Terapia, encefalopatie hepatică și metodele de corecție metabolică

patogenia

Majoritatea cercetătorilor skhodyatsyana acumulat până în prezent cunoașterea patogenezePE reflectă pe deplin ipoteza că endogennyeneyrotoksiny și dezechilibru de aminoacizi care rezultă celulele hepatice rezultatenedostatochnosti și / sau portosystemic shuntirovaniyakrovi duc la edem și tulburări funcționale astroglii.Vsledstvie aceasta schimbă gematoentsefalicheskogobarera permeabilitate ( BBB), activitatea canalelor ionice, neuronii neyrotransmissiyai violat care furnizează macroergice Cps neniyami. Aceste izmeneniyalezhat în PE pe manifestările clinice.

Printre neurotoxine endogene a jucat un rol important ammiaku.V în mod normal în organism menține în mod constant o formațiune de echilibru mezhduego și neutralizare. Organele majore, în cazul în care obrazuetsyaammiak sunt: ​​colon - de la hidroliza ureei belkai musculaturii scheletice mikrofloroy- intestinale - rinichi proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - producția de amoniac povyshaetsyapri semnificativ jejunul giperkaliemii- - glutamina degradare.

Video: Prevenirea encefalopatia vasculare

Neutralizarea se realizează prin intermediul unor mecanisme de amoniac bibazici: Sinteza ureei în ficat și obrazovaniyaglutamina. Legarea de amoniac pentru a forma uree proiskhoditv ciclu ornitina predominant în hepatocite periportale, ciclul operare este menținut în ultimul aktivnostyuglutaminazy ridicat și un aflux constant de vorotnoyvene amoniac.

Sinteza glutamina nu este specific pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya, de asemenea, în mușchi și astrocite ale creierului. In pecheniglutamin sintetizat populatia perivenoasă mici de hepatocite, iar reacția se poate produce la o concentrație scăzută de amoniac.

Hiperamoniemie in boli hepatice asociate cu sintezav redusă în aceasta uree și glutamină, precum și cu shuntirovaniemkrovi portosystemic. Amoniac sub formă neionizată (1-3% din kolichestvaammiaka sanguin total) penetrează ușor bariera hematoencefalică, stimularea transportaromaticheskih aminoacizi din creier, rezultând neurotransmițători usilivaetsyasintez false și serotonina. Podtverzhdenieuchastiya amoniac PE patogenia se bazează pe mai multe fapte:

• Substanțe ammiakprodutsiruyuschie (proteine, aminoacizi) pot vyzyvatPE pacienții cu ciroză hepatică, iar restricția acestor substanțe în produsele alimentare umenshaetili elimină manifestările PE

• defecte congenitale ale ureei, glutaminazoyili terapie asparaginaza și sindrom însoțit giperammoniemieyi neuropsihic simptomele provoca Reye similare cu cea a priPE

• gradul între PE și concentrația în pokazanapryamaya amoniac din sânge, deși nu strict dependență

• gradul concentrațiilor PE și glutamină în LCR, amoniac otrazhayuschayasoderzhanie in creier corelate.

În plus față de amoniac, o neurotoxina implicată în patogeneza PE includ mercaptani, acizi grași cu lanț scurt și mediu, fenoli, formate din substraturi respective sub bacterii vozdeystviemkishechnyh. mecanismele lor de acțiune sunt similare și svyazyvayutsyas inhibarea neuronale Na +, K + -ATPazei și creșterea transportaaromaticheskih aminoacizi din creier. Acid srednetsepochechnyezhirnye scurt și, în plus, inhibă sinteza ureei în ficat decât contribuie la hiperamoniemie.

Aminoacid dezechilibru în bolile hepatice cronice, dezvoltarea osobennopri anastomoze portocaval, caracterizat povysheniemkontsentratsii aminoacizi aromatici (fenilalanină, tirozină, triptofan) si a scazut nivelul de aminoacizi ramificați bokovoytsepyu (valină, leucină, izoleucină). Deoarece toate aceste aminokislotykonkuriruyut reciproc pentru aceleași sisteme de transport, care au o afinitate mai mare pentru aminoacizii aromatici, vysokayakontsentratsiya ultima sânge duce la creier lor postupleniyuv excesivă. După cum sa menționat mai sus, transportul prin aromaticheskihaminokislot BBB promovează sporit neionizirovannogoammiaka concentrare. într-o concentrație ridicată inhibă tirozin-fenilalanina 3-monooksigenazu- enzimă necesară pentru sinteza dopaminei. Acest lucru duce la obrazovaniyutak numite neurotransmițători false, cum ar fi octopamine b-phenylethanolamine, structural similare, dar substanțial mai puțin aktivnyhveschestv decât dopamina si noradrenalina, care in mod natural de transmisie narushaetsinapticheskuyu.

