ischemică.

British National Formulary (BNF) recomandă să fie atenți în utilizarea de medicamente cu pacienții nicotină cu boli cardiovasculare.

de efort

Pentru a menține tonul general și bun samochuvstviyarekomenduetsya echitabil naruzka conform patsienta.Vmeste caracteristici astfel încât nici o dovadă concludentă pentru faptul că agravează umerennayanagruzka angină pectorală stabilă.

Materialele descoperite oferă contradictorii informatsiyui impactul exercita asupra bolii arteriale coronariene. Rezultatele trehissledovany demonstrează o perfuzie miocardica ușoară creștere (Sebrechts et al., Todd și colab 1986., 1991), koronarnogokrovotoka, toleranța la efort și îmbunătățită angiograficheskihpokazateley (Hambrecht et al., 1993).

Cinci alte studii nu au găsit nici o sarcină polozhitelnogoeffekta (Froelicher și colab., 1984- Marra și colab., 1985- Kelemen și colab., Ben-Ari 1986 și colab., 1987- Siscovicki și colab., 1988). Cu toate acestea, au fost efectuate aceste studii pe raznymprogrammam folosind diferite condiții de sarcină, una dintre ele a .ini fost organizat cu unicul scop izuchatpatsientov cu angină stabilă.

Rezultatele studiilor controlate de grup, de asemenea, protivorechivy.Dannye aceste studii indica faptul ca persoanele care conduc „un stil de viață extrem de activ“ live 2,1 ani mai mult (Pekkaneni și colab., 1987) - care în rândul persoanelor a căror profesie este conectat ssidyachey de lucru, mai mulți pacienți cu boală coronariană ( ajustat pentru factorii de risc) (Salonen et al., 1988). Cu toate acestea, grupul de studiu iz9.000 de vârstă mijlocie bărbați a constatat că, cu factori de risc popravkoyna CHD, nivelul de activitate fizica nu este vliyaetna pentru boala cardiacă coronariană (infarct miocardic) (Johansson și colab., 1988).

excesul de greutate

Pacienții cu greutate corporală în exces trebuie sfătuiți snizhenievesa la normal. În timpul căutării materialelor timp podtverzhdayuschihpolozhitelny efect clinic de reducere a excesului de massytela nu a fost găsit. Cu toate acestea, din moment ce această problemă este cu siguranță strâns legată de alte trei factori de risc, acest rekomendatsiyaumestna.

In tratamentul simptomatic al stabile pectorale grupe primenyayutsyatri principale de medicamente: blocante beta-adrenergici (beta-blocante), nitrați organici și blocanți kaltsievyhkanalov (antagoniști de calciu). În plus, pentru a vtorichnoyprofilaktiki tulburări vasculare ca agent antiplachetar primenyaetsyaaspirin. Numele de droguri, doza, efectele secundare protivopokazaniyai descrise în manualele farmacologice.

Toate recomandările pentru terapiimogut de dozare să fie aplicată numai în absența interacțiunilor nedorite și a agenților razlichnyhfarmakologicheskih izvestnyhprotivopokazany.

recomandări:

• este important pentru a obține consimțământul pacientului la tratament;
• pacientul trebuie să fie conștienți de orice efecte adverse care pot apărea în timpul tratamentului;
• printre produsele unui grup trebuie selectat ieftin (în funcție de capacitățile materiale pacientului) un medicament capabil să prevină atacuri anginoase asupra consimțământului pacientului primeneniekotorogo obținut.

prevenirea consumului de droguri secundar

Sarcina razvitiyaposleduyuschih prevenirea secundara a minimiza riscul de tulburări vasculare. Pentru această doză zilnică de aspirină scop rekomenduetsyanaznachenie 75-300 mg.

Utilizarea grupurilor cu risc ridicat aspirinaumenshaet riscul de tulburări vasculare ulterioare.

