Onkologiya-

William G. Jones

Leeds Predarea Spitalul NHS Trust, Cookridge Spitalul, Leeds, Marea Britanie

sursa RosOncoWeb.Ru

Cancerul testicular este o tumoare relativ rare, și de obicei praktikuyuschievrachi rareori se confruntă cu această boală. De regulă, rakomyaichka oameni bolnavi cu vârsta de lucru de la 15 la 50 ani [1]. Tabloul clinic al bolii dezvoltă simptome datorate prezenței tumorilor testiculare primare și metastatice, sau o combinație a acestora. Cele mai frecvente simptome ale tumorii durere yaichkayavlyayutsya primare, creșterea dimensiunii sau organ ea umflarea cu formarea tumorilor palpabile poyavleniemv. Aceste simptome vstrechayutsyau 80-90% dintre pacienți [2]. Doar 10% dintre pacienți se plâng de durere, chastosilnye care să ateste încălcarea masei tumorale, țesut miocardic krovotecheniiili în tumora sau istoria concomitentă epididimite.Chasto acută a pacienților, există indicii ale unei scrot travmuoblasti recente. Pacientii pot raporta, de asemenea, că porazhennoeyaichko schimbat recent în consistență și dimensiunea, devenind mai dens, sau, mai rar, din ce în ce mai moale și mai mici (din cauza atrofie). Deseori, pacienții raportează o senzație de greutate a apărut scrot sau o durere surda la nivelul abdomenului inferior sau scrot. Neredkopervym detectează formarea în testicul și insistă konsultatsiivracha partener sexual al pacientului. În 5% din cazuri, singurul simptomomzabolevaniya poate fi o durere în spate. Aceasta este o foarte frecvent și nespetsificheskiysimptom în această grupă de vârstă, dar poate fi proyavleniemmetastazov cancerul testicular [3]. Aproximativ 3% dintre pacienți prezintă semne de ginecomastie, care apare ca rezultat al secreției țesutului tumoral znachitelnogokolichestva gonadotrofina corionica [4].

Adesea, simptomele asociate cu prezența metastazelor, simptomele preobladayutnad ale leziunilor testiculare. dureri severe de spate poate crește svidetelstvovatob ganglionilor limfatici retroperitoneale, care stoarce koreshkinervov, sau implicarea mușchiului psoas. Adesea, simptomele vstrechayutsyazheludochno-intestinale, pierdere în greutate, uneori, găsite în abdominal polostipalpatorno masei tumorale. Rasprostranenieopuholi deasupra diafragmei ar putea conduce la detectarea maselor tumorale vizibile lăsate nadklyuchichnoyoblasti și plângerile de wheezing, sore grudnoykletke [5]. Foarte rar, pacienții se plâng de dureri de oase, Inițiatoare leziuni metastatice ale scheletului. În procesul de angajarea simptomelor sistemului nervos central apar convulsii epileptiforme drugienevrologicheskie presiune povyshennogovnutricherepnogo sau simptome. Peste 50% dintre pacienții cu nonseminomatos i25% cu seminom metastazate pentru a vedea un medic, kotoryeklinicheski manifestă doar în 10% din cazuri.

Pentru diagnosticul diferențial al diferitelor patologice diagnostic obrazovaniyv scrotul cu ultrasunete [1,6] poate fi utilizat .Vvidu că cancerul testicular are o scurta dublare de celule (pentru nonseminomatos o medie de 3 săptămâni), tumora poate uvelichivatsyav dimensiune foarte repede. Prin urmare, este deosebit de direcție vazhnymbystroe a pacientului la un specialist. Acesta osobennokasaetsya pacienți cu termen lung nu pot fi rezolvate pacienții epididimoorhitom gidrotseleili care nu răspund la terapia cu antibiotikamibolee 2 săptămâni. Diagnosticul diferential al provoditsyas cu cancer testicular epididimoorhitom, oua tuberculoza, orhita granulomatoasă, hidrocel, haematocele, hematoame sau hernia, precum și torsiune testiculara gummoyi. Orice ar fi fost, orice entitate în yaichkedolzhno considerată ca un posibil cancer testicular, precum și orice patsients suspectate de cancer testicular ar trebui să fie nemedlennoosmotren chirurg-urolog sau oncolog. [1]

