Onkologiya-

Michael Hartmann și Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Germania

sursa RosOncoWeb.Ru

Tumorile cu celule germinale ale etapei II testicul caracterizate prin ganglionilor limfatici metastazovv retroperitoneale. La nivel mondial, există peste 20 razlichnyhklassifikatsy amploarea procesului, razlichayuschihsyav detalii mici, dar esențiale. In 1988 g. Illinger (1) kriticheskiotmechal că unul și același pacient cu nodul retroperitoneal razmerom3 cm în funcție de diferite clasificări ar putea fi otnesenk orice etapă din IIA la IV. In timp ce el a recomandat priderzhivatsyaklassifikatsii LUGANO (2). Din cauza acestor inconsecvențe a fost rezultatele trudnointerpretirovat multor publicații care au utilizat"propriu" Punerea în scenă. Mai târziu, sa decis primenyatklassifikatsiyu TNM UICC în a 5-a ediție (3).

In cadrul acestei clasificări metastazelor limfouzlyotsenivalis retroperitoneale considerând clinică (N) și histologice (pN) dannyh.Tak, noduri prezență retroperitoneale (single, multiple sau vvide conglomerat), nu mai mult de 2 cm, în mărime sunt clasificate ca"N1". Conglomeratele sau mai multe noduri de mai mult de 2 cm, dar nu mai mult de 5cm - cum "N2". stadirovanieotnosit Postoperator la "PN1" metastaze este dimensiunile de 5 sau mai puțin limfouzlahs maxime de cel mult 2 cm. K "pN2" cazuri otnosyatsyasleduyuschie:

1) noduri de 2 cm, dar nu mai mult de 5 cm;

2) peste 5 ganglioni limfatici (nu una dintre ele trebuie să prevyshat5sm);

3) primar retroperitoneal localizarea tumorii extragonadal.

În lipsa altor (vnezabryushinnyh) metastaza N1 / PN1 otnositsyak IIA etapă, un N2 / pN2 - IIB la etapa. În plus, în clasificarea TNM a 5-a ediție a prima dată, de asemenea, un uchityvalsyauroven-fetoproteina (AFP), corionică umană b-gonadotropin (hCG) și lactat dehidrogenazei (LDH).

La momentul diagnosticului, majoritatea pacienților neseminomnyh opuholyamiyaichka fac parte din etapa I. În spitalul nostru doar despre stadiul tretipervichnyh II pacienți au. Astfel, din 201 patsientovza primar 1993-1998. 12% au fost stadiul IIA și 18% în stadiul IIB (Fig.1).

De multe ori, noduri mici retroperitoneale se gasesc numai tomografie prikompyuternoy (CT). De o mare importanță aici este un contrast ispolzovanieperoralnogo sau intravenos la mai multe ganglionilor limfatici chetkogootgranicheniya de la nave și intestin. Cu toate acestea, în acest caz, rămâne de mare ca frecventa de rezultate fals pozitive, fals negative după atingerea 25%. Positron emissionnayaKT este o metoda mai precisa pentru diagnosticarea eficacitatii limfouzlov.Ee metastatic este in prezent in curs de evaluare în diverse issledovaniyah.Odnako această metodă de diagnosticare are un razmerahlimfouzlov mare precizie de cel puțin 2 cm (4). Determinarea AFP, hCG și LDH takzhetolko parțial adecvată pentru determinarea corectă a clasificării UICC stadiul zabolevaniya.V înregistrat cel mai scăzut nivel de marcare Postoperati. Dată fiind relativ lungă de înjumătățire a AFP, reducându-le la numere normale, atunci când inițial ridicat urovnemozhet dura câteva săptămâni. În acest sens, discountul calcul razlichnyemetody marcatorii de înjumătățire care permit intervalul korotkiyvremennoy pentru a determina rata lor de coborâre (5,6).

In tratamentul pacientilor cu stadiul II seminom testicular vozmozhno2 abordari diferite, oferind șanse egale de vindecare (7):

1. retroperitoneal disectia primară a ganglionilor limfatici (RPLND) cuplat ilibez chimioterapie adjuvantă.