Grupa studii clinice randomizate de agenți antiplachetari (meta-analiza trialurilor antiplachetare Colaborari, 1994) a demonstrat beneficiile clinice ale antiplachetare terapiibolnyh angină. Analiza datelor a fost de nouă issledovaniys la pacienți cu probabil și confirmate infarktommiokarda acute. In grupul de infarct antiplachetare terapie razvitiyainfarkta frecvență, accident vascular cerebral si deces sostavila992 vascular / 9388 (10,6%), în timp ce în grupul de control -1348/9385 (14,4%). Astfel, riscul de tulburari posleduyuschihsosudistyh redus cu 4%. A kartinanablyudalas similare și în alte grupe de risc ridicat: perenesennyyinfarkt accident vascular cerebral miokarda- sau ishemicheskayaataka- alte grupuri de risc ridicat tranzitorii (angină instabilă, angină pectorală stabilă, după CABG).

simptomaticheskayaterapiya inițială

Sarcina de tratament simptomatic - susținerea calității vieții pacientului priemlemoedlya utilizând cantitatea minimă de lekarstvennoyterapii pentru a elimina simptomele de angină.

recomandări:

• pacienții cu angină pectorală ar trebui să ia nitroglicerină podyazyk pentru ameliorarea durerii, precum și pentru prevenirea peredsobytiyami care provoacă cu bună știință un atac de angină pectorală;
• dacă sublinguală ineficiente, bucală posibilitatea sleduetrassmotret de aplicare a nitroglicerină;
• în prezența simptomelor anginoase, cu excepția minim, ar trebui să înceapă un tratament simptomatic regulat.

nitroglitserinaeffektivno sublingual pentru a preveni episoadele de angina.

Parker și colab. (1986) au studiat efectul preventiv al sublingual sub formă de aerosoli toleranță nitroglitserinav fizicheskoynagruzke testul rezultatelor treadmill. Comparativ cu utilizarea nitroglicerinei crescut testul prodolzhitelnostvypolneniya kontrolnoygruppoy (înainte de durere anginoasă) NA50%. În perioada cuprinsă între 1985 și 1994 studiile privind deystviyanitroglitserina nu a fost găsit sub formă de tablete.

Nitroglitserinaeffektivnee aplicare bucală sublinguală.

Într-un studiu multicentric, randomizat, studiu comparativ al eficacității issledovaniyaprovodilos forme bucale sublingvalnoyi de nitroglicerină la 126 pacienți (Rydeni Schaffrath, 1987). Rezultatele indică faptul că, atunci când numărul primeneniitransbukkalnoy de episoade anginoase forma okazalosznachitelno mai mici.

Video: Profesor Circumcized AG:. Custozi CHD: boala coronariana stabila. Recomandări ESC-2013

Durata tratamentului

monoterapie

Toți pacienții care au nevoie de regulyarnomlechenii, ar trebui să se acorde în primul rând beta-blocant (contraindicații priotsutstvii).

Această recomandare se bazează pe rezultatele klinicheskihissledovany controlate, implicând pacienți din postinfarktnomperiode, pacienții hipertensivi și ale pacienților blocante prinimavshihbeta pentru diferite indicații. Ea se bazează pe afirmația că pacienții cu angină pectorală fac parte din grupul de infarct miocardic ridicat riskarazvitiya.

Pacienții care iau hipertensiune beta-blocante popovodu au un risc mai mic tulburări razvitiyasosudistyh. Rata de mortalitate de la infarct razvivshegosyainfarkta dintre pacientii care au luat cu blocante gospitalizatsiibeta de mai jos.

Potrivit Beevers et al. (1983) la pacienții cu arterialnoygipertenziey tratamentului cu beta-blocante, sosudistyerasstroystva inima dezvoltat mai puțin frecvent decât la pacienții prinimavshihdrugie medicamente antihipertensive (diuretice, metildopa).

Potrivit Nidorf et al. (1990), la pacienți cu razvivshimsyainfarktom miocardic luând în beta perioada anterioară blokatorypo indicații diferite, rata de supraviețuire de 28 zile de peste 50%.

Terapia cu beta-blocante reduce smertnostv post-MI.

Potrivit lui Yusuf et al. (1985), o observație postinfarktnyhpatsientov un an tratati cu beta-blocante, demonstreaza snizheniismertnosti 25%.

Meta-analiza a noua studii ale perioadei beta blokatorovv postinfarct (VVRR Research Group, 1988) au arătat că reducerea semnificativă a mortalității în grupul "cu risc ridicat" (o reducere de 30 la suta) decat in grupul de "risc scăzut" (20 mortalitate protsentnoesnizhenie) .

Pentru mai multe informații despre utilizarea documentelor de beta-blokatorovprivodyatsya "tratamentul arterialnoygipertenzii", există efectul DESPRE al beta-blocantelor asupra metabolismului.