Inoportun (târziu) diagnostic. Întârzierea în diagnostikevstrechaetsya rare și, de obicei, apare vina pacientului kotoryydolgo amânat până vizita [7-10]. În mod evident, chtopozdnyaya diagnostic conduce la necesitatea de a trata mai rasprostranennoezabolevanie și, astfel, la un prognostic mai rau. Pacienții otkladyvayutvizit la medic din diverse motive: în primul rând, este venericheskogozabolevaniya frica (mai ales în cazul adulterului), și în al doilea rând, teama că tratamentul poate perturba funktsiyu.Nebolshaya proporția lor sexuală a pacienților ezita să discute această problemă ilidazhe permite medicului să se examineze , mai ales în cazul în care medicul sunt femei.

Pentru a reduce populația în necunoștință de această problemă pentru a reduce numărul de cazuri de diagnostic tardiv, neobhodimypopulyarnye programe educaționale. [11] Acestea ar trebui să obyasnyatsereznost și riscul potențial al bolii la bărbați, la vârsta de la 15 la 50 de ani, preda tehnica auto ipokazat posibilitate reală de vindecare cu medicul în timp util obrascheniik. Pe de altă parte, medicii ar trebui să păstreze întotdeauna în vedere faptul că orice masa tumorală în testiculul ar trebui să fie considerate kakzlokachestvennoe, până la proba contrarie. Ca urmare povesti primeramozhno despre sportivi cicliști dobivshemsyapobedy la turneul de anul trecut, Turul Franței, după rakayaichka tratament. Informații despre acest eveniment a contribuit la reducerea neosvedomlennostobschestvennosti și de a reduce tabuurile sociale privind discutarea dannogovoprosa în presă.

Examinarea pacientului. examinare pacientul începe cu palpatsiiyaichka atentă. In mod normal, testiculele sunt strânse, dar konsistentsiyui suficient de omogen mobil. Epididimului este de obicei educație kakotdelnoe palpabil. testicular suspiciune de umflare, de obicei, se produce atunci cand ovulul devine mai dens și crește ou razmerah.Rezhe devine atrofică și dimensiuni reduse. inspecție Priprodolzhenii efectuate palparea ale zonelor inghinale zhivotai zone supraclaviculare pentru a elimina ganglionilor limfatici metastaticheskoeporazhenie în aceste zone. Inspecția este examinarea completă bezklinicheskogo a pieptului și inspecție grudnyhzhelez.

Ultrasonografie regiune (SUA) din scrot trebuie bytvklyucheno în examinarea pacientului cu testicul zlokachestvennuyuopuhol suspectate și pot fi efectuate cu ușurință în orice statsionare.UZI - non-invazive, tehnica relativ ieftin care sposobenotlichit tesut testicular normala de formare a tumorii aproape 100% din cazuri. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) - metoda boleetochny Cu toate acestea, nu poate fi folosit ca un cost ridicat metoda praktikevvidu de rutină. Cu toate acestea, în unele sluchayahMRT acesta poate fi utilizat pentru rezolvarea datelor de examinare și protivorechiymezhdu ultrasunete fizice. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe material de studiu obținut specifica ouă diagnozopuholi. Această procedură vă permite să eliminați testiculului și povreditbelochnuyu coajă, evitându-se astfel recurenței locale metastazirovaniyaili locale.

Stadializarea cancerului testicular.

stadiul de cancer testicular este stabilit în conformitate cu procesul de stepenyurasprostraneniya pentru îndepărtarea tumorii primare. După cum se știe, diferite stadializarea tumorilor maligne caracterizata prin zone raznyhanatomicheskih. cancerul testicular metastazează hematogene și / ililimfogennym mijloace. Prin limfaticelor metastazelor idetv spațiu retroperitoneal, de preferință în regiunea renală. Pravostoronnieopuholi metastaza preferabil la ganglionilor limfatici aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye ganglionilor limfatici drepte și paraaortic, în timp ce tumorile de testicul Auto ramase tind preaortalnye rasprostranyatsyav stânga și ganglionii limfatici paraaortic. Aproximativ 1/5 ou opuholeypravogo poate, de asemenea metastaza la zabryushinnyelimfouzly stânga contralateral, care nu este tipic pentru tumorile testicul stânga. metastaze Vdalneyshem răspândit la rinichi limfluzly picioare poarta apertură. metastaza Supradiaphragmatic este conductă cherezgrudnoy, atingând nadklyuchichnyhlimfouzlov superior și mediastinal. Penetrarea celulelor tumorale (embolii) prin nadklyuchichnuyuvenu fluxului sanguin pulmonar conduce la pulmonare raspandirea lymphogenous metastazov.Pryamoe prin diafragmă, putând duce la apariția metastazelor în spate și sredostenii.Gematogennym mai mici de cancer testicular metastazează la plămâni, ficat, oase, măduvă osoasă, piele. Este mai tipic pentru neseminom decât seminoame.