În timpul funcționării, îndepărtați complet ganglionii limfatici, încercând etomsohranit nervilor simpatici pe ambele părți (8). In posleduyuschemprovodyatsya 2 cicluri de chimioterapie adjuvantă (CT) pentru programmeVER. Fara utilizarea chimioterapiei adjuvante crește frecvența recăderilor, cu toate acestea, pacienții evita toxicitate cauzate de aceasta.

2. chimioterapia primară cu sau fără tumoră udaleniyaostatochnoy ulterioară.

Efectuat 3 cicluri de chimioterapie conținând cisplatină kotoroyyavlyaetsya standardul HI. Dimensiunea tumorii reziduală mai mare de 1 cm posleHT supuse îndepărtării chirurgicale. Se remarcă mortalitatea postoperatorie nekotoroeuvelichenie.

RPLND primar urmat de chimioterapie adjuvantă.

Beneficii. Capacitatea de a stadializarea cu precizie operarea procesului yavlyaetsyaosnovnym avantaj. Chiar și atunci când se utilizează apparatovKT frecvență generația a 4-a rezultatelor fals pozitive kolebletsyaot 17-23% (12,13,14). Cele mai multe dintre acești pacienți nu primesc nuzhdaetsyav suplimentare chimioterapie. Histologic verifitsirovannoyI rată etapă de recurență observată în doar 7-12% din primii 2 ani cu localizare în afara retroperitoneal prostranstvav marea majoritate a cazurilor (15,16,17,18). Atunci când cursurile dobavlenii3 chimioterapie aproape 100% dintre acești pacienți sunt vindecați. Pacientii sgistologicheski limfatici verificate nodurile N1 și N2, poluchivshihzatem 2 cure de chimioterapie adjuvantă HI, sostavlyaetmenee risc de recidivă de 3% (19,20,21). Din acest motiv, zanimi monitorizarea dinamică poate fi limitată prin utilizarea markerilor ultrasunete și de control.

Dezavantaje. Mortalitatea postoperatorie depinde operație de artă podhodai. Baniel a aratat ca incidenta complicatiilor napryamuyusvyazana cu experienta operatorului. Pe parcursul perioadei 1982-1986. 33 (20,1%) din 164 pacienți operați la Spitalul din Indiana, observate diverse complicații, în timp ce între 1987 ani po1992. numărul acestora a scăzut la 21 (6,6%) cazuri între 314 patsientov.V cele mai multe cazuri au fost storonyrany complicații infecțioase și dezvoltarea atelectasis postoperatorii, care alungește prodolzhitelnostgospitalizatsii, dar nu a avut nici un efect asupra efectului global al terapiei în etihbolnyh. Nu a existat nici o moarte asociată cu funcționare (22). Pierderea capacității de a ejacula la pacienții cu IIA și IIB stadiyamiotmechaetsya unii cercetători chiar și în timpul nervosohranyayuschihoperatsy. Cu toate acestea, chirurgii încă mai au nevoie de ceva timp dlyaosvoeniya arta acestei operații, deoarece rezultatul în znachitelnoystepeni depinde de experiența lor.

Aproximativ 50% dintre pacienții cu IIA etapa si IIB pot fi vindecate cu pomoschyutolko o singură abordare chirurgicală, fără a suporta toksicheskomuvozdeystviyu chimioterapie adjuvantă, care se manifestă în formă vozmozhnogougneteniya hematopoieza măduvei osoase, neuropatii periferice, leziuni ale plămânilor și rinichilor.