În final, există indicii ale unui rol în patogeneza tormoznogoneyrotransmittera acidului PE-g-aminobutiric (GABA), o origine intestinală, excesul de flux la creier, care în termeni otekaastroglii conduce, de asemenea, la creșterea tulburărilor neuropsihiatrice caracteristice PE.

Este important de remarcat faptul că o legătură clară între concentrațiile acestor metaboliți kazhdogoiz implicați în patogeneza PE și encefalopatie stepenyutyazhesti nu a fost stabilită. Astfel, PEpredstavlyaetsya ca urmare a efectelor complexe și vzaimnogousileniya mai mulți factori: neurotoxine endogene, inclusiv valoarea de lider este amoniacul, o activitate funcțională schimbare de aminoacizi disbalansai de neurotransmițători și ihretseptorov.

tablou clinic

Distinge între endogenă și ekzogennuyuformy PE. Prima este de obicei observată în boli, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy insuficiență hepatică, desigur acută are un prognostic nefavorabil. A doua formă predomină în zabolevaniyahpecheni cronică însoțită de formarea anastomoze portocav (de obicei în ciroză) și sub formă de curgere poate fi remitent acută, hronicheskoyili. La majoritatea pacienților, apariția PE, osobennoostroe apare sub influența factorilor permisive, kotorymotnosyatsya:

• hemoragie gastro-intestinală

• infecție

• primirea sedative și tranchilizante

• Terapia masivă diuretic

• consumul de alcool

• utilizarea excesivă a proteinelor animale

• impunerea de portocaval șunt chirurgicale

• Alte intervenții chirurgicale

• paracenteza masivă.

PE de clasificare a gravității este dată în tabel.

diagnosticare

Diagnosticul de PE se bazează în primul rând date clinice vsegona, care, cu toate acestea, aproape neosuschestvimou pacientii cu stadiul latent. Pentru obiectivare psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 în etapa a PE de zeci de ani primenyayutsyarazlichnye teste psihometrice, valoarea care prioritate este diagnosticarea PE latente. Cele mai utilizate pe scară largăNumerele de conectare de testare și de testare linie. Simplitatea ispolzovaniyai de evaluare, împreună cu costurile materiale minore, obespechivaetih utilizate pe scară largă în practica clinică.

De la metodele de diagnostic instrumentale aplicate PE electroencefalograf(EEG), care permite stabilirea ratei de decelerare pentru a-rannihstadiyah apariția și Ad- și q-activitate mai târziu. Utilizarea (în ordinea descrescătoare a sensibilității) metode de determinare vizuală, somato și auditive potențiale evocate oferă o mai mare sensibilitate vozmozhnostznachitelno EEG, în special în bolnyhs latentă PE. În ultimii ani, un număr tot mai mare de lucrări dedicate aplicării spectroscopie de rezonanță magneticăîn diagnosticul PE latente.

Video: insuficiență renală

tratament

PE Tratamentul include:

• eliminarea factorilor permisive (vezi. De mai sus)

• măsuri dietetice

Video: Boală de rinichi

• tratamentul medicamentos.

Recomandări cu privire la dieta includ în primul rând ogranicheniebelka la 1 g per 1 kg greutate corporală. În PE acută proteină sutochnoepotreblenie trebuie limitată la mai brusc - la 20-30g, cu o creștere în consecință ameliorare 10 gkazhdye la 3 zile. Unii pacienți au intoleranță la proteine, care se manifestă într-o deteriorare semnificativă a clinice și psihometricheskihdannyh cu creșterea sarcinii de proteine ​​pe cale orală. O astfel de patsientynuzhdayutsya în administrarea enterală sau parenterală aminokislots ramificata catenă laterală, dozele care sunt adaptate în mod individual în medie de 0,25 g per kg greutate corporală pe zi. sprijin Adekvatnayaenergeticheskaya (nu mai puțin de 1500 kcal pe zi) obespechivaetsyaza prin creșterea conținutului în dieta de carbohidrați ușor digerabili.