Obiectul procesului de așteptare este de a determina natura propagării metastazelor, care definește tack lecheniyapatsienta. Nivelul markerilor serici ai hCG (gonadotropina corionică umană), AFP (alfa-fetoproteina) și LDH (lactat dehidrogenază) are opredelyatsyav pre- și perioada postoperatorie, și în continuare - la nedelnymintervalom. O situație în care după operație nenormalizuetsya nivelurile AFP și hCG indică prevalența bolii, ceea ce justifică aplicarea acestor teste serologice. situație clinică VTAK la scurt timp după orhofunikulektomiidolzhna fi efectuate (nu avantaje MRT încă dovedită) CT organovgrudnoy cușcă, abdomen și pelvis. CT sau RMN a pacientilor creierului mozgapokazany cu multiple vlegkuyu sau nivelul focare metastazice hCG postoperatorie de mai mult de 10.000 UI / ml, în mod inutil. acestea au un risc ridicat de metastaze cerebrale.

Etapa de cancer testicular până în 1997. Ocolind Acordul general, și că etapa I a bolii - aceasta este etapa în care a lovit tolkoyaichko în lume până în 1997 utilizate diferite klassifikatsii.Eta nepotrivire între centrele individuale nu rezultatele pozvolyalaanalizirovat de diferite issledovaniy.S nerandomizate Adventului eficiente scheme de chimioterapie vin să înțeleagă că succesul tratamentului și, în consecință, prognosticul gradul zavisyatot prevalență a bolii. Prognozayavlyayutsya important pentru masa tumorii metastatice, ganglionii limfatici cantitate vovlechennyhgrupp si localizarea metastazelor. Urovenekspressii crescută a tumorii ser markerilor AFP și hCG stalirassmatrivatsya, de asemenea, ca un indicator al agresivitate biologic opuholi.Predprinimalos multe încercări, în special EORTC și MRC [13,14], pentru a defini grupuri de prognostic de pacienți. Principala zadacheybyla dezvolta o clasificare care ar determina patsientai prognoza tacticile sale terapeutice corespunzătoare.

Clasificare. Clasificarea anatomică a propus Spitalul RoyalMarsden (UK) a fost utilizat Soedinennomkorolevstve și Europa de peste 20 de ani (Tabelul 1) [15]. Acest sistem otrazhalavovlechenie în procesul patologic al ganglionilor limfatici de diferite localizare, mărimea și numărul de metastaze pulmonare. vistseralnyemetastazy extrapulmonară tratate stadiul IV al bolii. Acest klassifikatsiyaprodolzhaet folosit, deși recent a fost oarecum izmenena.Ona rămâne relevantă pentru desfășurarea seminoame și a altor tumori mai redkihvidov, cum ar fi tumori ale celulelor Leydig. Încercările sozdaniyaklassifikatsii cu valoare de prognostic În 1997 a condus la crearea unei noi clasificări IGCCCG [16]. Această clasificare bylasozdana datorită cooperării dintre clinicieni din 10 tari, obobschivshihopyt tratează grupuri mari de pacienți (5202 pacienți neseminomnoyopuholyu ouă și 660 de pacienți cu tumori cu celule seminom germinative) utilizând combinații pe bază de platină proizvodnyh.Byl făcut analiza multivariată a faktorovetih prognostic de supravietuire a pacientilor si progresia. După cum iztabl.2 văzut a fost alocat trei grupe de prognostic de pacienți (bune, intermediare sau prognostic saraci). Cele trei prognosticheskimifaktorami cele mai importante au fost: nivelul markerilor serici (inclusiv indicatorul LDH kakprognostichesky, dar nu un marker specific), absenta nalichieili metastazelor pulmonare, prezența sau absența și prezența metastazelor vnelegochnyhvistseralnyh sredosteniya.Vazhno tumora extragonadal pentru a sublinia faptul că grupul de pacienți cu vklyuchalapatsientov seminom testicular cea mai mare parte (aproximativ 80%) au avut stadiizabolevaniya i sau II și tratat cu radioterapie mai mult Uniunea himioterapiyu.Mezhdunarodny împotriva cancerului (UICC) Prizna l importanță etoyraboty și a inclus această clasificare în a cincea ediție mezhdunarodnoyTNM-clasificare în 1997 [17]. Clasificarea Sinopsis izlozhenv Tabelul 3. Tabelul 4 prezintă stadiul bolii. Acest nou klassifikatsiyaokazalas mare ajutor pentru clinicieni cu planirovaniiterapii la pacienții cu tumori cu celule germinale.