Primar (nervoase care economisesc potasiul) DGLRP fara chimioterapie adjuvantă: o abordare care merită atenție. Donohue issledovaniipokazal retroactiv că, fără utilizarea de chimioterapie adjuvanta dupa RPLND doar U26% dintre pacienți Etapa B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Dezavantajele acestei abordări au fost prezentate mai sus: priblizitelnou 25% dintre pacienții cu stadiul IIA și 50% la pacienții cu progresie stadiul IIB proces dalneyshemnablyudaetsya. Recidivele apar boli chaschevsego în plămâni, ficat rar, mediastinului sau neskolkihorganah simultan. La unii pacienți, progresia proyavlyaetsyatolko ca markeri de creștere (25). La unii pacienți recidiva diagnostiruyutsyaslishkom cu întârziere, ceea ce duce la moarte de la HT progresie iliprovodimoy. Pentru diagnosticarea precoce a recidivelor maximă neobhodimregulyarny monitorizarea pacienților. Odată cu progresia metastazelor zabolevaniyavsegda apar în afara câmpului de rezectie - in plamani sau, mai rar, alte organe. Astfel de pacienți în mod necesar naznachayutsya3 sau 4 cicluri de chimioterapie, ceea ce duce la, corpurile daune takkak toxice mai toxice dependente direct citostaticelor kumulyativnoydozy. Dupa ce a petrecut întreaga 2 cursuri de chimioterapie adjuvantă posleZLAE astfel de probleme ar putea fi evitate (21).

chimioterapie primară urmată de îndepărtarea tumorii reziduale.

Beneficii. Total prelungit IIA supraviețuirii / B stadiyahposle primar HT este de 97% (30). Dintre toți pacienții poluchivshih3 BEP ciclu sau PVB, 46-78% ajunge marker negativ polnoyremissii care nu necesită în continuare ca răspuns complet operativ vmeshatelstva.Chastota depinde de gradul de bolezni.Naprimer proliferare, Horwich informează aproximativ 87% remisie completă în 67% din IIA și IIB la etapa (34). Evident, acești pacienți nu au nevoie de circuitare comutator RPLND.

Dezavantaje. După cum sa menționat deja, atunci când se utilizează proceduri chiar sovremennyhdiagnosticheskih la aproximativ 23% dintre pacienții cu stadiul I apare"umflat" Punerea în scenă. În consecință, ei le poluchayutnenuzhnye 3 ciclu de BEP, cu toxicitate în consecință. Analogichnayasituatsiya in curs de dezvoltare la pacientii IIA etapa / B preparat kotoryeposle RPLND 2 curs de chimioterapie adjuvantă. Îmbunătățirea prețurilor rezultatovdostigaetsya de toxicitate a crescut, inclusiv în rândul pacienților care nu au nevoie de chimioterapie. Mai mult, prezența elementelor teratomului tumorii primare reduce frecvența răspunsului obiectiv în HT.Tak, Rabbani informează răspunsul complet aproximativ 23% după HTU primar acest grup de pacienți, comparativ cu 54% remiterile complet în bolnyhbez celule teratom (p = 0,013). Evident, teratom, snizhayaeffektivnost chimioterapie creste in mod semnificativ probabilitatea de chirurgie provedeniyazatem (35).

În plus, trebuie să ne amintim că până la 33% dintre pacienții care sunt chimioterapie nodurile poslepervichnoy peste 1 cm în diametru, necesită Dahle operația. Efectuat la acești pacienți 3 cure de chimioterapie oslozhnyayutvypolnenie beneficii chirurgicale. Potrivit Baniel, de la 603% patsientov20,7 au avut diferite complicații lungește spital prebyvaniyav peste 5 zile-8 pacienți au murit posleoperatsionnomperiode. Frecvența complicațiilor în timpul acestor operații este considerabil mai mare decât în ​​intervenția primară (36). Nu poate fi o atenție ostavlenabez și partea financiară a problemei. Baniel pe primereSShA au arătat că rata de primar HT 1.5 razavyshe decât atunci când se efectuează prima RPLND etapă (37).