Aceste studii considerate mai jos eficacitatea svidetelstvuyutob de beta-blocante ca o combinație principală sredstvav cu alte medicamente. Cu toate acestea, diferențele în vyborkepatsientov, organizațiile de cercetare și dozele nu pozvolyayutproizvesti compararea critică a acestor date.

Beta-blocante, comparativ santagonistami de calciu - dihidropiridine

Intr-un studiu randomizat, dublu folosind metoda slepogoperekrestnogo (McGill și colab., 1986) 25patsientov implicate, împărțite în două grupe. Pacientii au fost atribuite mai întâi nicardipină gruppybyl 30 mg de trei ori pe zi, a doua -propranolol de 40 mg de trei ori pe zi. În ambele cazuri bylovyyavleno imbunatatire semnificativa a simptomelor si sarcina uvelichenietolerantnosti comparativ cu grupul de control.

Egstrup (1988) într-un studiu randomizat, cu orb primeneniemdvoynogo observate 42 pacienți bylanaznachena una dintre următoarele scheme terapeutice: metoprololpo 100 mg de două ori pe zi, nifedipină 20 mg de trei ori o combinație a acestora denili. Potrivit activitatii de observare ambulatoriu nifedipinpo bate placebo placebo metoprolol znachitelnoeffektivnee preparatovnichem efectul combinației este diferită de cea a metoprololului.

Adrissino și colab. (1991) furnizează rezultate comparație CR deystviyametoprolola într-o singură doză zilnică de 200 mg și nifedipinav două doze zilnice ori mai mare de 40 mg. Conform rezultatelor klinicheskogonablyudeniya și efectul benefic Holter metoprolol okazyvalnekotory, reducerea frecvenței anginei și prodolzhitelnostepizodov (angina la fel în cazurile napryazheniyai de repaus), în timp ce, nifedipina la o effektane doză dată furnizat.

van der Are și colab. (1991) a realizat un studiu primeneniemdvoynogo orbitoare și grupul de control în care uchastvovali163 pacient. La sfârșitul perioadei de placebo, pacienții au fost metoda razdelenysluchaynym în două grupuri egale. Pacientii au fost atribuite mai întâi carvedilol gruppybyl (25 mg de două ori pe zi), al doilea - nifedipinretard (20 mg de două ori pe zi). Comparativ cu utilizarea rezultatamikontrolnoy grup de ambele medicamente au avut effect- ravnoznachnyyantianginalny cu excepția efectelor frecvențelor vozniknoveniyapobochnyh au fost preparate din mezhduukazannymi atunci când se utilizează diferențe carvedilolului.

Compararea efectelor atenolol, nifedipină și kombinatsiibylo devotat studiului el-Tamimi și Davies (1992). În exercitarea otnosheniiuvelicheniya toleranță atenolol a apărut combinație neskolkoeffektivnee nifedipina- a acestor medicamente a fost neskolkoeffektivnee privind episoade decelerații de angină.

Beta-blocante diltiazem și verapamil sravneniis

Constatarile Levantesi et al., Efectul posvyaschennogosravneniyu verapamilului (80 mg de patru ori pe zi) ipropranolola (60 mg de patru ori pe zi) toleranță knagruzke indică un echivalent regimuri effekteobeih pozitive.

Studiul Vliegen et al. (1991) a efectuat sravnenieantianginalnogo CR efect diltiazem (240 mg / zi, o dată) și metoprolol (100 mg de două ori pe zi). medicamente Okazalisekvivalentnymi pentru ameliorarea simptomelor și a sarcinii uvelicheniyatolerantnosti. Conform rezultatelor unui nablyudeniyaeffekt diltiazem de 8 luni a fost ceva mai pronunțat.

Steffensen și colab. (1993) a studiat efectul atenolol (100 mg / o dată pe zi), retardatule diltiazem (120 mg de două ori pe zi) și combinația lor pe prodolzhitelnostproby simplu orb sarcina, frecvența episoadelor anginoase și nitroglicerină potrebnostv. combinatie de droguri a redus chastotuepizodov pectorale de două ori (4-5 vs. 2,9) și nitroglicerină potrebnostv (3-4 vs 1.8). In general, atenolol okazalsyaneskolko mai eficace decât singur doi preparatapo diltiazem- sunt mai puțin eficiente decât combinația acestora.

alte comparații

In Humen si studiul Kostuk (1991) la monoterapia diltiazemomili propranolonom a fost adăugat în doze180 nitrosorbid mg pe zi. La acel moment, în monoterapie și diltiazemul propranolonombyla mai eficace decât placebo, adăugarea Nitrosorbid okazalosnedeystvennym.