Simptomele bolii nu sunt legate de tumorii primare în testicul.

Durere în spate. Formarea tumorii in stomac. Pacienții cu ouă metastazamiraka în spațiul retroperitoneal suferă de dureri de spate, tulburări gastrointestinale (constipatie sau alte simptome). nu Patsientmozhet observa formarea de tumori într-una dintre testiculelor și anunțul eslii, apoi, de regulă, nu dau o mare de pacienti znacheniya.Takie, de obicei, se plâng de oboseală, oboseală fizică umstvennuyui rapid. La o examinare suplimentară poate fi că există metastaze tumorale în alte organe. Dacă patsientv stare gravă, devine întrebare mai urgentă a eliminării himioterapiido începutul tumorii primare. In astfel de cazuri, diagnosticul de germinogennoyopuholi testiculare efectuate pe baza markerilor tumorali crescute.

tumori ale celulelor germinale retroperitoneale extragonadale. Tumorile primare nedectabile la vnegonadnayaopuhol testiculare cele mai multe sluchaevvse transformă secundare aceleași. La anamnezeu interogatoriu la acești pacienți există indicii de o ușoară creștere a yaichkav timp de câteva zile sau săptămâni în trecut, de multe ori imevsheemesto multe luni sau chiar ani în urmă. Mecanismul de vnegonadnyhopuholey de dezvoltare în această situație este faptul că creșterea tumorii testiculară a fost nastolkostremitelen că el a fost înaintea propriei sale, angiogeneza, și necroza țesutului opuholiyaichka fost, având, cu toate acestea, da metastaticheskieotsevy în spațiul retroperitoneal sau mediastin. De multe ori takihsluchayah după testicul orhofunikulektomiiv Histologic pot fi detectate printr-o cicatrice. Atunci când este privit din astfel de atrofică ou si cu ultrasunete poate fi detectată în patologia testicul [18].

Tumorile cu celule germinale ale mediastinului. Aproximativ 5-7% din toate germinogennyhopuholey se dezvolta in afara gonadelor - în mediastin sau zabryushinnomprostranstve. În timp ce majoritatea vnegonadnyhopuholey retroperitoneale au de fapt originea gonadelor, mediastinului vnegonadnyeopuholi adesea adevărat vnegonadnyh și au otlichnuyuot adevărata natură a tumorilor testiculare, și caracteristicile biologice [19]. Pentru celulelor embrionare extragonadal tumorale sredosteniyaprognoz neseminomnyh este complet diferit, și în conformitate cu cele mai recente grup IGCCCG klassifikatsiieta de tumori clasificate în categoria de prognostic nefavorabil. Pervichnyeseminomy, care reprezintă aproximativ 30-40% mediastin zlokachestvennyhopuholey, au un prognostic bun și chimioterapie bine poddayutsyastandartnoy. tumora mare volum sredosteniiu astfel de pacienți este de obicei detectate intamplator in timpul obsledovaniipo despre plângerile de dificultăți de respirație sau disconfort (durere) la pacienții cu semne de ginecomastie serdtsa.Molodye pentru a elimina tumorile care produc hCG, trebuie sa fie supuse la lumină cu raze X.