Un studiu recent a încercat tratament Weissbach tumori testiculare bolnyhneseminomnymi IIA și IIB etapă unul dintre ei (78 de pacienți) au primit chimioterapie primară cu executare ulterioară (dacă este indicat) RPLND. Cealaltă parte (109 pacienți) și a efectuat suplimentar adjuvant chimioterapie vypolnyalasZLAE. Durata nu este bezretsidivnoyvyzhivaemosti în mod semnificativ diferite în ambele grupuri. Posleoperatsionnyeoslozhneniya observate la 27% și 12% din cazuri și tulburări eyakulyatornoyfunktsii - 16% și respectiv 32%. Cu toate acestea, în timp ce operațiunile tehnikanervosohranyayuschih nu a fost încă pus în tratament praktiku.Toksichnost pe scara larga a fost semnificativ mai mare la pacienții cu pervichnoyHT. Pentru a evalua calitatea vietii chestionar a fost utilizat EORTC-QLQ-C30.Okazalos că calitatea vieții la pacienții cu ZLAEbylo primar sa comportat mai bine decât la pacienții cu chimioterapie primară. Mă întreb ce a apărut nailuchsheekachestvo vieții la pacienții care au fost necesare pentru a efectua oa doua operație, după cea mai intensivnoyHT. Probabil explica etomozhno mentalitatea germană. Concluzia generală issledovaniyayavilos concluzia că RPLND primar este mai preferat decât chimioterapia primară. Argumentele în favoarea acestui servit chimioterapie vozmozhnostizbezhat toxice la pacienții cu stadiul histologic verifitsirovannoyI și toxicitate mai severe în trei efectuarea induktsionnyhkursov BEP în comparație cu cele două adjuvante (38).

Mai mult decât atât, după rata de recurență primar DGLRP, mai ales în spațiul retroperitoneal este extrem de mic. Având în vedere necesitatea aplicării regulate etimnet dinamicheskomnablyudenii CT la pacienți.

concluzie:

În tratamentul pacienților cu stadiul testicular seminom II vozmozhnoprimenenie două abordări. Ca chimioterapie primara a urmat hirurgicheskimudaleniem ramase tumorii si DGLRP primare in sochetaniiili fara chimioterapie adjuvantă au avantajele și dezavantajele lor. Deoarece toxicitatea zamenshey, mai putin post-operatorie oslozhneniyi mai ușoară gestionare a pacienților după o intervenție chirurgicală, preferăm să efectueze RPLND primar urmat de cicluri de chimioterapie primeneniem2 adjuvant pentru toți pacienții cu stadiul programului BEP gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / B.

Tabelul 1.

n = 221
	n (AII)	n (recidivă)	% (Recidivă)	n (IIB)

Richie 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Williams 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
total:	136	36	26%	85	45	53%
p 0,0000038

Referințe.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? In: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Londra, Paris, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monpardini S, Pizzocaro G: Raport privind InternationalWorkshop privind Staging si tratamentul cancerului testicular. EuropJ Cancer (1980) 16: 1367-1372

3. Clasificarea TNM a tumorilor maligne, ediția a cincea, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis Reinhardt M- V- Gerharz CD- Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: emisie de pozitroni tomographywith [18F] -2-fluor-2-deoxi-D-glucoză (18FDG-PET) in diagnosisof retroperitoneale metastaze nodulilor limfatici de la testiculare tumors.Urologe a (1998) - 37 (6): 609-20

5. A se vedea WA, Cohen MB, Hoxie LD: alfa-fetoproteina de înjumătățire ASA predictor al tumorii testiculare reziduale. Cancer (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bttner H, Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34 [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Rolul chimioterapiei primare în stadiul I și low-volumestage II tumori nonseminomatous testicul germinale celule. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. RS Donohue JP, Foster, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: inervației limfadenectomie retroperitoneal cu ejaculare preservationof. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, BöSL GJ: Rolul chimioterapiei adjuvant in etapa a II tumori germinale de pacienti cu celule nonseminomatous. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, Bajorin DF, BöSL GJ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: Etoposide și Cisplatin Terapia adjuvanta forPatients cu anatomopatologice stadiul II Tumorile Germ Cell. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weissbach L- Hartlapp JH: chimioterapie Adjuvant metastaticstage II tumorale testicul nonseminomatous. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, Faustini M, ZanoniF. Comparația între stadializarea clinică și patologică din germeni nonseminomatous tumorile testiculare cu celule lowstage. J Urol (1992) 148: 76-79