Pentru a reduce formarea de amoniac în intestin aplicatlactuloza - dizaharid sintetic rasscheplyayuschiysyav colon asupra lactic și acid acetic, care reduce pH-ul suprimarea activității de viață ammoniegennyh bacterii intestinale și absorbția takzhesnizhayuschie de amoniac. Doza este selectată individualnoi 30-120 ml pe zi. Dacă este clisme lactuloză peroralnogoprimeneniya imposibil sunt atribuite siropana pe bază 300 ml 700 ml de apă, de 2 ori pe zi.

Pentru a suprima flora ammoniegennoy predpochtenieotdaetsya în prezent medicamente antibacteriene cu pobochnymieffektami minime - ciprofloxacina și rifaximină,numit în doze terapeutice secundare pentru 5-7 zile.

Valoarea dominantă în patogeneza hiperamonemiei PE sluzhitpatogeneticheskim rațiunea pentru prescriere, usilivayuschihobezvrezhivanie amoniac în ficat. Dintre acestea, cele mai rasprostraneniepoluchil L-ornitină L-aspartat (Hepa-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie care se datorează mai multor mecanisme:

• ornitina stimulează activitatea enzimei karbamoilfosfatsintetazy uree -Basic - în hepatocitele periportale

• aspartat stimulează glutaminsintetază în hepatocite perivenoasă, mușchi și creier

• ornitină și aspartat sunt ele însele substraturi ciclu sintezamocheviny.

Hepa-Merz a demonstrat eficacitatea în tratarea PE razlichnyhstady câteva randomizat, controlat issledovaniyah.Preparat poate fi aplicat intravenos sau administrarea intravenoasa peroralno.Pri, doza este de la 20 la 40 de grame pe zi (40 g diluat în 500 ml de soluție salină și vlivaetsyaso viteză 4-8 picături pe minut). Pentru primeneniyasrednyaya de dozare orală 9 - 18 g pe zi. In tratamentul latent issledovaniiStauch PE Hepa-Merz avansat edinstvennympreparatom, a demonstrat o eficacitate clinică reală, așa cum se manifestă în psihometricheskihtestov și amoniac nivelurile de normalizare de rulare în sânge pe fondul unui curs de două săptămâni Terapii.pri administrare prelungită (curs de 6 luni de 9 g pe zi p.o.) preparare previne în mod eficient recurența PE.

benzoat de sodiu Acesta se leagă cu acid obrazovaniemgippurovoy amoniac si activeaza sinteza glutaminei in perivenoznyhgepatotsitah. Utilizat în principal în pediatrie praktikedlya trata hiperaminiemiei congenitale.

receptorului de benzodiazepină antagonistă flumazenilAcesta poate fi privit ca mijloace pentru selectarea tratamentul PE, tratamentul razvivsheysyana cu benzodiazepine și alte sedative.

Heavy, progresiva si rezistente la tratament PE și takzhePE la pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă dolzhnarassmatrivatsya ca o indicație pentru transplantul de ficat.

Referințele pot fi găsite pe site-ul https://rmj.ru

L-ornitină L-aspartat -

Hepa-Merz (Denumire comercială)

(Merz)

2. Conn H.O. sindroame comă și lactulosa hepatic. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D.F., Pappas S.C., Jones E.A. Inhibitoryand neurotransmițător aminoacizi exitatory in coma hepatică. In: G. Kleinberg, E. Deutch. Noi aspecte ale nutritiei clinice. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Amoniac si glutaminemetabolism in felii de ficat uman: aspecte noi în hyperammoniemia pathogenesisof în bolile hepatice cronice. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., Held C. și colab. efficacyof terapeutice perfuzii L-ornitină L-aspartat la pacienții cu encefalopatie hepatică cirrhosisand: rezultatele controlate cu placebo, dublu-blindstudy. Hepatologie. 1997- 6: 1351-1360.

7. Stauch S., Rosch W. Ornithin-Aspartat in der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis de encefalopatie hepatică. Metab. Brain Dis. 1987-2: 147-165.