Alegerea unui beta-blocant

Atunci când alegeți un medicament, pacientul ar trebui să fie luate în considerare materialnyevozmozhnosti, capacitatea anginei de droguri predotvraschatpristupy la pacient, precum și soglasiepatsienta privind utilizarea acestui medicament. Sravnitelnyhissledovany eficacitate pe scară largă a diferitelor beta-blocante în perioadele 1985 până în 1994 nu a fost publicat.

Egstrup și colab. (1988) raportează rezultatele unui studiu privind compararea metoprolol CR efect doze200 mg pe zi (o dată) și a fost observată metoprolol standard, în aceeași aplicație doze.Pri a acestor medicamente într-o doză zilnică de 100 mg de orice liborazlichy. La o doză de 200 mg metoprolol CR okazyvalneskolko efect mai mare asupra toleranței la efort.

Potrivit Antaloczy și Kékes (1989) pronunțat effektatenolola antianginos mai mare decât cea a pindolol.

Floris și colab. (1991) prezintă date privind ekvivalentnostimetoprolola OROS 200 mg atenolol 100 mg.

Nu anulați brusc beta-blocante. Pacienții trebuie bytpreduprezhdeny despre pericolele de retragere bruscă sau mai mare de ustanovlennyhdoz beta-blocante. Dacă este necesar, anulați beta blokatorasleduet reduce doza treptat, pe o perioadă de patru săptămâni.

Întreruperea bruscă a beta-blocantelor exacerbare periculoase anginei pectorale.

Corectarea monoterapie la pacienții cu blocante neperenosimostyubeta

În caz de intoleranță la beta-blocante mai podhodyaschimpreparatom este verapamil.

Numirea verapamil în postinfarktnomperiode reduce incidența complicațiilor.

Ea se bazează pe teza potrivit căreia otnosyatsyak pacienții cu angină pectorală cu risc crescut de apariție a infarctului miocardic. Declarație Poskolkudannoe se bazează pe rezultatele de un singur studiu, este relativ.

Video: Tratamentul anginei stabile. prezentare video

Studiul DAVIT II (1990) a examinat vliyaniyaverapamila într-o doză zilnică de 360 ​​mg, comparativ cu placebo nachastotu morbiditate la pacienții din periodeinfarkta miocardic subacut (medicament a fost administrat din a doua săptămână) efect pozitiv .Nablyudalsya verapamil.

Verapamilul este medicamentul pentru monoterapiistol la fel de eficient ca medicamente și alte clase lekarstvennyhsredstv.

Descoperirile Rodrigues et al. (1988) svidetelstvuyuto o mai mare eficacitate a verapamil (120 mg de trei ori pe zi), comparativ cu nicardipină (30 mg de trei ori pe zi) încărcare uvelicheniitolerantnosti.

Gibbs și colab. (1991) demonstrează eficacitatea verapamilaretard în doze 240-480 mg urezhenii vyrazhennostiepizodov pectorală și scădere. Cu toate acestea, numai cea mai mare doză de preparatauvelichivali (11%), toleranța de stres.

Aceste Friedensohn și colab. (1992) indică faptul că odinakovoyeffektivnosti Nitrosorbid retard 120 mg, verapamil combinație a acestora pentru a retardatule mări toleranța la sarcina.

Potrivit Subramanian et al. (1992), verapamil (120 mg de trei ori pe zi), ușor mai eficient nifedipina (20 mg de trei ori pe zi) toleranță crescută la stres și au cauzat efecte chislopobochnyh minime.

antagoniști de calciu

antagoniști de calciu cu monoterapie eficace.

Bowles și colab. (1986) au realizat un studiu privind effektivnostinifedipina și nicardipină comparativ cu placebo. Preparatyekvivalentno a crescut toleranța la efort. Parkeri și colab. (1988) au demonstrat eficacitatea comparisonwith placebo isradipină.