Alte manifestări metastatice. Pacienții cu cancer testicular agressivnymdisseminirovannym (de obicei, cu elementamitrofoblasta nonseminomatos) metastaze poate să apară la orice site-ul: creier vgolovnoy, ficat, oase, măduvă osoasă, piele, ganglionii limfatici grudnoyi abdomenului, capului și gâtului. Uneori, diagnosticul este materialul osnovaniibiopsii din aceste centre. Foarte des morfologicheskayainterpretatsiya dificil, mai ales în cazul unei tumori cu stepenyudifferentsirovki scăzută. Morfologia dau de multe ori răspunsul "metastaza adenokartsinomyiz nu a identificat leziune primară". De aceea, orice vârstă patsientamolodogo cu manifestări metastatice vysheukazannyhlokalizatsy trebuie efectuate diagnosticul diferențial cu germinogennoyopuholyu testicular. AFP și hCG pot genera informatsiyuv utile această situație. În tratamentul unui astfel de pacient, chiar și atunci când datele otsutstviichetkih în favoarea acestui diagnostic, este necesar chimioterapia rassmotretperspektivu cu includerea de medicamente de platină.

Tabelul 1.
Clasificarea Royal Marsden Hospital [15]

Tabelul 2.
Clasificarea IGCCC. [16]

Tabelul 3.
Clasificarea TNM din 1997 [17]

Tabelul 4.
Distribuțiile pe etape conform clasificării TNM, 1997. [17]

Markerii tumorali - S

* UNL este limita superioară a Referirile normale.

1. Scottish Rețeaua de liniile directoare intre (SIGN). Guidelineson managementul tumorilor celulelor germinale testiculare adulte. RoyalCollege Medicilor din Edinburgh. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research campanie. Fișa 16, 1998: Marea Britanie testiculare RAC. Londra, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Dureri de spate diagnostic întârziind de tumours.Lancet testiculare metastatice 1989, II, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement asupra markerilor tumorali circulante și stadializarea pacienților withgerm tumori ale celulelor. În: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC GenitourinaryGroup Monografie 7: de prostată și cancer testicular. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testicul Rac: semne și simptome clinice. În: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Eds). ComprehensiveTextbook de oncologie genito-urinar. (Ediția a 2). LippincottWilliams and Wilkins, Philadelphia, 2000. pp 877-879.

6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Consensul statementon investigarea și gestionarea seminom testicular 1989.In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC genitourinar Grupa Monograph7: de prostată și cancer testicular. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Întârzierea în diagnosticarea testiculare tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Pacienții întârziere în prezentarea cancerului testicul în Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Grupul Medical Research Consiliul de lucru privind factorii testiculara Tumours.Prognostic în testiculartumours avansate non-seminomatous germeni de celule: rezultatele unui studiu multicentric. Lancet 1985 i: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influenceof intarziere asupra prognosticului teratom testicular. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. cancer testicular. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: multivariate analysisof factori de prognostic la pacientii cu cancer nonseminomatoustesticular diseminate: Rezultatele unui studiu phaseIII multiinstitutional EORTC. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: Factori de prognostic în tumorile cu celule non-seminomatousgerm metastatice: studiile de Medical Research Council din. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC et al: Studiul CONCILIUL MedicalResearch factori de prognostic în tumorile celulelor nonseminomatousgerm. Medical Research Council testiculară Tumora WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Investigarea și stadializare: Aspecte generale andstaging clasificare- în Peckham M (ed): Managementul TesticularTumours. Edward Arnold, Londra, 1971, pag 89 - 101. 19.

International celulelor germinative de Cancer colaborare Grupul 16.: InternationalGerm Cell Clasificarea Consens: Un sistem de prognostic factor-basedstaging pentru cancerele cu celule germinale metastatice. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (eds): Clasificarea TNM a MalignantTumours (UICC - International Cancer Uniunii împotriva). Wiley-Liss, New York, 1997, pp 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Leziunile testiculele observedin anumitor pacienți cu choriocarcinoma pe scară largă și relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Tumorile mediastinale celulelor germinative. In: Jones WG, Appleyard I, Harnden P, Joffe JK. (Eds). Celulelor germinative Tumorile IV.John Libbey, Londra, 1998. pp. 197-201