13. DG McLeod, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: Punerea în scenă relații și rezultatul în testicularcancer stadiu incipient: un raport al Intergrupului cancerului testicular study.J Uroi (1991) 145: 1178-1183

14. RS Foster, Birhle R, Little JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII celulelor embrionare nonseminomatous tumori testiculare: analiza de risc-beneficiu Indiana experienceand. Lumea J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, Gierksky RE.Is postchimioterapie retroperitoneal disecția ganglionilor limfatici necessaryin pacienți cu tumori cu celule germinale maligne. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, zece Bokkel WW, KayeSB, Jones WG. Pe termen lung urmarire a pacientilor testicularcancer non-seminomatous cu teratom matur sau carcinom la postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. unilaterala lymphadenectomyin intra-operative Etapa I non-seminomatous testicul germinale cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Recidive surgicalStage non-seminonomatous tumori ale celulelor germinale testiculare. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams Stablein uscată- Einhorn SD LE- Muggia Weiss RB-FM-Donahue JP- Paulson DF- Brunner le Jacobs kW-; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: chimioterapie adjuvantă Imediat comparativ cu tratamentul observationwith la recidiva in patologice stadiul II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp Weissbach L JH: măsura necesară de adjuvant chemotherapyin stadiul tumorii testiculare nonseminomatous II B. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: A 10

21. Hartlapp Weissbach L- Bussar JH-Maatz R: chemotherapyin Adjuvant stadiul tumorii testiculare nonseminomatous II. In J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primar retroperitoneala disectia ganglionilor limfatici. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: nerv care economisesc retroperitoneal lymphadenectomy.Urol Clin North Amer (1993) 20 1: 117-125

24. Pottek T Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven inervației-RLA. In: Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive in der Urologie.Georg Chirurgie Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill Foster RS- Birhle JA-R Rowland RG-Einhorn LE: Rolul limfadenectomiei retroperitoneale în clinicalstage B cancer de testicul: Experiența Indiana University. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- timpuriu KS- Magoss IV: Tratamentul chirurgical al tumorilor testicul nonseminomatousgerminal. Cancer (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: Nici chimioterapia adjuvant in selectedpatients cu stadiul patologic II cu celule germinale nonseminomatous tumorsof testiculului. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: Este chimioterapie adjuvantă necessaryfor pacienți cu cancer testicular stadiul B1? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA- Garnick MB- Stomper PA: Stadiul II tumorile celulelor nonseminomatousgerm testiculare: O analiză a tratamentului optionsin pacienți cu boală retroperitoneal volum mic. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher C Hendry WF- Nicholls J- DearnaleyDP: cheomtherapy primara a blanurilor etapa II celltumors germinale nonseminomatous testiculare. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Hendry WF: clinice stadiul II tumorile testiculare cu celule nonseminomatousgerm: Rezultatele managementului prin primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinson MC: opțiuni medicale rămâne neschimbată managementul etapelor I și II testicular celulelor germinale tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swanson da- Dexeus F: chemotherapyfor primar clinice etapa II nonseminomatous tumori ale celulelor germinale de thetestis: O reactualizare a 50 de pacienți. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC- Stenning SP: afterorchidectomy Chimioterapia primară pentru etapa I și II nonseminomatos. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave Coppin CM- Murray me- N Sullivan LD: Teratomain tumora testis primare reduce ratele de raspuns complet in theretroperitoneum dupa chimioterapie primara. Cancer (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG- Birhle R- Donohue JP :): Complicațiile limfatic retroperitoneal post-chimioterapie nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Costul și riscul benefitin gestionarea clinice etapa II testiculartumors nonseminomatous. Cancer (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L- Bussar-Maatz R- Flechtner H- Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND sau chimioterapie primara in tumori clinice stageIIA / B non-seminomatous ai celulelor embrionare? Rezultatele unui studiu prospectivemulti-centru, inclusiv Evaluarea calității vieții. Eur Uroi (2000), în presă.