Klinke și colab. (1989) a constatat nici un efect semnificativ al diltiazemului razlichiyv retard de două ori într-o doză zilnică de 120 mg de diltiazem și retard într-o doză zilnică de 180 IYDD două ori mai mare comparativ cu placebo.

van der Are și colab. (1991) a realizat un studiu de eficacitate posvyaschennoesravneniyu carvedilolului (25 mg de două ori pe zi) și retard nifedipina (20 mg de două ori pe zi), un grup de control dublu-orb metodoms. La sfârșitul perioadei de placebo patsientybyli împărțiți aleator în două grupuri egale. grupul Patsientampervoy a fost numit carvedilol, al doilea - nifedipin.Po studiului, ambele regimuri de tratament au fost placebo znachitelnoeffektivnee.

Thadani și colab. (1994) au studiat efectul dozelor diferitelor diltiazemaretard (60-480 mg / zi). Rezultatele au fost evaluate mostră de date naosnovanii cu încărcătura și nablyudeniya.S clinice crescătoare doze efectul său este amplificat.

Toți antagoniștii de calciu aproximativ odinakovoeffektivny.

diltiazem Compararea (doza maximă de 360 ​​mg) și nifedipină (masimalno doza de 120 mg) a fost de a investiga Frishmani et al. (1988). Rezultatele au fost evaluate conform eșantionului cu sarcina, frecventa episoadelor de angină pectorală, nitroglicerină nevoile hemodinamice. Singura diferență okazalaschastota efecte secundare, care a fost mai mare în nifedipina.

Wallace și colab. (1989) furnizează date de comparație nifedipin (40-120 mg) și diltiazem (120-360mg) ambele medicamente efect okazyvaliodinakovoe asupra toleranței la efort.

DeWood și Wolbach (1990) indică o oarecum mai mari efecte chastotupobochnyh (greață) atunci când se utilizează nifedipina (20 mg de trei ori pe zi) decât cu nicardipină (30 mg de trei ori pe zi). În ceea ce privește îmbunătățirea atât a preparataokazalis la fel de eficiente.

Utilizarea de blocante ale canalelor de calciu, de asemenea, documentul descriere "tratamentul arterialnoygipertenzii".

nitrați

recomandări:

nitrați oral poate fi utilizat în monoterapie

schema de terapie azotatul trebuie dezvoltate Astfel boala, pentru a evita dezvoltarea de toleranță pentru a le

Formele de dozare orala nitratoveffektivny sub forma cu eliberare susținută a medicamentului, atunci când se aplică circuitului „asimetric“ destinație de două ori pe zi, pentru administrare de trei ori pe zi.

Feng și colab. (1990) prezintă date privind eficacitatea monoterapiinitrosorbidom într-o doză de 20 mg de trei ori pe zi pentru chetyrehnedel. Conform rezultatelor monitorizării Holter în episoade rezultateterapii angina frecvență a scăzut la 50 la 10 nedelyudo o săptămână.

Potrivit Friedensohn et al. (1991) nitrosorbid retard120 mg, verapamil și combinații ale acestora întârzie odinakovoepolozhitelnoe exercita o influență asupra toleranței la stres a comparisonwith placebo (creșterea timpului de execuție 6-80 s la 520C).

Studiu Parker (1993) este dedicată studiului de isosorbid mononitrat directe și pobochnyheffektov (izomonata). Prepararea naznachalipo de circuit „asimetric“ (20 mg de două ori pe zi la ora 8:00 și 15:00) timp de trei săptămâni. Ca rezultat uluchsheniesimptomatiki observat și creșterea toleranței la efort. au fost observate Efectul „recul“, sau dezvoltarea toleranței la medicament.

Chrysant și colab. (1993) au demonstrat eficacitatea izomonataretard (doză unică), într-un studiu cu gruppoy.Tolerantnost de control a medicamentului nu a fost detectat după 4 sau 12 ore după administrare. Nu a fost observat un efect de „revenire“, în primele ore ale dimineții, înainte de următoarea doză. Uvelicheniedozy peste 120 mg nu produc un efect tangibil.

Thadani și colab. (1994) a studiat eficacitatea "asimetric" retardat schema de atribuire izomonata (20 mg de două ori pe zi, la 8: 00i 15:00) pacienți, 55-60% dintre aceștia au primit blokatory.Nablyudalos beta crește capacitatea de efort (15-20%) .Effekta „recul“ nu a fost în dimineața. Polozhitelnyyeffekt de droguri a fost observată atât la cei care au luat beta-blokatorypatsientov și la pacienții care nu au primit beta-blocante.

De la British National Formulary (BNF): „în cazul Nitrosorbid în formă retard (atakzhe standard de formă izomonata) sutochnoydozy a doua jumătate poate fi luată prin 8, mai degrabă decât prin 12 de ore de la pervoy.Standartnuyu izomonata nu formează fi administrat în mod frecvent dvuhraz o zi, cu excepția doze mici de droguri. Izomonatretard trebuie administrat o dată pe zi. "

recomandări:

• ca un singur agent poate fi utilizat cu nitrați nakozhnyeapplikatory
• aplicatoare transdermale trebuie să conțină cel puțin 10 mg lekarstvennogoveschestva
• plasture dermic trebuie administrate conform schemei isklyuchayuscheyrazvitie la nitrați acomodare

Video: Optimizarea tratamentul anginei stabile în practica ambulatorie

Studiul Rezakovic et al. (1988) au studiat in monoterapie nepreryvnayaskhema antianginos folosind aplicatori transdermic (cutanat) conținând 5 mg de medicament schema terapie veschestva.Dannaya a fost considerată ca episoade eficiente, deci kakurezhala anginei si pentru a reduce nevoia de nitroglicerină.

Dintr-o meta-analiză a rezultatelor Colditz et al. (1988), că eșantionul de date cu sarcina trasă prin chasa poslenalozheniya aplicator 4, arată o creștere vremenivypolneniya eșantion 76 de secunde. În același timp, după 24 de ore podobnyyeffekt nu a fost observat datorită dezvoltării toleranței la nitrați.

Potrivit lui Fletcher și colab. (1988) primeneniyaapplikatorov Diagrama continuă a 5 mg nitroglicerină a avut nici un efect în episoade nitroglitserine.Krome nachastotu anginei și necesitatea deteriorării considerabil calitatea vieții: bolibyli cauza dureri de cap întreruperea tratamentului la 4% dintre pacienți.

Terapia intermitentă folosind transdermalnyhapplikatorov conținând doze mari de nitroglicerina, aplicarea effektivneeih continuă.

Scardi și colab. (1991) au studiat transdermalnyhapplikatorov utilizarea cu 20 mg de nitroglicerină cu un regim intermitent (applikatsiyana piele timp de 12 ore, apoi interval de 12 ore) și pokazalipreimuschestvo acest sistem peste (creșterea tolerantnostik în sarcină) continuă. Cu toate acestea, 50% dintre pacienți au dezvoltat nitrați tolerantnostk.

Paciaroni și Luca (1991) prezintă date privind terapia antianginoasă effektivnostiskhemy cu un interval de 8 ore în aplicatoare primeneniitransdermalnyh. Frecvența episoadelor de angină, au scăzut nevoie de nitroglicerină.

De la British National Formulary „la unii pacienți, care sunt prescrise nitrați transdermici prolongirovannyeili dezvoltă rapid toleranță (cu o scădere a efectului terapeutic al medicamentelor). Snizheniekontsentratsii nitrați de sânge la acești pacienți la periodot 4 la 8 ore pe zi este de obicei restaurează effektivnostpreparatov“.

Selectarea unui al doilea lekarstvennogopreparata

recomandări:

• pacienții care au primit beta-blocante, este recomandabil dobavitproizvodnoe dihidropiridina
• în caz de intoleranță la dihidropiridinei pacienți blocante prinimayuschimbeta, adăugați izosorbid mononitrat (izomonat)
• pacientii care au luat verapamil, se adaugă izosorbidamononitrat (izomonat)
• pacientii care au luat dihidropiridinele izosorbidamononitrat (izomonat) se adaugă
• pacienții tratați cu nitrați, adăugați orice antagonistkaltsiya

antagoniști de calciu, cum ar fi seria preparatyvtorogo

Adăugarea de beta-blocant rezultat terapia proizvodnymidigidropiridina imbunatateste test de efort.

Potrivit Uusitalo et al. (1986) combinația de metoprolol (100 mg de două ori pe zi) și nifedipina (10 mg de trei ori pe zi) eficiente decât numai în aceste medicamente. Metoprololv nifedipina eficiente în mod individual.

Pedersen și Kantor (1990) a demonstrat eficacitatea kombinatsiiatenolola (100 mg), nifedipina (20 mg de trei ori pe zi).

Foale (1993) a realizat un studiu privind compararea atenolol (50 mg de două ori pe zi), și combinații de atenolol (50 mg o dată pe zi) cu nifedipineretard (20 mg de două ori pe zi). Preparate Primeneniekombinatsii toleranță crescută stres mai mult decât singur atenolol. Cu toate acestea frecvența razlichiyv episoadelor anginoase, nu a fost observat reacții adverse ale cererii nitroglicerină.

Adaugarea la terapia cu beta-blocante simptome diltiazemauluchshaet și crește toleranța la efort.

Humen și colab. (1986) a arătat că adăugarea de diltiazem terapiipropranololom doze mari in mod eficient angina urezhaetepizody și uvelichivet toleranță nagruzke.Dobavlenie la doze mici de diltiazem în monoterapie propranololomokazyvali efect mai mic.

Potrivit lui Steffensen et al. (1993) atenolol (100 mg pe zi odinraz) este ceva mai puternic decât retardat diltiazem (120 mg de două ori pe zi), în timp ce combinația acestor preparatoveffektivnee individual (angina chastotaepizodov înregistrate și nevoia de nitroglicerină).

Nitrații ca preparate vtorogoryada

se poate concluziona, pe baza unui număr de studii:

• Adaugarea Nitrosorbid la terapia cu iliantagonistami beta-blocante de calciu nu are nici o dopolnitelnogoeffekta.
• Terapia Supliment cu beta-blocante nitrații transdermici applikatoromis ineficiente.
• Adaugarea izomonata la terapia cu beta-blocante okazyvaetdopolnitelny efect antianginos.

Uusitalo și colab. (1988) au studiat efectul formei dopolnitelnogonaznacheniya prelungite izomonata pacienților uzhepoluchayuschim beta-blocante. A existat o creștere și scădere a cerințelor de nitroglicerină de sarcină tolerantnostik pentru 28%.

Video: Angina stabilă: terapia optimă de droguri. Prof. YA Karpov

Rezultatele studiului apelor et al. (1989) indică faptul că administrarea de aplicatoare transdermale ce conțin nitrat de 10 mg (cu un regim intermitent), pacienții care au primit beta-blocante este ineficient. Mai mult decât atât, marea majoritate patsientovzhalovalos dureri de cap.

Humen și Kostuk (1991) a realizat un studiu privind izucheniyueffekta Nitrosorbid de destinație, în plus față de terapia cu propranolol diltiazemomili. Efectul nitrosorbidav atribuire suplimentar doze de până la 180 mg a fost observată pe zi.

Thadani și colab. (1994) au studiat efectul izomonata (20 mg de două ori pe zi la ora 8:00 și 15:00) în grupul de pacienți, 55-60% kotoryhpoluchali beta-blocante. A existat o creștere de 15-20% în sarcină tolerantnostik și nici un efect „impact“.

Selectarea a treia lekarstvennogopreparata

În cazul în care un control adecvat al simptomelor anginoase nu este dostigaetsyakombinatsiey două medicamente antianginoase la dozele cele mai mari, ar trebui să ia în considerare necesitatea de a se consulta un cardiolog.

În al treilea rând de droguri antianghinal ar putea fi alocate, de exemplu, în timp ce așteaptă sfatul cardiolog. În acest caz, efectul medicamentului sleduetmonitorirovat suplimentare și medicamente pentru a anula la egoneeffektivnosti.

Din cauza numărului limitat de publicații dedicate izucheniyueffekta treilea medicament suplimentar zaklyucheniene semnificative se poate face. Dar, cu toate acestea, svidetelstvuyutchto de date disponibile, eficacitatea de numire suplimentară a treia antianginalnogopreparata discutabile.

Pellinen și colab. (1992) a studiat retardat verapamil (200 zile mgdvazhdy) și verapamil standard, (120 mg de trei ori pe zi), în plus față de terapia beta-blocante și nitrosorbidom. încărcare Tolerantnostk a crescut cu 20%, ca rezultat dopolnitelnogonaznacheniya o anumită formă de verapamil.